C APTULO 42

INFECCIN URINARIA

Manuel Antn Jimnez Raquel Esteban Siz Raquel Orts Gmez

Introduccin
Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas ms frecuentes en la poblacin anciana. Su prevalencia aumenta con la edad, puesto que el envejecimiento produce una alteracin de los mecanismos defensivos frente a la infeccin. A esto tenemos que unir el hecho de que este grupo de poblacin tiene una elevada comorbilidad, siendo frecuente la instrumentacin y la hospitalizacin, lo que aumenta la nosocomialidad. Las manifestaciones clnicas son a menudo menos especficas, de presentacin ms grave y de peor pronstico. Su manejo es ms complicado, puesto que el envejecimiento lleva consigo una disminucin del aclaramiento de los antimicrobianos, lo que produce un aumento de efectos secundarios. Adems, hay que destacar el creciente aumento de resistencias bacterianas a los antibiticos.

de la mujer. En hombres las otras vas de infeccin adquieren ms importancia, siendo muy frecuente que exista un mecanismo mltiple. Por este motivo, en general, las ITU en varones son consideradas complicadas, al estar implicadas en su origen alteraciones estructurales del tracto urinario. Factores predisponentes 1. ITU recurrente en mujeres: Postmenopausia: Ausencia de estrgenos. ITU en periodo premenopusico. Estado no secretor. Aumento de factores de riesgo de ITU asociados a incontinencia, cistocele y aumento del residuo postmiccional. Edad avanzada: Sondaje. Incontinencia urinaria. Uso de antibiticos. Incapacidad funcional. 2. Ancianos: Disminucin de la respuesta inmunolgica relacionada con la edad. Alteracin de las defensas naturales: disminucin del grosor de la piel, aclorhidria gstrica, disminucin del aclarado mucociliar, atrofia de mucosa vaginal y uretral, hipertrofia prosttica, disfuncin esfinteriana. Comorbilidad: como diabetes o demencia avanzada (riesgo de aspiracin). Instrumentacin y nosocomialidad. Frmacos: como antibiticos o esteroides que favorecen la infeccin. 3. ITU complicada: Obstruccin: HBP (hipertrofia benigna de prstata), estenosis ureteral, tumores, litiasis, estenosis pielocalicial, divertculos, quistes renales. Cuerpos extraos: sondaje urinario, tubo de nefrostoma, estenosis ureteral.
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Epidemiologa y etiologa
Vas de infeccin Ascendente. Es la va ms frecuente. La colonizacin periuretral y del vestbulo vaginal es la fuente de donde proceden los grmenes. La existencia de sondas, traumatismos o stasis urinario produce una migracin de las bacterias por la uretra, lo que conduce a una colonizacin y multiplicacin vesical pudiendo alcanzar el rin. Esto es particularmente frecuente en el caso de existir un reflujo vesicoureteral. El hecho de que la uretra en la mujer sea ms corta que en varones y exista menor distancia entre meato uretral y ano, explica que las infecciones urinarias sean ms frecuentes en el sexo femenino, apoyando la importancia de esta va. Hematgena. Generalmente como consecuencia de una sepsis, siendo poco comn en las infecciones urinarias en ancianos. Por contigidad. A travs de las manos del personal y de equipos instrumentales contaminados. En varones la va ascendente (1) no explica la mayora de las ITU (infecciones del tracto urinario), puesto que el meato uretral est lejos del perin y del ano y la uretra masculina es mucho ms larga que la

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Metablicos: diabetes mellitus, fracaso renal, trasplante renal, rin esponjoso medular. Funcional: vejiga neurgena, reflujo vesicoureteral. Otros: instrumentacin, conducto ileal. Reinfeccin y recidiva 1. Recidiva: recurrencia de la infeccin urinaria por el mismo microorganismo con una separacin en el tiempo inferior a seis semanas. Causas: Tratamientos cortos. Tratamientos antibiticos inadecuados. Anomala renal subyacente (litiasis, obstruccin, prostatitis crnica.) 2. Reinfeccin: infeccin urinaria recurrente por un microorganismo diferente o el mismo con una separacin superior a seis semanas. No requieren estudio urolgico, excepto mujeres que presenten pielonefritis o infeccin por Proteus (se ha de descartar litiasis). Microbiologa E. coli contina siendo la especie ms frecuentemente aislada en las infecciones urinarias a cualquier edad, incluidos los ancianos. Sin embargo, en estos ltimos aumenta la frecuencia de ITU producida por grmenes distintos, como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter, Serratia, Providencia, Morganella morganii, Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus del grupo B, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa o Candida. Segn la procedencia del paciente, el espectro de especies aisladas vara. En pacientes procedentes de la comunidad E. coli y Staphylococcus coagulasa negativo son ms frecuentemente aislados. Proteus mirabilis, P. aeruginosa, K. pneumoniae, K. stuartii son ms frecuentes en instituciones que en la comunidad, aunque E. coli contina siendo el organismo ms comn en mujeres. En unidades hospitalarias agudas son ms frecuentemente identificados patgenos nosocomiales, como P. aeruginosa, Enterococcus spp, Candida spp y enterobacterias no E. coli. En ancianos aumenta la frecuencia de infecciones polimicrobianas y, a menudo, producidas por grmenes resistentes a los antibiticos convencionales.

UFC/ml (>100 en mujeres jvenes sintomticas; cualquier recuento obtenido de puncin suprapbica; >1000 en varones sintomticos). Piuria: presencia de leucocitos en la orina ( 10 leucocitos/mm3 en el examen microscpico o ms de un leuc/campo en el sedimento). Indica respuesta inflamatoria del tracto urinario. Piuria estril: piuria que no se acompaa de bacteriuria. Aparece en ITU producida por microorganismos no detectados en el urocultivo mediante las tcnicas habituales o en procesos inflamatorios no infecciosos del tracto urinario. Bacteriuria asintomtica: bacteriuria significativa (en mujeres, dos muestras consecutivas con ms de 100.000 UFC/ml; en varones, una sola muestra con ms de 100.000 UFC/ml; en portadores de sonda urinaria, una sola muestra con ms de 100 UFC/ml) con o sin piuria en ausencia de sntomas urinarios. La incidencia de bacteriuria asintomtica aumenta con la edad, y es ms comn en ancianos con limitaciones funcionales. Aparece en un 20-50% de ancianos institucionalizados no portadores de sonda vesical y en un 100% de los pacientes sondados. La presencia de piuria no siempre es indicativo de infeccin. Por ejemplo, en pacientes institucionalizados, el 90% de los pacientes con bacteriuria asintomtica tienen piuria, y un 30% de los que no tienen bacteriuria asintomtica tambin la tienen. Factores de riesgo de bacteriuria asintomtica: Vejiga neurgena y otras patologas neurolgicas. Diabetes mellitus. Estancia prolongada en residencia. Patologas obstructivas como HBP en el varn. Cambios hormonales en la mujer. Macroalbuminuria. IMC (ndice de masa corporal) bajo. Historia de ITU en el ao anterior. Incontinencia esfinteriana. Instrumentacin del tracto urinario.

Bacteriuria asintomtica
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina. Bacteriuria significativa: hallazgo de un nmero de bacterias que indique que existe una ITU y no slo la pequea contaminacin que puede producirse al obtener la muestra: 100.000
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E. coli es el germen ms frecuentemente aislado y parece que las cepas obtenidas de pacientes con bacteriuria asintomtica tendran menos factores de virulencia que las aisladas de pacientes con ITU sintomtica. La bacteriuria asintomtica slo habra que tratarla en pacientes que van a ser sometidos a procedimientos instrumentales genitourinarios. No se recomienda su tratamiento al realizar un sondaje urinario. La presencia de bacteriuria asintomtica en ancianos, incluidos los diabticos, no predice la aparicin de ITU sintomtica ni un aumento de mortalidad. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica no reduce el riesgo de desarrollar una infeccin sintomtica en el futuro, y s contribuye a un aumento de las resistencias a antimicrobianos.

Sndromes geritricos. Infeccin urinaria

La prevencin se realiza corrigiendo los factores predisponentes: anomalas genitourinarias, evitando sondajes urinarios prolongados o usando sistemas de drenaje cerrado en los sondajes cortos.

2. 3. 4. 5.

Cistitis y pielonefritis
a. Cistitis. Clsicamente producen disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y polaquiuria. En ancianos estos sntomas tradicionales pueden no estar presentes o ser debidos a otras causas. Sin embargo, puede aparecer dolor suprapbico, disminucin del volumen de diuresis o incontinencia urinaria. b. Pielonefritis (PN). Se manifiesta por fiebre, escalofros, dolor en fosa renal y decaimiento. Estos sntomas pueden estar alterados o ausentes en ancianos, siendo frecuente la aparicin de alteracin del nivel de conciencia, ausencia de fiebre o letargia. Puede aparecer un sndrome sptico caracterizado por alteracin del estado mental, fiebre, taquicardia y taquipnea. Los pacientes con pielonefritis aguda estn en riesgo de sufrir complicaciones a diferentes niveles: Sistmicas (bacteriemia, shock sptico, SDRA sndrome del distrs respiratorio del adulto). Intrarrenales (PN enfisematosa, absceso renal, pionefrosis, absceso perirrenal). Diseminadas (diseminacin hematgena a endocardio, mdula, meninges). La PN aguda es la causa ms frecuente de bacteriemia en ancianos y si es portador de sondaje vesical, aumenta marcadamente el riesgo de que se produzca.

aumenta la tasa de ITU y adems presentan bacteriuria asintomtica prcticamente el 100% de los pacientes. Presencia de enfermedades de base (diabetes). Incorrecciones en el cuidado de la sonda (desconexin del circuito cerrado). Sexo femenino. Colonizacin ureteral.

Profilaxis: 1. Previa a la colocacin de la sonda: no se ha demostrado que sea eficaz en la prevencin de ITU e incluso parece relacionarse con la aparicin de microorganismos multirresistentes (2). Slo se recomienda en pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos, trasplantados renales, cirrosis heptica, diabetes mellitus y pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de endocarditis. Pauta de actuacin: realizacin de urocultivo unos das antes del cambio de sonda administrando el antibitico adecuado segn el microorganismo aislado unas horas antes de la manipulacin. La profilaxis emprica slo podra usarse en caso de no disponer de urocultivo, y se administrara una monodosis de 3 g de fosfomicina trometamol o bien monodosis de aminoglicsido. 2. En pacientes que van a ser sometidos a tcnicas invasivas en tracto genitourinario.

ITU recurrente en mujeres postmenopusicas

Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas ms frecuentes en la mujer y ocurren con mucha ms frecuencia entre las ancianas que entre las jvenes con un incremento de la frecuencia entre las mujeres postmenopusicas. Las mujeres de este grupo de edad tienen un perfil de riesgo que refleja una transicin entre la mujer joven y sana que vive en la comunidad y la anciana debilitada e institucionalizada. Factores de riesgo para ITU: ausencia de estrgenos, volumen residual, reduccin del flujo urinario, ciruga urolgica previa, incontinencia y cistocele. Tras la menopausia se produce una atrofia de la mucosa vaginal que se manifiesta clnicamente como sequedad vaginal, prurito, irritacin y dispareunia. Adems, las ITU recurrentes y la incontinencia urinaria empeoran tambin las condiciones postmenopusicas. Como consecuencia del dficit estrognico puede aumentar el pH vaginal y reducirse la concentracin de lactobacillus a favor de especies de E. coli y otras enterobacterias. La administracin local de estradiol tpico ha demostrado reducir las infecciones urinarias recurrentes. Los estrgenos va vaginal pueden atenuar la atro431

ITU asociada a sonda vesical

Hay generalmente varias razones para el sondaje vesical en ancianos: 1. Obstruccin urinaria, ms frecuente en varones. 2. lceras por presin grado IV que no pueden mantenerse secas. 3. Incontinencia urinaria, ms frecuente en mujeres. 4. Control de diuresis cuando el paciente no colabore en la recogida de la orina. Factores de riesgo de ITU: 1. Duracin del sondaje. Siempre que sea posible es preferible usar sondaje transitorio a uno permanente. En caso de que ste fuera necesario, es preferible que dure menos de 30 das, ya que a partir del mes

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fia del epitelio uretral y del rea del trgono, as como cierto grado de incontinencia urinaria de urgencia. Es necesario usar estrgenos que tengan actividad urogenital especfica sin producir proliferacin endometrial, como el estriol, que puede darse por va oral o local (crema o pesario). THS (Terapia hormonal sustitutiva). Parece que es efectiva no slo en el tratamiento de los sntomas uroginecolgicos de la menopausia, sino tambin para la prevencin de ITU recurrente (3). Algunos estudios han mostrado que dosis bajas de estriol oral reducen la incidencia de ITU en mujeres postmenopusicas. Indicaciones y contraindicaciones para el uso de THS a) Indicaciones: en mujeres mayores de 60 aos por va vaginal. Evita sntomas relacionados con la vaginitis atrfica. Evita la incontinencia de urgencia. Previene ITU. b) Contraindicaciones: Absolutas: Carcinoma endometrial. Carcinoma de mama. Enfermedad tromboemblica. Hepatopatas. Relativas: HTA (hipertensin arterial). Colelitiasis. Diabetes. c) Va vaginal puede estar dificultada por limitaciones fsicas Temblor. Obesidad. Ictus previo. Demencia. Problemas psicolgicos. Educacin o cultura. El uso de estrgenos tpicos parece prometedor, pero son necesarios ms estudios.

Las infecciones son habitualmente asintomticas, con alta prevalencia de bacteriuria asintomtica. Pacientes con gran deterioro funcional (demencia e incontinencia biesfinteriana) son significativamente ms propensos a tener bacteriuria. Las ITU sintomticas en las instituciones son sobrediagnosticadas y sobretratadas, ya que muchos pacientes tienen en algn momento un urocultivo positivo. Esto produce un uso inapropiado y excesivo de antimicrobianos y contribuye a la alta prevalencia de resistencias.

Tratamiento
Las infecciones urinarias son una de las indicaciones ms frecuentes para la prescripcin de antibiticos en ancianos. Los sntomas genitourinarios crnicos son frecuentes en personas de edad avanzada, y muchos de estos pacientes tienen urocultivos positivos, siendo muy frecuente la bacteriuria asintomtica. Por ello, en esta poblacin es difcil hacer un diagnstico correcto de ITU, y en muchas ocasiones los ancianos reciben tratamiento para infecciones urinarias asintomticas, lo que puede promover las resistencias a antimicrobianos. Las ITU en ancianos son consideradas complicadas, por lo que suelen requerir tratamiento antibitico prolongado, normalmente son recurrentes y a menudo producidas por microorganismos resistentes en relacin al uso de ciclos antibiticos de repeticin y a la adquisicin nosocomial. La eleccin del frmaco (5) se ha de realizar segn el antibiograma valorando la toxicidad, el precio y la comodidad de administracin. Se ha de intentar, si es posible, un frmaco por va oral. Cistitis. En la cistitis aguda no es necesario hacer urocultivo. Tratamiento emprico en mujeres: Fosfomicina trometamol (Monurol o Monofoscin): 1 sobre de 3 gramos monodosis. Ofloxacino: 200 mg/12 h oral durante tres das. Si la sintomatologa tuviera una duracin superior a siete das, en diabticos, pacientes diagnosticados de insuficiencia renal, inmunodeprimidos, infecciones por Proteus sp y en pacientes ambulatorios con infeccin reciente (en el ltimo mes) el tratamiento se ha de prolongar hasta siete das. Tratamiento emprico en hombres: Es poco frecuente, excepto en homosexuales activos y pacientes sondados recientemente. Ofloxacino: 200 mg /12 h oral durante 14 das. Se ha de realizar urocultivo postratamiento. En las recidivas hay que descartar prostatitis crnica.

ITU en ancianos institucionalizados

Las enfermedades infecciosas constituyen una de las principales causas de mortalidad en las residencias y uno de los principales motivos de hospitalizacin (4). Concretamente, las infecciones urinarias son muy frecuentes en instituciones. Dentro de los factores causales cabe mencionar: trastornos neurolgicos que producen incontinencia o retencin urinaria, uso de medicacin con efecto anticolinrgico, comorbilidad, retencin urinaria o residuo producido por HBP, sequedad vaginal en la mujer.
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Sndromes geritricos. Infeccin urinaria

Cistitis por candida spp Suele observarse en pacientes sondados, diabticos y/o tras antibioterapia prolongada. Tratamiento: Fluconazol: 100 mg/da durante cincosiete das. Pielonefritis aguda El tratamiento se ha de iniciar de forma emprica, antes de saber el resultado del urocultivo y el antibiograma. Tiene criterios de ingreso todo paciente de ms de 60 aos con sospecha de pielonefritis aguda. Amoxicilina-cido clavulnico: 1 g/8 h i.v. Ciprofloxacino: 200 mg/12 h i.v. (No se han de administrar quinolonas a los pacientes que han recibido quinolonas previamente.) Ceftazidima. El tratamiento se ha de iniciar siempre por va parenteral. A las 48-72 horas si ha desaparecido la fiebre se puede comenzar con va oral. Si hay una complicacin urolgica (absceso, obstruccin, etc.) es fundamental resolverla. Duracin del tratamiento: 10-14 das. Sepsis urinaria intrahospitalaria o por microorganismos multirresistentes Se ha de sospechar infeccin por microorganismos multirresistentes en pacientes ambulatorios con exposicin previa a antibiticos, manipulacin urolgica reciente y/o portadores de sonda vesical. a) Tratamiento del paciente sin shock sptico ni obstruccin: Aztreonam: 1 g/8 h i.v o ceftazidima 1 g/8 h i.v. b) Tratamiento del paciente con shock sptico y obstruccin: (Aztreonam: 2 g/8 h i.v o ceftazidima 1 g/8 h i.v) + amikacina 15 mg/kg/24 horas i.v. Recidiva Si es por tratamientos cortos o por ciclos antibiticos inadecuados: tratamiento segn el antibiograma durante 14 das.

Si es por anomalas urolgicas subyacentes realizar una valoracin urolgica y tratamiento segn el antibiograma. Reinfeccin En hombres el tratamiento se ha de basar en el nmero de infecciones anuales. < 3 al ao: se ha de tratar cada infeccin en particular. > 3 al ao: se ha de considerar la prctica de profilaxis. Higiene postevacuacin intestinal. En mujeres se debe actuar igual que en las recidivas.

Bibliografa
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Lectura recomendada
Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002. Arranz I. Manual de enfermedades infecciosas en Atencin Primaria. 2. edicin. Madrid: semFYC; 2005. Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G, Olalla J, Varona JF. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de Octubre. 5 ed. Madrid: COE SA; 2003. Garca-Rodrguez JA, Picazzo JJ. Microbiologa mdica (2 tomos). Barcelona: Editorial Mosby-Doyma; 1996. Hospitals Vall dHebron. Servei de Malaties Infeccioses. Protocols de malaties infeccoses. Philadelphia: WB Saunders; 1986.

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