NUTRIZIONE CLINICA

Prof. Maria Rosa Bollea

Malnutrizione, valutazione dello stato nutrizionale e principi di dietoterapia

MALNUTRIZIONE
the cellular imbalance between the supply of nutrients and energy and the bodys demand for them to ensure growth, maintenance, and specific functions. (WHO)

De Onis M et al - Bull WHO 1993

LA MALNUTRIZIONE

E la conseguenza di un prolungato..
inadeguato introito di uno o pi nutrienti (nutrizione PER DIFETTO) eccessivo introito di uno o pi nutrienti (nutrizione PER ECCESSO) introito dei nutrienti sbilanciato

CLASSIFICAZIONE DELLE MALNUTRIZIONI

Patologia da difetto Globale ridotto apporto nutrizionale aumento del dispendio energetico perdita di nutrienti Selettivo da deficit di vitamine da deficit di sali minerali da deficit di oligoelementi da altre carenze nutrizionali Patologia da eccesso Globale (obesit) energia eccessiva Selettivo abnorme assunzione di vitamine e minerali

CAUSE DI MALNUTRIZIONE
Inadeguata

assunzione di cibo Malassorbimento Difetto del metabolismo di specifici nutrienti: es. malattie renale, malattie del fegato o
errori congeniti del metabolismo

Aumentate

richieste energetiche Qualunque combinazione delle precedenti

Obiettivi nutrizionali

Prevenire la malnutrizione Correggere la malnutrizione

Contrastare leffetto dellipercatabolismo

Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h)

Ridotta secrezione di insulina Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine Aumento glicogenolisi e lipolisi Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una volta che i depositi di glicogeno sono esauriti Aumento relativo del dispendio energetico basale

Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h)

Ulteriore riduzione dei livelli di insulina Deplezione delle riserve di glicogeno Riduzione della spesa energetica correlata allattivit fisica Riduzione del dispendio energetico basale del 10-15% Aumentata ossidazione degli acidi grassi Aumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati nel cervello come fonte energetica Riduzione relativa nel catabolismo proteico tissutale

Digiuno e reazione allo stress

Condizioni stressanti quali Ustioni Necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica) Sepsi o gravi infezioni Traumi Tumore Terapia radiante Malattie infiammatorie croniche Esposizione ad allergeni Inquinanti ambientali

possono modificare la risposta dellorganismo al digiuno

Digiuno e stress

Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e gluconeogenesi) Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi proteine di fase acuta) Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi

NB> In condizioni di sepsi si pu perdere fino ad 1 kg di massa muscolare al giorno!

Digiuno >72h

Digiuno +Stress

Dispendio energetico Catabolismo proteico (rel.) Sintesi proteica (rel.) Turnover proteico Bilancio azotato Gluconeogenesi Chetosi Turnover glucidico Glicemia Ritenzione idrosalina Albuminemia

INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE

IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOI EFFETTI AUMENTANO CON LETA Pi del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono malnutriti Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la gravit della malnutrizione Il decorso clinico del paziente anziano condizionato e condiziona lintroito calorico La mancanza di adeguati nutrienti associata a significativo peggioramento dello stato nutrizionale

SEGNI DI MALNUTRIZIONE

Perdita di peso o obesit Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di forza Danno della risposta immune Lenta riparazione delle ferite Lesioni cutanee Apatia

TIPI DI MALNUTRIZIONE

Marasma Grave deficit energetico, m. cronica Kwashiorkor Grave deficit proteico, m. acuta Carenza di micronutrienti

Protein Energy Malnutrition - continuum della malnutrizione che si estende dal marasma al kwashiorkor con casi intermedi

IL MARASMA

Basso Indice di Massa Corporea (rapporto PESO/ALTEZZA2 ) Assenza di depositi adiposi Muscolatura ridotta Debolezza Proteine del siero normali Perdita di massa magra (LBM) proporzionale alla perdita di peso TBW

IL KWASHIORKOR

Perdita di proteine viscerali Depositi adiposi mantenuti Ipoalbuminemia Edema TBW e ECW DEE (specie in traumi, sepsi, neoplasie)

PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM)

Perdita di peso/cachessia ECM Espansione del liquido extracellulare ECW Edema (ipoalbuminaemia) Debolezza Depressione Riscontro frequente in: Cancro Malattia ostruttiva cronica polmonare Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale Malattia cardiaca Malattia neurologica cronica Insufficienza renale Cirrosi epatica

Effetti della malnutrizione

(% della perdita di peso abituale)

Zona sicura

Inizio della zona di rischio Zona di rischio

Rischio di morte per cachessia

Effetti della malnutrizione

Effetti della malnutrizione

Effetti della malnutrizione

Il muscolo scheletrico il primo a soffrire.

Durante il digiuno, si perde ogni giorno il 2% del muscolo Il 20% del muscolo si perde in 10 giorni Il muscolo umido pesa 4 volte pi di quello secco 1 g di muscolo perduto caratterizzato da una perdita di 4 g di peso corporeo La perdita di 75 g di proteine=400 g FFM nelle prime 24 h;20-30 g dopo 10 gg

 Effetti

della malnutrizione

Diversi organi viscerali vanno incontro a grave deplezione proteica.

Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro massa. Cuore e rene si atrofizzano piu lentamente Il cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche nelle forme pi gravi di MPE

VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

La valutazione clinica dello stato nutrizionale del paziente condizione essenziale per la prevenzione primaria delle malattie cronicodegenerative ad eziologia alimentare La diagnosi precoce della malnutrizione consente la prevenzione secondaria delle patologie la cui prognosi e terapia sono condizionate dalla malnutrizione

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE OBIETTIVI

Valutazione del tipo di malnutrizione e del grado Impostazione di schemi terapeutici adeguati e personalizzati Valutazione quantitativa e qualitativa dellefficacia del supporto nutrizionale Classificazione ed individuazione dei pazienti a rischio

REQUISITI DEI PARAMETRI DI VALUTAZIONE BUONA SENSIBILITA NON INVASIVITA RIPRODUCIBILITA NEL TEMPO POSSIBILITA DI STANDARDIZZAZIONE

PRONTA VARIABILITA
BASSO COSTO

Screening malnutrizione
Un test di screening sullo stato nutrizionale deve contenere le seguenti informazioni: Calo ponderale recente BMI attuale Gravit della patologia in atto Assunzione di cibo attuale

Test di screening per malnutrizione ESPEN

MUST (Malnutrition screening tool): comunit NRS (Nutritional Risk Screening): pazienti ricoverati MNA (Mini Nutritional Assessment): anziani

Malnutrition Screening tool (MUST)

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Nutritional Risk Screening (NRS)

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Nutritional Risk Screening (NRS)

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Mini Nutritional Assessment (MNA)

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VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

Anamnesi familiare, patologica, alimentare, farmacologica Esame obiettivo generale Parametri antropometrici (peso e altezza etc. ) Parametri bioumorali routinari Valutazione proteine viscerali Indagini immunologiche Calcolo della spesa energetica totale (TEE con Calorimetria indiretta) Valutazione della FAT,FFM,e idratazione (BIA)

Anamnesi mirata

Calo ponderale recente Assunzione di cibo attuale Abitudini alimentari Allergie e intolleranze alimentari Assunzione di farmaci che possano influenzare lappetito e/o le funzioni gastrointestinali Condizioni di salute attuali e patologie croniche che comportino limitazioni funzionali (valutare le eventuali implicazioni sul dispendio energetico totale e sulla composizione corporea)

VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE INDAGINE ANAMNESTICA

APPETITO SCARSO PROBLEMI DI MASTICAZIONE E/O DEGLUTIZIONE ALLERGIE ALIMENTARI ALCOOLISMO, TOSSICODIPENDENZA RECENTE SITUAZIONE DI STRESS, INTERVENTI CHIRURGICI O TRAUMI INTERVENTI SUL TRATTO GASTROENTERICO PERDITE ESTERNE DI NUTRIENTI (fistole, drenaggi, ustioni, diarrea cronica) RECENTE TRATTAMENTO CON ANTIBLASTICI IMMUNOSOPPRESSORI CONCOMITANZA DI DIABETE, EPATOPATIA, NEFROPATIA PERDITA DI PESO RECENTE

ANAMNESI ALIMENTARE
Evoluzione nel tempo del tipo di alimentazione attuale. Motivazione dei comportamenti dietetici pregressi Computo delle ingesta attuali sul breve e lungo periodo (calorie e singoli nutrienti) Grado di conoscenza del paziente in campo alimentare Preferenze,avversioni alimentari

Abitudini di distribuzione dei pasti

Aspetti logistici dellalimentazione (organizzazione della giornata alim.)

Risposta alimentare a stati emotivi e a situazioni sociali particolari

Esame obiettivo mirato

Valutazione della massa muscolare e delle riserve di grasso sottocutaneo Valutazione presenza di segni di ritenzione idrica

Ricerca allispezione di segni e sintomi di deficit di vitamine e/o minerali: dermatiti, glossiti, cheiliti, irritabilit neuromuscolare, alopecia etc

Calcolo del BMI

Peso in Kg/(altezza in m)2

SOTTOPESO

MAGREZZA

NORMALE

SOVRAPPESO

OBESITA

BMI

<18,5

18,5-20

20-25

25-30

>30

Misure antropoplicometriche
Peso,peso attuale/peso abituale,peso attuale/peso teorico
Statura Circonferenza vita, WHR Circonferenza del braccio al 3 medio

Circonferenze del tronco e degli arti

Diametri scheletrici Pliche cutanee (tricipitale, bicipitale, sottoscapolare, sovrailiaca) Valutazione della composizione corporea

TEST FUNZIONALI

Funzione muscolare (dinamometria etc.)

Funzione muscoli respiratori (spirometria etc.)

Umore e funzioni mentali (mood score etc)

TEST IMMUNOLOGICI

Risposte cutanee a stimolazioni antigeniche intradermiche

Conta dei leucociti e formula (in part. Linfociti T)

TEST EMATOCHIMICI

Proteine plasmatiche: albumina, transtiretina (T1/2: 2 gg), prealbumina, transferrina (T1/2: 7 gg) Elettroliti, urea e creatinina Bilancio azotato Minerali e vitamine Creatinine/Height Index (CHI)

ALBUMINA (v.n = 3,5-5 ) Emivita di circa 20 gg

Distribuita in un pool corporeo ampio soprattutto extravascolare
Eventuali modifiche al di fuori dello spazio intravascolare non verranno rilevate dalle determinazioni plasmatiche.

Lipoalbuminemia non presente in tutte le condizioni di denutrizione o iponutrizione

( ad es. caratteristica del kwashiorkor, ma in pz sottoposti a semidigiuno protratto per sei mesi solo -2%) del 10% corrisponde ad una perdita di peso di almeno il 25% In malnutrizioni croniche come in AN, la riduzione dellalbuminemia compare in soggetti con perdite di peso di almeno il 30%

Il metabolismo dellalbumina alterato in :

-

malassorbimento epatopatie nefropatie infezioni traumi neoplasie squilibri osmotici e ormonali - in tutte le condizioni in cui c

dellacqua extracellulare

Lalbuminemia un indice di malnutrizione proteica solo nelle fasi molto avanzate, in condizioni di grave deperimento organico e pu avere valore predittivo di maggiore morbilit e mortalit.

PREALBUMINA (Thyroxin-Binding Prealbumin)

INDICATORE DI STATO DI NUTRIZIONE PIU SENSIBILE DELLA TRANSFERRINA

Emivita di soli 2 g

Pool totale pi contenuto di PA dovuta a deficit proteico ed energetico

Bilancio azotato

Il bilancio azotato riflette la differenza fra lintake proteico e le perdite E pari a zero in condizioni di normalit, positivo in condizioni di accrescimento e negativo in condizioni cataboliche Bilancio azotato (g/die) = (intake proteico/6,25) - (azoto urinario +perdite fecali + perdite obbligatorie)
Perdite obbligatorie=10-20 mg/kg(die)

Creatinine Height Index (CHI)

E un indice della massa muscolare e del peso corporeo. Risente ovviamente della funzione renale CHI = Creatininuria nelle 24h x100/ Creatininuria attesa nelle 24h Esistono tabelle di riferimento, in linea di massima nelle donne la creatininuria attesa di 18 mg/kg di peso ideale e negli uomini di 23 mg/kg di peso ideale Deficit del 5-15%: Lieve Deficit del 15-30%: Moderato Deficit >30%: Severo

MALNUTRIZIONE
V.N. LIEVE MODERATA SEVERA

ALBUMINA (g%) TRANSFER.(mg%) RBP (mcg/ml) PREALB.(mcg/ml) LINFOCITI (N/ml) CREATINURIA/ALT. U (mcg/cm/die) D PESO ATTUALE (kg) %PESO IDEALE %PESO ABITUALE %CALO PESO (6 mesi)

>3,5 >200 >250 >50 >1800 >8,5 >5,8 >90 >95 <10

3-3,5 180-200 <250 <50 1500-1800 7,6-6,8 5,2-4,6 >80

2,5-3 160-180

<2,5 <160

900-1500 6,8-6 4,6-4 >70

< 900 <6 <4 <70

> 85
>10 >15

>75
>20

<75

MALNUTRIZIONE
V.N.
PLICA TRICIP. (mm.) CIRC.BRACCIO (cm.) U >11,3 D >14,9 U >26,3 D >25,7

LIEVE
>10 >13,2 >23,4 >22,8 >20,2 >18,6

MODERATA
>7,5 >9,9 >17,6 >17,1 >15,2 >13,9

SEVERA
<7,5 <9,9 <17,6 <17,1 <15,2 <13,9

CIRC.MUSCOLI U >22,8 BRACCIO (cm.) D >20,9

SKIN TESTS (PPD, candidina, tricofitina, sk/sd)

++

SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI

DEFICIT
MALNUTRIZIONE CALORICO-PROT.

SINTOMI
BASSO PESO CORPOREO, PALLORE ASTENIA, RIDUZIONE GRASSO SOTTO CUTANEO, ATROFIA M.TEMPORALI EDEMI, IPOPROTIDEMIA, DEFICIT IMMUNITARI ANORESSIA, MALESSERE, ASTENIA ARTI INFERIORI, IPO-AREFLESSIA, PARESTESIE, ENCEFALOPATIA CHEILOSI, STOMATITE ANGOLARE, PERDITA CAPELLI, VISIONE CONFUSA E BRUCIORE AGLI OCCHI

VIT.B1

VIT.B2

SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI

DEFICIT SINTOMI

VIT. B3

DEPRESSIONE ED ALTERAZIONE TONO UMORE,IRRITABILITA', AMNESIE, NEUROPATIA PERIFERICA, ALTERAZIONE RIFLESSI,ANEMIA, FATICABILITA' AMNESIE, ANEMIA, IRRITABILITA', MALASSORB.
ECCHIMOSI SPONT., ARTRALGIE, FATICABILITA' DOLORI OSSEI, RIDUZIONE STATURA, FRATTURE SPONTANEE, ASTENIA EMERALOPIA, DERMATITI

FOLATI
VIT. C VIT. D

VIT. A

SEGNI E SINTOMI DEI DEFICIT NUTRIZIONALI

DEFICIT VIT. B12 SINTOMI ANEMIA MEGALOBLASTICA, ALT. NEUROLOGICHE GLOSSITE, MALASSORBIMENTO

CALCIO FOSFORO
ZINCO

DOLORI OSSEI ED ARTICOLARI, OSTEOPOROSI E FRATTURE SPONTANEE

IPOGEUSIA, IPOOSMIA, ANORESSIA, PERDITA CAPELLI, ALTERAZIONI VISIONE NOTTURNA, DIFFICOLTA' GUARIGIONE FERITE GOZZO ANEMIA IPERCROM.MICROC., ALTER.OSSEE, NEUTROPENIA CARDIOMIOPATIE, MIOSITE, AN.EMOLITICA

IODIO RAME

SELENIO

DISPENDIO ENERGETICO

TEE= BEE+TEF+LAF

TEF=energia per lutilizzo dei nutrienti: variabile, in genere 0.07-0.10 del BEE; LAF=fattore di correzione per attivit fisica: variabile(allettato incosciente=1; allettato sveglio=1.1-1.25;deambulante=1.25-1.5) In caso di febbre aggiungere 13% del BEE per ogni C sopra 37

Componenti della spesa energetica

Parametro
Spesa energetica totale (TEE)
Metabolismo a riposo (REE) Effetto termico del cibo (TEF) Attivit fisica (AF)
* Utilizzabile nella pratica clinica

Stima indiretta
Diluizione dellacqua marcata con deuterio e ossigeno-18

Stima diretta
Camera metabolica

Nomogrammi o equazioni (peso, altezza, superficie corporea)

Calorimetria indirettaconsente la determinazione dei substrati energetici consumati*

TEF=REE x 0.1
Normogrammi e formule

Calorimetria diretta durante assunzione di cibo Calorimetria indiretta in corso di esercizio fisico*

CALCOLO DEL BEE

FORMULA DI HARRIS BENEDICT:

(B.E.E., Basal Energy Expenditure) B.E.E. MASCHI=66+(13,7 x PESO IDEALE (Kg))+(5 x ALTEZZA (cm))-(6,8 x ETA (anni)) B.E.E. FEMMINE=665+(9,6 x PESO IDEALE (Kg))+(1,7 x ALTEZZA (cm))-(4,7 x ETA (anni))

N.B.: nei soggetti in sottopeso o sovrappeso il Peso ideale si intende secondo la formula di Lorenz, per ripristinare un normale rapporto massa grassa/massa magra.

FATTORE DI CORREZIONE PER ATTIVITA FISICA (AF)

riposo assoluto = 1,00 allettato sveglio = 1,10-1,25 deambulante 1,25-1,5

FATTORI DI CORREZIONE PER LO STRESS (SF)

malnutriti =1.00 chirurgia complicata = 1.25 chirurgia elettiva = 1.10 politrauma sepsi = 1.25-1.50 N.B.: assumere un solo fattore di correzione

ETICA

La terapia nutrizionale considerata un trattamento medico e come tale soggetto alle stesse limitazioni per motivi etici della ventilazione artificiale, dei trattamenti antibiotici, ecc: rispetto dei principi di autonomia, beneficio e giustizia Non risponde a criteri di eticit non fornire supporto nutrizionale al paziente che si prevede avr un periodo di alimentazione inadeguata connessa a una o pi patologie

Come intervenire?

Identificare il paziente a rischio

Calcolare i fabbisogni nutrizionali

Fornire correttamente la terapia nutrizionale, scegliendo la corretta via di somministrazione e la corretta formulazione

RIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTI

Nel soggetto adulto e in buone condizioni fisiche la ripartizione considerata ottimale prevede: 10-15% dellapporto energetico giornaliero, fornito da proteine 25-30% dellapporto energetico giornaliero, fornito da lipidi di cui preferibilmente 7-8% come PUFA (di cui 3 : 5%), 10-12% come MUFA e <10% come SUFA Colesterolo <200 mg

55-65% dellapporto energetico giornaliero, fornito da carboidrati,di cui <10% di tipo semplice, il resto di tipo complesso
Fibre : apporto ottimale intorno ai 30 g/die

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA

Dopo aver effettuato le proprie valutazioni clinico-nutrizionali e dietetico-comportamentali , il medico stabilisce le finalit di una dietoterapia volta a : controllare o risolvere i sintomi e i segni di malattie

correlabili ad errori dietetici

contenere levoluzione di molte malattie degenerative croniche a prevenire o correggere stati subcarenziali o di franca malnutrizione
recuperare funzioni vitali compromesse da stress chirurgici

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 2

Le diete terapeutiche sono generalmente volte a modificare alcune

caratteristiche di composizione dellalimentazione normale (modulazione delle percentuali di macronutrienti..) oppure ne modificano la consistenza (diete liquide,semiliquide ecc.) o entrambe le cose
Il dettaglio della prescrizione (grammatura degli alimenti o dei nutrienti) dipender dalla gravit dello stato patologico e dalla necessit di uno stretto controllo della co-presenza di alcuni micronutrienti (ad es. nellIR), nonch dalle prospettive terapeutiche della patologia

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 3

STIMA DEL FABBISOGNO ENERGETICO INDIVIDUALE

RIPARTIZIONE DEI MACRONUTRIENTI IN BASE ALLA PATOLOGIA

CORREZIONE DI EVENTUALI CARENZE DI NUTRIENTI

PIANIFICAZIONE DI UNA DIETOTERAPIA 4

Ogni modifica dettata dalle singole patologie viene modellata sul precedente schema (basato sui Larn) tenendo presente che oltre ad assicurare una introduzione energetica e di nutrienti adeguata allo stato di salute, una dietoterapia deve garantire una dieta di base appetibile per il paziente e variata il piu possibile, considerando che:

NON ESISTE LALIMENTO COMPLETO

NON ESISTE ALIMENTO CHE NON SIA SOSTITUIBILE CON UN ALTRO DALLE PROPRIETA NUTRIZIONALI SIMILI LA COMPLIANCE DEL PAZIENTE VA RICERCATA E NON DEVE ESSERE UN OPTIONAL

Per approfondire

Life Long Learning programme in Clinical Nutrition and Metabolism: http://lllnutrition.com/ Organizzazione Mondiale della Salute: http://www.who.int/nutrition/publications/mal nutrition/en/index.html The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism: http://www.espen.org/espenguidelines.html

PRESUPPOSTI FISIOPATOLOGICI DELLE CONSEGUENZE CLINICHE DOPO BY-PASS GASTRICO

camera gastrica + Accelerato transito

PRECOCE SAZIETA VOMITO POST-PRANDIALE DUMPING SYNDROME DIARREA CRONICA

Accelerato transito Cibo non adeguatamente emulsionato Asincronismo secrezioni bilio-panc. secrezioni bilio-pancreatiche

MALDIGESTIONE

Transito digiunale rapido Deficit di disaccaridasi Proliferazione batteri patogeni Traslocazione batterica

MALASSORBIMENTO

Dumping

La dumping syndrome deriva da un alterato svuotamento gastrico secondario a resezione, asportazione o bypass dello sfintere pilorico.

La sintomatologia insorge a breve distanza dai pasti e comprende dolore colico, distenzione addominale, nausea, vomito, diarrea, flatulenza, borborigmi, debolezza, vertigini, sudorazioni, vampate di calore, palpitazioni e occasionalmente episodi sincopali. Il test con assunzione di soluzione glucosata ipertonica per os riproduce la sintomatologia, inducendo una riduzione del volume circolante e un aumento della velocit di svuotamento gastrico e della glicemia. I sintomi dellipoglicemia tardiva sono legati alla risposta adrenalinica e includono sudorazione, palpitazioni, tremori e debolezza; compaiono 2-4 ore dopo i pasti.

DUMPING SYNDROME
PRECOCE (15 30 minuti dopo il pasto) 2/3 dei gastrectomizzati Secondaria al rapido svuotamento gastrico : Senso di precoce riempimento gastrico con distensione addominale Nausea, vomito, sudorazione Tachicardia, pallore, tachipnea, debolezza, languore TARDIVA (2 3 ore dopo il pasto)
Rara

Secondaria a ipoglicemia conseguente a picco insulinemico : Sudorazione, debolezza, confusione Raramente perdita di coscienza

Management
6 7 pasti piccoli e frequenti Non bere durante i pasti carboidrati, proteine

Evitare bevande dolci, latte e alcool Aggiungere fonti di pectina ai pasti Non sdraiarsi prima di 1/2 ora dopo il pasto

APPROCCIO NUTRIZIONALE ALLA DUMPING SYNDROME

Cibi proteici

Rallentano lo svuotamento gastrico

Fibre solubili: (gomma di guar, pectine 5g/pasto, psillio) Fibre liquide: (etilidrossietilcellulosa 250 ml)

Riducono la diarrea e gli episodi di ipoglicemia rallentando il transito e riducendo i picchi glicemici postprandiali Inibitori dellamilasi pancreatica (acarbosio)

Rallentano la cessione dei monosaccaridi dagli alimenti limitando anche la distensione addominale

Ansa afferente

La sindrome dellansa afferente dopo gastrectomia secondo Billroth II si manifesta con un dolore allipocondrio destro accompagnato a senso di saziet, che si risolve con un episodio di vomito violento di cibo e bile non mescolati. Lecografia pu dimostrare la presenza di una dilatazione del duodeno e dellansa afferente.

SINDROME DELLANSA AFFERENTE

Rara

Svuotamento dellansa afferente conseguente allostruzione meccanica o allalterata peristalsi Dolori epigastrici ed ipocondriaci post-prandiali Senso di precoce riempimento gastrico con distensione addominale Risoluzione dopo vomito alimentare e biliare

Management
Dieta simile a quella per la dumping syndrome precoce

DIARREA
Secondaria allaccelerato svuotamento dello stomaco Rapido passaggio degli alimenti attraverso lintestino acidi biliari nel colon (DBP) Pu determinare moderato malassorbimento

Management
Dieta simile a quella della Dumping Syndrome

MALASSORBIMENTO
Secondario

all accelerato transito Mancato coordinamento tra secrezione pancreatica e passaggio degli alimenti Insufficiente frazionamento e pre-digestione del bolo alimentare proliferazione batterica secrezione acida del Fattore Intriseco e della proteina R

Steatorrea Alterato assorbimento di ferro e calcio Alterato assorbimento di vitamine

STEATORREA
Diarrea (inizialmente) Alterata funzione pancreatica Proliferazione batterica Ridotto tempo di transito attraverso lintestino tenue

Management
Supplementazione con enzimi pancreatici Uso di MCT

CONSEGUENZE NUTRITIONALI

PERDITA DI GRASSI CON LE FECI

ANEMIA MICROCITICA ( Fe++ )

ANEMIA MACROCITICA

( vit. B12 e IF )

OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA ( Ca++ e vit. D )

DISTURBI NEUROLOGICI ( vit. B1 )

CARENZE PIU FREQUENTI Folati: il livello cade significativamente tra il 5-12 mese
Vit.B12: livelli bassi in pz con calo ponderale >50 Kg/I anno Vit B1: deficit sintomatico in caso di vomito incontrollato
VITAMINE E OLIGOELEMENTI

Generalmente la copertura del fabbisogno conseguibile con formule per os multivitaminiche/minerali eccetto che per la vit.B12

ASSORBIMENTO DELLA COBALAMINA

Nellambiente acido dello stomaco la cobalamina si lega

preferenzialmente alla proteina R, secreta nella saliva, piuttosto che al Fattore Intrinseco (F.I.). Nel digiuno e nel duodeno il complesso viene degradato dalle proteasi pancreatiche

Nellintestino tenue (pH neutro) la cobalamina si lega

preferenzialmente al F.I.

Il complesso F.I. - cobalamina si lega al recettore specifico

e viene quindi assorbito

CARENZA DI VITAMIN B12

della secrezione del Fattore Intrinseco Inattivazione della proteina R secondaria a del pH gastrico

Management
Supplementazione e.v. di 1000-5000 g / mese

CORREZIONE DEFICIT DI TIAMINA

Necessaria in caso di disturbi neurologici secondari a vomito incontrollato:

Visione doppia Nistagmo Atassia Polineuropatia Confusione mentale

100 mg ev/im per 7-14 gg 10 mg per os/die
Rischio > nei paz. che vomitano, r. tra il 1 e 3 mese nei pazienti che non assumono supplementi Rischio associato inoltre alla riduzione calorica e al malassorbimento

CARENZA DI FERRO

assunzione di cibo digestione degli alimenti contenenti ferro (carni) pH gastrico e conversione dello ione ferrico a ferroso, forma pi facilmente assorbibile By-pass duodenale

Management
Supplementazione per os di ferro (30-60 mg/die) e acido ascorbico Supplementazione di ferro e.v. Supplementazione con fruttooligosaccaridi (studi sugli animali)

Rischio > nelle donne in et fertile

Sviluppo di carenza di ferro in pazienti sottoposti a chirurgia gastrica

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

I mese IV mese Mesi
Calomino et al. Minerva Chir. 1998

patienti

XVIII mese

OSTEOPOROSI E OSTEOMALACIA
La perdita di peso lunico fattore, dimostrato, responsabile dellosteoporosi e dellosteomalacia nei paz. sottoposti a chirurgia gastrica Intolleranza al lattosio By-pass duodenale Formazione di saponi ( ac.grassi + Ca++) Ca++

Management
Uso di latte trattato con lattasi o di yogurt Supplementazione con calcio (citrato, citrato-malato) e vit.D

FASI DELLA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE 1. Ia settimana (rimozione sondino): Dieta liquida con supplementazioni * = >300 kcal 2. Dieta semi-liquida (omogeneizzati, yogurt.) per 2-3 settimane circa ( secondo tolleranza ) con supplementazioni* = 600-800 kcal 3. Inizio dieta a consistenza solida con supplementazioni = kcal 1000 a regime

* in forma liquida

NUTRIZIONE E GUARIGIONE DELLE FERITE CHIRURGICHE

MACRONUTRIENTI
Lipidi>30%: rallentano il movimento dei leucociti, essenziale per la prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione Proteine: esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema immunitario

MICRONUTRIENTI
Vit.A, Vit.B1, Ac.Pantotenico, Vit.C, Cu, Mn, Zn: favoriscono la riparazione delle ferite attraverso una velocizzazione della sintesi del collagene e fungendo da importanti cofattori enzimatici

OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE

1. Contrastare la sepsi

2. Favorire la cicatrizzazione delle ferite

3. Sostenere il sistema immunitario 4. Bilanciare i deficit di macro e micronutrienti 5. Prevenire le complicanze

TERAPIA NUTRIZIONALE 1
Al fine di aumentare la risposta immunitaria, ripristinare il bilancio azotato , contrastare la malnutrizione e favorire la cicatrizzazione delle ferite si sono dimostrati utili i seguenti nutrienti:

MACRONUTRIENTI
Lipidi: se necessario provenienti per il 50% da MCT** e in parte da EFA -Un eccesso rallenta il movimento dei leucociti essenziale per la prevenzione della sepsi e per i processi di cicatrizzazione Rapporto raccomandato 6/3: 3.5/1-5/1 per prevenire lo squilibrio nel la produzione di eicosanoidi in direzione infiammatoria e antiimmunitaria. Proteine: di elevato valore biologico Glutamina (essenziale per la mucosa,traslocazione batterica), Arginina (bilancio azotato,linfociti T), Cysteina e Glutatione ( proliferazione linfociti) - esplicano funzione plastica e di supporto per il sistema immunitario

Trigliceridi a media catena (MCT)

Oli ottenuti a partire dalla noce di cocco

Molecole di 6-12 atomi di carbonio

Per essere assorbiti non necessitano di bile o lipasi e sono assorbiti attraverso il circolo portale e non la via linfatica Pi rapidamente idrolizzati dagli enzimi pancreatici Aumentano lassorbimento delle vitamine liposolubili Apportano meno energia dei trigliceridi a catena lunga (8,3 vs 9 Kcal/g)

Quantitativo ottimale 40-50 g/die (attenzione nei diabetici scompensati e nei cirrotici)
Olio MCT usato non solo come condimento ma anche per cucinare o cuocere al forno (<150-160)

Anche gli MCT possono causare diarrea

TERAPIA NUTRITIONALE 2
Carboidrati: soprattutto di origine complessa come pane, pasta, riso, vegetali; evitare carboidrati semplici, bevande zuccherate o gassate
In caso di intolleranza al lattosio eliminare temporaneamente latte e derivati, quindi introdurre gradualmente: latti fermentati, yogurt, alcuni formaggi stagionati (parmigiano) Fibre: principalmente solubili , soprattutto pectine (prodotti dellavena, mele, salsa di mele, banane, agrumi), mucillagini (psyllium) e gomma guar E consigliabile supplementazione Probiotici e Prebiotici

Probiotici: supplementi contenenti lactobacillus bulgaricus, o

acidophilus, o bifidobacterium, o streptococcus termophilus , i quali migliorano:

deficienza di lattasi produzione di enzimi proteolitici produzione di vitamine (complesso B e K) difesa da germi patogeni attivazione sistema immune deconiugazione di acidi biliari

Prebiotici: I fruttooligosaccaridi (FOS) hanno mostrato buoni

risultati come substrati per la crescita di bifidobacterium e quindi per contrastare lo stato di malnutrizione

TERAPIA NUTRIZIONALE 3
MICRONUTRIENTI
Vitamine: Vit. A (processi di differenziazione cellulare)
-carotene*
Vit. B1, Ac.Pantotenico (protegge dalla degradazione proteolitica )

Vit. B12
Vit.C* (velocizza la sintesi del collagene)

Vit.E* ( CD4)

Minerali: Fe
Ca Mn (glicosilazione dei residui di idrossiprolina) Zn* (componente di Cu/Zn SOD) Cu* (componente di Cu/Zn SOD)

Na (1.2 g = NaCl 3 g/die)

* Fanno inoltre parte dei sistemi di difesa antiossidanti