ACE INHIBITOR Hipertensi merupakan salah satu penyakit yang banyak diderita oleh masyarakat Indonesia bahkan masyarakat

dunia. Hipertensi didefinisikan sebagai keadaan dimana kenaikan tekanan darah sistolik 140mmHg atau lebih dan tekanan diastolik 90mmHg atau lebih dan diukur lebih dari satu kali kesempatan. Hipertensi yang tidak ditangani dengan benar dapat menyebabkan komplikasi. Komplikasi tersebut berkaitan dengan kenaikan tekanan darah yang tetap (dengan konsekuensi terjadinya perubahan pada sistem vaskular tubuh dan jantung) atau berkaitan dengan artherosclerosis yang menyertai dan dipercepat karena adanya hipertensi yang lama (long-standing hypertension). Salah satu komplikasi yang dapat terjadi adalah penyakit kardiovaskular yang ditandai dengan adanya kenaikan tekanan darah yang abnormal. Komplikasi yang berkaitan dengan jantung adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas dalam hipertensi esensial, dan mencegahnya merupakan tujuan utama dari terapi. Hipertrofi pada ventrikular jantung bagian kiri dapat menyebabkan congestive heart failure (CHF), myocardial ischemia (MI), aritmia ventrikular, dan kematian mendadak. Gagal jantung (Heart Failure) merupakan suatu kondisi dimana cardiac output tidak mencukupi kebutuhan sirkulasi tubuh (pada saat istirahat maupun beraktivitas) atau dengan kata lain, jantung tidak mampu memompa darah ke seluruh bagian tubuh. Gagal jantung dapat terjadi dari berbagai penyakit yang menurunkan pengisian pembuluh (disfungsi diastolik) dan/atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik). Jantung dapat gagal memompa darah dikarenakan preload yang berlebihan seperti pada aliran balik darah (valvular regurgitation) atau afterload yang berlebihan seperti pada penyempitan aorta dekat jantung (aortic stenosis) atau pada hipertensi yang parah. Fungsi pompa dapat juga menjadi tidak memadai saat jantung tidak dapat beradaptasi dengan baik terhadap variasi yang terjadi pada preload, afterload, maupun tempo jantung seperti pada layaknya jantung yang berfungsi dengan normal. Sasaran dari terapi pada pasien hipertensi dengan gagal jantung adalah mengurangi/menghilangkan tanda dan gejala dari gagal jantung. Tujuan terapi ini adalah untuk memperlambat laju keparahan, mengurangi frekuensi perawatan intensif (hospitalization), dan mengurangi/mencegah mortalitas (memperpanjang usia pasien). Strategi terapi yang dilakukan adalah meningkatkan perfusi jaringan, menurunkan tekanan pada venous sentral, dan mencegah terjadinya udem. Obat pilihan yang digunakan dalam terapi farmakologi pasien hipertensi dengan gagal jantung adalah Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor. ACE inhibitor direkomendasikan sebagai obat pilihan pertama didasarkan pada sejumlah studi yang menunjukkan penurunan morbiditas dan mortalitas. Akan tetapi, diuretik juga menjadi bagian dari terapi lini pertama (first line therapy) karena dapat memberikan penghilangan gejala udem dengan menginduksi diuresis. ACE inhibitor memiliki mekanisme aksi menghambat sistem renin-angiotensinaldosteron dengan menghambat perubahan Angiotensin I menjadi Angiotensin II sehingga

menyebabkan vasodilatasi dan mengurangi retensi sodium dengan mengurangi sekresi aldosteron. Oleh karena ACE juga terlibat dalam degradasi bradikinin maka ACE inhibitor menyebabkan peningkatan bradikinin, suatu vasodilator kuat dan menstimulus pelepasan prostaglandin dan nitric oxide. Peningkatan bradikinin meningkatkan efek penurunan tekanan darah dari ACE inhibitor, tetapi juga bertanggungjawab terhadap efek samping berupa batuk kering. ACE inhibitor mengurangi mortalitas hampir 20% pada pasien dengan gagal jantung yang simtomatik dan telah terbukti mencegah pasien harus dirawat di rumah sakit (hospitalization), meningkatkan ketahanan tubuh dalam beraktivitas, dan mengurangi gejala. ACE inhibitor harus diberikan pertama kali dalam dosis yang rendah untuk menghindari resiko hipotensi dan ketidakmampuan ginjal. Fungsi ginjal dan serum potassium harus diawasi dalam 1-2 minggu setelah terapi dilaksanakan terutama setelah dilakukan peningkatan dosis. Salah satu obat yang tergolong dalam ACE inhibitor adalah Captopril yang merupakan ACE inhibitor pertama yang digunakan secara klinis. Nama Generik : Captopril Nama Dagang : Acepress : Tab 12,5mg, 25mg Capoten : Tab 12,5mg, 25mg Captensin : Tab 12,5mg, 25mg Captopril Hexpharm : Tab 12,5mg, 25mg, 50mg Casipril : Tab 12,5mg, 25mg Dexacap : Tab 12,5mg, 25mg, 50mg Farmoten : Tab 12,5mg, 25mg Forten : Tab 12,5mg, 25mg, 50mg Locap : Tab 25mg Lotensin : Kapl 12,5mg, 25mg Metopril : Tab salut selaput 12,5mg, 25mg; Kapl salut selaput 50mg Otoryl : Tab 25mg Praten : Kapl 12,5mg

Scantensin : Tab 12,5mg, 25mg Tenofax : Tab 12,5mg, 25mg Tensicap : Tab 12,5mg, 25mg Tensobon : Tab 25mg Indikasi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hipertensi esensial (ringan sampai sedang) dan hipertensi yang parah. Hipertensi berkaitan dengan gangguan ginjal (renal hypertension). Diabetic nephropathy dan albuminuria. Gagal jantung (Congestive Heart Failure). Postmyocardial infarction Terapi pada krisis scleroderma renal.

Kontraindikasi : 7. Hipersensitif terhadap ACE inhibitor. 8. Kehamilan. 9. Wanita menyusui. 10. Angioneurotic edema yang berkaitan dengan penggunaan ACE inhibitor sebelumnya. 11. Penyempitan arteri pada salah satu atau kedua ginjal. Bentuk sediaan : Tablet, Tablet salut selaput, Kaplet, Kaplet salut selaput. Dosis dan aturan pakai captopril pada pasien hipertensi dengan gagal jantung : Dosis inisial : 6,25-12,5mg 2-3 kali/hari dan diberikan dengan pengawasan yang tepat. Dosis ini perlu ditingkatkan secara bertingkat sampai tercapai target dosis. Target dosis : 50mg 3 kali/hari (150mg sehari) Aturan pakai : captopril diberikan 3 kali sehari dan pada saat perut kosong yaitu setengah jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan. Hal ini dikarenakan absorbsi captopril akan berkurang 30%-40% apabila diberikan bersamaan dengan makanan. Efek samping : 1. 2. 3. 4. 5. Batuk kering Hipotensi Pusing Disfungsi ginjal Hiperkalemia

6. 7. 8. 9.

Angioedema Ruam kulit Takikardi Proteinuria

Resiko khusus : 10. Wanita hamil. Captopril tidak disarankan untuk digunakan pada wanita yang sedang hamil karena dapat menembus plasenta dan dapat mengakibatkan teratogenik. Hal ini juga dapat menyebabkan kematian janin. Morbiditas fetal berkaitan dengan penggunaan ACE inhibitor pada seluruh masa trisemester kehamilan. Captopril beresiko pada kehamilan yaitu pada level C (semester pertama) dan D (semester kedua dan ketiga). 11. Wanita menyusui. Captopril tidak direkomendasikan untuk wanita yang sedang menyusui karena bentuk awal captopril dapat menembus masuk dalam ASI sekitar 1% dari konsentrasi plasma. Akan tetapi tidak diketahui apakah metabolit dari captopril juga dapat menembus masuk dalam ASI. 12. Penyakit ginjal. Penggunaan captopril (ACE inhibitor) pada pasien dengan gangguan ginjal akan memperparah kerusakan ginjal karena hampir 85% diekskresikan lewat ginjal (hampir 45% dalam bentuk yang tidak berubah) sehingga akan memperparah kerja ginjal dan meningkatkan resiko neutropenia. Apabila captopril digunakan pada pasien dengan gangguan ginjal maka perlu dilakukan penyesuaian dosis dimana berfungsi untuk menurunkan klirens kreatininnya.

Calcium channel blocker (CCB) Calcium channel blocker atau sering disebut penyakat-kanal-kalsium adalah sekelompok obat yang bekerja dengan menghambat masuknya ion Ca+ melewati slow channel yang terdapat pada membran sel (sarkolema). Berdasarkan struktur kimianya, CCB dapat dibedakan atas 5 golongan obat: (1) Dyhidropyridine (DHP) : Amilodipine, Felodipine, Isradipine, Nicardipine, Nifedipine, Nimodipine, Nisoldipine, Nitrendipine. (2) Dyphenilalkilamine : Verapamil dll (3) Benzotiazepin : Diltiazem dll, (4) Piperazine : Sinarizine dll, (5) lain-lain : Bepridil dll. Beberapa tipe penyakat-kanal-kalsium adalah tipe L (tempat ditemukan: Otot,saraf), tipe T (tempat ditemukan : jantung, saraf), tipe N (tempat ditemukan : saraf), tipe P (tempat ditemukan saraf purkinje serebral). Cara kerja kanal kalsium tipe L merupakan tipe yang dominan pada otot jantung dan otot polos dan diketahui terdiri dari beberapa reseptor obat. Telah dibuktikan bahwa ikatan nifedipine dan dyhidropyridine lainnya terdapat pada satu situs, sedangkan verapamil dan diltiazem diduga mengadakan ikatan pada reseptor yang berkaitan erat, tetapi tidak identik pada regio lainnya. Ikatan obat pada reseptor verapamil atau diltiazem juga mempengaruhi pengikatan dyhidropyridine. Region reseptor tersebut bersifat stereoselektif, karena terdapat perbedaan yang mencolok baik dalam afinitas pengikatan stereoisomer maupun potensi farmakologis pada enansiomer verapamil, diltiazem dan kongener nifedipin yang secara optis aktif. Penyakatan oleh obat tersebut menyerupai penyakatan pada kanal natrium oleh anastetika local : obat tersebut bereaksi dari sisi dalam membrane dan mengikat lebih efektif pada kanal di dalam membrane yang terdepolarisasi. Pengikatan obat tersebut diduga mengubah cara kerja kanal, dari terjadinya pembukaan secara konsisten setelah depolarisasi, ke cara lain yang jarang terjadi pembukaan tersebut. Hasilnya adalah penurunan mencolok pada arus kalsium transmembran yang dihubungkan dengan relaksasi otot polos yang berlangsung lama dan di dalam otot jantung dengan penurunan kontraktilitas di seluruh jantung dan penurunan kecepatan pacemaker pada nodus sinus dan

penurunan kecepatan konduksi pada nodus atrioventrikuler. Respons otot polos terhadap aliran masuk kalsium melalui kanal kalsium yang dioperasikan reseptor juga menurun pada penggunaan obat tersebut, tetapi tidak begitu mencolok. Penyekatan tersebut berubah secara parsial dengan peningkatan konsentrasi kalsium,meskipun kadar kalsium yang diperlukan tidak dapat diperoleh dengan mudah. Penyakatan juga dapat berubah secara parsial dengan penggunaan obat yang dapat meningkatkan aliran kalsium transmembran, seperti simpatomimetika. Tipe kanal kalsium lainnya kurang sensitive terhadap penyakatan oleh penyakatan kanal kalsium. Oleh karena itu, jaringan dengan tipe kanal tersebut memainkan peran utama- neuron dan sebagian besar kelenjar sekresi-kurang dipengaruhi oleh obat tersebut dibandingkan dengan otot jantung dan otot polos. Preparat yang tersedia : 1. Amilodipine Nama Generik: Amlodipine tablet 5mg, 10mg. Indikasi: Hipertensi, Angina. Kontraindikasi: Hipersensitivitas terhadap dyhidropiridine. Efek samping: sakit kepala, udema, letih, somnolensi, mual, nyeri perut, kulit memerah, palpitasi, pening. Peringatan: ganguan fungsi ginjal dan hati, kehamilan dan menyusui, anak-anak dan orang tua. Dosis dan aturan pakai: 1x sehari 1 tablet 5mg atau 10mg; Angina dosis awal 1x sehari 2,5mg, dosis maksimum 1x sehari 10mg. Bentuk sediaan obat : Tablet. 2. Diltiazem

Nama Generik: Diltiazem tablet 30mg, 60mg. Indikasi: Hipertensi, Angina pectoris. Kontraindikasi: gagal ginjal parah, wanita hamil,hipersensitivitas, hipotensi,

bradikardia, Sick Siannus Syndrome, A-V Blok Efek samping: Peringatan: Dosis dan aturan pakai: Angina Pectoris 3x sehari 1 tablet 30mg, Herbesser 3x sehari 1 tablet dapat ditingkatkan menjadi 60mg (3x sehari 1 tablet) Herbesser 90 SR : 2x sehari 1 kapsul; Herbesser 180 SR : 1x sehari 1 kapsul; Herbesser CD: Hipertensi esensial ringan sampai sedang : 100-200 sekali sehari; angina pectoris,angina pectoris tipe varian : 100mg sekali sehari, Herbesser injection dewasa bolus injeksi iv 10mg selama 1-3menit, kemudian dilanjutkan dengan drop infuse iv; takiaritmia dan angina tidak stabil: 1-5mcg/kgBB permenit; 5-15 mcg/kgBB permenit. Bentuk sediaan obat : Tablet dan Injeksi. 3. Felodipine Nama Generik: Felodipine tablet 2,5mg, 5mg, 10mg. Indikasi: Hipertensi, Angina pectoris. Kontraindikasi: Wanita menyusui, kehamilan termasuk tahap dini. Efek samping: Peringatan: Dosis dan aturan pakai: 1x sehari 1 tablet, dosis awal mulai 2,5mg selanjutnya 5-10mg. Bentuk sediaan obat : Tablet.

4. Nifedipine Nama Generik: Nifedipine tablet 5mg, 10mg. Indikasi: terapi dan propilaksi gangguan koroner, terutama angina pectoris, hipertensi, insufisiensi koroner kronik Kontraindikasi: wanita hamil dan menyusui, syok kardiogenik, hipersensitivitas, Efek samping: ringan dan hanya sementara, rasa panas, rasa berat kepala, mual dan pusing, udem subcutan, hipotensi dan palpitasi. Peringatan: dapat meningkatkan aktivitas sediaan yang menurunkan tekanan darah dan penghambat beta reseptor. Dosis dan aturan pakai: diberi dosis tunggal atau 3x sehari 5mg-10mg sebelum makan; Angina dosis awal 1x sehari 2,5mg, dosis maksimum 1x sehari 10mg. Bentuk sediaan obat : Tablet.

5. Nimodipine Nama Generik: Nimodipine tablet 30mg. Indikasi: Antagonis kalsium diindikasikan untuk terapi defisit neurologik iskemik pada pendarahan subaraknoid traumatik dan spontan. Kontraindikasi: Efek samping: Peringatan: -

Dosis dan aturan pakai: 6x sehari1-2 tablet selama 21 hari atau infuse 2,5 ml perjam selama 5-7 hari lalu dilanjutkan tablet 6x sehari sampai hari ke-21infus: 0,5mg (2,5ml larutan infuse) per jam selama 2 jam bila toleransi baik, dosis ditingkatkan menjadi 1mg (5ml larutan infuse) per jam Bentuk sediaan obat : Tablet dan Infus. 6. Verapamil Nama Generik: Verapamil tablet 80mg. Indikasi: Angina pectoris Kontraindikasi: hipotensi atau syok kardiogenik, gangguan konduksi(AV blok tingkat 2 dan 3, SA blok), sick sinus syndrome, penderita dengan atrialflutter atau fibrasi atrial dan accessory by pass tract, misalnya wolf Parkinson. Efek samping: ortostastik hipotensi, musl, konstipasi, sakit kepala, gelisah. Peringatan: Dosis dan aturan pakai: dewasa 3x sehari 1 tablet jam sebelum makan Bentuk sediaan obat : Tablet.