RENCANA PENELITIAN JUDUL PENELITIAN : UJI SENSIVITAS DAN ( Piper BEBERAPA REBUSAN bettle )

ANTIBIOTIK DAUN SIRIH

TERHADAP DIABETIK NAMA MAHASISWA STAMBUK PEMBIMBING UTAMA : : :

GANGGREN

ADE ERAWATY AKSAN 150270221 Prof. DR. H. Faisal Attamimi, M.Sc Rachmat Kosman, S.Si, M.Kes, Apt

PEMBIMBING PERTAMA :

BAB. I PENDAHULUAN Di Indonesia, penderita Diabetes mellitus ( DM ) tiap tahun mengalami peningkatan. Jumlah yang meningkat ini dikarenakan banyak faktor, misalkan saja faktor keturunan, gaya hidup yang tidak sehat, obesitas, stress, dan lingkungan. Diabetes mellitus adalah suatu keadaan yang timbul karena defisiensi insulin relative maupun absolut. Dalam keadaan normal batas maks. Kadar gula yang ditoleransi adalah 200 mmHg. Kebanyakan kasus

Diabetes mellitus ( DM ) mengalami komplikasi. Ini disebabkan terjadinya kerusakan hati sehingga toksik yang masuk dalam tubuh tidak terfilter. Komplikasi yang paling sering ditemukan yaitu penyakit Ganggren. Yaitu suatu Penyakit . Penyakit ini mengalami pembusukan akibat terinfeksi oleh

mikroorganisme. Sehingga untuk penyembuhannya dibutuhkan obat obat antibiotik. Dan berdasarkan peresepan, untuk penderita ganggren Diabetes mellitus ( DM ) selain mendapat obat DM seperti glibenklamid juga harus mendapat antibiotik seperti Metronidazole dan Gentamisin. Dunia Farmasi, penggunaan obat-obat antibiotik sudah sangat bebas dan juga telah banyak turunan obat obat baru dan merupakan Golongan obat yang sangat sering diresepkan. Antibiotik merupakan zat-zat kimia yang dihasilkan oleh mikroorganisme, yang memiliki manfaat untuk menghambat dan mematikan pertumbuhan mikroba lainnya..Hampir untuk setiap kasus penyakit, antibiotik muncul dalam peresepan. Namun, apakah ini benar benar efektif?. Masih dipertanyakan. Karena dari jenis antibiotik itu sendiri, memiliki tingkatan efek dan resistensi masing masing terhadap suatu bakteri atau virus penyakit. Karena konsekuensi secara tidak langsung, dengan begitu banyaknya antibiotik justru membuat peningkatan resistensi suatu bakteri atau virus. Untuk itu, penelitian yang akan saya lakukan mengacu pada peresepan antibiotic untuk penyakit Ganggren Diabetik. Dimana, ini untuk melihat sejauh mana efektifnya antibiotik yang sering diresepkan untuk

penderita Ganggren Diabetik. Selanjutnya, pengujian untuk sebuah antibiotik dapat dilakukan secara ilmiah. Dengan menggunakan metode pengujian mikrobiologis, yaitu Uji sensitivitas. Definisi uji sensitivitas itu sendiri, suatu
teknik untuk menetapkan sensitifitas suatu antibiotika dengan mengukur efek senyawa tersebut pada pertumbuhan suatu mikroorganisme.Mikroorganisme tersebut diambil dari sampel sumber infeksi dari suatu penyakit. Pengujian dilakukan dengan parameter zona pertumbuhan mikroorganisme tersebut dan efek antibiotik tersebut terhadap sampel termasuk sensitif, intermediet, atau resisten. Maka dari itu judul penelitian yang akan saya gunakan sesuai dengan inti uraian tentang uji antibiotik diatas yaitu Uji sensivitas beberapa antibiotik dan Perebusan daun Sirih (Piper bettle) terhadap ganggren diabetik.Dimana beberapa golongan antibiotik akan diuji sensivitasnya terhadap sumber infeksi ganggren yang diakibatkan penyakit Diabetes Melitus (DM ).Selain antibiotik, saya juga ingin menguji air rebusan daun Sirih (Piper bettle). Karena kita ketahui sirih juga termasuk sebagai tumbuhan antibiotik dan antiseptik.

B. Rumusan Masalah 1. Apakah antibiotik Metronidazole , Gentamicin , dan air rebusan Sirih
(Piper bettle) yang diujikan pada sampel Ganggren diabetik tersebut

sensitif, intermediet, atau resisten terhadap bakteri Ganggren diabetik?

2. Dari Metronidazole , Gentamicin , dan air rebusan Sirih (Piper bettle) manakah yang paling sensitive terhadap bakteri penyebab infeksi Ganggren diabetik

C. Maksud Penelitian Maksud dari penelitian ini untuk mengetahui sensitivitas antara obat obat antibiotik dan air rebusan Sirih (Piper bettle) terhadap bakteri penyebab infeksi Ganggren diabetik D. Tujuan Penelitian Tujuan dari penelitian ini untuk memperoleh data ilmiah mengenai antibiotika mana yang paling sensitive terhadap bakteri penyebab infeksi Ganggren diabetik E. Manfaat Percobaan Dari penelitian ini, dapat diperoleh manfaat : 1. Data penelitian yang diperoleh bisa menjadi referensi tingkat sensitivitas obat obat antibiotik dan air rebusan Sirih (Piper bettle) 2. Dapat memberikan informasi kepada apotek, rumah sakit,

dokter, dan masyarakat tentang tingkat sensitivitas obat obat antibiotik yang sering diresepkan untuk pasien penderita infeksi Ganggren diabetik

F. Kerangka Pikir

Produk antibiotik semakin meningkat jumlahnya

Terjadinya resistensi terhadap antibiotik

Perlu dilakukan pengujian untuk mengetahui seberapa besar kerja antibioti terhadap mikrorganisme

Metronidazole

Gentamisin

Rebusan Sirih

Resisten, intermediet dan sensitif

BAB II TINJAUAAN PUSTAKA A. Ganggren Diabetik Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes mellitus (DM) . Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan syaraf , pasien tidak dapat membedakan panas dan dingin, dan dan rasa sakit pun berkurang (http://httpyasirblogspotcom.blogspot.com/2099/02/diabeticfoot.html).. Dari beberapa factor pencetus, yang menjadi factor utama yang paling berperan dalam timbulnya kaki diabetic adalah angiopati, neuropati, dan infeksi. Infeksi sendiri sangat jarang merupakan factor tunggal untuk terjadinya kaki diabetic.. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang sering menyertai kaki diabetic akibat iskemia atau neuropati

(http://httpyasirblogspotcom.blogspot.com/2099/02/diabeticfoot.html). Ganggren Diabetik merupakan kematian jaringan, yang biasanya

dalam jumlah yang besar , umumnya diikuti kehilangansupali vascular (nutrisi) dan diikuti invasi bakteri dan pembusukan, dimana terjadi pada penderita Diabetes; disebabkan oleh infeksi luka oleh bakteri anaerob, seperti Clostridium (Dorland,458).

Kaki diabetic ( Foot diabetic ) kelaianan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik Diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagaian kaki (http://httpyasirblogspotcom.blogspot.com/2099/02/diabeticfoot.html). Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigenpada serabut syaraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neurpati. Gangrene 50% mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang susbur untuk berkembangnya bakteri pathogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri bakteri akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita Diabetes Melitus yang tidak terkontrol baik mempunyai viskositas yang tinggi. Sehingga aliran darah jadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini yang mnyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang (http://httpyasirblogspotcom.blogspot.com/2099/02/diabeticfoot.html). Secara umum penderita Diabetes mellitus lebih rentan terkena infeksi . Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih fagositosisnya menurun pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200mg%. Kemampuan fagositosis dapat pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik (http://httpyasirblogspotcom.blogspot.com/2099/02/diabeticfoot.html). biak

B. Antibiotika
Kata antibiotik diberikan pada produk metabolit yang dihasilkan suatu organisme tertentu, yang dalam jumlah amat kecil bersifat merusak atau menghambat mikroorganisme lain. Dengan perkataan lain, antibiotik merupakan zat kimia yang dihasilkan oleh suatu mikroorganisme yang menghambat

mikroorganisme (Pelczar, 1988).

Antibiotika

adalah

suatu

senyawa

yang

dihasilkan

oleh

mikroorganisme yang menghambat atau membunuh mikroorganisme lain. Adapun definisi antibiotika secara luas adalah antibiotika secara luas adalah antimikroba yang berasal dari bahan kimia dan yang apertumbuhan sel sel bakteri yang lain. Sejak itu digunakan secara klinis yang dihasilkan oleh produk mikroorganisme dan dapat membunuh atau menghambat infeksi bakteri ( Kenneth, 2001). Definisi yang lain menyebutkan antibiotika ( latin : Anti = lawan , bios = hidup ) merupakan zat zat kimia yang dihasilkan mikroorganisme hidup terutama fungi dan bakteri tanah ,yang memiliki khasiat mematikan atau menghambat pertumbuhan banyak bakteri , sedangkan toksisitasnya bagi manusia relative kecil ( Tjay, 1986). Penggunaan antibiotika yang tidak benar dapat menimbulkan berbagai masalah seperti ketidak sembuhan penyakit, resistens, efek samping dan munculnya supra infeksi ( Anderson, 2003).

Banyak antibiotika, seperti penicilin, merupakan obat yang kurang toksik karena obat tersebut mempengaruhi pertumbuhan mikroorganisme. Antibiotika lainnya misalnya kloramfenikol bersifat kurang spesifik dan dapat mengancam kehidupan pada penderita infeksi karena potensinya menimbulkan efek toksik yng serius(Mycek, 2001).

Beberapa

batasan

antibiotika

telah

ditemukakan

sejak

ditemukannnya antibiotika, misalnya obat yang digunakan untuk membasmi bakteri penyebab infeksi pada manusia harus memiliki sifat toksisitas setinngi mungkin. Artinya obat tersebut haruslah bersifat sangat toksik untuk mikroba, tetapi relative tidak toksik untuk hospes. Batasan antibiotic sebagai senyawayang dihasilkan oleh mikroorganisme yang dapat menghambat atau merusak mikrroorganisme lain, tapi batasan ini sangat sempit karena membatasi pengertian antibiotika sebagai senyawa yang hanya dihasilkan oleh mikroorganisme saja ( Ganiswarna, 1995). Sifat antibiotika dapat berbeda satu dengan yang lainnya . Umpamanya eritromisin bersifat aktif terutama terhadap bakteri gram positif , sedanngkan pada bakteri gram negative relative tidak peka (resisten) , Streptomisin memiliki sifat yang sebaliknya. Berdasarkan perbedaan sifat ini antibiotika dibagi menjadi dua kelompok, yaitu spectrum sempit ( eritromisin, benzil penicillin,dll) dan berspektrum luas (misalnya Tetrasiklin dan kloramfenikol). Batas antara kedua jenis spectrum ini terkadang tidak jelas.

Walaupun suatu antibiotika berspektrum luas, efektivitas kliniknya belum tentu seluas spektrumnya ( Ganiswarna, 1995). Berdasarkan mekanisme kerjanya , antibiotika dibagi dalam lima kelompok, yaitu : 1. Kelompok yang mengganggu metabollime sel mikroba 2. Kelompok yang menghambat sintesis dinding sel mikroba 3. Kelompok kelompok yang menggangu permeabilitas membrane sel mikroba 4. Kelompok yang menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba 5. Kelompok yang menghambat sinteisis protein sel mikroba ( Jawetz, 2001 ). Berdasarkan manfaat dan sasaran kerjanya dapat dibedakan 3 kelompok antibiotika ( Jawetz,2001) : a. Antibotika yang terutama bermanfaat terhadap kokus gram positif dan basil, cenderung memiliki spectrum aktivitas yang sempit. b. Antibiotika yang terutama efektif terhadap basil aerob gram negative c. Antibiotika yang secara relative memiliki spectrum kerja yang luas, bermanfaat terhadap kokus Gram positif dan basil Gram negative. Menurut daya membunuh bakteri antibiotic dapat dibagi

(Dwijoseputro,2005):

1. Antibiotik spectrum sempit (narrow spectrum) 2. Antibiotik spectrum luas (broad spectrum) 3. Antibiotik spectrum sebagian atau khusus (part spectrum) Faktor factor ya ng mempengaruhi aktivitas antibiotika : 1. pH linngkungan, masing masing bakteri mempunyai ketahanan yang berbeda beda terhadap asam atau basa . Pada umumnya mikroba dapat tumbuh dengan baik pada pH antara 6,0 8,0 tetapi adapula yang memiliki pH optimum 2,0 ( Thiobaillus thiooxidans ) dan yang lain mempunyai pH optimum 8,5 ( Alkaligenes faecalis ). 2. Komponen dalam media, zat zat yang dipergunakan untuk pertumbuhan bakteri ; air, mineral misalnya, Na , K, Zn, Mg dan unsur C dan N. Bahan tersebut biasanya sudah tersedia dalam media yang digunakan. 3. Stabilitas obat, pada suhu penyimpananada beberapa antibiotika yang aktivitasnya hilang , untuk itu eritromisin jangan disimpan pada suhu kamar karena potensinya akan menurun tetapi bila disimpan pada suhu 50 C akan tahan beberapa minggu. 4. Ukuran inoculum, umumnya makin besar inoculum bacteria. Makin kurang tngkat kepekaan organisme. Populasi bakteri kecil dapat menguntungkan karena kalau besar menyebabkan sebagian bakteri menjadi resistenterhadap obat sehingga menghasilkan daerah hambatan yang lebih sempit dari pada daerah hambatan

yang sebenarnya. Oleh karena itu dalam penelitian dibuat sama ukuran bakterinya yaitu 108 CFU/ml 5. Perpanjangan waktu penyimpanan, memberikan kesempatan kepada sebagian bakteri yang resisten untuk mengadakan pertumbuhan lagi karena aktivitas antibiotika terhadap bakteri telah berkurang sehingga aktivitas antibiotika tidak jelas. Dalam Penelitian ini waktu pengeraman 18-24 jam. 6. Aktivitas metabolism organisme, oleh karena itu dalam penelitian selallu digunakan bakteri yang dimudakan selama 3-4 jam ( jawetz,2001).

C. RESISTENSI Sejak dahulu telah diketahui bahwa bakteri dapat mejadi resisten terhadap antibiotika yang sebelumnya efek terhadap antibiotika tersebut. Kemampuan banyak bakteri untuk terus menerus mengembangkan resisten terhadap agen antibiotika menyebabkan perlunya dikembangkan obat obat baru. Suatu strain dapat menjadi resisten oleh dua mekanisme genetic yang jauh berbeda yaitu mutasi dalam suatu gen kromosom dan infeksi oleh suatu plasmid ( Stanford, 1994). Resistensi berawal dari lemahnya antibiotika, baik karena salah pilih atau salah jumlah maupun kurang lama.Obat yang terkini ini membuat kuman menyepatkan diri mengubah pertahanannya. Kuman akan bermutasi atau

mengubah gen, sehingga melahirkan spesies baru yang mampu menembus pengepungan antibiotika sejenis.Menumpasnya membutukan obat yang lebih canggih. Demikian juga jika menular ketempat lain ( Azwar,2004). Resistensi adalah ketahanan suatu mikroorganisme terhadap suatu anti mikroba tertentu. Suatu mikroorganisme dapat resisten terhadap suatu obat dengan salah satu mekanisme yaitu (Djide, 2003): 1. Produksi enzim yang melumpuhkan 2. Perubahan struktur reseptor atau molekul target 3. Perubahan permeabilitas obat 4. Menurunkan afinitas reseptor terhadap obat 5. 6. Merubah jumlah reseptor obat Mengubah jalur metabolisme membentuk jalan pintas metabolik .

Ada beberapa cara umum suatu bakteri dapat resisten terhadap suatu antibiotika, yaitu : 1. Antibiotika mungkin tidak dapat mencapai sasaran potensial tempat dia beraksi. Hal ini biasanya berhubungan dengan turunnya permeabilitas mikroorganisme terhadap antibiotika . 2. Organisme pathogen mempunyai suatu mekanisme biokimia ( enzim) yang bekerja megurangi atau melenyapkan antibiotika. Pada suatu mutan, dapat berkembang suatu peningkatan aktivitas enzimatik atau bahkan suatu mekanisme baru untuk

menginaktivasikan obat.

3. Agen pathogen dapat berubah secara biokimia , hingga tempat sasaran antibiotic tidak dapat lagi menerima obat tersebut dan tidak terjadi interaksi obat dengan sasaran. Pada sel mutan perubahan biokimia tempat sasaran terjadi selama pengobatan , misalnya sel menjadi resisten terhadap eritromisin,. Klindamisin, dan obat lain selama pengobatan. 4. Organisme dapat mengembangkan kemampuan untuk

meningkatkan sinteisis metabilit tertentu yang antagonis terhadap antibiotika ( Stanford, 1994) Timbulnya resistensi terhadap obat pada infeksi dapat dikurangi dengan cara cara berikut : 1. Mempertahankan agar konsentrasi obat dalam jaringan tetap tinggi untuk menghambat populasi bakteri asli dan mutan turunan pertama. 2. Memberikan sekaligus dua obat yang tidak memberikan resistensi silang, masing masing akan memperlambat timbulnya mutan yang resisten terhadap orang lain. 3. Menghindari kontak antara mikroorganisme dengan obat tertentu yang berguna dengan membatasi pennggunaanya terutama dirumah sakit pada pemberian makanan hewan ( Jawetz, 1996) D. Uji Sensitivitas

Ada tiga metode utama yang dilakukan dalam uji sensitivitas antimikroba atau antibiotika yaitu : a. Broth dilution ( pengenceran medium) b. Agar dilution ( pengenceran agar ) c. Agar diffusion ( difusi agar/ disc diffusion) Dari ketiga metode tersebur, metode agar dilution memerlukan waktu mengorbankan terlalu banyak ketelitian . Metode difusi agar dengan cepat dapat dikerjakan dengan memungkinkan tes secara serentak beberapa antibiotika, selain itu tekhnik difusi dapat digunakan dalam tes langsung dari bahan patologis sehingga beberapa indikasi sensitivitas dapat diberikan secara stimulan dengan identifikasi dari organisme penyebabnya ( Anonim, 2007). Ada beberapa faktor yang perlu diperhatikan dalam uji sensitivitas antibiotika yaitu : a. Waktu inkubasi, bila waktu inkubasi diperpanjang melebihi 18 jam

maka untuk beberapa zat yang tidak stabil akan kurang Nampak efisien. b. Medium, pada ummumnya bahan bahan medium ini mempunyaiefek kecil terhadap beberapa antibiotika. Contoh Novobioson dan

Polimiksin mempunyai aktivitas kecil denganadanya serum. c. pH, pH medium harus distandarisasi untuk mendapatkan hasil yang lebih baik. Sebagai contoh apabila medium dalam keadaan alkalis,

maka aktivitas streptomisin, neomisin, eritromisisn, dan antibiotika makrolida lainnya dipertinggi. Sebaliknya klotetrasiklin lebih stabil dan lebih aktif dalam suasana asam ( Anonim,2007).

BAB III METODELOGI PENELITIAN A. Jenis dan Desain Penelitian Jenis penelitian ini secara eksperimental yang merupakan penelitian laboratorium dengan menggunakan rancangan eksperimental sederhana. B. Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian akan dilaksanakan pada bulan Oktober 2010 sampai selesai di Laboratorium Mikrobiologi Farmasi Universitas Muslim Indonesia. C. Metode Penelitian 1. Alat alat yang digunakan
Autoklaf ( smic model YX-280 B), botol pengenceran, botol semprot, cawan petri , disc antibiotik, hand spray, inkubator (memmert), lampu spiritus,Ose bulat, Oven (Fisher), paper disk, pinset, spoit 10 ml,tabung reaksi, timbangan analitik (Chyo), vial. 2. Bahan bahan yang digunakan Air suling, Alkohol 70 %, Cutton bud, Metronidazole, Gentamicin, Kapas, Medium Na, Medium LB, Rebusan daun sirih, Sampel luka infeksi ganggren, Tissue.

3. Cara Kerja 1. Penyiapan sampel Disiapkan alat dan bahan, diambil cutton bud yang telah disterilkan, dibersihkan sekitar infeksi ganggren dengan alkohol, diambil infeksi ganggren yang telah meletus dengan cutton bud, dimasukkan dalam medium NB yang telah disterilkan, dinkubasi 1x24 jam dengan suhu 37oC diinkubator. 2. Penyiapan Medium a. Medium Na Komposisi 1. Pepton 2. Ekstrak beef 3. Agar 4. Aquadest Cara pembuatan : Disiapkan alat dan bahan, kemudian ditimbang semua bahan diatas. Setelah itu dimasukkan ke dalam erlenmeyer 5 gram 3 gram 12 gram add 250 ml

dilarutkan dengan aquades 250 ml kemudian dipanaskan sampai larut. Kemudian disterilkan pada autoklaf pada suhu 121oC selama 15 menit.

b. Medium LB (lactosa Broth ) Komposisi : 1. Pepton 2. Ekstrak beef 3. Laktosa 4. Bromtimol Biru 5. Aquadest 5 gram 3 gram 5 gram 1 ml ad 250 ml

Disiapkan alat dan bahan yang akan digunakan.Ditimbang seluruh bahan kemudian dilarutkan dengan air sebanyak 100 ml hingga larut. Dipanaskan hingga homogen Dicukupkan hingga 250 ml Dihomogenkan, setelah itu medium disterilkan dalam autoklaf dengan suhu 1210 C selama 15 menit. Lalu didinginkan 3. Penyiapan antibiotik Disiapkan alat dan bahan,ditimbang seksama antibiotik, di suspensi dengan pelarut hingga diperoleh konsentrasi tertentu, dilakukan hal yang sama untuk semua sampel antibiotik. 4. Penyiapan rebusan daun Sirih ( Paper Bettle ) Sepuluh lembar daun sirih direbus dengan segelas air. Biarkan hingga mendidih. Lalu disaring dan didinginkan. 5. Peremajaan mikroba uji a. Disiapkan alat dan bahan yang akan digunakan

b. Diinokulasi 1 ose mikroba uji dari primary culture plate pada medium NB (Nutrient Broth). 6. Pengujian sensitivitas menggunakan metode digusi agar a. Disiapkan alat dan bahan yang akan digunakan b. Dimasukkan 10 ml medium NA dan dibiarkan memadat. c. Setelah memadat, masing-masing bagian dari cawan petri tersebut diisi dengan paper disk yang telah dilarutkan dalam larutan antibiotik masing masing dan air rebusan daun Sirih (Paper bettle ) dengan pengenceran tertentu. d. Kemudian diinkubasi selama 1 x 24 jam. e. Diamati zona pertumbuhan mikrobiologi yang terbentuk.

Daftar Pustaka Anderson , R.,2003. Infection Disease epidemiology, Imperial Colege, Faculty of medicine , London. Anonim, 2007. Penuntun Praktikum Mikrobiologi Farmasi Terapan. Fakultas Farmasi. Universitas Muslim Indonesia. Makassar Azwar, B., 2004. Bijak Memanfaatkan antibiotika , PT Kawan Putaka. Jakarta Ganiswarna, 1995. Farmakolgi dan Terapi, edisi IV. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta . Jawetz, E. Melnick, J. Adelberg, E. 1986. Mikrobiologi untuk Profesi Kesehatan . Diterjemahkan oleh Tonang, edisi IV. Penerbit EGC. Jakarta. Jawetz, E. Melnick, J. Adelberg, E. 1996.Mikrobiologi untuk kedokteran Diterjemahkan oleh Tonang, edisi IV. Penerbit EGC. Jakarta. Diterjemahkan oleh dr. Edi Nugroho, dr. R. F. Maulany, edisi 20. Penerbit EGC Medika. Jakarta. Kenneth, T. 2001. The Control of Microbial Growth.Departemen of Bacterialogy University of Wisconsi. Madison Pelczar, M.E, Chan. 1988. Dasar dasar Mikrobiologi 2. UI Press, Jakarta Stanford, T. Shulman, M. John, D. Phair ,M.D. 1994. Penerjemah Samih Wahab. Dasar Dasar Biiologis dan Klinis penyakit Infeksi. Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta Tjay, T,H. dan Rahardja,K. 1986. Obat obat Penting Khasiat, Penggunaan, dan efek efek samping, edisi IV. PT. Elex Media Komputindo kelompok Gramedia . Jakarta (http://httpyasirblogspotcom.blogspot.com/2099/02/diabeticfoot.html).