11/09/2008

Medicina de Emergencias Universidad Del Rosario Fundacin Santa Fe de Bogot

Secuencia de intubacin rpida

Luis Eduardo Vargas Medicina de Emergencias

apoyo integral respiratorio en emergencias

LA DECISION DE INTUBAR

Falla para mantener o proteger la va area? Falla para ventilar y/o oxigenar? Cual es el curso predicho anticipado?
APOYO INTEGRAL RESPIRATORIO EN EMERGENCIAS

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Puntos importantes
Optimizar el primer intento de intubacin. T Tener un Plan B (e.g. uso Pl ( del LMA, etc) Siempre estar preparado para realizar una cricotoma si se requiere

LA DECISION DE INTUBAR

En el paciente critico, que pueda presentar hipoxia, inestabilidad hemodinmica, agitacin, hemodinmica agitacin poca colaboracin, con riesgo de deterioro es mandatorio el control rpido de la va area
Dronen SC. Pharmacologic adjunts to intubation. In: Roberts JR, WB Saunders, 1998

APOYO INTEGRAL RESPIRATORIO EN EMERGENCIAS

SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA

Definicin
Administracin virtualmente simultanea Ad i i t i i t l t i lt de un agente sedante potente (inductor) y un agente paralizante neuromuscular destinado a inducir inconciencia y parlisis motora buscando la intubacin traqueal
APOYO INTEGRAL RESPIRATORIO EN EMERGENCIAS

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Porque la ISR?
Mayor exito Menos casos de aspiracin gstrica Mejor control de la columna cervical Amortiguar la presin intracranial Menos trauma a las cuerdas vocales y otras complicaciones de la laringoscopa Prevenir el dolor y la memoria traumtica de la intubacin

ALGORITMO UNIVERSAL DE MANEJO

Inconciente No reactivo Casi Muerto

SI

ALGORITMO CRASH

Fallido

NO

Va area difcil?
NO

SI

ALGORITMO VIA AEREA DIFICIL

Fallido

ALGORITMO VIA AEREA FALLIDA

SIR

Fallido

APOYO INTEGRAL RESPIRATORIO EN EMERGENCIAS

ALGORITMO DE SIR
SIR

Intubacin oral

Exitosa?
NO

SI

Manejo posintubacion

BVM, SaO2 > 90%?

SI

NO

Algoritmo va area fallida

> 3 intentos de IOT

SI

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ALGORITMO CRASH
CRASH Intubacin oral Exitosa?
NO SI

Succ 2 mg/kg

Manejo posintubacion Algoritmo va area fallida

BVM, SaO2 >90%?

SI NO

NO

Relajado y flcido?
SI

> 3 intentos de IOT

NO

SI

Repita Intubacin
NO

Exitosa?

SI

Manejo posintubacion

APOYO INTEGRAL RESPIRATORIO EN EMERGENCIAS

ALGORITMO VA AREA DIFCIL

Va area difcil
NO

Ayuda
NO

SaO2 >90%?

BVM, SaO2 >90%?

SI

Algoritmo va area fallida Manejo posintubacion

Intubacin nasal
No Intento

Intento

Exitosa?
NO

SI

BVM exitoso?
NO

Intubacin exitosa?
NO

SI

SIR

Anestesia tpica Sedacin, Laringoscopia

No exitoso Exitoso

SIR

SaO2 >90%?
SI

NO

Algoritmo va area fallida

Adjuntos Va area

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El Algoritmo de la Va Area Difcil

Intubacin Dficil Pronosticada Llame para Asistencia Sp02 90%?
No

BMV mantiene Sp02 90%?

No

No

Intubacin Fallida

Considere BNTI
BNTI no intentado

Exitoso?
No Si

Si

Manejo Postintubacin

Se pronostica que BMV ser Exitoso?

No

Se pronostica que la Intubacin ser Exitosa?

No

Si

ISR

Intubacin Despierta
No Exitoso

Exitoso

Manejo Postintubacin

Procede al Algoritmo Principal

Considere: Fiberoptic I-LMA@

Lighted Stylet Retrograde Intub. Cricothirotomia

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ALGORITMO VA AREA FALLIDA

Va area fallida
NO

Ayuda

BVM, SaO2 >90%?

SI

Cricotiroidotomia

Adjuntos Va area
NO

Tiempo y xito?
SI

Tubo + Baln
NO

SI

Manejo posintubacion

SaO2 >90%?
SI

NO

Cricotiroidotomia

Manejo definitivo Va Area

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SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA

Indispensables p No interponer ventilacin Preoxigenacin Maniobra de Sellick

APOYO INTEGRAL RESPIRATORIO EN EMERGENCIAS

SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA Ventajas de SIR Control rpido de la va area Minimiza el riesgo de aspiracin Condiciones optimas de intubacin Frecuencia elevada de xito Adaptable a condiciones del paciente Puede mitigar efectos adversos

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SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA Las 7 ps de SIR

Preparacin Preoxigenacion Pretratamiento P t t i t Parlisis con induccin Proteccin Paso del tubo Posintubacion
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SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA

La Secuencia

Cero:
Tiempo de administracin de Succinilcolina

APOYO INTEGRAL RESPIRATORIO EN EMERGENCIAS

SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA

La Secuencia Cero 10 minutos

Preparacin
Va area difcil?
Plan de trabajo Aliste drogas y equipo Acceso venoso, monitoreo
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SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA La Secuencia Cero 5 minutos

Preoxigenacin
Oxigeno al 100% por 5 minutos
8 respiraciones profundas BVM Asegure tiempo posible de apnea Tiempo de apnea varia
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SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA Tiempo de desaturacin

APOYO INTEGRAL RESPIRATORIO EN EMERGENCIAS

De: Benumoff

SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA La Secuencia Cero 3 minutos

Pretratamiento
Lidocaina
Opiceo Atropina Desfasciculante

LOAD (Cargue) al paciente antes de intubar

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Lidocaina
1 mg/kg
Riesgo

de aumento de PIC

Broncoespasmo/reactividad va area

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Opioide
Fentanil 1-3 mcg/kg
Administracin lenta en 3 minutos Enfermedad cardiovascular Hipertensin intracraneana

Dependencia simpaticomimetica
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Atropina
0.01 mg/kg Minimo 0,1 mg 01 Nios < 10 aos quienes reciben Scc

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Desfasciculante
10 % de la dosis paralizante
Vecuronio (0,01 mg/kg) Pancuronio (0 0 mg/kg) i (0,01 /k ) Rocuronio (0,06 mg/kg)

Presin intracraneana
APOYO INTEGRAL RESPIRATORIO EN EMERGENCIAS

APOYO INTEGRAL RESPIRATORIO EN EMERGENCIAS

SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA La Secuencia

!!Cero!!

Parlisis con induccin

Bolo de agente inductor Succinilcolina 1 - 1,5 mg/kg Bolo IV Entrando a zona critica
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AGENTES INDUCTORES PACIENTE SANO, ESTABLE Etomidato 0,3 mg/kg Midazolam 0,3 mg/kg , g/ g Ketamina 1,5 mg/kg Propofol 2 mg/kg Pentotal 3-5 mg/kg
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Frmacos en inducin
Frmaco Thiopental Methohexit al Etomidate Propofol Ketamina Midazolam Dosis IV 35 mg/kg 1.5 mg/kg 0.3 mg/kg 1-2 mg/kg 1-2 mg/kg 0.1-0.3 mg/kg Inicio 10-40 sec 30-60 sec 30-45 sec 10-30 sec 30-60 sec 2 - 3 min Duracin 10-20 min 5-10 min 10-20 min 8-10 min 5-20 min 20-30 min

AGENTES INDUCTORES PACIENTE COMPROMETIDO, INESTABLE Etomidato 0,15 0,2 mg/kg Midazolam 0,1 mg/kg 01 Ketamina 1,0 mg/kg Propofol 0,5 mg/kg Pentotal 1,5 mg/kg
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AGENTES INDUCTORES CONDICIONES ESPECIFICAS

Reactividad va area
PIC Hipotensin Ketamina

Ketamina

Etomidato, Pentotal

Preferencia operador

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SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA

Succinilcolina
RND de eleccin en Urgencias Bien tolerado Efecto rpido, corta duracin Pocos, pero importantes efectos secundarios

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Relajantes
Frmaco SCh Dosis IV 1.5 mg/kg g g
(peds 2 mg/kg)

Onset 45-60 sec

Duracin 6-12 min

ROC VEC

1.0 mg/kg 0.1 mg/kg

45-75 sec 2 - 3 min

30-60 min 30-35 min

Succinilcolina

Puede aumentar la PIC Hiperkalemia fatal Quemaduras > 24 horas Sndromes de denervacin Lesiones por aplastamiento Sepsis intraabdominal? 1 1,5 mg / kg
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Competitivos AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NDP Aminoesteroides

No Histamina No bloqueo ganglionico tiles SIR

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Competitivos AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NDP Aminoesteroides

Rocuronio Pancuronio Vecuronio

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AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NDP

Pretratamiento SRI
Rocuronio 1 mg/kg Vecuronio 0,01 mg/kg + 0,15 mg/k

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SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA La Secuencia Cero + 30 Segundos

Proteccin
Maniobra de Sellick Posicin de el paciente No ventile a menos que SaO2 < 90%

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Maniobra de Sellick

Posicin correcta de intubacin

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Posicin Correcta de Intubacin

Cabeza Elevada Cuello extendido

La Maniobra BURP

Cuello Extendido Maniobra BURP

SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA La Secuencia Cero + 45 Segundos

Paso del tubo

Chequee flacidez mandibular Intube, remueva el estilete Confirme intubacin Capnografia Libere Sellick

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SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA La Secuencia Cero + 90 Segundos

Posintubacion - Manejo
Asegure el tubo Radiografa de trax Infusin sedante - paralizante Parmetros del ventilador

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SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA Resumen Las 7 ps de SIR

Preparacin Preoxigenacion Pretratamiento Parlisis con induccin Proteccin Paso del tubo Posintubacion
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Resumen
La intubacin causa efectos adversos

Pretratamiento: CNS, CVS, Respiratorio L.O.A.D.

Escogencia inductor

Scc, escogencia NDP

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SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA

Intento fallido

Ventile Bolsa / Mascara Que paso? Cambie de operador o de hoja Optimice la posicin del paciente Va area fallida?

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SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA

Intento fallido Maniobras de rescate p para intubacin La primera maniobra p fallida es ventilar con BVM La primera maniobra para ventilacin fallida es optimizar ventilacin

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SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA

Modificaciones a la SIR
Cuando modificar? Condicin del paciente: Asma, PIC SIR acelerada SIR inmediata

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SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA Modificaciones a la SIR SIR Acelerada

Preoxigene con 8 ventilaciones p Acorte el pretratamiento

SIR Inmediata
Preoxigene con 8 ventilaciones Omita el pretratamiento

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