Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Rektor Universitas Mulawarman Di Samarinda Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, Tgl. Lahir Alamat Rumah : Abdul Karim Al Arif : Lamongan, 6 Juli 1989 : Jl. AM. Sangaji Gg. Akas RT. 17 No. 58 Samarinda
(No. Telp/HP yang aktif) : 085250704100 Fakultas/PS Jurusan/Prog. Studi Smester NIM Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua : S1 Ilmu Komunikasi : Ilmu Komunikasi : VIII (Delapan) : 0802055184 : Muhammad Rejeb : Wiraswasta : Jl. AM. Sangaji Gg. Akas RT. 17 No. 58 Samarinda
Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) tahun 2012 dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut : 1. Fotokopi kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau sejenis. 2. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/Wali 3. Surat Peryataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan. 4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyaratan BBM sesuai dengan Pedoman yang berlaku diketahui oleh Pembantu Dekan III / Pembantu Ketua III Fakutas/PS; 5. Fotokopi Kartu Keluarga 6. Rekomendasi dari pimpinan Fakutas/Jurusan 7. Fotokopi transkip nilai dengan IPK paling rendah 2,75 yang disahkan oleh pimpinan perguruan tinggi 8. Surat Keterangan Tidak Mampu pemohon dan disahkan oleh yang berwenang. 9. Fotokopi buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di kopi dengan terang dan jelas. Demikian permohonan mempertimbangkannya. ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat
Pemohon,
S SURAT PERNYATAAN
Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah (No. Telp/HP yang aktif) Fakultas Jurusan/Prog. Studi Semester NIM
: Abdul Karim Al Arif : Lamongan, 6 Juli 1989 : Jl. AM. Sangaji Gg. Akas RT. 17 No. 58 Samarinda : 085250704100 : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik : Ilmu Komunikasi : VIII (Delapan) : 0802055184
Dengan ini menyatakan bahwa saya : Melampirkan persyaratan PPA/BBM sesuai dengan pedoman yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hokum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana PPA/BBM yang saya terima apabila tidak memenuhi/memalsukan dana persyaratan tersebut.
Ss NIP
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah : Abdul Karim Al Arif : Lamongan, 6 Juli 1989 : Jl. AM. Sangaji Gg. Akas RT. 17 No. 58 Samarinda
(No. Telp/HP yang masih aktif) : 085250704100 Fakultas Jurusan/Prog Studi Semester NIM : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik : Ilmu Komunikasi : VIII (Delapan) : 0802055184
Dengan ini menyetakan bahwa saya Tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa dai lembaga manapun pada tahun 2012; Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hokum sesuai ketentuan yang berlaku serta akanmengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut.
Nama Mahasiswa 1. Nama 2. NIM 3. Tempat tanggal lahir 4. Agama 5. Jurusan 6. Program Studi 7. Semester 8. Alamat 9. No. Telp/HP Nama Orang tua/wali 1. Nama 2. NIP 3. Pangakat/Gol 4. Pekerjaan 5. Alamat 6. No. Telp/HP : Muhammad Rejeb ::: Wiraswasta : Jl. AM. Sangaji Gg. Akas RT. 17 No. 58 Samarinda :: Abdul Karim Al Arif : 0802055184 : Lamongan, 6 juli 1989 : Islam : S1 Ilmu Komunikasi : Ilmu Komunikasi : VIII (Delapan) : Jl. AM. Sangaji Gg. Akas RT. 17 No. 58 Samarinda : 0805250704100