ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES COLPATRIA S.A.

INVESTIGACION DE ACCIDENTE GRAVE TRABAJADOR(A)_Carlo Mario Trujillo INFORMACION DE LA EMPRESA Nombre o razn social NIT o C.C. Actividad econmica Clase de riesgo No. de accidentes ultimo ao Nombre represente legal Nombre responsable de salud ocupacional Direccin Telfono Municipio Departamento DATOS DEL TRABAJADOR Apellidos y nombres Documento de identidad Tipo de documento Fecha de vinculacin a la ARP Fecha de nacimiento Sexo Cargo Fecha de ingreso a la empresa Afiliacin a salud (EPS) Afiliacin a pensiones (AFP) Oficio que desempeaba en el momento del accidente Tiempo de experiencia en el oficio que desempeaba en el momento del accidente, en meses Tipo de vinculacin Carlos Mario Trujillo Cedula de Ciudadana Okey Cta Cooperativa de Trabajo Asociado 3 X

Deiber Rendn Cra 20 N 20 - 38 Piso 2 853 65 55 Yarumal Antioquia

Masculino Operario de Molino de Pulverizacin de Piedra Coomeva Operario de Molino de Pulverizacin de Piedra

18 meses Convenio de Trabajo

INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE Fecha del accidente Hora del accidente Fecha de la muerte Empresa donde ocurri el accidente Direccin donde ocurri el accidente (incluya municipio y departamento) Zona (urbana o rural) El oficio que ejecutaba era propio de su cargo

N/A Talcos de Yarumal Yarumal Antioquia Rural SI

Hora de inicio de la jornada laboral Se inform oportunamente el accidente de trabajo Tiempo que tard en recibir atencin mdica desde el momento del accidente IPS donde recibi la atencin Parte del cuerpo afectada Tipo de lesin sufrida Factor que origin el accidente

22:00 Horas SI 30 minutos Hospital de Yarumal Miembro Superior Derecho Fractura de Tercer y cuarto dedo Falange proximal de MSD, Herida abrasiva en antebrazo y a nivel de codo Falla Mecnica (El trabajador intervino, para desatascar la maquina manualmente)

Total das de incapacidad hasta la fecha 4 meses de la investigacin Contina incapacitado (S o no) No Han ocurrido accidentes similares (S o No no. En caso afirmativo, ampliar detalles) Descripcin detallada del lugar del accidente:

Cmo ocurri el accidente:

Datos complementarios:

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE Nombres y apellidos Cargo C. C.

Anexar versiones de los testigos (Incluir nombres completos, cargos, nmeros de cdulas y telfonos si es posible) ENTORNO DE TRABAJO Factores de riesgo presentes en la estacin de trabajo: Tipo Fuente Existe control (describir) Contribuy al evento

CONCLUSIONES CAUSAS INMEDIATAS QUE DIERON ORIGEN AL ACCIDENTE ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS CAUSAS BSICAS QUE DIERON ORIGEN AL ACCIDENTE FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO RESUMEN GENERAL PRECONCEPTO DEL INVESTIGADOR Con la informacin recopilada se define el siguiente concepto sujeto a modificaciones si fuere el caso, con el debido soporte: Profesional Justificacin: Comn

MEDIDAS DE PREVENCIN RECOMENDADAS En la fuente:

En el medio:

En el trabajador: INVESTIGACIN REALIZADA POR:

REVISADA POR: Firma Nombre Fecha de revisin

Firma Nombre Registro Fecha de investigacin