Examen general

Cabeza

Signo de musset : movimientos sincronicos con la act. Cardiaca

Insuf. Valvular aortica, fistulas arteriovenosas, hipertiroidismo, anemias cronicas, fiebre.

Signo de Mazza: ojo tumefacto y rojizo

Enf. Chagas Acompaado de adenopatia preauricular o cervical signo de Romaa

Xantelasmas hipercolesterolemia En endocarditis infecciosa revisar cavidad bucal con extraccin dentaria

Inspeccin

Nos Permite Conocer:

Deformaciones torcicas Localizacin y caractersticas del
pex cardiaco

Presencia de latidos precordiales

anormales

Deformaciones Torcicas
Abombamiento del rea precordial En cardiopatas congnitas Que sobrecargan volumtricamente
el VD

 Este signo es de gran valor para diferenciarlas de otras

entidades que solo producen hipertrofia ventricular derecha

Estenosis pulmonar
Tetraloga de Fallot O sobrecarga solamente del ventrculo izquierdo Estenosis aortica Persistencia del conducto arterioso

Otro tipo de deformacin

Trax en quilla o en paloma

Sndrome de marfan Acompaado de:

Aneurismas articos
Insuficiencia aortica

Inspeccin del pex Cardiaco

Puede o no localizarse el latido apexiano No se visualiza en:
Obesos Sobredistension pulmonar Mujeres En algunos individuos delgados
Por que el flujo que pasa al VI esta disminuido

Estenosis mitral apretada Estado de choque

Cuando el pex es visible podremos saber:

Si hay o no cardiomegalia
Normal:
Al nivel del 5 espacio intercostal izquierdo y
la lnea medioclavicular

O en el 4 EII por dentro de la lnea

clavicular (nios)

 Si por el contrario:

El pex se localiza por debajo del

5 EII: Crecimiento ventricular

izquierdo

pex desplazado hacia afuera de la

lnea medioclavicular: VD dilatado

 Cuando el pex es visible no debe ser

mayor a una moneda de 2.5 cm de dimetro

Cuando se observa una amplitud

mayor se puede sospechar: crecimiento ventricular izquierdo por sobrecarga sistlica

Latidos Precordiales Anormales

Levantamiento sistlico amplio:
Por el crecimiento del VD En regin paraesternal izquierda baja Cuando el crecimiento es muy importante se
puede notar la presencia de latido

epigstrico

 Dilatacin del tronco de la Arteria

Pulmonar

Se percibe latido sistlico a nivel de 2

EII

Por la expansin de la arteria

pulmonar dilatada cuando la sangre ingresa a ella durante la sstole

 Aneurisma Presencia de aneurisma ventricular Manifestado como latido sistlico tardo En cualquier lugar del precordio La manera de sospechar su existencia es la
bsqueda del latido del pex real

Cuando se encuentra se pueden observar

ambos latidos

Palpacin

 Datos a reconocer: Palpacin del pex

Palpacin del levantamiento

precordial

Percepcin de ruidos o
chasquidos anormales

Bsqueda de frmitos

Palpacin del pex Cardiaco

Paciente recostado en decbito dorsal o en decbito
lateral izquierdo (posicin de Pachon)

Normal: percibir a nivel del 5 EII y la lnea

medioclavicular con amplitud no mayor a 2.5 cm

Como levantamiento solo protosistolico

 pex con mayor amplitud: crecimiento

ventricular izquierdo

Cuando aparece sobrecarga diastlica,

el pex se encuentra:

Amplio
Desplazado de su sitio normal

Se percibe como un globo que se

infla debajo de la mano (Choque en cpula de Bard)

Doble Levantamiento Apical

IV ruido palpable Cuando la contraccin auricular impulsa
enrgicamente el contenido sanguneo que choca contra la pared ventricular inextensible

Se genera una onda palpable en la presistole Levantamiento apical presistolico y sistlico

 III ruido palpable Este fenmeno acompaa a cardiomegalia y

a IC

Se palpara el pex desplazado

anormalmente

Amplio

Seguido de otro levantamiento percibido

como doble levantamiento apical

Palpacin de Levantamientos Precordiales Anormales

Palpacin del latido ventricular derecho

Normal: pequeo impulso protosistolico a

nivel de 4-5 EII junto a la lnea paraesternal

Levantamiento amplio y sostenido:

Crecimiento ventricular derecho

 Palpacin del latido de la arteria pulmonar

Leve levantamiento protosistolico

Casi imperceptible en sujetos delgados
normales

Los padecimientos que causan dilatacin de la

arteria son responsables de la presencia de un
amplio latido sistlico

Palpacin de Ruidos y Chasquidos Anormales

I Ruido Palpable

En algunos sujetos longilineos Patolgico: estenosis mitral apretada no calcificada, se

percibe un intenso primer ruido II ruido palpable

En HTA pulmonar

Chasquidos Palpables
Es raro el chasquido que llega a ser palpable

El que con mas frecuencia puede percibirse: chasquido

protodiastolico de Lyan

Al ser un fenmeno protodiastolico la mano puede sentirlos

como un golpe fuerte, pero muy breve que aparece despus del levantamiento sistlico apical

Palpacin de Frmitos
Son la traduccin palpable de un soplo Caracterstica de un soplo para acompaarse de
frmito es:

Intensidad: Soplos rudos de tonalidad grave

(estenosis aortica o pulmonar, comunicacin interventricular)

Percusin
Ha sido prcticamente abandonada La nica zona de matidez tiene
forma rectangular

Incluye:
Espacios intercostales 4 y 5
Se extiende desde la lnea paraesternal izquierda Hasta casi la lnea hemiclavicular del mismo lado

Auscultacin

Foco pulmonar Foco aortico 2 Foco aortico o ERB Foco mitral o apice Foco mesocardico Foco tricuspideo Foco de la base

Foco de la punta

Foco de la aorta descendente

Es bueno auscultar areas vecinas como:

Cuello (carotida) Fosas supraclavicular (subclavia) Abdomen (aorta, renales, iliacas primitivas) Fosa lumbar (renales) Miembros (radiales y femorales) por aneurismas o fistulas arteriovenosas.

Tcnica de auscultacin cardaca

Ruidos cardiacos

R1 dom Aparece 0.055 seg despues de comienzo de onda q del ECG

Es mas intenso en foco mitral que en el tricuspide

Grave 40-130 ciclos/seg Dura: 0.08-0.6 seg

1. Cierre simultneo de las vlvulas AV, al inicio de la contraccin ventricular.

2. contraccin ventricular. 3. Factor arterial, originado en las vibraciones producidas por la distensin sistlica de la aorta y la arteria pulmonar. 4. Factor auricular, determinado por la sstole auricular precedente.

R1 representa el cierre de las vlvulas mitral y tricuspdea y marca el inicio de la sstole ventricular.
El silencio que media entre 1 y 2 ruidos, o pequeo silencio, es un espacio sistlico.

R2 lop

Breve 0.06-0.12 seg tono mas alto y corto Agudo de 50-150 ciclo/seg Mayor intensidad en los focos de la base. El factor determinante: cierre simultneo de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares, inicio de la distole ventricular. El silencio que media entre este ruido y el primero del siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastlico.

Si el intervalo Q-T no hay alteraciones coincide con la rama descendete de la onda T.

R3

Origen en las vibraciones de la pared ventricular por el llenado ventricular rpido Poca intensidad y tono bajo no se escucha Se ausculta en el foco mitral y posicin de pachon.

En nios y jvenes se ausculta con cierta frecuencia. Suele desaparecer despus de los 25 aos de edad
Es patolgico indica insuficiencia vent.; se origina as un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope.( distensibilidad vent)

R4 ruido auricular

Tension de valva AV y miocardio vent ocasionada por llenado final diastolico o cargo de sistole auricular.

Desdoblamiento DB de los ruidos cardiacos

Se perciben 2 fenmenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un silencio intermedio. Ocurre cuando hay 1 separacion entre cada tren de onda sonora.

DB R1

Raro Ruido auricular patologico agregado o de un clic sistolico falso DB

Real DB bloqueo completo de rama drch, sobrecarga en VD como en malformacion de Ebstein vela de barco cierre mas intenso y tardio de valva tricuspide

DB R2

Clave de auscultacin Es fisiologico:

Durante insp. X aumento de retorno venoso al VD con prolong de descarga sistolica con retraso del cierre pulmonar

DB R2
Permanente y fijo Permanente no fijo

Los componentes aortico y pulmonar estan muy separados y no cambia con la respiraacion. Comunicacin interauricular con corto circuito de izq a drch

Si tal DB persiste en ambas fases resp pero se atenua en la espiracin. Retorno venoso anomalo (aumenta la duracion de la sistole drcch) Bloqueo completo de la rama drch Comunicacin IV e insuf mitral ( hay acortamiento de la sist VI) HTP grav, primitiva o secundaria hay reforzamiento del componente pulmonar, se ausculta aun en el foco mitral.

DB R2

DB paradojico Se produce en la espiracion y se atenua o desaparece en la inspiracion

Electricas: Bloqueo de rama izq, Sx WolffParkinson-White tipo B

Mecanicas: estenosis aortica valvular grave, conducto arterioso persistente, HTA grave, aneurisma vent con insuficiencia cardiaca Hay retraso en la activaccion o duracion de la sist VI

DB R2

Extrasistole vent y taquicardias vent lentas ( ritmo idiovent acelerado) Causan DB R2 y retrasan componente aortico y pulmonar en latidos ectopicos.

Ruidos agregados
Clics

Es una vibracion chasqueante, breve y de alta frecuencia, es como timbre metalico. Falsos DB de R1 ya que es reforzamiento de su componente eyectivo ( 3 tran de ondas audibles)

Lo producen: vibraciones de la pared aortica, valvas y anillo sigmoideo con grado de fibrosis y eyeccion hematica muy potente.
Causas: estenosis aortica valvular intensa y no calcificada, HTA grave, ateromatosis senil de la aorta suprasigmoidea.

Se percibe mejor en el foco apexiano y NO es modificable con la respiracin.

Clic pulmonar

Caract del aortico pero en el foco pulmonar, aumento intensidad y se retrase durante la inspiracin.
Estenosis pulmonar valvular leve a moderada, HTTP primitiva o 2, comunicacin interauricular y dilatacion idiopatica de arteria pulmonar.

Clic mesosistolico

Ruido breve agudo poco intenso Causas: extracardiacas o adherencias pleuropericardicas, salvo que se continue con un soplo sistolico crescendo como pasa en Clic telesistolico.

Ruidos agregados
Chasquido

Chasquido de apertura mitral: vibracion breve de alta fracuencia aparece despues del componente aortico del R2 SE PERCIBE MEJOR EN DECUBITO LAT IZQ en area apeiana y en el foco pulmonar.

Se debe a aur izq grande con orejuela libre de coagulos

Cuanto menor es la distancia desde R2 hasta el chasquido, mayor es la gravedad de la estenosis mitral (menor area). La presion aur izq aumentada supere a la presion intravent izq(en relajacion isovolumetrica diastolica) La apertura mitral sera muy precoz

Chasquido de apertura tricupdeo

Muy raro Se debe a estenosis tricupdea organica, casi siempre reumatica

Se diferencia en que aumenta de intensidad y se acerca mas al R2 en la inspiracion.

Se oye mejor en foco tricuspideo.

R3y4

Ritmo de galope ritmo a 3 tiempos, el 3 es neto (audible y palpable) similar a galope de caballo FC oscila 90 y 120 lat/min Al disminuir FC hay un ligero esfuerzo Tambien se ve en taquicardia

R3 Galope vent o protodiastolico

Muy marcado el R3por distension intensa del miocardio ventricular hipotonico, frente al llenado rapido que lo distiende Es palpable y visible (tremor cordis), audible sin estestoscopio Se percive mejor en posicion pachon en el area apexiana Se ve en IC descompensada.

R4 Galope auricular o presistolico

Muy exagerado R4

Expresa falta de distensibilidad o rigidez vent en el llenado vent.

Se ausculta: Hipertrofia vent izq y en la isquemia miocardica aguda.

Puede ser izq o drch segn el origen

Ritmo de galope drch En descompensacion VD HTP grave, estenosis pulmonar marcada.

Se percibe en la zona paraesternal izq baja y no en el foco de la punta.

Galope de suma

Se potencian el 3 y 4 R, se debe Mayor FC en presencia de conduccion AV prolongada ya sea por patologia o sobredosis de digital o bloqueadores de Ca Mayor intensidad palapatoria y auscultatoria que el 1 y 2.

Son los ruidos que aparecen en relacin con el ciclo cardiaco en la regin precordial o en su vecindad Caractersticas acsticas como el ruido de un fuelle al avivar el fuego

Soplos

La mayora son por un flujo turbulento, dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y del tipo y el obstculo que surja en la corriente sangunea.

Criterios para describir los soplos

Tono: alto o agudo; bajo o grave. Timbre. Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido. Ejemplos: suave o aspirativo, soplante, rasposo o spero, en maquinaria, a chorro de vapor, musical, etctera. Tiempo en que ocurren. momento de la revolucin cardiaca en que se producen. Ocurre en la sstole, en la distole o es sistodiastlico?

Los soplos diastlicos siempre son producidos por lesin orgnica del aparato valvular.

Los soplos sistlicos pueden ser orgnicos o funcionales.

Duracin

Describa el tiempo exacto con relacin al ciclo cardiaco como sigue:

Pansistlico (holosistlico). Ocupa toda la sstole, todo el espacio del pequeo silencio, entre el 1 y 2 ruidos y generalmente enmascara este ltimo. Holodiastlico. Ocupa todo el espacio del gran silencio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo. Protosistlico y protodiastlico. Ocurre temprano en la sstole y la distole, respectivamente. Mesosistlico (de eyeccin). Comienza despus de orse R1, pico en mesosstole y termina antes de orse R2. Mesodiastlico. Ocurre en medio de la distole. Telesistlico. Se oye parte del pequeo silencio y el soplo comienza inmediatamente antes de orse el 2 ruido, tardo en la sstole. Telediastlico o presistlico. Ocurre tarde en la distole, inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.

Intensidad . Cun intenso es el soplo?

Grado 1 2 3 4 5 6

caracteristica Muy dbil. Malamente audible Dbil. Audible solo en el silencio Moderado. Claramente audible Intenso. Puede asociarse a thrill Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con el estetscopo parcialmente fuera del pecho Muy intenso, de intensidad mxima. Thrill palpable, se oye, aun sin el estetscopo

Hay mas escalas con menos cantidad de grados, es conveniente aclarar, sobre qu escala se habla. ejem, si se detecta un soplo considerado grado 2 sobre esta escala de 6, se expresa y se registra como 2/6 (dos sobre seis).

Intensidad

Incluye la forma en que un soplo pasa de la intensidad mnima a la mxima o viceversa Increscendo o creciente.

Decrescendo.
Increscendo Decrescendo o romboidal o en diamante. Cuando el soplo es creciente hasta alcanzar su intensidad mxima y despus decrece progresiva- mente hasta desaparecer.

Localizacin. Es el foco o sitio donde se escucha con mayor intensidad y de forma ms ntida. Propagacin o irradiacin. Determinado el sitio de mayor intensidad, la irradiacin es el o los sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo con la direccin del flujo de la sangre, al producirse este. Modificaciones con la posicin, ventilacin, ejercicio y el tratamiento. De gran importancia para completar los elementos necesarios en el diagnstico de la causa de un soplo.