DENUNCIA DE SINIESTRO DE AUTOS

IMPORTANTE En caso de siniestro realice la denuncia en la Compaa dentro de los 3 primeros das de ocurrido el hecho, enviando el presente formulario por fax al 4329 0435 o completando su denuncia on line a travs de www.zurich.com.ar La Compaa se reserva el derecho de solicitar informacin adicional. DATOS GENERALES
N de Pliza Domicilio Registro N Banco Cuenta N Vehculo: N Motor Uso del vehculo: Particular Taxi o Remis Comercial o Carga Servicios de urgencia Marca Modelo N Chasis Transporte pblico Fuerzas de Seguridad CBU Tipo N de patente Cobertura afectada: Robo: parcial total Incendio: parcial total
Dao: parcial

Nombre del asegurado C.P. Categora

Loydi Maximiliano
Localidad Pas Vencimiento

Tipo y N Doc.

DNI 18.010.678
Tel.

Expedido por Tipo de cuenta: Caja de ahorro Cuenta corriente

Ao

total

DATOS DEL CONDUCTOR

Nombre CUIT Domicilio Registro N Examen de alcoholemia: S No Categora Se neg C.P. Fecha de nacimiento Sexo: M Localidad Vencimiento Es el conductor habitual del vehculo? S No
F

Tipo y N Doc. Estado Civil Pas Expedido por Relacin con el asegurado Tel.

DATOS DEL SINIESTRO N

Fecha del Siniestro Calle Ruta N Cruce tren Semforo: S No Km. Barrera: S Hora N Nacional No No Estado del tiempo: Localidad Interseccin de / Entre Provincial Estado barrera Intermitente: S Diurno No Nocturno Estado Calzada Frontal Inmersin En avenida Colisin con: Intervencin policial: S Peatn No Posterior Incendio En curva Vehculo Lateral Explosin En tnel Edicio En cadena Dao c/ la carga Sobre Puente Columna Vuelco En autopista Otro Animal Otro Desplazamiento En la calle Color Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve Cruce con Ruta N Provincia y Cruce sealizado? Cruce sealizado? S S No No Pas

Funciona? S

Km/h al momento del accidente Tipo de calzada Tipo de Accidente:

Indicar seccional / Comisara / Juzgado y N de folio / Acta

Forma en que ocurri...........

.................. .................. .................. ..................

Consecuencias...............................................................................................................................................

..................
Monto aproximado de los daos Telfono Direccin Taller de reparaciones Indicar fecha de inspeccin

GRAFICO DEL ACCIDENTE:

TESTIGOS (Completar en caso de que corresponda)

Nombre Profesin Domicilio Tel.

Nombre Profesin Domicilio Tel.

ZURICH ARGENTINA COMPAA DE SEGUROS S.A. Cerrito 1010 (C1010AAV) Ciudad de Buenos Aires Tel. 0810 99 Zurich (987424) Fax. 5411 4329 0435

DATOS DEL OTRO VEHICULO

Propietario Domicilio Marca Dominio Uso del vehculo: Particular Ao Comercial o Carga C.P. Modelo N. Motor Taxi o Remis Transporte pblico Sexo: M Localidad F Pas Tipo N Chasis Servicios de Urgencia Fuerzas de Seguridad Tipo y N Doc. Telfono

Detalle de los daos:.. ................................................................................................................................ Examen de alcoholemia del conductor: S Conductor Domicilio Estado Civil Fecha de nacimiento C.P. No Se neg El conductor es propietario: S Sexo: M Localidad Conductor habitual del vehculo?: S F Pas No Registro N No Tipo y N doc. Tel. Vencimiento (completar la informacin que sigue)

Propietario Domicilio Marca Dominio Uso del vehculo: Particular Ao Comercial o Carga C.P. Modelo N. Motor Taxi o Remis

Sexo: M Localidad

F Pas

Tipo y N Doc. Tel. Tipo N Chasis

Transporte pblico

Servicios de Urgencia

Fuerzas de Seguridad

Detalle de los daos:.................................................... ....................................................... Examen de alcoholemia del conductor: S Conductor Domicilio Estado Civil Fecha de nacimiento C.P. No Se neg El conductor es propietario: S Sexo: M Localidad Conductor habitual del vehculo?: S F Pas No Registro N No Tipo y N doc. Tel. Vencimiento (completar la informacin que sigue)

DAOS MATERIALES A COSAS

Propietario Domicilio Detalle de los daos C.P. Sexo: M Localidad F Pas Tipo y N doc. Tel.

.........

...........

LESIONES A TERCEROS
Nombre y Apellido Domicilio Tipo de Lesiones: Centro Asistencial Leves Graves (con internacin) C.P. Mortal Sexo: M Localidad F Pas Examen de alcoholemia: Parentesco S Tipo y N doc. Tel. No Se neg

Nombre y Apellido Domicilio Tipo de Lesiones: Centro Asistencial Leves Graves (con internacin) C.P. Mortal

Sexo: M Localidad

F Pas

Tipo y N doc. Tel. S No Se neg

Examen de alcoholemia: Parentesco

DATOS DEL DENUNCIANTE

Es el conductor o asegurado: S Nombre y Apellido Domicilio C.P. No (completar la informacin que sigue) Sexo: M Localidad F Pas Tipo y N doc. Tel.

Declaro que todos los datos especicados en esta denuncia son verdicos, responsabilizndome por cualquier falsa informacin u omisin. Fechado en ........................el da......del mes de .........................................de 20.......................................................

. FIRMA ZURICH ARGENTINA COMPAA DE SEGUROS S.A. Cerrito 1010 (C1010AAV) Ciudad de Buenos Aires Tel. 0810 99 Zurich (987424) Fax. 5411 4329 0435

.. ACLARACION