Arc peste timp

Chirurgia (2011) 106: 233-238 Nr. 2, Martie - Aprilie Copyright Celsius

Flegmoanele lui Heurteaux

I. Fgranu, N. Covali
Revista de Chirurgie 1934;1-2/37:76-84

n anul 1877 Heurteaux comunic la Societatea de Chirurgie din Paris 7 cazuri de flegmoane subombilicale cu un aspect particular,care de atunci i poart numele. Tillaux a negat existena acestor colecii profunde, pe care le localizeaz ntotdeauna n esutul celular subcutanat. Trlat ns le admitea. Aceast divergen de opinii se datora lipsei de precizie topografic. n ultimii ani Guyon contribuie la precizarea flegmoanelor subombilicale, n urma studiilor pe care le-a efectuat asupra flegmoanelor cavitii lui Retzius. Heurteaux explic localizarea acestui flegmon printr-o dispoziie anatomic special a regiunii subombilicale. El arat c aceast regiune se prezint la unii indivizi ca o pung limitat nainte de teaca posterioar a muchilor drepi abdominali, napoi de o lam aponevrotic special numit de el fascia infraumbilicalis, n sus de aderenele acestei fascii la cicatricea ombilical, lateral de unirea fasciei cu teaca muchilor drepi. S-a artat c fascia infra-umbilicalis a lui Heurteaux nu exist, dar c n schimb ar exista n spaiul prevezical nite lame celulo-fibroase, unele orizontale, altele verticale,care l despart n mai multe loji secundare. Astfel Charpy a descris o lam fibroas, dispus n sens sagital, care se ntinde de la linia alb la aponevroza ombilico-prevezical i divide acest spaiu n dou jumti laterale, simetrice. Pierre Delbet a artat existena unui alt sept,dispus orizontal deasupra pubisului, ntre teaca muchilor drepi i aponevroza ombilicoprevezical, formaiune care delimiteaz n sus flegmoanele pelvine retro- i sub-pubiene. T estut nu a

gsit aceast lam fibroas. Cel care s-a ocupat mai mult cu acest subiect a fost Aversenq. Acest autor-fiind raportor la al XVII-lea Congres al Asociaiei Franceze de Urologie din 1913 cu subiectul Pericistitele confirm existena celor 2 lame celulo-fibroase descrise mai sus, semnalnd i o a treia localizat sub ombilic, unde delimiteaz o mic loj pentru desvoltarea flegmoanelor descrise de ctre Heurteaux. Dup Aversenq flegmoanele lui Heurteaux nu ar fi dect flegmoane superioare ale cavitii lui Retzius, afirmaie pe care a ncercat s o dovedeasc experimental prin injectri cu gelatin colorat. Unul din noi a artat n lucrarea sa inaugural c n realitate nu exist nici un sept n spaiul pre-vezical i c toate septurile (cloisoanele) descrise sunt produse n mod artificial, prin injectrile de gelatin. Aceast substan nu poate s ptrund prin ochiurile reelei de esut conjunctiv, care umple spaiul pre-vezical, i atunci mpinge acest esut naintea ei, condensndu-l i dndu-i aspectul unor fascii. Aa se explic de ce aceste condensri nu au fost descrise dect de anatomitii care au utilizat injectrile cu gelatin. n lucrarea noastr am artat c ori de cte ori am ncercat s obinem injectarea spaiului pre-vezical cu gelatin colorat,am obinut injectri incomplete,aa nct dac am fi rmas numai la acest mod de investigare, ar fi trebuit s tragem concluzia c spaiul

Ion Fgranu. Cercetri anatomice asupra spaiului pre-vezical. T de doctorat. Bucureti. Martie 1927 ez

234

pre-vezical este septat. O observaie mai atent ne-a permis ns s constatm c direciunea fasciei care limita spaiul varia dup punctul pe care l alegeam pentru intoducera gelatinei colorate,ceea ce ne-a dat dreptul s afirmm c aceste fascii sunt simple artefacte, produse post-mortem datorit unei tehnici defectuoase. Afirmaia noastr este cu att mai ntemeiat cu ct pe piesele de disecie cercetate de noi nu am ntlnit nici odat existena unor atare septuri. Considerm ns c cu mult mai important este cunoaterea existenei de ganglioni limfatici situai profund n jurul ombilicului,pentru a avea o explicaie anatomo-patologic a modului de producere al flegmoanelor sub-ombilicale. Gerota a descris cel dinti n 1896, un mic nodul ganglionar situat n vecintatea inelului ombilical, n esutul sub-peritoneal, pe traiectul limfaticelor profunde ale ombilicului,pe care l-a i denumit ganglionul ombilical. Aceiai formaiune limfatic a fost gsit mai trziu de Ktner i Pasteau.Cuno i Marcille (1901) descriu la 3/10 fei un ganglion situat puin dedesubtul ombilicului, n esutul celular subperitoneal. Aceti ultimi autori au mai descris 2 mici ganglioni anexai vaselor limfatice profunde supraombilicale (ganglioni inter-ruptori). Trebuie s mai menionm c de curnd (1926) Kihara a gsit elemente ganglionare n interiorul tecii muchilor drepi, de a lungul ramurii abdominale ale arterei mamare interne i chiar n masa muchilor. Aceste constatri anatomice ne permit astzi s interpretm cu totul altfel dect Heurteaux anatomia patologic a flegmoanelor sub-ombilicale descrise de el. Pentru noi acestea sunt n realitate nite adenoflegmoane cu punct de plecare ganglionul sub-ombilical descris de Gerota. Afirmaia noastr este cu att mai uor de admis cu ct Lecne i Leriche au afirmat, alturi de ali autori, c majoritatea supuraiilor desvoltate n spaiul prevezical sunt n realitate adenite supurate. Etiopatogenia flegmoanelor lui Heurteaux ca i a celor din spaiul prevezical n general este complex i foarte variabil. Schematic putem considera trei mari cauze: 1. Locale: toate leziunile infecioase ale ombilicului, escoriaiile, ulceraiile tegumentare, plgile chirurgicale sau traumatice, fracturile sau osteitele pubisului i oaselor iliace, produse prin nsmnare direct sau pe cale hematogen pot s conduc la supuraii sub-ombilicale. 2. Generale: n cursul unor infecii generale (n particular febra tifoid) se pot observa colecii

n spaiul prevezical (Nicolich, Guisy, Watson) dintre care unele se pot extinde pn la ombilic. Ca patogenie s-au propus teoria miozitei (Labuze) i teoria inflamaiei pornite de la spaiul prevezical (Wentzel).Guisy citeaz un flegmon prevezical dup o parotidit urlian. Unul din cei doi bolnavi ai notri suferea de o parotidit supurat, pentru care a i fost operat. 3. Leziuni viscerale de vecintate: pot fi incriminate la producerea acestor flegmoane. nainte se credea c vezica urinar intervine n toate cazurile, fapt care a dus la denumirea de para-sau extra-cistite dat flegmoanelor spaiului Retzius. Astzi se tie c majoritatea cazurilor sunt de origin visceral extra-vezical i c turburrile vezicale observate sunt secundare unei infecii propagate de la un organ din vecintate spre vezica urinar. Hall admite intervenia vezicei ca factor etiologic primar numai n 25% din cazuri, prin traumatisme accidentale sau operatorii i cistite cronice aa cum se ntlnesc la prostatici, la stricturai, la bolnavii cu calculi vezicali, diverticuli sau neoplasme. n 75% din cazuri infecia vine din profunzime, de la un organ visceral extra-vezical, fie direct prin aderene peritoneale, fie indirect pe cale hematogen sau limfatic (Hall). nc de mult timp T ourner a dovedit existena n esutul celular subperitoneal a unei reele vasculare care comunic larg cu reelele vasculare periviscerale. Aceste legturi vasculare explic posibilitatea transmiterii unei infecii pornite de la orice organ aflat n cavitatea abdomino-pelvin spre peretele abdominal. Pentru a ajunge n teaca posterioar a dreptului abdominal infecia poate parcurge deci:calea hematogen (rar), calea limfatic (frecvent), nsmnarea prin contiguitate (frecvent). Din punct de vedere anatomopatologic flegmoanele lui Heurteaux se prezint sub una din urmtoarele 3 forme (Aversenq): forma supurat sclerozant avnd ca expresie clinic flegmonul lemnos, forma supurat abcedat cu un mare abces cuprinznd ntreaga loj i forma flegmonoas n care supuraia difuzeaz dincolo de limitele lojii. Anatomia patologic a unui flegmon subombilical nu se deosebete de aceea a unui flegmon obinuit. Microbii ntlnii sunt colibacili, stafilococi, streptococi, bacilul Eberth, gonococi, etc. sau germeni anaerobi care dau un miros fetid, ca n abcesele perirectale.

235

Cum interesul acestor supuraii subombilicale, ca i al celor prevezicale, rezid mai mult n studiul formelor cronice, este interesant de a inciza un asemenea flegmon-cum face Boppe-pentru a ne da seama treptat de diferitele elemente care intr n constituia lui: bisturiul ptrunde mai nti ntr-un esut scleroadipos, care invadeaz muchii transformai i ei ntr-un esut lardaceu, aproape cartilaginos. Mai departe descoperim mici abcese centrale cu cte o linguri de puroi cremos, care conine flor banal; n alte cazuri aceste colecii lipsesc i doar examenul microscopic ne arat reacia inflamatoare a esutului conjunctiv. Mergnd mai n profunzime cu bisturiul dm de aderene peritoneale (infecie prin contiguitate) sau peritoneul este liber (infecie pe cale limfatic sau hematogen). Flegmoanele lui Heurteaux prezint simptomele generale i funcionale ale supuraiilor prevezicale; numai semnele fizice le sunt particulare. Astfel dup Guinard, Guyon, Boully, Peyrat i alii, simptomatologia poate fi ncadrat n 3 perioade evolutive: 1) perioada de turburri viscerale; 2) perioada de tumor flegmonoas; 3) perioada de abcedare. n prima perioad simptomele generale sau viscerale variaz dup forma acut sau cronic a flegmonului. n forma acut debutul este destul de zgomotos, cu turburri viscerale, semne peritoneale, reprezentate de dureri post-prandiale, lund uneori caracterul de colici abdominale, nsoite de frison i febr, greuri, vrsturi, constipaie i turburri vezicale.n formele cronice caracterizate printr-o reacie inflamatorie torpid, dup mai multe sptmni sau luni se constituie o mas tumoral, fr caracterele clinice ale unui flegmon, numit tumor inflamatorie (Schwartz, J. Qunu). n a doua perioad flegmonul se precizeaz prin semnele sale clinice. n regiunea ombilical apare o tumefacie rotunjit sau ovoid, simetric, uneori n form de corn (ca n unul din cazurile noastre), care de regul nu depete n sus nivelul ombilicului, rmnnd la distan de pubis. La palpare are o consisten relativ dur, amintind pe a fibroamelor, cu tegumente supraiacente normale sau uor edemaiate i mai roii, cu ngroare sclero-dermal (Hasmonic). n unele cazuri tumora este complet imobilizabil. Un simptom important este durerea care crete repede i se ntinde mult (Berntz), mai nti vag, apoi localizat n regiunea bolnav i din ce n ce mai intens. Orice efort sau micare care pune n contracie musculatura abdominal crete durerea, motiv pentru care bolnavul alege s i flecteze trunchiul spre a-i relaxa musculatura abdominal. n flegmoanele cronice

durerea spontan lipsete, dar se menine durerea la presiune (Schloffer). n perioada a treia febra scade puin, durerile devin fixe i pulsatile, apare o tumefacie fluctuent care indic prezena coleciei. Dac nu se intervine pielea se ulcereaz i coninutul se evacuiaz spontan. Rare ori supuraia se rezolv n acest mod. n cazul flegmoanelor lemnoase acestea nu abcedeaz i au o evoluie ndelungat. Evoluia este deci variabil. Flegmoanele lui Heurteaux n loc s evolueze spre peritoneu, evoluiaz spre exterior, deschizndu-se de regul prin ombilic. Rareori evoluiaz spre peritoneu i se evacueaz ntr-un viscer cavitar. Diagnosticul supuraiilor subombilicale este pozitiv i diferenial. Ca pentru toate flegmoanele parietale, Boppe admite dou maniere de a pune diagnosticul: 1) colecia parietal este ultima etap a unei afeciuni viscerale, care evoluiaz de mai mult timp,putnd fi asociat cu aceasta; 2) supuraia parietal domin de la nceput simptomatologia, iar o eventual afeciune cauzal trece aproape neobservat aa nct impresia examinatorului este c se afl n faa unei afeciuni primitive. n prima situaie afeciunea cauzal este uor de recunoscut i cuprinde diverse leziuni viscerale. Singura dificultate este de a deosebi flegmoanele lui Heurteaux de abcesele peritoneale nchistate, care dup Guinard sunt mai fixe i mai greu de mobilizat. Din punct de vedere practic aceast deosebire nu are nici o importan ntruct ambele au aceiai sanciune chirurgical. n a doua sitaie diagnosticul de flegmon este uor, dificultatea vine ns la precizarea diagnosticului etiologic. Examenul clinic amnunit ne lmurete n toate cazurile. O tumor desvoltat n jurul unei cicatrici operatorii sau traumatice sau un bolnav cu o stare general relativ bun la care apare o tumefacie parietal subombilical, care crete progresiv i este nsoit de pusee febrile. Uneori nu se poate pune diagnosticul chiar i intraoperator,cu piesa n mn i trebuie s recurgem la examenul microscopic anatomopatologic. Diagnosticul diferenial n formele acute se face cu peritonitele localizate, cu enteritele sau cu cistitele. n peritonite durerea este mai intens i este nsoit de semne de iritaie peritoneal. n enterite exist fenomene digestive iar cistitele au semne urinare caracteristice. n perioadele II i III de evoluie exist iari

236

afeciuni care ne pot nela. Hematomul parietal se deosebete n primul rnd prin istoricul bolii i prin localizarea lui n teaca drepilor. Inflamaiile cronice specifice cum sunt tuberculoza, actinomicoza i luesul se caracterizeaz prin raritatea lor, prin evoluia leziunilor, prin examenul anatomo-patologic i n unele cazuri chiar prin tratament de prob. Afeciunile cele mai frecvente de difereniat sunt tumorile ombilicale i parieto-abdominale, mai ales pentru formele cronice de flegmoane ale lui Heurteaux. Printre tumorile benigne fibromul ocup primul loc. El se localizeaz cel mai adesea n 1/3 inferioar a muchilor drepi abdominali (Petrescu, Novleanu, Angelelli), este paramedian i apare la femeile n plin activitate sexual (90% din cazuri dup Angelelli). Lipomul se distinge prin consisten i lobulaie. Papiloamele, limfangioamele, chistele sebacee, chistele dermoide se ntlnesc rar n aceast regiune. Dintre tumorile maligne cele mai frecvente sunt metastazele parieto-ombilicale cu punct de plecare digestiv sau utero-ovarian. Cancerele epiteliale primitive i sarcomul sunt rariti. Herniile ombilicale i juxta-ombilicale apar de cele mai multe ori la femeile grase. Ele se recunosc n primul rnd prin expansiunea la efort i prin reductibilitate. n cazul ncarcerrii se poate palpa o mas cu zone tari i cu zone moi mimnd un neoplasm. Eventraiile subombilicale se recunosc uor. Tratamentul este chirurgical. Imediat ce se pune diagnosticul se incizeaz i se dreneaz. Tumorile inflamatorii cronice pot fi extirpate n bloc (Lecne). n serviciul regretatului nostru maestru, prof. Juvara de la spitalul Brncovenesc, am ntlnit n cursul anului 1932 dou cazuri de flegmoane Heurteaux. Iat observaiile bonavilor: Cazul 1. Bolnavul I.P n vrst de 70 de ani se . interneaz n 8 aprilie 1932 pentru parotidit supurat stng, cu debut n urm cu 4 zile. Antecedente: Bolnavul este diabetic i are o uretrit supurat veche cu fenomene de cistit pe care i-a tratat-o prin instilaii, dar fr un rezultat notabil. Starea prezent: nimic organic, bolnav constipat, cu scaun la 4 zile. Febril 39C. Regiunea parotidian stng mrit de volum, roie, dureroas, uor fluctuent. n regiunea subombilical ncepnd imediat sub ombilic i pn la 2 laturi de deget deasupra pubisului se observ o tumefacie de mrimea unei jumti de lmie, care bombeaz sub tegumentele alt fel nemodificate vizual i palpator. La palpare tumora nu este aderent la piele, ader ns n profunzime la muchi.

n centrul ei se constat o fluctuen limitat, iar restul tumorei are o consisten dur, fibroas, pn la marginea tecii drepilor. Bolnavul declar c a observat apariia acestei tumefacii de 4 luni i c ea a crescut progresiv fr s-l jeneze. La data de 10 aprilie 1932 este operat pentru parotidit. Febra scade brusc. Dup cteva zile i facem o puncie n tumora subombilical prin care extragem puroi. Cu diagnosticul de flegmon subombilical practicm o incizie median de 5 cm. interesnd pielea, grsimea subcutanat i linia alb. La un moment dat izbucnete un val de puroi de cca 150 ml. n profunzime golim o cavitate cu un diametru de 7-8 cm., pe care o drenm cu un tub de cauciuc.Mersul postoperator lent, dar pn la urm obinem o vindecare complet. Postoperator i-am aplicat insulino-terapie. Examenul citobacteriologic: frecvente leucocite polinucleare alterate, stafilococi, streptococi i un bacil gros, cu extremitile rotunjite, Gram negativ. Cazul 2. Bolnavul L.N., de 32 de ani, muncitor, se interneaz n serviciul nostru n luna iunie 1932 pentru o tumor subombilical. Antecedente: uzeaz de alcool. Reacia Wassermann negativ. Istoricul maladiei ncepe cu 15 zile n urm cu dureri vagi n ntreg abdomenul, localizate n ultimele zile sub ombilic. Durerile apar acum dup fiecare contracie a peretelui abdominal, deci la orice micare, efort sau palpare, care intereseaz muchii abdomenului. n ziua de 9 iunie 1932 afirm prezena unei picturi de puroi prin ombilic. Starea prezent nu ne relev nimic deosebit examenul pe aparate i sisteme. Bolnavul este afebril. Examenul local arat n regiunea subombilical prezena unei tumori de mrimea unei mandarine, care nu depete n sus regiunea ombilical. La palpare tegumentele sunt mobile, fr cldur local crescut, dar cu aderene n profunzime. T umora este indolor i de consisten crescut. Leucograma arat leucocitoz de 9200. Puncia este pozitiv pentru puroi. Examenul citobacteriologic arat frecvente leucocite i stafilococi. n culturi pe geloz cresc stafilococi (Baroncea) iar nsmnrile din urin pe mediul Drigalsky au rmas negative. Punem diagnosticul de flegmon Heurteaux i intervenim operator. Incizie median subombilical de 6 cm. Sub linia alb cdem ntr-o cavitate de unde se evacuiaz ccc 20-30 ml. puroi. T de dren. Evoluie ub simpl. Pleac vindecat chirurgical.

237

Considerm c cele dou cazuri sunnt importante att patogenic, ct i clinic. n primul caz sursa infeciei pare a fi fost infecia urinar secundar stricturii uretrale. Infecia este posibil c s-a propagat pe cale limfatic pn la ganglionul subombilical unde a dat un adevrat adenoflegmon. n al doilea caz infecia a pornit de la ombilic. Trebuie menionat debutul, care n ambele cazuri a

realizat perioada I-a descris de Guinard, manifestat prin turburri viscerale necaracteristice asociate la nceput cu o senzaie vag de durere localizat subombilical,dup care a a aprut tumora cu care bolnavii s-au internat n serviciul nostru.Tratamentul chirurgical a dus la vindecri complete.Am revzut primul bolnav dup cteva luni i am constatat o uoar induraie la nivelul cicatricei operatorii.

238

Comentariu la articolul

Flegmoanele lui Heurteaux

I. Fgranu, N.Covali
Revista de Chirurgie 1934;1-2/37:76-84

Ion Fgranu - la acea dat n vrst de 34 de ani - mpreun cu Covali fac o prezentare anatomo-chirurgical a unor afeciuni destul de des ntlnite n practica zilnic: supuraiile sub-ombilicale. Suntem de acord cu aa. c cheia nelegerii sediului i modului de apariie al acestor supuraii este dat de anatomia regiunii. I. Fgranu care i-a fcut teza de doctorat studiind anatomia spaiului prevezical ne descrie aceast formaiune anatomic cu lux de amnunte. Coroborarea datelor de disecie, cu analizele CT i echo ne arat astzi c n faa peritoneului parietal anterior se continu pn la ombilic spaiul perivezical, care conine uraca i cordoanele fibroase ale arterelor ombilicale avnd ca limit anterioar fascia ombilicoprevezical, iar anterior de aceast fascie se delimiteaz spaiul prevezical, mrginit anterior de fascia transversalis i de foia posterioar a tecii drepilor (1). Spaiul prevezical este limitat inferior de ligamentele pubovezicale, iar poriunea retropubian a lui este spaiul lui Retzius. Am fcut aceste precizri fiindc la documentata etiopatogenie a flegmoanelor Heurteaux prezentat de aa. trebuie s se includ i abcesele de urac, care ar fi putut fi puse n discuie la ambele cazuri, dar mai ales la al doilea, la care pacientul a descris o secreie purulent prin ombilic. Nici chiar astzi cu mijloacele moderne de diagnostic pe care le avem la ndemn nu se poate diferenia un chist de urac abcedat de o supuraie a spaiului prevezical localizat subombilical (7). ns dac abcesul este pornit de la un chist de urac, exist o serie de precizri care trebuiesc cunoscute ntruct simpla incizie cu drenaj nu mai sunt suficiente. Chistul de urac reprezint cea mai frecvent anomalie a canalului alantoidian cu o frecven de 1/5000 de autopsii (Goldman) i care n 23% din cazuri se infecteaz (6). Formele la care singurul simptom este tumefacia (9), nensoit de

semnele inflamatorii clasice pot fi luate drept tumori (2). S-a descris chiar abces rece tbc desvoltat n chist de urac (4). Oricum incizia i drenajul abcesului nu mai sunt considerate astzi ca suficiente, fiindc abcesul de urac recidiveaz n 31% din cazuri i se poate chiar maligniza (3). De aceea se indic operaia n doi timpi:incizie-drenaj ntr-un prim timp,apoi extirparea n ntregime a pereilor chistului cu sau fr timp vezical n funcie de explorarea imagistic i cistoscopic a vezicii urinare (8).

Bibliografie
1. Auh ZH, Rubenstein WA, Schneider M. Extraperitoneal paravesical spaces: CT delineation with US correlation. Radiology 1986;159:319-28. Baldassare E, Lillaz B, Vittoria I, Pierini P. Asymptomatic chronic urachal abscess mimicking a bladder tumor. Arch Ital Urol Androl. 2009;4/81:251-2. Blichet-Toft M, Nielsen OV. A congenital patent urachus and acquired variants. Acta Chir Scand. 1971;137:807-14. Fujimoto K, Samma S, Akiyama T, Tanaka N, Hirayama A, Nakayama A. Urachal tuberculosis. Int J Urol 2000;7/7:274-6. Goldman IL, Caldamone AA, Gauderer M, Hampel N, Wesselhoeft CW, Elder JS. Infected urachal cyst:a review of 10 cases. J Urol. 1988;140:375-8. Herman TE, Shackelford GD. Pyourachus: CT manifestations. J Comput Assist Tomogr. 1995;19:440-3. Khati W, Enquist E, Javitt M. Imaging of the umbilicus and periumbilical region. Radiographics. 1998;18:413-31. Lees VC, Doyle PT. Urachal cyst presenting with abcess formation. J Roy Soc Med. 1991;84:367-8. Tiau J, Ma JH, Li CL, Xiao ZD. Urachal mass in adults: clinical analysis of 33 cases. Zhonghua Y Xue Za Zhi 2008; 12/88:820-2.

2.

3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

Coresponden:

Prof. Dr. Nicolae Constantinescu E-mail: nae_constantinescu@yahoo.com