Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Nama
: . Umur :
Pekerjaan
: ..
Tahun
Alamat Rumah: .
Menerangkan bahwa telah lahir seorang anak laki laki / perempuan :
Hari
:. Tgl. Jam.WIB
Lahir di
Di beri nama :
Anak yang ke : ( ........)
Nama Ibu
Pekerjaan
Alamat rumah :
Demikian laporan kelahiran saya buat dengan sebenarnya.
Jember ..
Pemohon
()
Saksi I
Saksi II
Nama
:. Nama
:.
Umur
: tahun Umur
: tahun
Pekerjaan
:. Pekerjaan
:.
Alamat
:. Alamat
:.
()
()