DEMANDE DATTESTATION

(1)

Direction des Affilis

Immatriculation Non Immatriculation

Rf. : 325-1-05

(1)

Direction Rgionale Agence :

CADRE RESERVE A LASSURE

N d immatriculation Nom Prnom N CIN Adresse personnelle

: (2) : : : :

Documents fournir :
Attestation dimmatriculation
Copie de la carte dimmatriculation Copie de la carte CIN Autres

Attestation de non immatriculation

Copie de la carte CIN Extrait dacte de naissance de date rcente Dclaration sur lhonneur de non immatriculation la C.N.S.S formulaire (Rf. : 325 1 11) Certificat de non activit Attestation de travail (fonctionnaires non assujettis la CNSS)

Autres Signature du demandeur

A . le : .. CNSS).
(1) (2)

Cocher la case correspondante Pour les immatriculs la CNSS

ACCUSE DE RECEPTION DE LA DEMANDE

(1)

Direction des Affilis

Immatriculation Non Immatriculation

Rf. : 325-1-05

(1)

Nom : Prnom : N Immatriculation :

Direction Rgionale : Agence : Date de rception :

Visa et Cachet de lAgence

Indice de rvision : 01