CAP. 27 Miller

Implicaciones anestsicas de las enfermedades concurrentes
Los pacientes sometidos a ciruga se mueven a travs de un continuo de asistencia mdica, que va del mdico de atencin primaria, el internista o pediatra y del anestesilogo al cirujano, radilogo u obstetra-gineclogo para conseguir el mejor resultado posible. Ningn aspecto de la asistencia mdica necesita de un grado mayor de colaboracin que las cirugas o procedimientos complejos en los que participan muchos especialistas y el cuidado perioperatorio del enfermo. La importancia de integrar la experiencia de los distintos mdicos resulta an mayor debido a la prolongacin de la vida de la poblacin. DR.VINICIO TORRES - R1
12/04/2012 ANESTESIOLOGIA U.C.E. 2011

Conforme aumenta el nmero de enfermos ancianos o muy ancianos (mayores de 85 aos), tambin lo hace la necesidad de realizar una valoracin preoperatoria para determinar las enfermedades asociadas y los tratamientos farmacolgicos mltiples, ya que su conocimiento determinar el xito del tratamiento. En una poca en la que los conocimientos mdicos resultan enciclopdicos, incluso el anestesilogo ms consciente encuentra dificultades, si no imposibilidad completa, para mantenerse al da en todos los mbitos relevantes para el tratamiento del paciente durante la ciruga o el procedimiento.
DR.VINICIO TORRES - R1 ANESTESIOLOGIA U.C.E. 2011
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Los datos recientes indican que los procedimientos mnimamente invasivos, como la ciruga de cataratas, la resonancia magntica (RM) o la artroscopia diagnstica , asociados a las mejores prcticas anestsicas actuales, no suponen un riesgo mayor que la propia vida, por lo que no deben ser situaciones susceptibles de una valoracin especial. A pesar de todo, se demostr que las valoraciones previas a la ciruga o el procedimiento aportaban informacin til para introducir cambios en los planes de asistencia en ms del 15% de todos los pacientes de clases I y II de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (y ms del 20% de los pacientes en general) en la universidad de Florida (Gibby y cois.).
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Ejemplos de este tipo seran administrar un b bloqueante, aspirina o una estatina (o cualquier combinacin) la noche anterior a la ciruga en vez de retrasar la intervencin para poder administrarlo la misma maana; la administracin de un antagonista de la histamina de tipo 2 (anti-H2) 1-2 horas antes de la ciruga y un anticido oral justo antes de entrar al quirfano; asegurarse de la existencia de un dispositivo para medir la glucemia; realizar una anamnesis sobre la evolucin de la diabetes y el tratamiento recibido al mdico de atencin primaria y tambin al paciente; o realizar una exploracin con fibrolaringoscopio o buscar atencin mdica especializada adicional.
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Por tanto, aunque la valoracin previa a la ciruga o procedimiento puede no modificar el pronstico de forma significativa, su capacidad de reducir el coste al evitar las pruebas de laboratorio innecesarias y el retraso en la obtencin de tratamientos o equipos resulta beneficiosa (e imprescindible desde un punto de vista legal), por lo que justificara su uso.
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Pautas para la prctica de una interconsulta 1. Realice una valoracin rpida, exhaustiva y general. 2. Responda de forma especfica a las preguntas que se le planteen. 3. Indique con claridad la relevancia de cualquier observacin en el perioperatorio y las posibles recomendaciones fuera del rea de preocupacin inicial. 4. Realice una orientacin diagnstica y teraputica precisa, detallada y orientada. 5. Ponga gran nfasis en la comunicacin verbal con el cirujano y el anestesilogo, sobre todo para resolver problemas complejos. 6. Evite las notas en la historia que le puedan crear o agravar de forma innecesaria problemas normativos o medicolegales. 7. Realice frecuentes visitas de seguimiento en los casos difciles para controlar el estado clnico y el grado de cumplimiento de sus recomendaciones. Del American College of Physicians: Medical Consultaron. En Medical Knowledge Self-Assessment Program IX: Parte C, libro 4, Filadelfia. American College of Physicians, 1992, pg. 939.
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ENFERMEDADES. QUE AFECTAN AL SISTEMA ENDOCRINO Y TRASTORNOS Los enfermos diabticos no dependientes de insulina (de tipo 2) suponen ms del 90% de los ms de 18 millones de diabticos de EE.UU. El diagnstico de diabetes se realiza cuando la glucemia en ayunas supera 125 mg/dl , mientras que el trastorno de tolerancia a la glucosa se define como una glucemia en ayunas inferior a 125 mg/dl y superior a 110 mg/dl
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Se plantea que la hiperinsulinemia es en s misma causa de enfermedad cardiovascular acelerada. La insulina se origina en el pncreas. Los islotes pancreticos estn constituidos al menos por tres tipos celulares: clulas alfa secretoras de glucagn, clulas beta secretoras de insulina y clulas delta que contienen granulos de secrecin. La insulina se sintetiza en forma de proinsulina, que se convierte en insulina por rotura proteoltica, y luego se almacena en granulos dentro de las clulas beta.
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La secrecin basal de insulina se mantiene en el ayuno y resulta esencial para inhibir el catabolismo y la cetoacidosis. La glucosa y la fructosa son los principales reguladores de la liberacin de insulina, pero otros factores estimulantes son los aminocidos, el glucagn, las hormonas digestivas (glucagn, secretina, colecistocinina-pancreocimina" y enteroglucagn) y la acetilcolina. La epinefrina y la norepinefrina inhiben la liberacin de insulina mediante la estimulacin de los receptores alfaadrenrgicos y estimulan su liberacin en los receptores betaadrenrgicos.
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La diabetes se puede dividir en dos enfermedades muy distintas, que comparten lesiones en rganos terminales. La diabetes de tipo 1 se asocia a enfermedades autoinmunitarias y tiene una concordancia del 40-50% (es decir, si de una pareja de gemelos monocigotos uno padece diabetes, el riesgo de que tambin la sufra el otro es del 40-50%). En la diabetes de tipo 1 existe una deficiencia de insulina y el paciente puede sufrir una cetoacidosis si se retira su administracin. La concordancia es del 100% en la diabetes de tipo 2 (es decir, la presencia de alteracin gentica es suficiente y necesaria para que se desarrolle la enfermedad).
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stos pacientes no sufren cetoacidosis en ausencia de insulina y muestran una resistencia perifrica a su efecto. En ms del 2% de los embarazos se produce una diabetes gestacional y aumenta el riesgo de sufrir una diabetes de tipo 2 del 17-63% en los 15 aos siguientes. La diabetes de tipo 1 se asocia a una prevalencia del 15% de otros procesos autoinmunitarios, como la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Addison o la mias-tenia grave.
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Hoy en da, el tratamiento de la diabetes de tipo 2 suele iniciarse con ejercicio y dieta. Una dieta rica en fibra y pobre en grasas saturadas y asociada a una actividad fsica de 30 minutos diarios suele normalizar la glucemia en ayunas y retrasar la intolerancia a la glucosa en ms del 50% de los pacientes. El siguiente paso del tratamiento suelen ser los hipoglucemiantes orales, que estimulan la liberacin de insulina por las clulas beta del pncreas y mejoran la capacidad tisular de responder a la insulina al revertir las alteraciones posteriores a la unin insulinareceptor.
Los frmacos orales ms empleados son tolazamida, tolbutamida y las recientes sulfonilureas, gliburida, glipizida y glimepirida. Etos ltimos frmacos muestran una accin hipoglucemiante ms prolongada, que persiste 24 horas o ms, y tienen menos interacciones farmacolgicas.
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La propia glucosa puede resultar txica, ya que niveles elevados pueden facilitar reacciones de glucosilacin no enzimatica, que dan origen a protenas anormales reductoras de la elastancia y la fuerza tensil de las heridas. La disminucin de la elastancia es responsable del sndrome de rigidez articular y de la fijacin de la articulacin occipitoatloidea, que dificulta la intubacin. Adems, la elevacin de la glucemia puede aumentar la produccin heptica de macroglobulinas, lo que se traduce en un incremento de la viscosidad de la sangre y puede favorecer la tumefaccin intracelular, al estimular la produccin de molculas grandes, que no difunden (como sorbitol)
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Cuando los diabticos se tratan de forma agresiva y se mantienen glucemias por debajo de 270 mg/dl, se produce una mejora de la funcin fagocitaria y se recuperan niveles casi normales de destruccin intracelular de las bacterias. La glucemia puede afectar a la recuperacin neurolgica tras un ataque de isquemia global. En un estudio sobre 430 pacientes consecutivos, reanimados tras una parada cardaca extrahospitalaria, los niveles medios de glucemia fueron superiores en los pacientes que nunca se llegaron a despertar (341 13 mg/dl) que en los que s lo hicieron (262 7 mg/dl)46. De los pacientes que se despertaron, los que sufrieron deficiencias neurolgicas persistentes mostraron una glucemia media superior (286 15 mg/dl) que los que no tuvieron deficiencias (251 7 mg/dl).
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Hasta que se disponga de datos mejores, muchos autores argumentan que un enfermo diabtico que va a someterse a una ciruga en la que se puede producir hipotensin o reduccin del flujo cerebral debera tener una glucemia inferior a 200 mg/dl durante el perodo de isquemia cerebral. Los diabticos sometidos a una ciruga de derivacin coronaria (CDC) en 1980 tenan una mortalidad perioperatoria del 5%, frente al 1,5% en los no diabticos.
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La insulinoterapia se inicia con bolos intravenosos de 10 U de insulina regular, que se siguen de una infusin continua de insulina. La cantidad de insulina que se administra es menos relevante que el control regular de la glucosa, el potasio y el pH.
Como el nmero de sitios para la unin de la insulina es limitado, la velocidad de disminucin mxima de la glucemia es bastante constante y muestra un valor medio de 75-100 mg/dl/h, con independencia de la dosis de insulina.
. Durante las primeras 1-2 horas de reanimacin con lquidos, la glucemia puede disminuir con mayor rapidez. Cuando se alcanzan 250 mg/dl de glucemia, los lquidos intravenosos debern incluir dextrosa al 5%.
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Las concentraciones de sodio srico disminuyen 1,6 mEq/ por cada 100 mg/dl de aumento de la glucemia por encima de lo normal. En principio, la infusin de suero salino se realiza a 2501.000 ml/h, segn el grado de deplecin de volumen y el estado cardaco En los diabticos se debe controlar alguna medida del volumen ventricular izquierdo cuando existan antecedentes de disfuncin miocrdica. Un tercio del dficit de volumen estimado se corrige en las primeras 6-8 horas y los otros dos tercios en 24 horas siguientes.
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La alteracin electroltica ms significativa en la cetoacidosis diabtica es la deplecin del potasio corporal. La deficiencia oscila en 3-10 mEq/kg de peso corporal.
Los niveles de potasemia se reducen con rapidez y llegan al mnimo a las 2-4 horas de empezar la administracin de insulina intravenosa.
Se necesita un tratamiento de reposicin agresivo. El potasio que se administra se desplaza al espacio intracelular con la insulina cuando se corrige la acidosis.
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Rgimen de 'Control laxo clsico Objetivo: evitar la hipoglucemia, la cetoacidosis y los estados liiperosmolares. Protocolo: 1. El da antes de la ciruga se debe dejar al paciente en ayunas desde medianoche; debe disponer de un vaso con 200 cc de zumo de naranja sin azcar en la mesilla de noche o el coche por si se produce una emergencia. 2. A las 6 de la maana del da de la ciruga, se debe realizar la Infusin de una solucin de lquidos Intravenosos que contengan glucosa ai 5% a travs de cnulas de plstico a una velocidad de 125 ml/h/70 kg de peso, 3. Despus de haber iniciado la infusin intravenosa, se debe administrar la mitad de ta dosis matutina habitual de insulina (y del tipo habitual) por va subcutnea. 4. Mantener las soluciones de dextrosa al 5% durante la ciruga, administrando al menos I25 ml/h/70 kg de peso. 5. En la sala de reanimacin se deben controlar y tratar las glucemias de forma creciente. Se ha demostrado que este rgimen consigue sus objetivos.
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Rgimen de control estrelo 1 Objetivo: Mantener la glucemia en niveles de 79-120 mg/dl. Estos niveles pueden mejorar la curacin de las heridas y evitar las infecciones de las mismas, as como el pronstico neurolgico tras lesiones Isqumicas globales o focales del SNC y la salida de la circulacin extracorprea.
-Protocolo: 1. La noche previa a la ciruga se debe determinar la glucemia preprandial. 2. Se utiliza una cnula de plstico para empezar la infusin intravenosa de glucosado al 5% en agua a una velocidad de 50 ml/h/70 kg de peso corporal.
3. Infusin de insulina regular (50 U en 250 ml cloruro sodico al 0,9%) aadida a la de glucosado por bomba de infusin . Antes de unir esta va a la de glucosado, se deber lavar en 60 ml de infusin mezcla y eliminar la de lavado.
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4. Ajusfar la velocidad de infusin con la siguiente ecuacin: insulina (U/h) = glucemia plasmtica <mg/dl)/150 (Aelver Insulma regular. r~| Todos tos dems adi,WS pa renterales Paciente Figura 27-1 Colocacin de la; vas intravenosas para la infusin de insulina regular en un rgimen de control estricto de la glucemia en los diabticos operados. D5W, Glucosado al 5%. tencia: el denominador debera ser 100 si el paciente recibe corticoides, por ejemplo, 10 mg de prednlsolona al da o sus equivalentes, pero no se deben incluir corticoides inhalados).
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5. Repetir las determinaciones de glucemia cada 4 horas, segn necesidad, y ajustar la insulina de la forma adecuada para mantener glucemias entre 100-200 mg/dl. 6. El da de la ciruga se deben controlar los lquidos y electrlitos intraoperatorios mediante la administracin continua de soluciones que no contengan glucosa, segn se describe en los pasos 3 y 4.
7. Determinar la glucemia plasmtica al principio de la ciruga y cada 1-2 horas durante las restantes . Ajustar la dosis de insulina adecuadamente.
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Aunque no hemos encontrado necesidad de tratar la hipoglucemia (glucemias <50 mg/dl), debemos estar preparados para hacerlo con 15 ml de glucosado al 50% en agua. En estos casos se debera interrumpir la Infusin de insulina. Se ha demostrado que este rgimen cumple sus objetivos, salvo el control estricto de la glucemia, incluso en diabticos muy Irregulares (es decir, los que resultan extremadamente resistentes al tratamiento), que reciben altas dosis de Corticodes.
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Diabetes y envejecimiento fisiolgico acelerado
Cuando se traducen los resultados del Diabetes Control and Complications Triis en cambios fisiolgicos inducidos por la edad, un diabtico de tipo 1 mal controlado tiene una edad fisiolgica de 1,75 por cada edad cronolgica de enfermedad frente a 1,25 por cada ao que el paciente haya tenido una glucemia bien controlada. Un diabtico de tipo 2 muestra una edad de 1,5 por cada ao cronolgico de enfermedad frente a 1,06 por cada ao de control adecuado de la glucemia
12/04/2012

Otros trastornos asociados a la diabetes La diabetes se asocia a microangiopatia (en vasos retinanos y renales), neuropata perifrica, disfuncin autnoma e infeccin. La diabetes se suele tratar con inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (ECA), incluso en ausencia de hipertensin obvia, en un intento de prevenir los efectos de las alteraciones de la autorregulacin, incluida la insuficiencia renal.
12/04/2012

Las pruebas bsicas de laboratorio deben incluir determinacin de la glucemia en ayunas, de electrlitos y del nitrgeno ureico en sangre (BUN) o la creatinina, y tambin se debe realizar un electrocardiograma (ECG). Programar la ciruga a primera hora del da evita prolongar el estado catablico y reducir el riesgo de hipoglucemia preoperatoria.
12/04/2012

Los pacientes con una neuropata diabtica autonmica tienen un riesgo aumentado de gastroparesia (y aspiracin) y de parada cardiorrespiratoria intra o postoperatoria. Los datos indican que los diabticos que muestran signos de neuropata autonmica, como saciedad precoz, ausencia de sudoracin, ausencia de cambios en la frecuencia del pulso con maniobras de inspiracin u ortostticas e impotencia, tienen una incidencia muy elevada de isquemia miocrdica.
12/04/2012

Las interferencias con el automatismo respiratorio o sinusal por la neumona o los anestsicos, los medicamentos analgsicos y los sedantes parecen ser la causa precipitante de la mayor parte de parada cardiorrespiratoria sbita. La medicin del grado de arritmia sinusal o de la variabilidad entre los latidos es una prueba sencilla y exacta para valorar la gravedad de la neuropata autonmica. La diferencia entre la frecuencia cardiaca mxima y mnima con la inspiracin profunda suele ser de 15 latidos por minuto, pero en todos los pacientes que sufrieron una parada cardaca fue de 5 latidos por minuto o menos.
12/04/2012

Trastornos de la nutricin, incluida la obesidad La hiperlipemia se puede deber a obesidad, tratamientos con estrgenos o corticoides, uremia, diabetes, hipotiroidismo, acromegalia, ingesta de alcohol, hepatopatas, errores congnitos del metabolismo o embarazo. . La hiperlipemia puede producir enfermedad vascular perifrica o coronaria prematura o pancreatitis.
12/04/2012

Un aumento del colesterol LDL, que es una forma de hiperlipemia, parece asociarse a aterosclerosis prematura lo mismo que una disminucin del colesterol HDL .
12/04/2012
La obesidad, sus complicaciones y su

tratamiento resultan relevantes para el anestesilogo. Un paciente que pesa 30%' ms de su peso ideal tiene una probabilidad 40% mayor de fallecer por una cardiopata y 50% mayor de morir por un ictus. La obesidad se asocia asimismo a un mayor consumo de recursos (ms das de estancia perioperatoria en el hospital) y a una mayor morbimortalidad perioperatoria, como la derivada de !a trombosis venosa profunda y sus consecuencias.
12/04/2012

En los obesos se producen alteraciones del intercambio gaseoso, no slo por alteraciones cardiopulmonares sino tambin por el control de una va respiratoria difcil, la prdida de capacidad residual funcional (CRF) y la rpida desaturacin cuando se induce la anestesia; por la propensin a la desaturacin en posicin de decbito (frente a bipedestacin) y la posible necesidad de inducir y recuperar la anestesia en estos casos en bipedestacin; por la tendencia a presentar apnea en sueo, insuficiencia respiratoria crnica, hipertensin pulmonar y por el mayor riesgo de trombosis venosa profunda y sus consecuencias; y por la necesidad de participacin activa para prevenir la incomodidad y favorecer la deambulacin en el postoperatorio.
12/04/2012

Valoracin cardiopulmonar en obesos . Los mbolos venosos que entran en la circulacin pulmonar son una fuente fundamental de disfuncin pulmonar, que a los 30 das produce una mortalidad del 1-2%. La mayor parte de la mortalidad en los 30 primeros das postoperatorios tras la ciruga baritrica se debe a la embolia pulmonar (esta causa de mortalidad es 3 o ms veces ms frecuente que la fuga anastomtica con sepsis posterior).
12/04/2012

La utilizacin de heparina de bajo peso molecular podra limitar la capacidad de tratar el dolor postoperatorio, y en este instante el tratamiento de eleccin podra ser la administracin preoperatoria de aspirina y ms tarde de anticoagulantes, hasta conseguir un cociente normalizado internacional (INR) de 2,3.
12/04/2012

Los obesos pueden metabolizar los frmacos lipfilos en mayor grado (y durante perodos ms prolongados) que los pacientes delgados. Cuando se administra enflurano a los obesos, se produce ms flor que cuando se da a personas delgadas. Se debe asumir que los frmacos que se depositan en la grasa (p. ej., narcticos, barbitricos, anestsicos voltiles) tienen una accin ms prolongada en las personas con obesidad. Sin embargo, no existen evidencias de que el uso de anestsicos ms solubles retrase la recuperacin en obesos
12/04/2012

El anestesilogo debe ser consciente de las alteraciones producidas por remedios empleados para el tratamiento de la obesidad y distintos de la ciruga baritrica . Las dietas drsticas pueden producir acidosis, hipopotasemia e hiperuricemia; los hidrolizados de protenas y las dietas lquidas se asocian ha arritmias ventriculares intratables
12/04/2012

Dado el exceso de grasa de forma extensa en el tejido subcutneo y el gran tamao de las extremidades, resulta ms difcil colocar bien al paciente, ponerle los dispositivos de moni-torizacin y ponerle vas intravenosas.
12/04/2012

. En un estudio retrospectivo, Warner y cois. encontraron que los pacientes con un IMC superior a 38 kg/m2 tenan un 29% de incidencia de neuropata cubital postoperatoria, frente al 19% en los controles. La raz del plexo braquial superior se puede lesionar por una rotacin extrema de la cabeza y la columna cervical hacia el lado opuesto, mientras que la raz inferior puede daarse por hiperabduccin del brazo hacia el mismo lado de la lesin.
12/04/2012

. Igual que sucede en la deficiencia grave de protenas (kwashiorkor), la anorexia nerviosa y la bulimia se pueden asociar a alteraciones del ECG, como prolongadn del intervalo QJ, bloqueo auriculoventricular (AV) y otras arritmias, mayor susceptibilidad a la epinefrina y miocardiopata. La deplecin de potasio corporal hace til la incorporacin de potasio a los sueros glucosados, pero la administracin de lquidos, puede originar edema de pulmn en estos enfermos, quienes tienen mayor frecuencia de esofagitis, pancreatitis y neumona por aspiracin, as como un retraso del vaciamiento gstrico. La monitorizacin invasiva (cateterizacin de la arteria radial y pulmonar) puede estar indicada en los parientes anorxicos, bulmicos y malnutridos que deban someterse a una ciruga de urgencia. La ciruga programada ha de retrasarse hasta que se traten todos estos trastornos.
12/04/2012

. La infusin de NPT o nutricin enteral se reduce desde la noche previa a la ciruga y se sustituye una solucin de glucosado al 5 o 10% antes de la ciruga. Si existen alteraciones en las concentraciones de glucosa, fosfato o potasio sricas (en el preoperatorio), se deben normalizar. Hay que mantener una asepsia estricta. Por el contrario, a menudo mantenemos la NPT con un sistema de bomba o la nutricin enteral a una velocidad normal en condiciones de asepsia y administramos los lquidos intravenosos por otra va para realizar una induccin de secuencia rpida de la anestesia (en pacientes sometidos a nutricin enteral).
12/04/2012

Disfuncin adrenocortical* La corteza suprarrenal produce tres clases principales de hormonas: andrgenos, glucocorticoides y mineralocorticoides. El exceso o defecto de cada una de estas hormonas produce un cuadro clnico caracterstico. El uso masivo de corticoides puede condicionar que la corteza suprarrenal no responda de forma normal a las necesidades asociadas al trauma quirrgico y la cicatrizacin posterior. El aumento de las tcnicas de tomografa computarizada (TC) abdominal no indicadas ha llevado a descubrir por desgracia muchas masas suprarrenales de forma incidental
12/04/2012

Propiedades fisiolgicas de las hormonas suprarrenales Andrgenos La androstenodiona y la dehidroepiandrosterona, andrgenos dbiles que se producen en la corteza suprarrenal, son la principal fuente de andrgenos en la mujer . El exceso de secrecin de andrgenos produce masculinizacin, seudopubertad o seudohermafroditismo femenino.
12/04/2012

Glucocorticodes El principal glucocorticoide, el cortisol, es un regulador esencial del metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos, protenas y cidos nucleicos. Se piensa que el cortisol ejerce su accin biolgica a travs de una secuencia de pasos que empiezan tras la unin de la hormona a receptores intracelulares citoplasmticos estereoespecficos
12/04/2012

Tras una dosis nica de glucocorticoides, la glucosa srica permanece elevada durante 12-24 horas. Se puede medir un aumento en la funcin pulmonar en pacientes con asma bronquial hasta 24 horas despus de la administracin de glucocorticoides. Por eso, las pautas de tratamiento con glucocorticoides no slo se basan en la semivida medida, sino en el prolongado efecto sobre rganos terminales de dichos esteroides. Los pacientes hospitalizados que necesitan tratamiento crnico de reposicin de glucocorticoides suelen recibir dos dosis diarias, y la dosis matutina es ligeramente ms alta que la nocturna con objeto de imitar las variaciones diurnas normales en el nivel de cortisol
12/04/2012

Mineralcorticoides La aldosterona, el principal mineralcorticoide secretado en hombre, se produce en la zona glomerular de la corteza y determina reabsorcin de sodio y secrecin de potasio e hidrogeniones, de manera que contribuye a la homeostasia hidroelectroltica. El principal regulador la secrecin de aldosterona es el sistema renina-angiotensina
12/04/2012

Potencia Dosis equivalente glucocorticoide de glucocorticoide
Corticoides De accin corta relativa (mg) .
Cortisol (hidrocortisona) Cortisona Prednisona Prednisolona Metilprednisolona De accin intermedia
1,0 0,8 4,0 4,0 5,0
20,0 25,0 5,0 5,0 4,0
Datos de Axelrod L: Glucoconicode therapy Mcdidne (Baltimore) 55; 39, 1976.
Triamcinolona De accin prolongada
5,0
4,0
Betametasona Dexametasona
25,0
0,60
12/04/2012
DR.VINICIO TORRES - R1 30,0 0,75 ANESTESIOLOGIA U.C.E. 2011

Exceso de hormonas corticosuprarrenales Exceso de glucocorticoides
El exceso de glucocorticoides (sndrome de Cushing) puede deberse a una secrecin excesiva de tipo endgeno o al tratamiento crnico con dosis suprafisiolgicas de glucocorticoides, y origina un cuadro de cara de luna llena con una distribucin centrpeta de la grasa (obesidad central con extremidades delgadas), piel fina, fcil aparicin de escoriaciones y estras. El desgaste muscular es frecuente, pero el corazn y el diafragma suelen ser normales. Una prueba para detectar este sndrome consiste en pedir al paciente que se levante de una silla sin emplear las manos. Si es incapaz, se deber a la debilidad muscular proximal, propia del sndrome de Cushing
12/04/2012

Entre las medidas especiales que han de adoptarse durante el preoperatorio de los pacientes con sndrome de Cushing destaca el control de la diabetes y la hipertensin y el mantenimiento de niveles hidroelectrolticos normales. . El tratamiento con el antagonista de la aldosterona espironolactona interrumpe la prdida de potasio y ayuda a normalizar el exceso de lquido. Debido a la elevada incidencia de osteopenia grave y el riesgo de fracturas, hay que prestar especial atencin a la colocacin del enfermo. Adems, los glucocorticoides son linfolticos e inmunosupresores, y aumentan la susceptibilidad del enfermo a sufrir infecciones
12/04/2012

Exceso de mineralcortcodes El exceso de actividad mineralcorticoide (comn con el exceso de glucocorticoides, dado que la mayor parte de los glucocorticoides tienen algunas propiedades mineralcorticoides) determina deplecin de potasio, retencin de sodio, debilidad muscular, hipotensin, tetania, poliuria, incapacidad de concentrar la orina y alcalosis hipopotasmica. Estos sntomas forman parte del hiperaldosteronismo primario o sndrome de Conn (una causa de hipertensin con renina baja, ya que la secrecin de renina se inhibe por los elevados niveles de aldosterona
12/04/2012

Deficiencia de hormonas corticosuprarrenales Deficiencia de glucocorticoides La retirada de los corticoides o la supresin de su sntesis con el tratamiento esteroideo es la principal causa de produccin deficiente de corticoides
12/04/2012

Otras causas de insuficiencia suprarrenal comprenden defectos en la secrecin de ACTH y destruccin de la glndula suprarrenal por enfermedades autoinmunitarias, tuberculosis, hemorragia o cncer, algunas formas de hiprplasia suprarrenal congnita , y administracin de frmacos citotxicos.
12/04/2012

Una causa cada vez ms frecuente de insuficiencia suprarrenal con glndulas grandes es la trombocitopenia inducida por heparina, que se puede plantear en cualquier paciente tratado con heparina que sufre hipotensin.
12/04/2012

Como estos enfermos son incapaces de responder a situaciones de estrs, clsicamente se recomendaba que recibieran una dosis de estrs de glucocorticoides (unos 200 mg de hidrocortisona/70 kg de peso corporal/da) en el perioperatorio. Sin embargo nosotros recomendamos administrar 100 mg de fosfato de hidrocortisona intravenosa cada 24 horas
12/04/2012

Deficiencia de mineralcorticoides El hipoaldosteronismo, un trastorno menos frecuente, puede ser congnito o aparecer tras una suprarrenalectoma unilateral o la administracin prolongada de heparina. Adems, puede deberse a una diabetes de larga evolucin y a la insuficiencia renal.
12/04/2012

algunos pacientes son hipertensos, y pueden sufrir una hiperpotasemia grave, hiponatremia y defectos de la conduccin miocrdica. Tales defectos se pueden tratar con xito administrando mineralcorticoides (9a-fluorocortisol, 0,050,1 mg/da) en el preoperatorio. Las dosis han de ajustarse con cuidado y monitorizarse para evitar que se agrave la hipertensin.
12/04/2012

Estrs perioperatorio y necesidad de suplementos de corticodes Aunque no se ha determinado la cantidad exacta necesaria, en general administramos la cantidad mxima de glucocorticoides que el cuerpo produce en respuesta a un estrs mximo (unos 200 mg/da de fosfato de hidrocortisona/70 kg de peso corporal).
12/04/2012

En las cirugas menores solemos administrar 100 mg/da/70 kg de peso de fosfato de hidrocortisona intravenosa. Salvo que se produzca una infeccin o complicacin perioperatoria de otro tipo, reducimos la dosis un 25% diario, hasta que se pueda iniciar de nuevo la ingesta oral. En este momento se podr emplear la dosis habitual de mantenimiento de glucocorticoides.
12/04/2012

Riesgos del aporte de suplementos Entre las complicaciones poco frecuentes del aporte de suplementos de corticoides destacan: agravamiento de la hipertensin, retencin de lquidos, induccin de lceras de estrs y alteraciones psiquitricas.
12/04/2012

Funcin de la corteza suprarrenal en ancianos La produccin de andrgenos por la suprarrenal se reduce de forma progresiva con la edad. Esta disminucin de la actividad andrognica no tiene efectos conocidos sobre la anestesia. Los niveles plasmticos de cortisol no se modifican con el envejecimiento
12/04/2012

Hipofuncin o alteraciones funcionales del sistema nervioso simptico (disautonoma) Los trastornos del sistema nervioso simptico comprenden el sndrome de Shy-Drager, el sndrome de Riley-Day, el sndrome de LeschNyhan, la disautonoma familiar de Gil, la disautonoma diabtica y la disautonoma por seccin de la mdula espinal.
12/04/2012

Disfuncin del tiroides Las principales hormonas tiroideas son: tiroxina (T4), un producto prohormonal de la glndula tiroides, y la ms potente 3,5,3-triyodotironina (T3), un producto del tiroides y tambin de la eliminacin del yodo por va enzimtica de T4 a nivel extratiroideo. En condiciones normales, un 85% de T3 se produce fuera del tiroides
12/04/2012

Hipertiroidismo Aunque el hipertiroidismo suele deberse a una hiperplasia di fusa multinodular de la enfermedad de Graves (tambin asociada a trastornos cutneos y oculares, o de ambos tipos), tambin se puede producir en el embarazo, la tiroiditis (asociada o no a dolor cervical), el adenoma de tiroides, el coriocarclnoma o los adenomas secretores de TSH. Un 5% de las mujeres muestra efectos tirotxicos a los 3-6 meses del parto y recadas en las siguientes gestaciones.
12/04/2012

Si fuera necesaria una ciruga de urgencia antes de conseguir un estado eutiroideo, si el hipertiroidismo subclnico progresa sin el tratamiento adecuado, o si el hipertiroidismo se escapa del control durante la ciruga, se puede ajustar una dosis intravenosa de esmolol, 50-500 ng/kg, para recuperar la frecuencia cardaca normal (siempre que no exista ICC)
12/04/2012

Ningn estudio clnico controlado ha demostrado la ventaja clnica de ningn anestsico sobre otro para los pacientes hipertiroideos quirrgicos. Una revisin de los casos intervenidos en la universidad de California, San Francisco, en 1968-1982 ha indicado que se han empleado casi todos los frmacos y tcnicas anestsicas en algn momento sin que por esto se puedan atribuir efectos adversos a ninguna de ellas
12/04/2012

Un paciente con un bocio grande y obstruccin de la va respiratoria se puede tratar igual que cualquier paciente con una va respiratoria complicada. Los medicamentos preoperatorios deben evitar la sedacin excesiva y se debe establecer una va respiratoria, con frecuencia con el paciente despierto. tubo endotraqueal flexometlico, que debe superar el lugar de compresin extrnseca.
12/04/2012

Se recomienda analizar la TC cervical en el preoperatorio para determinar la extensin de compresin. El mantenimiento de la anestesia no suele plantear dificultades. En el postoperatorio hay que realizar la extubacin en circunstancias ptimas para poder reintubar al enfermo si los anillos traqueales se hubieran debilitado y se produjera un colapso traqueal.
12/04/2012

. Las lesiones bilaterales del nervio recurrente (por traumatismos o edema) provocan estridor y obstruccin larngea como consecuencia de una aduccin flaccida de las cuerdas vocales con cierre de la glotis. Se debe realizar una intubacin endotraqueal inmediata seguida, en general, de traqueostoma para asegurarse una va respiratoria adecuada. Esta complicacin es rara y slo se produce en una de cada ms de 30.000 cirugas de tiroides
12/04/2012

Tormenta tiroidea La tormenta tiroidea es el nombre para el diagnstico clnico de una enfermedad con riesgo vital en pacientes cuyo Hipertiroidismo se agrave de forma considerable por una enfermedad o ciruga
12/04/2012

. Adems, la amiodarona inhibe la conversin de T4 en la ms potente T3. Los pacientes que toman amiodarona deben recibir una atencin especial en el preoperatorio, e incluso en la anestesia, no slo porque estos enfermos sufren una arritmia que motiva este tratamiento, sino tambin porque se puede producir una disfuncin perioperatoria o una sorpresa por una hiperfuncin o hipofuncin tiroidea no sospechada. Muchos pacientes con tirotoxicosis por amiodarona reciben corticoides durante un perodo de tiempo determinado, otra causa de problemas posibles en estos pacientes durante el perioperatorio.
12/04/2012

Hipotiroidismo El valor normal de TSH es 0,3-4,5 mU y los valores entre 5 y 15 mU se consideran diagnsticos de esta entidad. En estos casos el hipotiroidismo puede tener poca relevancia perioperatoria o quiz ninguna.
12/04/2012

Administrar la dosis normal de levotiroxina la misma maana de la ciruga, aunque estos frmacos tienen una semivida larga, de 1,4-10 das (levotiroxina es el tratamiento preferido, pues permite controlar los sistemas enzimticos que regulan la secrecin de TSH as como la conversin de T3). Se produce una menor absorcin digestiva de levotiroxina cuando se administran de forma simultnea colestiramina o hidrxido de aluminio, hierro, una dieta rica en fibras, sucralfato .
12/04/2012

Los mecanismos de conservacin del calor corporal estn alterados en los enfermos hipotiroideos, de manera que la temperatura debe ser controlada y mantenida, sobre todo si se va a realizar una ciruga de emergencia. Dada la mayor incidencia de miastenia grave en los pacientes hipotiroideos, puede ser recomendable emplear un estimulador de nervios perifricos para guiar la administracin de relajantes musculares
12/04/2012

Nodulos y carcinoma tiroideo Ms del 90% de los nodulos tiroideos son benignos, pero la identificacin de malignidad en un nodulo tiroideo solitario resulta una tarea difcil y de relevancia. Los varones y los enfermos con antecedentes de irradiacin de cabeza y cuello tienen un riesgo mayor de sufrir un proceso maligno en sus nodulos
12/04/2012

Trastornos del metabolismo del calcio Las tres sustancias que regulan la concentracin srica del calcio, el magnesio y el fsforo son la hormona paratiroidea (paratrina o PTH), la calcitonina y la vitamina D, que actan a nivel renal, seo e intestinal. El exceso de calcio en la sangre se asocia a tumores malignos o hiperparatiroidismo en ms del 90% de los casos
12/04/2012

Hiperparatiroidismo e hipercalcemia Se produce hiperparatiroidismo primario en el 0,1% de la poblacin. ste empieza sobre todo en la terceraquinta dcadas de la vida, siendo 2-3 veces ms frecuente en las mujeres que en los varones
12/04/2012

Un tercio de los pacientes con hipercalcemia son hipertensos, pero la hipertensin se suele resolver con el tratamiento de la enfermedad primaria. No parece que la hipertensin ni la ciruga mnimamente invasiva modifiquen el riesgo perioperatorio de la ciruga en estos enfermos, comparados con los hipertensos convencionales. Es posible operar incluso a octogenarios con un hiperparatiroidismo asintomtico sin que aumente la morbimortalidad comparada con enfermos ms jvenes, de manera que se recomienda la paratiroidectoma como tratamiento preventivo.
12/04/2012

Hipocalcemia La hipocalcemia (producida por hipoalbuminemia, hipoparatiroidismo, hipomagnesemia o enfermedad renal crnica) no suele asociarse a una alteracin cardiovascular evidente a nivel clnico. El tratamiento con anticonvulsivantes convencionales resulta ineficaz, e incluso puede agravar las convulsiones (por su efecto antivitamina D).
12/04/2012

El objetivo del tratamiento consiste en controlar los sntomas antes de la ciruga y la anestesia. En los pacientes con un hipoparatiroidismo crnico el objetivo es conseguir niveles de calcio srico en la mitad inferior de los valores normales. Resulta til hacer un ECG preoperatorio para mantener el intervalo QTc. El valor preoperatorio de QTc se puede emplear como gua para valorar la calcemia si no se puede realizar una determinacin de laboratorio urgente. Los cambios en la calcema pueden alterar la duracin de la relajacin muscular, de manera que es posible medirlos con un monitor de contracciones en estos pacientes (y en todos)
12/04/2012

Osteoporosis Aunque el tratamiento de la osteoporosis (uso de bifosfonatos, sustancias para el depsito de mineral en el hueso, ejercicios de carga, calcio, vitamina D, estrgenos y, recientemente, estrgenos de diseo que pueden resultar tiles para varones, ) no plantea complicaciones especiales de cara a la anestesia. Se han descrito fracturas seas al desplazar a estos enfermos a la mesa de quirfano. Por tanto, las medidas de precaucin descritas antes para los pacientes hiperparatiroideos pueden resultar tiles en lo que respecta a la posicin y la colocacin.
12/04/2012

Hipofuncin de la adenohipfisis La hipfuncin de la adenohipfisis produce una deficiencia de alguna de las siguientes hormonas o de varias de ellas: GH, TSH, ACTH, prolactina y gonadotropina. No se precisan medidas de preparacin preoperatoria especiales en pacientes con deficiencias de gonadotropina o prolactina, pero la deficiencia de GH puede producir una atrofia del msculo cardaco, situacin que obliga a una valoracin cardaca preoperatoria. A pesar de todo, no se han demostrado problemas anestsicos en los enfermos con una deficiencia aislada de GH.
12/04/2012

neurohipfisis La secrecin de vasopresina, u hormona antidiurtica (ADH), aumenta debido al incremento de la osmolalidad srica o en presencia de hipotensin. Una secrecin inadecuada de vasopresina no relacionada con la osmolalidad srica determina hiponatremia y retencin de lquidos. Su causa pueden ser distintas lesiones del SNC, algunos frmacos, como nicotina, clofibrato, narcticos, clorpropamida, vincristina, vinblastina y ciclofosfamida, y tambin infecciones, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal y produccin ectpica en tumores.
12/04/2012

Se debe sospechar un SIADH en cualquier paciente con hiponatremia que excreta una orina hipertnica en relacin con el plasma. Los siguientes datos de laboratorio apoyan este diagnstico: 1. Sodio urinario >20 mEq/L. 2. Nivel srico bajo de BUN, creatinina, cido rico y albmina. 3. Sodio srico <130 mEq/L. 4. Osmolalidad plasmtica <270 mOsm/L. 5. Orina hipertnica en relacin con el plasma
12/04/2012

Hipertensin El anlisis del tratamiento perioperatorio de la hipertensin es relevante debido a la elevada prevalencia de este trastorno (30% de poblacin general en EE.UU.), el gran riesgo perioperatorio en el paciente hipertenso y el elevado coste generado por un retraso innecesario de la ciruga.
12/04/2012

Los seguidores de Prys-Roberts y cois consideran que el tratamiento preoperatorio de la hipertensin reduce la incidencia de morbimortalidad perioperatoria. Bedford y Feinstein y sus seguidores afirman que la inestabilidad de la PA es la situacin que con ms frecuencia predispone a las complicaciones perioperatorias mrbidas.
La escuela de pensamiento representada por Goldman y Caldera defiende que el tratamiento preoperatorio de la hipertensin no afecta al pronstico.
12/04/2012

Recomendaciones Este tratamiento debe basarse en tres ideas generales: 1) se debe informar al paciente sobre la importancia del tratamiento de por vida de la hipertensin 2) las fluctuaciones hemodinmicas perioperatorias se producen con menos frecuencia entre los pacientes tratados que en los no tratados (segn demostraron Prys-Roberts y cois. y confirmaron Goldman y Caldera, Mangano y cois y VVolfstahl), y 3) las fluctuaciones hemodinmicas se relacionan en cierta medida con la morbilidad.
12/04/2012

Cardiopata isqumica Identificacin de la cardiopata isqumica Cualquiera de las siguientes alteraciones puede indicar una cardiopata isqumica: antecedentes de dolor torcico asociado o no a irradiacin a la cara interna del brazo o el cuello; disnea de esfuerzo, con la exposicin al fro, con la defecacin o despus de comer (sobre todo en mujeres posmenopusicas que no reciben estrgenos); ortopnea; disnea paroxstica nocturna; tos nocturna; nicturia; antecedentes o presencia actual de edema pulmonar o perifrico; antecedentes de IM; antecedentes familiares de coronariopata; diagnstico de IM por el ECG o por aumento de las enzimas; y cardiomegalia
12/04/2012

Morbilidad perioperatoria La presencia de coronariopata, su gravedad, el momento de la muerte del tejido miocardio) ms reciente, las arterias afectadas, la funcin y reserva ventricular y las complicaciones y el tratamiento de la enfermedad son datos relevantes para el anestesilogo. Estas variables condicionan la forma de administrar la anestesia, y pueden determinar si se deben posponer la ciruga y la anestesia.
12/04/2012
Tabla 27
-32 Predictores clnicos de un mayor riesgo cardiovascular (infarto de miocardio, insuficiencia cardaca congestiva, muerte) Grado Predictores clnicos Mayores Sndromes coronarios inestables Infarto de miocardio reciente* con evidencia de riesgo isqumico, determinado por los sntomas clnicos o estudios no invasivos Angina inestable o grave (clases III o IV canadienses) Insuficiencia cardaca congestiva descompensada Arritmias significativas Bloqueo auriculoventricular de alto grado Arritmias ventriculares sintomticas en presencia de una cardiopata de base Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular no controlada Valvulopata grave Intermedios Angina de pecho leve (clases 1 o II canadiense) Antecedentes de infarto de miocardio, segn la anamnesis o las ondas Q patolgicas Insuficiencia cardaca congestiva previa o compensada Diabetes mellitus Menores Edad avanzada Electrocardiograma avanzado (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, alteraciones ST-T) Ritmo distinto del sinusal (p. ej., fibrilacn auricular) Baja capacidad funcional (p. ej., incapacidad de subir un tramo de escaleras con una bolsa de compra) Antecedentes de ictus DR.VINICIO TORRES - R1 Hipertensin sistmica no controlada 12/04/2012 ANESTESIOLOGIA U.C.E. 2011

Tabla 27-34 Estratificacin del riesgo Riesgo cardaco* Riesgo cardaco alto (con frecuencia >5%) cardaco en cirugas no cardacas Procedimiento quirrgico no cardaco Cirugas mayores de urgencia, sobre todo en ancianos Procedimientos articos o vasculares mayores Procedimientos vasculares perifricos Procedimientos que se esperan largos con gran desplazamiento de lquidos, prdida de sangre o ambas Endarterectoma carotdea Procedimientos en cabeza y cuello Procedimientos intraperitoneales e intratorcicos Ciruga ortopdica Ciruga prosttica Procedimientos endoscpicos Procedimientos superficiales Ciruga de cataratas
Riesgo cardaco intermedio (en general <5%) Riesgo cardaco bajo (en general <1 %)
Ciruga de mama "Incidencia combinada de muerte cardaca e infarto de miocardio no mortal.
12/04/2012

Resumen de los factores pre e intraoperatoros que se correlacionan con la morbilidad perioperatoria Resumiendo un gran nmero de estudios, podemos enumerar los siguientes hallazgos preoperatorios como trastornos asociados a la morbilidad perioperatoria y que se pueden corregir antes de la ciruga: IM reciente. ICC grave (una lesin lo bastante grave como para producir estertores, un galope en S3 o distensin de la vena yugular)*. Angina grave Ritmo cardaco no sinusal
12/04/2012

Extrasstoles auriculares Ms de 5 extrasstoles ventriculares por minuto (confirmadas en estudios posteriores) Insuficiencia renal crnica. BUN superior a 50 mg/dl o potasemias inferiores a 3 mEq
12/04/2012

El principal objetivo de la anestesia en estos enfermos ha sido reducir los determinantes de la demanda miocrdica de oxgeno, la frecuencia cardaca, la tensin de la pared ventricular y el rendimiento contrctil. Por tanto, el tratamiento mdico destinado a mantener todo el tejido miocrdico viable puede comprender: Administracin de un frmaco B-bloqueante (propranolol, atenolol, esmolol o metoprolol) para reducir la contractilidad y la frecuencia cardaca. Vasodilatacin (con nitroglicerina o sus anlogos de accin prolongada nitroprusiato, hidralazina o prazosina) para reducir la tensin de la pared. Se describe el uso de los catteres de Swan-Ganz y la ecocardiografa transesofgica para este tipo de enfermos.
12/04/2012

Tratamiento con B bloqueantes. Mltiples estudios han analizado el beneficio del tratamiento farmacolgico con (Bbloqueantes, antagonistas del calcio) 4. La aspirina, el ejercicio, las estatinas y la dieta.
12/04/2012

Profilaxis antibitica preoperatoria para la endocarditis Los pacientes con cualquier forma de valvulopata cardaca, y los que tienen una comunicacin intracardaca (a nivel del tabique ventricular o auricular) o intravascular, deben ser protegidos de la endocarditis siempre que se produzca un episodio de bacteriemia. Se ha producido endocarditis en un nmero lo suficientemente significativo de enfermos con miocardiopata hipertrfica (estenosis artica subvalvular, hipertrofia asimtrica del tabique) y prolapso de la vlvula mitral como para justificar la profilaxis en ambos procesos.
12/04/2012

Las normas de actuacin de la American Heart Asociation dicen que toda la profilaxis antimicrobiana debe iniciarse de 30 minutos a 1 hora, en lugar de 24 horas antes del proceso bacterimico, para alcanzar niveles teraputicos adecuados sin que el enfermo se sobreinfecte por patgenos in frecuentes.
12/04/2012

TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO Y DEL SISTEMA INMUNITARIO Consideraciones generales preoperatorias y previas al procedimiento
Tabla 27-41 Grado de disnea causado por problemas respiratorios (valorados en trminos de nivel en llano a una velocidad normal) Categora Descripcin 0 Ausencia de disnea al caminar en llano a una velocidad normal I Puedo caminar todo lo lejos que quiera, siempre que me tome mi tiempo. II Limitacin por bloqueo especfico (calle) tengo que pararme un rato cada 1-2 manzanas) III Disnea con el esfuerzo leve (tengo que pararme y descansar mientras voy de la cocina al bao) IV Disnea de reposo Modificada de Boushy SF, Billing DM. North IB y cols: Clnical course related to preoperative pulmonary function in patients with bronchogenic carcinoma. Chest 59:383, 1971. DR.VINICIO TORRES - R1
ANESTESIOLOGIA U.C.E. 2011
12/04/2012

El tratamiento de la enfermedad de base debe haberse completado antes de empezar cualquier ciruga, salvo las de urgencias. Hay que recordar que las infecciones pulmonares alteran la funcin respiratoria, con lo que la obstruccin de la va respiratoria (sobre todo de las vas pequeas) aumenta, y que pueden persistir hasta 5 semanas.
12/04/2012
A las 5 semanas de una infeccin respiratoria alta, los nios muestran una mayor incidencia de complicaciones respiratorias perioperatorias tras la intubacin. Parece adecuado retrasar la ciruga que exige intubacin traqueal en todos los nios (y posiblemente los adultos) hasta que pasen 5 semanas de la infeccin respiratoria alta
Aunque siempre que exista una infeccin pulmonar se debe posponer la ciruga programada, los pacientes sometidos a ciruga de urgencias suelen padecer infecciones nosocomiales y depresin del sistema inmunitario. Los principales patgenos responsables de la neumona nosocomial son los bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, anaerobios y neumococos.
La enfermedad activa se trata con isoniacida y rifampicIna durante 9 meses. El tratamiento debe iniciarse antes de la ciruga. En los pacientes originarios de zonas con alta resistencia frente a isoniazina, el tratamiento inicial puede constar de ms de 2 frmacos. La administracin del tratamiento antes de que un paciente que ha de ser operado de urgencia entre en el quirfano (muchos de ellos sufren sndrome de dificultad respiratoria del adulto) puede comprender tratamiento antiinfeccioso, optimizacin del estado hdrico y del intercambio de gases y tratamiento del proceso fisiopatolgico de base
La valoracin preoperatoria de EPOC debe comprender informacin sobre los regmenes farmacolgicos y sus efectos, y la formacin del paciente acerca del uso adecuado de los inhaladores , ya que estos frmacos pueden interaccionar de forma peligrosa con los anestsicos, o pueden emplearse de manera inadecuada y causar efectos secundarios sin conseguir su beneficio mximo.
Neumopatas intersticiales e inmunitarias En este grupo tan heterogneo de enfermedades se encuentran las enfermedades pulmonares por hipersensibilidad, las enfermedades por exposicin ambiental, las enfermedades por polvos inorgnicos, la neumopata por radiacin, la sarcoidosis, las enfermedades del colgeno vascular (lupus eritematoso sistmico, polimiositis, dermatomiositis, sndrome de Sjgren, artritis reumatoide, esclerosis sistmica), el sndrome de Goodpasture, la hemosiderosis pulmonar idioptica, la granulomatosis de Wegenr las enfermedades autoinmunitarias
El tratamiento de estos trastornos comprende el uso de antiinflamatorios, corticoides e innuinosupresores Reacciones anafilctcas y anafilactoides La anafilaxia es una reaccin alrgica grave con riesgo vital. El trmino alrgico se aplica a las reacciones de mecanismo inmunologco, para distinguirlas de las producidas por idiosincrasia farmacolgca, toxicidad directa o sobredosis de un frmaco o interacciones medicamentosas. La anafilaxia es la tpica reaccin de hipersensbilidad inmediata (tipo I). Tales reacciones se deben a la liberacin mediada por inmunoglobulina E (Ig-E) de sustancias con actividad farmacolgica.
La mayora de los narcticos puede liberar histamina y ocasionar una reaccin anafilactoide, como sucede tambin con los medios de contraste radiolgicos, la tubocurarina y el tiopental . El tratamiento previo con difenhidramina, cimetidina (o ranitidina) y corticoides ha sido til para evitar o reducir las reacciones anafilactoides frente al contraste intravenoso, y tambin quiz frente a narcticos y quimopapana .
Convulsiones epilpticas Un paciente epilptico no necesita una actitud especial durante la anestesia, aparte del necesario para su enfermedad basal. Casi todos los autores consideran que deben administrarse anticonvulsivantes en dosis teraputicas, y mantenerlos la maana de la ciruga, incluso en gestantes; asimismo, se debe administrar en el postoperatorio, hasta en madres que piensan dar lactancia, siguiendo las pautas publicadas por la American Academy of Neurology.
Entre los frmacos anestsicos estimados seguros en estos enfermos con porfiria destacan neostigmina, atropina, galamina, succnilcolina, tubocurarina, pancuronio, xido nitroso, procana, propofol, etomjdato, meperidina, fentanilo, morfina, droperdol, promazina, prometazina y clorpromazina. Aunque se ha empleado ketamina, puede resultar difcil distinguir las psicosis postoperatorias atribuidas a la enfermedad de las causadas por este compuesto. Adems, aunque se ha afirmado que la ketamina y el etomidato resultan seguros en el ser humano, se sabe que son porfrognicos en ratas. El propofol se ha empleado sin causar porfiria en al menos dos pacientes susceptibles
NEFROPATIA, ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TRASTORNOS ELECTROLTICOS Aunque en general no se recomienda realizar cirugas, salvo las de urgencias o las curativas (p. ej., drenaje de un absceso), en los pacientes con infecciones, resulta evidente que los frmacos antimicrobianos pueden causar insuficiencia renal y que la sepsis, y no el shock, es la principal causa de fracaso renal agudo en el postoperatorio. El anestesilogo juega un papel fundamental en la prevencin de la aparicin y las consecuencias de la insuficiencia renal y los factores que la producen
Pacientes con rones insuficientes, pero funcionantes Uno de los principales retos para el anestesilogo lo plantean los enfermos con una funcin renal insuficiente, que debe conservarse durante la ciruga. Adems, la presencia de una insuficiencia renal crnica se asocia a una mayor frecuencia de morbilidad perioperatoria de tipo cardaco, que puede obligar a descartar una posible arteriopata coronaria oculta
La hidratacin adecuada antes de la ciruga posiblemente reduce la mortalidad tras el fracaso renal agudo, inducido por los contrastes En los pacientes muy graves, la colocacin de un catter en la arteria pulmonar permitir una monitorizacin ms estricta del volumen intravascular.
Los anestsicos se han estudiado en enfermos con insuficiencia renal. En un estudio aleatorizado, la anestesia general con desflurano o isoflurano no agrav la insuficiencia renal. A pesar de la preocupacin porque el sevoflurano pudiera originar la produccin del compuesto A, que altera la funcin renal, un ensayo aleatorizado para comparar la anestesia con sevoflurano en flujo bajo frente a isoflurano en flujo bajo en enfermos con insuficiencia renal estable no demostr diferencias en los parmetros de funcin renal medidos
Aunque la dilisis preoperatoria puede beneficiar a los enfermos con hiperpotasemia, hipercalcemia, acidosis, neuropata o exceso de volumen, el desequilibrio hidroelectroltico que produce puede ser origen de problemas. Como la hipovolemia secundaria a la dilisis puede ser causa de hipotensin intraoperatoria, nosotros tratamos de evitar la reduccin de peso y volumen en los pacientes sometidos a dilisis preoperatoria. Adems, se ha probado la aparicin de hipopnea durante y despus de la dilisis cuando el dializado contiene acetato. Esta causa de hipoventilacin puede evitarse eliminando el acetato de la solucin del bao.
En resumen, la decisin sobre si realizar la ciruga y la anestesia en casos de deplecin o exceso crnico o aguda de potasio depender de numerosos factores. Se ha de saber la causa y el tratamiento de la enfermedad de base que origina el desequilibrio electroltico y los efectos que ste puede tener sobre el riesgo perioperatorio y los procesos fisiolgicos. La urgencia de la ciruga, el grado del desequilibrio, los medicamentos empleados, el equilibrio acidobsico y la persistencia o aparicin sbita del trastorno electroltico son todos los factores que se deben considerar.

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Implicaciones anestsicas de las enfermedades concurrentes

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La obesidad, sus complicaciones y su

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Cortisol (hidrocortisona) Cortisona Prednisona Prednisolona Metilprednisolona De accin intermedia

1,0 0,8 4,0 4,0 5,0

20,0 25,0 5,0 5,0 4,0

Datos de Axelrod L: Glucoconicode therapy Mcdidne (Baltimore) 55; 39, 1976.

Triamcinolona De accin prolongada

DR.VINICIO TORRES - R1 30,0 0,75 ANESTESIOLOGIA U.C.E. 2011

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