Citometria hematica automatizada

Citometra hemtica automatizada. Dr. Hildebrando Romero Sandoval.

Quin no ha solicitado un estudio hematolgico y quin no lo ha interpretado? Esta dcada es reconocida por el gran auge tecnolgico, en especial en el rea de hematologa, donde se aprecia gran cantidad de equipos cada da ms tecnificados con mayor exactitud en los resultados y menor riesgo biolgico por su diseo de bioseguridad. Es menester por lo tanto conocer en qu consiste un informe automatizado hematolgico, ya que su correcta interpretacin brinda una valiosa ayuda en el diagnstico y evolucin de un paciente. Desafortunadamente, toda la informacin suministrada por la citometra hemtica automatizada es subutilizada, ya que muchos mdicos se limitan a revisar solo las cifras de hemoglobina, leucocitos y plaquetas, menospreciando la utilidad de este estudio en la aproximacin diagnstica. Constituye un anlisis que est al alcance de cualquier persona del rea de salud y por ende de muy fcil difusin e interpretacin, siempre y cuando las muestras sean recolectadas con la exactitud y recomendaciones sugeridas para reducir al mnimo los errores clrigos. La correcta interpretacin de una hematologa automatizada orienta hacia cualquier patologa hematolgica, corroborada por el estudio hemoperifrico, es decir, suministra informacin detallada sobre las tres series hematopoyticas a saber; serie roja, serie blanca y serie plaquetaria y si estos resultados obtenidos son interpretados plenamente constituyen una aproximacin directa al diagnstico definitivo. La presente revisin es para demostrar que su correcta interpretacin constituye una herramienta invaluable en el diagnostico y evolucin de pacientes con enfermedades hematolgicas, correlacionado en el contexto clnico del paciente en estudio y por ende la necesidad o no de solicitar estudios ms especializados o en ltima instancia su referencia a la consulta especializada para corroborar las diversas impresiones diagnsticas realizadas por el mdico; funcin primordial de un servicio de referencia. Equipos automatizados Existen dos tipos de equipos automatizados segn su funcionamiento; uno por impedancia y el otro por dispersin de luz .Todo equipo automatizado, suministra dos tipos de resultados: un informe numrico y un informe grafico (histogramas), y ambos poseen un software que contiene toda la informacin utilizando abreviaturas en ingles de utilidad en el informe numrico (es recomendable encontrar valores de referencia propios para cada poblacin en estudio). En el histograma se utilizan grficas de frecuencias de volmenes celulares representados en el eje X graficado contra un numero relativo representado en el eje Y; por ser relativo, no tiene un equivalente numrico real. El eje X se expresa en femtolitros (fl.). En condiciones normales, en el informe se observan curvas cnicas o cncavas, que en su mayora son modales, excepto la de plaquetas.

Ilustracin 1. Reporte numrico y grfico (histograma)

Equipos automatizados por impedancia. Principio. El principio de impedancia en el conteo de clulas sanguneas se basa en el aumento de la resistencia producida cuando una clula sangunea con baja conductividad pasa a travs de un campo elctrico. El nmero de intermitencias indica la cifra de clulas sanguneas y la amplitud de cada intermitencia es proporcional al volumen de la clula. Ejemplos de instrumentos con este principio son el Contador Coulter, los instrumentos TOA Sysmex y los instrumentos Abbot Cell-Dyn. Equipos automatizados por dispersin ptica. Principio. El principio de la dispersin ptica de la luz en el conteo de clulas sanguneas se basa en las mediciones de la dispersin de la luz obtenidas de una sola clula sangunea que pasa ata travs de un haz de luz (ptico o lser). Estas clulas crean una dispersin hacia delante y lateral las cuales se detectan mediante fotodetectores .El grado de dispersin hacia delante es una mediacin del tamao de la celular mientras que el lateral es una medicin de la granularidad de la clula. Ejemplos de instrumentos que atizan este principio son los Technicon H System. Para lograr una correcta interpretacin del cuadro Hemtico es necesario recordar la definicin de cada uno de los parmetros utilizados, as tenemos: Serie roja Hemoglobina. Se mide en gramos por decilitro (g/dl) y representa la cantidad de esta protena por unidad de volumen. Valores normales: Hombre. 16+- 2g/dl, Mujer: 14 +-2 g/dl. Este parmetro debe ser el nico que se emplee para definir si hay o no anemia, es decir, solo si las cifras de hemoglobina son inferiores a los valores normales se puede asegurar que existe anemia y si estn por encima hablamos de poliglobulia y/o policitemia. Hematcrito. Se mide en porcentaje (%) y representa la proporcin de eritrocitos en el total de la sangre. Valores normales: Hombre: 47+-6%, Mujer: 40+-6%.Este parmetro no se mide directamente por los contadores sino que se calcula a partir de la medicin del nmero de eritrocitos y del volumen corpuscular medio.

Nmero de glbulos rojos. Se mide en millones por microlitro (millones/L). Valores normales: 3 Hombre: 4.5 a 6.2 millones x mm , Mujer: 4 a 5.5 millones x mm3. Con el uso actual de los contadores permite calcular con gran exactitud este parmetro eritroctico. Cuando no se cuenta con un equipo automatizado es preferible no mencionar este dato, dado el margen de error tan grande en la cuantificacin con mtodos manuales. Volumen corpuscular medio (VCM). Se mide en femtolitros (fl.) o micras cbicas. Valores normales: 83-97fl. Este ndice eritroctico es de gran valor en el diagnostico de las anemias. (Normocticas, macrocticas, microcticas) Hemoglobina corpuscular media (HCM). Se expresa en picogramos (pg.) y representa la cantidad promedio de hemoglobina en cada eritrocito. Valores normales: 27-32 picogramos. Los contadores determinan este ndice dividiendo la Hemoglobina entre el nmero de eritrocitos y multiplicando el cociente por 10. Concentracin media de hemoglobina corpuscular (CMHC). Se determina dividiendo la hemoglobina entre el hematocrito multiplicado por 100. Valores normales: 32-36 g/dl). De utilidad en el diagnstico de las anemias. (Hipocrmicas, normocrmicas) Amplitud de distribucin de los eritrocitos (ADE o RDW). Es un ndice que consiste en el coeficiente de distribucin del volumen de los eritrocitos. Se determina de la siguiente forma: Desviacin estndar x 100 -----------------------------------Volumen corpuscular medio (VCM) Es un ndice utilizado en los contadores automatizados para identificar anisocitosis. Valores normales: 11.5 y 13.5. Es expresado en porcentaje (%). Reticulocitos. El recuento automatizado de reticulocitos fue el ltimo de los procedimientos manuales de conteo celular en automatizarse y por ende el principal adelanto en los analizadores hemticos en los ltimos aos. Valores normales: 0.5 a 1.5 %. Valores absolutos de 35.000 a 3 75.000 mm . Al aumentar el nmero de eritrocitos contados aumenta la precisin, hecho demostrado en 1993 por el College of American Pathologists, ya que pueden contar hasta 32000 eritrocitos comparado con las 1000 clulas del procedimiento manual habitual, corrigiendo la imprecisin y inexactitud de los procedimientos habituales. Entre los analizadores que poseen este parmetro podramos mencionar el Coulter EPICS, Sysmex R-3500, CELL-DYN 3500R. Fraccin de reticulocitos inmaduro (IRF). Resulta de la suma de las radiaciones de fluorescencia media y alta e indica la proporcin de reticulocitos inmaduros con respecto al total en una muestra dada.

Serie blanca Nmero de glbulos blancos. Se mide en miles de millones por litro (109/L). Es un parmetro de 3 gran exactitud. Valores normales: 4.500 a 10.000 mm . Recuento diferencial de glbulos blancos. De gran valor en la interpretacin de la citometra hemtica. Es un parmetro de gran exactitud. Determina neutrfilos, linfocitos, eosinfilos, monocitos y basfilos. Este parmetro debe acompaarse de un contaje manual en un frotis de sangre perifrica ya que solamente los equipos automatizados determinen cinco clases de leucocitos. Serie plaquetaria

Nmero de plaquetas (PLT). Cifras de referencia se hallan entre 140 y 450 x 109/l. Es un parmetro que hay que interpretar con gran precaucin, por la gran cantidad de pseudotrombocitopenias que se reportan, lo que hace necesario realizar la toma de la muestra con reactivos y diluciones adecuadas para evitar errores y por ende falsos contajes. Si se evidencian bajos o altos contajes es recomendable corroborar con un estudio manual y su visualizacin en un frotis de sangre perifrica. Volumen plaquetario medio (VPM). Los valores normales oscilan entre 8 y 12 fl.; el volumen plaquetario medio es inversamente proporcional a la cuenta de plaquetas. Plaquetocrito (PCT). EL valor dependen del equipo utilizado, si es por impedancia oscilan entre 0.155 y 0.406, si es por difraccin ptica sus valores oscilan entre 0.100 y 0.280. Se obtiene multiplicando el Volumen plaquetario medio (VPM) por el nmero de plaquetas y se expresa en porcentaje. Constituye un parmetro tericamente muy importante, ya que representa la masa plaquetaria total, aunque en la prctica es difcil de estandarizar por ser influenciado por factores tcnicos, en especial lo relacionado con el anticoagulante. Amplitud de la distribucin del volumen plaquetario medio (PDW). El valor depende del equipo utilizado, si es por impedancia oscila entre 15.6-18.4 y equivale a la desviacin estndar geomtrica de los volmenes plaquetarios y si es por difraccin ptica oscila entre 39.2 -53.0 y equivale al cociente de variacin simple, por lo cual sus mrgenes de normalidad son magnitudes muy diferentes.

Ilustracin 2. Reporte grfico y numrico con los parmetros de la serie roja (B), blanca (A) y plaquetaria (C) (Coulter STKS) Interpretacin general del cuadro Hemtico A continuacin se proporcionarn una serie de reportes numricos de diversos pacientes, con alteraciones en los parmetros ya mencionados para as entender la utilidad prctica de la citometra automatizada y que su interpretacin en ocasiones se precisa de las tres series para llegar al diagnstico definitivo en relacin con los hallazgos encontrados en su anamnesis e exploracin fsica.

Serie roja Al agrupar todos los parmetros anteriormente sealados podemos deducir fcilmente si un paciente est cursando con anemia o con poliglobulia y/ o policitemia, y por ende si la anemia es normoctica, microctica, macroctica y hipocrmica o normocrmica, de igual manera nos suministra si existe o no anisocitosis.

Ilustracin 3. Reporte numrico de una paciente femenina de 34 aos de edad, metrorragia. Interpretacin Se trata de paciente femenina de la IV dcada de la vida, quien en su reporte hematolgico numrico presenta anemia severa microctica hipocrmica, (MCV y MHCM disminuidos) con anisocitosis globular (Amplitud de distribucin de los eritrocitos (ADE o RDW) aumentado) y trombocitosis reactiva (plaquetas altas con Volumen plaquetario medio (VPM) normal). Serie blanca sin alteraciones aparentes. Diagnstico anemia ferropriva.

Ilustracin 4. Reporte numrico de una paciente femenina de 42 aos de edad, tinte sub-ictrico. Interpretacin Se trata de paciente femenina de la V dcada de la vida quien en su reporte hematolgico numrico se aprecia anemia leve (hemoglobina - Hb, hematocrito - Hto y RBC disminuidos) macroctica normocrmica (Volumen corpuscular medio (VCM) aumentado y MHCM normal) con anisocitosis globular (Amplitud de distribucin de los eritrocitos (ADE o RDW) elevado). Serie blanca y plaquetaria normal. Diagnstico anemia macroctica (redonda u ovales). Comentario. En los casos anteriores se solicita los respectivos estudios de contaje de reticulocitos (ya disponible en algunos contadores automatizados), metabolismo del hierro, niveles sricos de vitamina B12 y acido flico para corroborar diagnstico e interconsulta con hematologa para investigar su etiologa y plantear su respectivo tratamiento. Serie blanca

Al agrupar los dos parmetros ya mencionados podemos sealar si existe leucocitosis (neutrofilia, Eosinofilia, monocitosis, Basofilia, linfocitosis) o leucopenia e inclusive agranulocitosis. Es importante mencionar que este estudio siempre debe corroborarse con un frotis de sangre perifrica. La cifra absoluta de glbulos blancos se calcula multiplicando el nmero de glbulos blancos por el porcentaje del tipo de leucocitos y dividiendo entre 100.

Ilustracin 5 Reporte numrico de un paciente masculino de 61 aos de edad, esplenomegalia Interpretacin Se trata de paciente masculino de la VII dcada de la vida quien en el reporte numrico hematolgico se aprecia leucocitosis balanceada (neutrofilia, linfocitosis y monocitosis), anemia normoctica normocrmica (MCV y MHCM) normales) con anisocitosis globular (Amplitud de distribucin de los eritrocitos (ADE o RDW) aumentado), y trombocitopenia por disminucin en su produccin o desplazamiento (nmero de plaquetas (PLT) bajo y Volumen plaquetario medio (VPM) disminuido) es decir, es un paciente con leucocitosis balanceada, anemia y trombocitopenia (bicitopenia). Diagnostico .Sndrome Mieloproliferativo crnico vs agudo. Comentario El caso anterior ilustra una leucocitosis balanceada (neutrofilia, linfocitosis y monocitosis) el cual nos obliga a buscar causas de las mismas (si solo se afecta esta serie), pero vemos que el paciente adems estn involucradas las dos series restantes (anemia normoctica normocrmica y trombocitopenia) el cual el panorama diagnostico se reduce y hace ms fcil el enfoque diagnstico. En estos casos es factible solicitar al bioanalista la realizacin de un frotis de sangre perifrica y un contaje manual plaquetario y realizacin del recuento diferencial para corroborar la trombocitopenia y evidenciar si existe o no leucocitosis balanceada y desviacin a la izquierda y/o clulas inmaduras, que apoye el enfoque diagnstico planteado (todo en el contexto clnico del paciente) que de ser correcto se referir a la consulta especializada.

Ilustracin 6. Reporte numrico de un paciente masculino de 41 aos de edad, fiebre. Interpretacin Se trata de paciente masculino de la V dcada de la vida quien en el reporte numrico hematolgico se aprecia leucocitosis (WBC elevado) con neutrofilia (GR % aumentado), con las dos series restantes normales.

Comentario El caso ilustra un paciente con leucocitosis con neutrofilia por lo cual se solicita al bioanalista un recuento diferencial manual y la visualizacin de un frotis de sangre perifrica para evidenciar la existencia de inclusiones citoplasmticas (granulaciones toxicas, vacuolas, cuerpos de Dohle) y el grado de diferenciacin mieloide (desviacin a la izquierda), hechos que nos orientan hacia la etiologa de la leucocitosis. Serie plaquetaria Para la interpretacin de esta serie se dispone de dos parmetros automatizados (numero de plaquetas, histograma de distribucin de los volmenes plaquetarios) y otro manual (morfologa plaquetaria). En condiciones fisiolgicas existe una correlacin inversa, no lineal entre el nmero de plaquetas y el Volumen plaquetario medio (VPM), cuya representacin grafica en un sistema de coordenadas recibe el nombre de nomograma de Bessman. Teniendo en cuenta el Volumen plaquetario medio (VPM) y el nmero de plaquetas (PLT), es posible crear cinco categoras de trastornos plaquetarios: 1) 2) Plaquetas (PLT) disminuidas con Volumen plaquetario medio (VPM) aumentado: trombocitopenia autoinmune, sndrome de Bernard-Soulier, toxemia gravdica. Plaquetas (PLT) disminuidas con Volumen plaquetario medio (VPM) disminuido: hipoplasia medular, anemia megaloblstica, tratamiento con quimioterapia, hiperesplenismo, sndrome de Wiskot-Aldrich, infiltracin medular. Plaquetas (PLT) normal con Volumen plaquetario medio (VPM) aumentado: talasemia, mielofibrosis, sndrome mielodisplsico. Plaquetas (PLT) aumentadas con Volumen plaquetario medio (VPM) normal: trombocitosis reactiva. Plaquetas (PLT) aumentadas con Volumen plaquetario medio (VPM) aumentado: leucemia mieloide crnica, esplenectoma. El aumento, diminucin o normalidad del Volumen plaquetario medio (VPM) no es absoluto sino que est en relacin con la cifra de plaquetas que presente el paciente.

3) 4) 5)

Ilustracin 7. Reporte numrico de paciente masculino de 62 aos de edad, hepatoesplenomegalia Interpretacin Se trata de paciente masculino de la VII dcada de la vida, quien en el reporte numrico hematolgico se evidencia trombocitopenia severa (Plaquetas (PLT) disminuidas) con volmenes plaquetarios disminuidos (Volumen plaquetario medio (VPM), Plaquetocrito (PCT) y Amplitud de la distribucin del volumen plaquetario medio (PDW)). Leucocitosis o leucopenia severa. Se plantea diagnostico de infiltracin medular (trombocitopenia y leucocitosis). Comentario Al evidenciar Plaquetas (PLT) disminuidas con Volumen plaquetario medio (VPM) disminuido el enfoque diagnostico se reduce a aplasia medular, anemia megaloblstica, quimioterapia, infiltracin medular Si sumamos los restantes parmetros hematolgicos, no apreciamos anemia

pero si alteracin en la serie blanca. Cuando los equipos automatizados no reportan ningn porcentaje de leucocitos como en este caso, existen dos posibilidades (es vlido tambin para las plaquetas): 1) leucocitosis severa o 2) leucopenia severa. Se solicita un contaje manual y un frotis de sangre perifrica para discernir la duda.

Ilustracin 8. Reporte numrico de paciente femenino de 64 aos de edad, prurito. Interpretacin Se trata de paciente femenino de la VII dcada de la vida, quien en el reporte numrico hematolgico se evidencia trombocitosis (Plaquetas (PLT)) aumentadas con Volumen plaquetario medio (VPM) normal), leucocitosis y poliglobulia. Diagnstico Pammielosis. Comentario Cuando se evidencia plaquetas disminuidas con Volumen plaquetario medio (VPM) disminuido, el enfoque es hacia la categora Plaquetas (PLT) aumentadas con Volumen plaquetario medio (VPM) disminuido (trombocitosis reactiva). En este caso adems del aumento plaquetario se aprecia un aumento paralelo de las dos otras series hematopoyticas, es decir, las tres series estn aumentadas, por lo que el enfoque diagnostico se reduce a un cuadro de Pammielosis medular.
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