PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT INTRAUTERIN (PJT)=INTRAUTERINE FETAL RESTRICTION(IUGR)

Oleh : Dr. Adhitya.Maharani D, SpOG

PENDAHULUAN

Tidak semua janin yang dilahirkan mempunyai kondisi yang sama Faktor yang berperan : umur kehamilan & kemampuan pertumbuhan intrauterin Janin dilahirkan : preterm, aterm, postterm Janin besar, janin kecil Bayi aterm normal : 3000 3500 gram ( min 2500 gram)

PENDAHULUAN
Janin < 37 minggu : preterm Janin dengan berat badan < 10 persentil dari ratarata berat seharusnya : Kecil untuk masa kehamilan (KMK), small for gestational age (SGA), dismatur Berdasar BBL & umur kehamilan : Sesuai Masa Kehamilan (SMK), Appropiate for gestaational age (AGA) : 10 90 persentil Besar Masa kehamilan (BMK), Large for gestaational age (AGA) : > 90 persentil Kecil Masa kehamilan (KMK), Small for gestaational age (SGA) : < 10 persentil

PENDAHULUAN

Berdasarkan hal tersebut terdapat 10% populasi PJT 25 % Bayi kecil oleh karena faktor konstitusi Faktor konstitusi :
Ras/suku bangsa Paritas Berat tubuh ibu Tinggi badan ibu Tempat tinggal

PENDAHULUAN

PJT : jika pada waktu lahir BB dibawah 2 SD dari rata-rata bayi normal 3% PJT/IUGR/Dismatur Akibat gangguan fungsi uteroplasenta BBLR : jika berat lahir < 2500 gram Prematur atau PJT etiologi, penanganan, prognosis, mortalitas dan morbiditas berbeda PJT proses patologis yang mendasari Prematur umur kehamilan PJT : preterm, aterm, postterm

PENDAHULUAN

3 Hal utama pertumbuhan janin : glukosa, asam amino, oksigen Glukosa oksigen kalori deposit lemak Asam amino Protein Hormon : Insulin, ILGF dan protein pengikat ILGF >> substrat : makrosomia << substrat : KMK/PJT

DEFINISI

Kecil MasaKehamilan (KMK/SGA) :

menunjukkan bahwa janin gagal untuk mencapai ukuran biometrik atau berat badan tertentu pada usia kehamilannya.

Tidak semua janin dengan KMK (<10th percentile) adalah PJT, dan tidak semua janin PJT adalah KMK.

DEFINISI

Pertumbuhan Janin terhambat (PJT): terjadi apabila janin yang belum lahir memiliki berat pada atau dibawah 10 persentil di usia kehamilan saat itu (dalam minggu). Janin tersebut dipengaruhi oleh keadaan patologi sehingga untuk kemampuan berkembang terhambat
Berat badan lahir rendah (BBLR): bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram yang dapat berarti mengalami IUGR atau prematuritas

PERTUMBUHAN JANIN NORMAL

Kecepatan pertambahan berat dan panjang setiap minggu tidak sama Puncak pertumbuhan:
- Panjang 20 minggu (trim II) - Berat 33 minggu (trim III)

Pada kehamilan 28 minggu:

- Panjang 71% - Berat badan 32%

KECEPATAN PERTUMBUHAN BERAT BADAN

1. 2. 3. 4.

0-15 minggu : 10 gr/minggu 16-27 minggu : 85 gr/minggu 28-37 minggu : 200 gr/minggu 38-42 minggu : 70 gr/minggu 20 minggu berat 10% 28 minggu kecepatan tumbuh maksimal, berat badan 1.000 gr Mempertahan partus prematurus meskipun hanya beberapa minggu penting

PATOFISIOLOGI

Ada 3 fase pertumbuhan:

Pertumbuhan tsb disokong oleh:

1. Hiperplasi trim I 2. Hiperplasi dan hipertrofi trim II 3. Hipertrofi trim III

1. Ibu plasenta janin 2. Metabolisme anaerobe CO2 3. Sumber tenaga glukose 4. Sintesa protein asam amino 5 Kelebihan disimpan- glikogen dan lemak 6. Peranan hPL

PATOFISIOLOGI

Pemberian O2 dan nutrient menurun khronis adaptasi untuk menghemat tenaga dan asidosis. Mekanismenya:
1. Penurunan/penghentian kecepatan pertumbuhan 2. Penurunan aktifitas 3. Redistibusi cardiac output 4. Eritrosit bertambah

ETIOLOGI

1. 2. 3. 4.

Pertumbuhan janin tergantung :

Faktor ibu lebih sering tetapi jarang menyebabkan akibat buruk selain hambatan pertumbuhan semata Faktor plasenta & janin jarang tapi memberi kontribusi yang nyata pada mortalitas & morbiditas janin

Kecukupan substrat Aliran uteroplasenter Plasenta yang normal Perkembangan janin normal & mampu menggunakan substrat

ETIOLOGI : MATERNAL

Hipertensi kronis Hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan Penyakit jantung sianotik Diabetes Klas F atau lebih Hemoglobinopathies/anemia berat Penyakit autoimun Malnutrisi kalori-protein /malabsorpsi Merokok, alkohol Narkoba Malformasi uterus Thrombophilia

ETIOLOGI : PLASENTA

Plasenta kecil (hipertensi) Plasenta circumvalata Lokasi implantasi abnormal Infark Solusio plasenta Insufisiensi plasenta oleh sebab lain

ETIOLOGI : FETUS

Kehamilan Ganda Twin-to-twin transfusion Anomali kongenital (trisomi 13, 18, 21) Infeksi intrauterin : AIDS, TORCH Tidak diketahui penyebabnya 40%

FAKTOR WAKTU TIMBULNYA SEBAB

Ada hubungan etiologi-umur kehamilan 1. Pada trim I: PJT simetris(tipe I)

kepala dan abdomen proporsional

2. Pada trim II: PJT asimetri (tipe II)

kepala dan abdomen tidak proporsional, kalau sebab timbul pada akhir kehamilan dan sebentar maka berat badan >10 persentil

3. Pada trim III: PJT intermediet (tipe III)

PJT Simetris dan Asimetris

PJT simetris jika seluruh badan secara proposional kecil. PJT Asimteris yaitu janin yang kekurangan gizi dan memakai seluruh energi yang dihasilkannya untuk memelihara pertumbuhan organ vital seperti otak, jantung, dan mengorbankan hati, otot dan lemak. Tipe PJT ini biasanya disebabkan oleh insufisiensi plasenta.

PJT Simetris dan Asimetris

Penting untuk membedakan bentuk PJT ini dalam hal diagnosis dan penatalaksanaannya. Saat ini. PJT simetris pada janin dengan KMK memberikan hasil luaran yang hampir sama dengan yang SMK.

Klasifikasi
Simetris
Kepala dan badan janin secara proposional kecil, disebabkan janin mengalami masalah sejak awal pertumbuhannya.

Asimetris
Otak janin lebih besar dibandingkan dengan hepar, disebabkan janin mengalami masalah pada akhir perkembangannya.

Pada janin normal, berat otak kira-kira 3 kali berat hepar. Pada PJT asimetris berat otak janin dapat mencapi 5-6 kali berat hepar.

KOMPLIKASI
Dalam persalinan: 1. Aliran darah dalam intervilli << Transfer O2 << hipoksia Kontraksi uterus deselerasi lambat 2. Progresif akumulasi as laktat asidosis, defisit basa >>, pH turun

KOMPLIKASI
3. Asidosis hipoksia aspirasi mekoneum fetal death 4. Oksigen << Polisitemia trombosis multi organ, gagal jantung, hiperbilirubinemia 5. Cadangan lemak sedikit hipoglikemia

KOMPLIKASI

Neonatus dengan PJT yang bertahan akan meningkatkan risiko gangguan pertumbuhan neurologi dan mendapatkan diabetes type 2 dan hipertensi pada usia dewasanya.

FAKTOR RISIKO PJT

1. 2. 3. 4. So-sek rendah Riwayat keluarga PJT Riwayat Obst jelek/pernah PJT Berat badan/kenaikan berat badan selama hamil rendah 5. Kehamilan dengan komplikasi obstetri 6. Kehamilan dengan komplikasi medik

DIAGNOSIS JTL

Klinis:
USG:

Mengenal faktor risiko TFU

Biofisik: CTG Biokimia: Estriol, hPL

Menentukan um keh Estimasi berat badan janin BPD serial AFI Dinamika dan fungsi janin

TINGGI FUNDUS UTERI

Metode leopold tidak akurat Pita meter : diatas simpisis, diletakkan di tengah menuju fundus (cm) kurva normal/standar PJT jika hasil-hasil pengukuran di bawah 10 persentil dari kurva normal Syarat : VU kosong

TINGGI FUNDUS UTERI

Faktor yang mempengaruhi pengukuran :

Kehamilan ganda Hidramnion Letak lintang Turunnya kepala ke PAP Hamil dengan mioma Obesitas

PJT : bila TFU 2 cm dibawah tinggi seharusnya

ULTRASONOGRAFI

Umur kehamilan pasti Faktor risiko USG: diukur antrometri janin BPD, AC, HC, FL & TBJ, keln kongenital, oligohidramnion Paling baik : rasio HC/AC:
UK 32 : HC > AC UK 32 36 : HC = AC UK > 36 : HC < AC

PJT : bila PJT asimetris rasio HC/AC lebih besar dari seharusnya menurut usia kehamilan

ULTRASONOGRAFI

AFI Gawat janin

1 kuadran : 2 cm 4 kuadran : 5 cm

Profil Biofisik Pemeriksaan doppler velosimetri arteria umbilikalis : rasio S/D > 3 indikasi terminasi kehamilan

KARDIOTOKOGRAFI

NST CST Dikatakan pemeriksaan NST 2 x seminggu lebih baik untuk memantau kesejahteraan baik bila bersama BPP 1 kali seminggu NST nonreaktif atau pada CST terdapat deselerasi lambat yang persisten gawat janin

UJI BIOKIMIAWI
Merupakan pemeriksaan fungsi plasenta Pemeriksaan : Estradiol hPL (human placental lactogen)

PENANGANAN PJT
1.
2.

3.

4.

Menghilangkan faktor penyebab Pemantauan ibu dan janin (fetal surveillance antepartum) Terminasi jika ibu/janin dalam keadaan bahaya Awasi/tangani segera jika ada gawat janin akut selama kehamilan

PENANGANAN PJT
1.

2.

Kehamilan dengan JTL tanpa adanya tanda gawat janin akut atau tanpa tanda membahayakan ibu bukan indikasi terminasi Selama tidak ada tanda gawat janin akut pertumbuhan janin intrauterine bisa dilanjutkan sampai matur jika tidak ada tanda gawat janin akut.

PENANGANAN PJT

Tujuan untuk memperbaiki pertumbuhan janin:

1. Pemberian nutrisi 2. Memperbaiki sirkulasi Penambahan Intake 300 kalori/hari Vitamin Hindari rokok dan alkohol Anemia dan infeksi: diobati

PENANGANAN PJT
Infus: 1. Maltose 10%: 70-80 tetes/menit

2. Glukose: untuk malnutrisi 3. Asam amino

selama 5 hari berturut-turut (untuk idiopatik)

Obat anti trombose: heparin, dipyridamole, aspilet Obat vasodilator: hydralazine Oabat tokolitik: beta simpatomimetik

CARA PERSALINAN KEHAMILAN DENGAN JTL

Cara persalinan tergantung pada:

Pres-kepala berat 1500-2000 pervaginam (pres-bo surviv rate <) Pres-kep BBLRel < 70% - SC Faktor lain:
- Ripening cervix - Kemampuan pemantauan janin - Kemampuan perawatan BBLR/BBLSR
- presentasi - berat janin