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AGUA Y ELECTROLITOS EN QUEMADURAS Las quemaduras son las culpables del trauma ms serio y devastador que le puede suceder a un ser humano, la mayora de ellas se producen por calor: llamas, explosiones, contacto con metales calientes o lquidos, as como por sustancias qumicas, electricidad y exposicin solar. En una quemadura se identifican tres regiones, una central de coagulacin, una alrededor de sta, de estasis y la ms afuera de hiperemia que pueden variar en su extensin si progresa la lesin. EFECTO DE LA LESIN TRMICA: El efecto inmediato es la destruccin de la piel y cuando el porcentaje de la lesin es ms del 25% en la superficie corporal, se afectan todos los sistemas del organismo. CLASIFICACIN SEGN LA PROFUNDIDAD: 1, 2 Y 3 GRADOS LA QUEMADURA DE PRIMER GRADOes una lesin mnima en la cual la parte afectada compromete slo la epidermis, y se caracteriza slo por presentar eritema (coloracin rojiza de la piel producto de un aumento de irrigacinsangunea), aumento de la temperatura local ya que la piel es un mal conductor de calor; esto hace que la temperatura no ceda aunque se haya retirado la causa de la lesin, y un poco de dolor. En consecuencia no hay presencia de ampollas ni de ningn otro desequilibrio hidroelectroltico de importancia que son propios de quemaduras de 2do y tercer grado en la que la parte afectada es la dermis y los tejidos subyacentes. La cicatriz se presentara como una simple descamacin que no conllevara a problemas mayores. El ejemplo ms tpico es la quemadura por exposicin solar. LA DE SEGUNDO GRADO es una lesin que compromete la epidermis y la dermis, esta ltima puede estar afectada parcial o talmente. En este tipo de quemaduras se presenta un trastorno hemodinmico que compromete perdida de agua y de electrolitos que de no ser corregidos puede terminar con la muerte del paciente, as como tambin una hipersensibilidad dolorosa debido a que los receptores para el dolor se encuentran en la dermis; considerando que normalmente se pierde un aproximado de 700ml de agua al da. En un paciente quemado la perdida de agua puede aumentar hasta 150ml/hora!!!Esto es producido debido a varios factores: 1. En primer lugar se presenta dilatacin y un aumento de la permeabilidad de los vasos sanguneos lo que genera una fuga de liquido (plasma), electrolitos y protenas hacia el espacio tisular ocasionando EDEMA y elevaciones conocidas como flictenas. Tambin se desarrollara un estado de shock hipovolmico debido a la prdida de agua y electrolitos q conllevan a una disminucin del volumen sanguneo y por ende del gasto cardiaco haciendo caer la presin arterial. En quemaduras mayores de un 10% de Superficie Corporal Quemada, ocurre reaccin de aumento de permeabilidad capilar, ya no en el rea quemada, sino, generalizada a todos los rganos, esto origina una extravasacin de protenas y con ellas lquido al extravascular que junto a los mediadores inflamatorios, da como resultado la formacin de edema en tejido no quemado. 2. As mismo el hecho de perder la integridad de la piel determina un estado de vulnerabilidad ante patgenos que desencadenan casi siempre una reaccin inflamatoria en la que los

macrfagos liberan sustancias (citosinas) que estimulan un efecto vasoactivo, es decir vasodilatacin y aumento de la permeabilidad con posterior vasoconstriccin mediada por liberacin de catecolaminas para evitar prdidas masivas de volumen y tambin hay mecanismos que determinan agregacin plaquetaria y enlentecimiento del flujo sanguneo(estasis) ocasionando hipoxia del tejido y consecuente muerte del mismo.. 3. Otro factor que determina la prdida de lquidos y electrolitos es el aumento de la presin hidrosttica debido a la fuga y desnaturalizacin de protenas, disminuyendo as la presin onctica dada por estas, la cual se opone a la presin hidrosttica intravascular. Es decir, hay un balance nitrogenado negativo. 4. Ocurre asimismo activacin de la va alterna del complemento, lo cual tambin es un mecanismo para aumentar la permeabilidad y dilatacin de los vasos sanguneos aumentando as la prdida hidroelectroltica.( pero dada la complejidad del tema no se lo abordara) En este tipo de quemaduras estn las producidas generalmente por lquidos hirvientes y exposicin directa al fuego. LA QUEMADURA DE TERCER GRADO son por lo general producidas por agentes qumicos y por electricidad y comprometen la totalidad de la piel y tejidos subyacentes como el tejido adiposo subcutneo, msculos, tendones y en ocasiones hasta el tejido seo; cursan con mecanismos similares a las quemaduras de 2 do grado; se presentan con un color blanquecino nacarado debido a la carbonizacin total de la piel y tejidos subyacentes, y no presentan dolor, dado que el tejido capaz de regenerar la piel est destruido, es indispensable un trasplante epidrmico si se quiere evitar una fea cicatriz. De esto podemos deducir, fcilmente, que la calidad de la cicatriz resultante tras una herida por quemaduras ser directamente proporcional a la afectacin de la dermis. En cuanto a las principales complicaciones por prdida de electrolitos tenemos: HIPONATREMIA: Es frecuente por prdida de sodio extracelular y cambios en la permeabilidad, la restauracin de sodio es fundamental. La severidad de este proceso depende de la severidad del shock debido a que el Na siendo el principal catin extracelular en su ausencia los glbulos rojos se veran en la necesidad de edematizarse para equilibrar las concentraciones tanto dentro como fuera de las clulas, lo cual agravara anms la hipovolemia y por ende el paciente estara ms cerca de caer en shock. Puede minimizarse restaurando adecuadamente la perfusin de los tejidos daados de manera temprana, si se falla en esto puede agravarse el dao local y general de todos los rganos. Manifestaciones: Hemodinmicas: aumento del pulso. Disminucin de PA, PVC, GC (ndice de gasto cardiaco) y de la FG (Filtracin glomerular). Convulsiones Edema cerebral Contracturas musculares. Nauseas Vmito HIPERKALEMIA: (potasio en ms de 5.5 mEq/L)

Es causada por lisis celular, necrosis de los tejidos, o sea por la destruccin tisular masiva. Las manifestaciones son ms frecuentes en hiperkalemia aguda y afecta el sistema cardiovascular. Manifestaciones de hiperkalemia: Cardiovasculares: cambios en ECG-ondas T, disminucin de ondas P, ensanchamiento de QRS, prolongacinde PR. - Bloqueo cardiaco - Asstole atrial - Taquicardia ventricular- fibrilacin - Paro cardiaco Hipomagnesemia: Magnesio en una cantidad menor de 1.5 meq/l, tambin aparece despus de 48 horas, pero es ms frecuente en el tercer da post-quemadura. Frecuentemente coexiste con hipocalcemia e hipokalemia. La causa ms comn es prdida excesiva y los sntomas son pocos, a no ser que haya una Hipomagnesemia muy severa. Manifestaciones clnicas de la Hipomagnesemia: Sistema Nervioso Central: - hiperreflexia - Convulsiones - Confusin - Ataxia. HIPOFOSFATEMIA: La hipofosfatemia puede causar hipoxia de los tejidos debido a un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, con la consecuente disminucin de ATP tisular. Esta deficiencia es asintomtica en casos leves, pero de ser severa, puede producir falla multistmica. Manifestaciones clnicas de la hipofosfatemia: Cardiovasculares: - Contractilidad anormal - Hipotensin - Cardiomiopata ALBMINA: El principio de Starling representa la prdida de lquidos de la parte arterial de los capilares en donde la presin hidrosttica es mayor que la presin onctica (derivada de las protenas del plasma) y la absorcin de lquidos al sistema terminal venoso en donde la presin onctica es mayor que la hidrosttica. En las quemaduras que se pierden niveles considerables de albmina el nivel de filtracin puede ser incrementado an ms por una cada en la presin hidrosttica en el espacio intersticial como resultado del dao tisular y entonces, ms lquido es drenado hacia afuera de los capilares, agravando el problema. Convencionalmente, coloides como la albmina se han administrado en estos pacientes para tratar de mantener el volumen intravascular, pero debido al aumento de la permeabilidad, esto no se ha cuestionado, pues es difcil aceptar cmo su uso, puede reponer el dficit sin causar ms problemas. La albmina constituye aproximadamente el 50-60% de las protenas plasmticas y debido a su bajo peso molecular, contribuye en 80-85% de la presin onctica de la sangre.

Cuando se administra a un paciente bien hidratado, cada volumen de albmina al 25% moviliza aproximadamente 35 volmenes de lquido adicional a la circulacin en un plazo de 15 minutos. En pacientes deshidratados produce poca o ninguna mejora clnica a menos que otros lquidos sean administrados. Una albmina srica baja es indicativa de una enfermedad seria asociada a una mortalidad alta. Sin embargo, una relacin directa de causa y efecto no ha sido establecida entre bajo nivel de albmina y mortalidad. Adems es difcil justificar que, mantener el nivel de albmina a un nivel normal, puede mejorar la evolucin del paciente, por el contrario, puede hacer las cosas ms difciles para los pacientes crticamente enfermos. Los ms importante en el tratamiento de un paciente quemado, como en cualquier otro caso, es el conocimiento, anatmico y fisiolgico del problema, anticiparse a las complicaciones y prdidas hidroelectrolticas y para esto es indispensable, adems del estudio, estar constantemente al lado del enfermo con presencia cientfica, acadmica y humana.!!!!! Temas de debate: 1.-Por qu las quemaduras de tercer grado no son dolorosas? 2.- Explique por qu las quemaduras en nios presentan mayor gravedad que las producidas en adultos. 3.- Cules son las consecuencias de una prdida de protenas en las quemaduras? 4.- Es necesario hidratar a un paciente quemado. Qu tipo de solucin usara ud? Una isotnica, hipotnica o hipertnica? Por qu? 5.- Cul sera el balance de lquidos al administrar una solucin isotnica, hipotnica e hipertnica? 6.- Por qu se produce una hiperpotasemia en pacientes quemados? 7.- Defina las diferencia entre una quemadura causada por exposicin solar de una producida por contacto con agua hirviendo. Cul es ms grave y por qu? 8.- La Hiponatremia producida por quemaduras conlleva serios trastornos neurolgicos. Cules son y porque se producen? Bibliografa: Bioqumica. Ctedra de bioqumica Rodrigo Ypez. Bioqumica II 2011-2012 Guyton y Hall. Fisiologa Mdica decimoprimera edicin Robbins y Cotran. Patologa estructural y funcional. Octava edicin Janeway. Inmunobiologa Sptima Edicin