Lesi pada Lower Motor Neuron

Lower Motor Neuron (LMN) merupakan neuron motorik yang menghubungkan antara batang otak/medula spinalis (melalui kornu anterior) dengan neuromuscular junction (NMJ), yang membawa impuls dari Upper Motor Neuron (UMN) dengan sel otot sebagai efektornya. Lesi pada LMN memiliki ciri antara lain: penurunan tonus otot, penurunan kekuatan, refleks fisiologis berkurang atau (-), refleks patologis (-). Dapat dijumpai atrofi otot rangka yang dipersarafi oleh LMN yang bersangkutan, fasikulasi (gerakan involunter) dan paralisis. Penyebab lesi pada LMN bermacam-macam dan dapat dikelompokkan berdasarkan letak lesinya: di motor neuron, radiks, pleksus atau neuromuscular junction. Pada lembar ini hanya akan dibahas lesi LMN yang terjadi di radiks medula spinalis (Herniasi Nucleus Pulposus) dan di neuromuscular junction (Myasthenia Gravis, LEMS).

Herniasi Nucleus Pulposus (HNP)

Nucleus Pulposus merupakan bagian inti dari diskus intervertebralis (bersama dengan anulus fibrosus di bagian luarnya), terdiri dari kondrosit, serat kolagen, hyaluronat dan agrekan proteoglikan. Nucleus Pulposus bersifat menarik air dan fungsinya untuk mendistribusikan tekanan yang dialami secara merata dan meredam tekanan, memungkinkan tulang vertebra bergerak dengan luwes sesuai artikulasinya.

Herniasi terjadi ketika bagian dari nukleus pulposus terdesak ke luar dari diskus melalui bagian yang lemah, dan dapat menekan saraf yang ada di dekatnya. HNP sering terjadi pada orang usia menengah dan usia lanjut, serta pada orang dengan aktifitas fisik (stressor) yang tinggi. Pada bayi dapat terjadi karena kelainan kongenital kolum lumbal.

Seiring dengan penuaan terjadi pemendekan rantai hyaluronat dan penurunan jumlah proteoglikan, menyebabkan berkurangnya fungsi dalam menarik air dan menyerap tekanan. Akibatnya dapat terjadi pemendekan diskus, penurunan resistensi hingga pembengkakan (herniasi). Herniasi ini dapat memicu reaksi inflamasi yang ditandai peningkatan IL-1, IL-8, TNF dan makrofag, sehingga turun berperan dalam terjadinya nyeri radiks. Lokasi terjadinya HNP paling sering adalah area lumbar, cervical, dan (jarang) torakal.

Kompresi pada serabut saraf medula spinalis (radiks) oleh HNP menyebabkan radikulopatik. Gejalanya low back pain (apabila terjadi di daerah lumbar), nyeri tumpul hingga berat, kebas/mati rasa. Nyeri sering hanya mengenai satu sisi tubuh. HNP di daerah lumbar menyebabkan nyeri tajam di salah satu tungkai meliputi paha, panggul, gluteal, hingga betis dan telapak kaki. Tungkai yang terkena dapat mengalami kelemahan motorik. Sedang HNP di daerah lumbar menyebabkan nyeri pada saat menggerakkan leher dan menjalar hingga ke lengan atas, lengan bawah dan (jarang) jari-jari.

Diagnosis HNP ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisis yang cermat, serta ditunjang dengan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang antara lain foto polos (untuk menyingkirkan penyebab lain, namun sulit menegakkan diagnosis pasti HNP), Spine MRI atau Spine CT untuk melihat adanya kompresi kanalis spinalis oleh HNP. EMG dapat digunakan untuk mengidentifikasi nervus yang mengalami lesi.

Pengobatan untuk HNP antara lain bedrest, pemberian NSAID untuk mengurangi nyeri, injeksi steroid di lokasi HNP (mengurangi nyeri dan pembengkakan), perbaikan gaya hidup (diet dan olahraga bagi pasien obese), serta fisioterapi. Fisioterapi dan rehab medik dapat melatih pasien melakukan aktifitas harian dengan aman serta melatih fleksibilitas tulang belakang dan tungkai. Pembedahan dilakukan untuk sebagian pasien dengan gejala yang tidak berkurang walau sudah menjalani terapi lain sebelumnya.

Myasthenia Gravis

Myasthenia Gravis (MG) merupakan kelainan antibodi yang jarang terjadi, di mana terbentuk antibodi IgG yang merusak reseptor ACh nikotinik pada membran postsinaps di taut saraf otot (neuromuscular junction). Sehingga terjadi hambatan pengikatan ACh pada reseptornya di NMJ, mengakibatkan kelemahan otot, penurunan kekuatan dan proses recovery dari kelelahan yang cukup lama. Gejala timbul jika 30% reseptor mengalami kerusakan, diawali dengan kelemahan otot bulbar lalu kelemahan generalisata. Antibodi ini tidak menyerang reseptor ACh di sel otot polos dan otot jantung, karena perbedaan antigenisitas dengan reseptor ACh postsinaps di otot rangka.

Penyebab produksi autoantibodi ini belum diketahui sepenuhnya, namun diduga thymus berperan dalam terjadinya penyakit ini. Sekitar 75% pasien MG memiliki gangguan thymus (hiperplasia thymus, thymoma) dan terjadi perbaikan gejala MG apabila dilakukan thymectomy. Prognosis MG cukup baik apabila didiagnosis dan tatalaksana dengan tepat.

Gejala pada MG antara lain:

85% pasien mengalami kelemahan otot kelopak mata dan ekstraokular menyebabkan ptosis dan/atau diplopia.

Jika mengenai otot fasial menyebabkan perubahan raut wajah dan berbicara, jika mengenai otot faringeal menyebabkan kesulitan mengunyah dan menelan.

Kelemahan otot bulbar dan dapat berlanjut menjadi MG generalisata

Kelemahan leher dan tungkai proksimal

Kelemahan respiratorik. Sebanyak 1% mengalami gagal bernapas.

Mortalitas bila terdapat aspirasi (akibat kelemahan otot faringeal), pneumonia, atau gagal bernapas.

Diagnosis pada MG ditentukan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis (gejala). Pada anamnesis hendaknya ditemukan keluhan kelemahan generalisata atau otot-otot tertentu (misal: pada saat menaiki tangga), penurunan toleransi aktifitas fisik yang membaik setelah istirahat. Riwayat pengobatan tertentu dapat memperburuk (eksaserbasi) gejala, seperti pada penggunaan antibiotik (makrolid, fluorokuinolon, aminoglikosida, tetrasiklin, klorokuin), antidisritmia (beta bloker, ca-channel bloker, kuinidin, lidokain) , difenilhidantoin, lithium, CPZ, relaksan otot, L-tiroksin, ACTH, dan kortikosteroid.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan gejala sbb:

Ptosis

Kelemahan otot yang membaik setelah istirahat

Gangguan ekspresi wajah akibat kelemahan otot fasial. Rahang terlihat lemah.

Leher cenderung jatuh (fleksi) ke arah depan pada saat duduk

Gaya berjalan pincang

Penggunaan suara hidung

Refleks muntah (-)

Napas cepat dan dangkal. Batuk (-).

Dapat dilakukan tes dengan antikolinesterase (AChEI). Diberikan 2mg edrofonium, disusul 8mg 45 detik kemudian bila dosis pertama tidak menimbulkan reaksi. Respons positif ditandai dengan peningkatan kekuatan otot.

Tatalaksana untuk MG meliputi pemberian antikolinesterase (penghambat asetilkolinesterase/AChEI), seperti edrofonium, piridostigmin atau neostigmin. Pemberian kortikosteroid (prednison, metilprednisolon) untuk mengatasi kelainan autoimun yang terjadi, baik idiopatik maupun didapat. Dampak dari pemberian antikolinesterase adalah kontriksi saluran napas dan bronkospasme,untuk itu dapat diberikan bronkodilator 1-agonis (salbutamol, albuterol), atau bronkodilator antikolinergik (ipratropium).

LEMS (Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome)

Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome (LEMS) merupakan kondisi di mana terdapat kelemahan otot akibat abnormalitas pelepasan ACh di NMJ. LEMS merupakan hasil dari proses autoimun yang menyerang voltage-gated calcium channels (VGCC) di ujung terminal saraf presinaps. Pada 40% pasien LEMS juga ditemukan kanker, tersering adalah karsinoma paru sel kecil (SCLC). LEMS biasanya terjadi pada usia dewasa muda dan (jarang) pada anak-anak.

Patofisiologi terjadinya LEMS dapat diterangkan sebagai suatu proses autoimun. Pada pasien LEMS didapati adanya imunoglobulin G (IgG) yang menyerang VGCC di ujung terminal saraf presinaps NMJ, sedangkan postsinaps dalam keadaan normal. Adapun karsinoma paru sel kecil (SCLC), yang berasal dari neuroectoderm, diduga mengandung antigen yang menyerupai VGCC sehingga menginduksi terbentuknya antibodi terhadap VGCC. Pemberian agen imunosupresi dan terapi terhadap SCLC dapat menurunkan kadar antibodi VGCC.

Gejala utama LEMS adalah kelemahan, dengan otot proksimal lebih terpengaruh dibanding otot distal (khususnya di tungkai bawah). Kelemahan otot tungkai proksimal biasanya terjadi secara perlahan. Otot orofaring dan okular dapat sedikit terpengaruh, ptosis dan diplopia ditemukan pada 25% pasien, sedang otot pernapasan tidak terpengaruh. Selain itu, gejala kelemahan otot dapat didahului oleh gejala mulut terasa kering dan sensasi pengecapan terasa seperti besi.

Refleks tendon dapat berkurang atau (-) tetapi juga dapat meningkat dengan berulangkali mengetuk tendon. Kemampuan sensori normal, kecuali bila terdapat neuropati perifer. Perburukan penyakit (eksaserbasi) terjadi pada pemberian aminoglikosida, fluorokuinolon, Mg dan Ca-channel bloker. Karena berkaitan dengan SCLC, maka merokok dan umur menjadi faktor risiko terjadinya LEMS (dan kanker). Perbaikan kekuatan otot terjadi pada pemberian piridostigmin (AChEI).

Dalam menatalaksana LEMS, terlebih dahulu harus dicari apakah terdapat SCLC dengan bantuan pencitraan. Jika tumor tidak ditemukan, pasien dengan usia <50 tahun tanpa riwayat merokok memiliki risiko keganasan yang lebih rendah. Apabila ditemukan maka keganasan harus diterapi terlebih dahulu.

Agen farmakologi untuk LEMS meliputi agen yang meningkatkan transmisi ACh melewati NMJ, baik melalui peningkatan aktifitas ACh (guanidin, DAP) atau penurunan aktifitas AChE (piridostigmin). Jika terapi ini tidak memadai, maka pertukaran plasma (plasma exchange) dan pemberian Ig intravena dapat dilakukan. Imunosupresan, seperti azatioprin atau prednison dapat diberikan baik secara sendiri maupun kombinasi keduanya.