MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO HIDEYO NOGUCHI DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL TRATAMIENTO EN EMERGENCIA DE LOS SNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS

Lima 2009

Participaron en la elaboracin de este documento: Santiago Stucchi Portocarrero (Mdico Psiquiatra, Jefe del Departamento de Emergencia) Rommy Kendall Folmer (Mdico Psiquiatra, Directora de la DEIDAE de Adicciones) Guillermo Ladd Huarachi (Mdico Psiquiatra, Director de la DEIDAE de Adultos y Adultos Mayores) Roxana Vivar (Mdico Psiquiatra, DEIDAE de Nios y Adolescentes) Lucrecia Lozano Bravo (Enfermera, Ex-Jefa de Enfermera del Departamento de Emergencia)

Primera versin aprobada por Resolucin Directoral N 227-2007-SA-DG-INSMHD-HN.

CONTENIDO
Pgina Introduccin I. Nombre y cdigo II. Definicin y aspectos epidemiolgicos 1. Definicin 2. Etiologa 3. Fisiopatologa 4. Aspectos epidemiolgicos III. Factores de riesgo asociados IV. Cuadro clnico V. Diagnstico VI. Exmenes auxiliares VII. Manejo 1. Medidas generales 2. Teraputica 3. Efectos adversos de la medicacin y su manejo 4. Criterios de ingreso y de alta 5. Pronstico VIII. Complicaciones IX. Criterios de referencia X. Algoritmo XI. Referencias bibliogrficas 4 4 4

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INTRODUCCIN La presente Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de los Sntomas Extrapiramidales Inducidos por Antipsicticos en Emergencia, ha sido elaborada siguiendo la estructura de la Norma Tcnica para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica del Ministerio de Salud (1), e intenta servir de referencia para la evaluacin, y tratamiento de los pacientes adultos y adolescentes que acuden al Departamento de Emergencia presentado sntomas extrapiramidales inducidos por medicamentos (principalmente antipsicticos), pudiendo ser utilizada por mdicos psiquiatras y no psiquiatras. Cabe sealar que no pretende ser una gua rgida y aplicable estrictamente a todas las situaciones, pues cada paciente debe ser evaluado individualmente y el juicio clnico de los evaluadores ser el que determine el mejor tratamiento para cada caso. Sin embargo, la necesidad de brindar una atencin de calidad obliga a establecer ciertos parmetros de homogeneidad en el tratamiento. Asimismo, es recomendable que la presente Gua sea revisada y actualizada peridicamente. Siguiendo las especificaciones de la Norma Tcnica citada, en la presente Gua cada recomendacin ir acompaada del grado de solidez (A, B C, entre parntesis). I. NOMBRE Y CDIGO Los sntomas extrapiramidales que pueden requerir un manejo de emergencia incluyen las siguientes categoras diagnsticas de la Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) (2): Distona aguda inducida por drogas (G24.0). Parkinsonismo secundario debido a drogas (G21.1). Sndrome neurolptico maligno (G21.0). Adems de la acatisia, que no se menciona en dicha clasificacin. II. DEFINICIN Y ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS 1. Definicin Los sntomas extrapiramidales son efectos colaterales de algunos medicamentos, que afectan principalmente el movimiento (3,4,5).
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2. Etiologa Los frmacos ms frecuentemente asociados a la aparicin de sntomas extrapiramidales son los antipsicticos, particularmente los antipsicticos clsicos de alta potencia (3,4,5). Otros frmacos implicados son: antiemticos antidopaminrgicos (metoclopramida y domperidona), antivertiginosos bloqueadores de los canales de calcio (cinnarizina y flunarizina) y antidepresivos (tricclicos, inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y venlafaxina) (4,6,7). 3. Fisiopatologa Se ha propuesto que los sntomas extrapiramidales en general, se producen por bloqueo de los receptores dopaminrgicos D2 a nivel de la va nigroestriada, lo que origina un disbalance entre la dopamina y la acetilcolina; los sntomas extrapiramidales apareceran cuando existe un 80% o ms de ocupacin de los receptores mencionados a nivel nigroestriado (3,4,5). En el caso de la acatisia, podra estar implicada la va noradrenrgica que une el locus coeruleus con el sistema lmbico, o la va serotoninrgica que ejerce una accin inhibidora sobre las vas dopaminrgicas (3,6). 4. Aspectos epidemiolgicos En un estudio de seguimiento que incluy 721 pacientes esquizofrnicos durante 10 aos, se encontr una prevalencia puntual de 27% para parkinsonismo, 23% para acatisia y 29% para distona aguda, no presentando ningn sntoma extrapiramidal el 44% de los evaluados (8); estas cifras, sin embargo, varan mucho segn los medicamentos utilizados. Otros autores describen tasas de 40% de distona aguda, 30% de parkinsonismo, 41% de acatisia leve y 21% de acatisia moderadasevera, entre pacientes que reciben antipsicticos clsicos de alta potencia (9). En lo referente al sndrome neurolptico maligno, la prevalencia de 1 ao vara entre 0.02 y 2.4% (4). No se conocen datos epidemiolgicos nacionales al respecto.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS El principal factor de riesgo para presentar sntomas extrapiramidales es el uso de medicamentos antipsicticos, particularmente antipsicticos clsicos de alta potencia (haloperidol, trifluoperazina o flufenazina), aunque tambin pueden presentarse con antipsicticos clsicos de baja potencia o inclusive con antipsicticos atpicos (principalmente con risperidona), o con los otros medicamentos mencionados en el tem II.2. (3,4,5,9,10). Otros factores de riesgo son los siguientes (3,4,9,10): Dosis elevadas (distona aguda, acatisia, parkinsonismo, sndrome neurolptico maligno). Edad < 35 aos (distona aguda). Ancianos (parkinsonismo). Va intramuscular (distona aguda, sndrome neurolptico maligno). Sexo masculino (distona aguda, sndrome neurolptico maligno). Sexo femenino (parkinsonismo). IV. CUADRO CLNICO En la presente Gua se har referencia a los siguientes tipos de sntomas extrapiramidales: distona aguda, acatisia, parkinsonismo y sndrome neurolptico maligno; no se mencionar a la discinesia tarda, por no ser una condicin que usualmente requiera un manejo de emergencia.

Distona aguda
Se caracteriza por espasmos musculares que producen movimientos o posturas anormales, afectando generalmente los msculos de la cara (gestos faciales, trismus), del cuello (tortcolis) o de los ojos (crisis oculogricas), aunque en ocasiones puede estar involucrado el tronco o las extremidades. Suele presentarse dentro de las primeras 24-48 horas de iniciado el antipsictico o de haberse incrementado la dosis del mismo (3,4,5,9,10).

Acatisia
Se describe como una sensacin subjetiva de intranquilidad o malestar difcil de describir, acompaado de la necesidad de estar en continuo
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movimiento, con incapacidad para relajarse o quedarse quieto en una posicin. Los casos severos pueden llegar a la agitacin o al intento suicida. Puede ser confundida con exacerbacin de la sintomatologa psictica, lo cual conlleva al riesgo de un incremento en la dosis del antipsictico con el consecuente empeoramiento. Suele presentarse dentro de los primeros das o semanas de iniciado el antipsictico o de haberse incrementado la dosis del mismo (3,4,5,9,10).

Parkinsonismo
Los sntomas tpicos son hipocinesia, rigidez muscular y tremor, y clnicamente puede ser indistinguible de la enfermedad de Parkinson. La hipocinesia se manifiesta con lentitud generalizada del movimiento volitivo y facies inexpresiva (de mscara), que pueden confundirse con sntomas negativos o con sntomas depresivos. La rigidez muscular puede ser continua (tubo de plomo) o discontinua (rueda dentada). El tremor es de reposo, rtmico y suele afectar extremidades (unilateral o bilateralmente), cabeza, mandbula, lengua o labios (sndrome del conejo). Puede haber hipersalivacin y seborrea. Suele presentarse dentro de los primeros das o semanas de iniciado el antipsictico o de haberse incrementado la dosis del mismo (3,4,5,9,10).

Sndrome neurolptico maligno

Es una complicacin grave del uso de antipsicticos, que se caracteriza por rigidez muscular severa, hipertermia, compromiso de conciencia (que puede llegar al coma), presin arterial lbil y elevacin srica de creatinfosfocinasa (CPK); puede haber tambin incontinencia, leucocitosis o mioglobinuria. La mortalidad puede llegar al 10-20% y se produce por insuficiencia renal aguda. Suele presentarse dentro de los primeros das o semanas de iniciado el antipsictico o de haberse incrementado la dosis del mismo (4,5,9,10). V. DIAGNSTICO El diagnstico de los sntomas extrapiramidales es bsicamente clnico, excepto en el caso del sndrome neurolptico maligno, como se ha sealado (3,4,5).
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VI. EXMENES AUXILIARES Debe sospecharse sndrome neurolptico maligno en todo paciente con rigidez muscular generalizada e hipertermia que haya iniciado o haya incrementado la dosis de antipsictico; en este caso, es necesario solicitar CPK srica y hemograma, para confirmar el diagnstico, y pruebas de funcin renal ante el peligro de insuficiencia renal aguda (4,5) (grado A). VII. MANEJO 1. Medidas generales La distona aguda suele generar mucha ansiedad y preocupacin al paciente y a sus familiares, por lo cual se les debe tranquilizar explicndoles la naturaleza de dicha reaccin y su usualmente buena y rpida respuesta con el tratamiento (grado B). Debe tenerse cuidado en no confundir la acatisia con una exacerbacin del cuadro psictico, pues esto puede dar lugar a un incremento en la dosis del antipsictico, con el consecuente empeoramiento del cuadro (grado B). 2. Teraputica El tratamiento depende del tipo de sintomatologa extrapiramidal (tabla 1).

Tabla 1. Medicamentos utilizados para el tratamiento de los sntomas extrapiramidales Nombres genricos Biperideno Difenhidramina Propranolol A = Ampollas Nombres comerciales Akineton Benzum Benadryl Ciezolam Inderal C = Cpsulas Presentaciones T A C T T 2 mg 5 mg 50 mg 50 mg 10, 40 mg Posologa 2-24 mg/da, cada 8-12 horas 50-200 mg/da, cada 8-12 horas 20-120 mg/da, cada 8-12 horas Indicaciones Distona aguda, parkinsonismo Parkinsonismo Acatisia

T = Tabletas

Distona aguda
El tratamiento de eleccin lo constituye un medicamento anticolinrgico por va intramuscular o endovenosa (dependiendo de la severidad del cuadro, tomando en cuenta que la va endovenosa es de accin ms rpida); en nuestro medio el nico disponible como inyectable es el biperideno, el cual se aplica en dosis de 5 mg, que por lo general produce remisin en 10-15 minutos, pudindose repetir la dosis si no se consigue la recuperacin completa; en pases en los que se encuentran disponibles, puede utilizarse por va intramuscular o endovenosa, la benzotropina (2 mg) o la difenhidramina (50 mg) (3,4,5,10) (grado A). Se ha reportado la eficacia del uso de clonazepam por va oral en pacientes con crisis oculogricas (11). La reaccin distnica no necesariamente recurre, por lo cual el continuar los anticolinrgicos es discutible, aunque algunos lo recomiendan si se siguiese con el mismo antipsictico y a la misma dosis; en este caso, puede utilizarse biperideno 2-6 mg/da (3,4,10) (grado C). El uso profilctico de anticolinrgicos es controversial, aunque suele recomendarse cuando se inicia un antipsictico clsico de alta potencia, y por un tiempo breve (5,10) (grado C).

Acatisia
Debe considerarse en primer lugar la reduccin de la dosis o el cambio de antipsictico, si fuera posible (3,4,12) (grado A). Pueden utilizarse tambin bloqueadores -adrenrgicos inespecficos (1 y 2), tales como el propranolol a dosis de 20-120 mg/da (3,4,5,11,13,14) (grado A); los bloqueadores 1-adrenrgicos especficos (como el atenolol o el pindolol) no han demostrado ser tan efectivos como el propranolol (3,5,15). Tambin pueden ser tiles las benzodiazepinas (3,4,5,12). La eficacia de los anticolinrgicos es dudosa; algunos autores sealan que pueden ser tiles en acatisia leve, mas no en acatisia moderada o severa (3,4,5,10,12) (grado B). En casos que no respondan a los tratamientos convencionales, puede utilizarse ciproheptadina 16 mg/da (4,6). Debe valorarse adems el riesgo suicida del paciente con acatisia, que puede llegar a requerir el internamiento (16). Puede utilizarse la Escala de Barnes de Acatisia para medir la intensidad del cuadro y la respuesta al tratamiento (3).

Parkinsonismo
Como en la acatisia, debe evaluarse primeramente la posibilidad de reducir la dosis del antipsictico o de cambiarlo por otro (3,4,10) (grado A). El siguiente paso es la adicin de un frmaco anticolinrgico, tal como el biperideno a dosis de 2-24 mg/da por va oral; hasta hace poco estaba disponible en nuestro medio el trihexifenidilo, que poda administrarse a dosis de 5-30 mg/da por va oral (3,4,5,10,17) (grado A). Puede utilizarse tambin el antihistamnico difenhidramina a dosis de 50-200 mg/da por va oral (3,4) (grado A). La literatura internacional describe el uso de benzotropina (1-12 mg/da) y amantadina (100-300 mg/da), pero dichos frmacos no se encuentran disponibles en nuestro pas (3,4,10) (grado A). Puede utilizarse la Escala de Simpson-Angus para medir la intensidad del cuadro y la respuesta al tratamiento (3).

Sndrome neurolptico maligno

Debe suspenderse la medicacin antipsictica e iniciar medidas de soporte, hidratacin endovenosa, manejo de disbalances electrolticos, correccin de la hipertensin o hipotensin y medidas para bajar la temperatura (4,5,9) (grado A). Puede ser necesario el uso de benzodiazepinas, anticolinrgicos, bromocriptina 20-30 mg/da por va oral en 4 dosis, o dantroleno 0.8-2.5 mg/kg cada 6 horas por va endovenosa hasta un mximo de 10 mg/kg/da (4,5,9) (grado A). Luego de la recuperacin, es necesario el uso de un antipsictico atpico (4) (grado B). 3. Efectos adversos de la medicacin y su manejo

Anticolinrgicos
En nuestro medio tenemos nicamente el biperideno. Pueden inducir boca seca, disminucin del sudor, visin borrosa, estreimiento, taquicardia, retencin urinaria, aumento de la presin intraocular, confusin, delirio y alucinaciones; estos sntomas son ms frecuentes en ancianos, por lo cual estos medicamentos deberan utilizarse con precaucin en estos pacientes, lo mismo que en personas con glaucoma de ngulo cerrado o con hiperplasia prosttica; puede haber abuso en el 1-17% de pacientes (3,10). El uso crnico de anticolinrgicos se asocia con disfuncin
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cognitiva y con un mayor riesgo de discinesia tarda, aunque este ltimo hallazgo es controversial (4). El retiro de los anticolinrgicos debe ser gradual, por el riesgo de rebote colinrgico (4).

Antihistamnicos
Incluyen a la difenhidramina (para el tratamiento de la distona aguda y del parkinsonismo) y a la ciproheptadina (para el tratamiento de la acatisia refractaria). Frecuentemente producen sedacin, y con menos frecuencia pueden ocasionar mareos, fatiga, nuseas, malestar gstrico, diarrea y adems efectos anticolinrgicos; con la difenhidramina, los efectos gastroenterolgicos son raros (3,18).

Propranolol
Puede provocar hipotensin, bradicardia, mareos, fatiga, insomnio, nuseas, diarrea, insuficiencia cardiaca (en pacientes con enfermedad miocrdica y en fumadores crnicos), exacerbacin del asma o disfuncin erctil; en personas con tratamiento antidiabtico puede haber un mayor riesgo de hipoglicemia por inhibicin de la glucogenolisis, y adems un bloqueo de la taquicardia asociada a hipoglicemia como signo de alarma; el uso crnico se asocia con sntomas depresivos (3,12). Debe tenerse en cuenta adems que el uso crnico de tabaco afecta el metabolismo del propranolol (19). 4. Criterios de ingreso y de alta La presencia de sntomas extrapiramidales no constituye por s misma criterio para hospitalizacin, excepto cuando exista un alto riesgo suicida asociado a acatisia. 5. Pronstico La distona aguda, la acatisia y el parkinsonismo tienen por lo general una buena respuesta al tratamiento, en tanto que el sndrome neurolptico maligno puede tener un desenlace fatal en el 10-20% de los casos (4,5).
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VIII. COMPLICACIONES Dependen del tipo de sintomatologa extrapiramidal.

Distona aguda y parkinsonismo

No suele haber mayores complicaciones.

Acatisia
En algunos casos puede haber ideacin o intento suicida.

Sndrome neurolptico maligno

Puede llegar a la insuficiencia renal aguda y a la muerte. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Se referir hacia un hospital general a todos aquellos pacientes que presenten un sndrome neurolptico maligno.

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X. ALGORITMOS

Tratamiento de la distona aguda

Paciente en tratamiento con antipsictico que desarrolla distona aguda

S Biperideno 5 mg IM / EV Responde? Responde?

No

Continuar tratamiento antipsictico, pudindose agregar biperideno 26 mg/da VO

Tratamiento de la acatisia

Paciente en tratamiento con antipsictico que desarrolla acatisia

Evaluar posibilidad de disminuir dosis de antipsictico o cambiarlo por otro de menor potencia o atpico Propranolol 20-120 mg/da benzodiazepinas

Clozapina

No responde Ciproheptadina 16 mg/da

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Tratamiento del parkinsonismo

Paciente en tratamiento con antipsictico que desarrolla parkinsonismo

Evaluar posibilidad de disminuir dosis de antipsictico o cambiarlo por otro de menor potencia o atpico Biperideno 2-24 mg/da difenhidramina 50-200 mg/da

Clozapina No responde

Tratamiento del sndrome neurolptico maligno

Paciente en tratamiento con antipsictico que desarrolla hipertermia, rigidez muscular y/o compromiso de conciencia

CPK elevada, leucocitosis, transaminasas elevadas

Interrupcin de antipsictico

Hidratacin Medidas de soporte Disminuir hipertermia Controlar PA elevada

Derivar a hospital general

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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ministerio de Salud. Norma Tcnica para la elaboracin de guas de prctica clnica (NT N027-MINSA/DGSP-V0.1). Resolucin Ministerial N422-2005. Organizacin Mundial de la Salud. Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE 10). Trastornos mentales y del comportamiento: Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Madrid: Meditor, 1992. Stanilla JK, Simpsom GM. Drugs to treat extrapyramidal side effects. En: Schatzberg AF, Nemeroff CB (ed). Textbook of Psychopharmacology. Third edition. Washington: American Psychiatric Publishing Inc, 2004: 519-544. Hsin-Tung Pi E, Simpson GM. Medication-induced movement disorders. En: Sadock BJ, Sadock VA (ed). Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh edition on CD-ROM. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Baldessarini RJ. Los frmacos y el tratamiento de las enfermedades psiquitricas. En: Rall TW, Nies AS, Taylor P (ed). Goodman y Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1991: 381-432. Lane RM. SSRI-induced extrapyramidal side-effects and akathisia: implications for treatment. J Psychopharmacol 1998;12(2):192-214. Akagi H, Kumar M. Akathisia: overlooked at a cost. BMJ 2002;324:1506-7. McCreadie RG. The Nithsdale schizophrenia surveys. An overview. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1992;27(1):40-5. Marder SR, Van Kammen DP. Dopamine receptor antagonists (typical antipsychotics). En: Sadock BJ, Sadock VA (ed). Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh edition on CD-ROM. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Meyer JM, Simpson GM. Anticholinergics and amantadine. En: Sadock BJ, Sadock VA (ed). Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh edition on CDROM. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Horigushi J, Inami Y. Effect of clonazepam on neuroleptic-induced oculogyric crisis. Acta Psychiatr Scand 1989;80(5):521-3. Poyurovsky M, Weizman A. Serotonin-based pharmacotherapy for acute neurolepticinduced akathisia: a new approach to an old problem. Br J Psychiatry 2001;179:4-8. Simpson GM, Flowers CJ. -Adrenergic Receptor Antagonists. En: Sadock BJ, Sadock VA (ed). Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh edition on CDROM. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Miller CH, Fleischhacker WW. Managing antipsychotic-induced acute and chronic akathisia. Drug Saf 2000;22(1):73-81. Resende Lima A, Bacaltchuk J, Ferraz MPT. Tratamento farmacolgico de acatisia induzida por antipsicticos. Rev Bras Psiquiatr 2001;23(2):110-16. Atbaolu EC, Schultz SK, Andreasen NC. The relationship of akathisia with suicidality and depersonalization among patients with schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosc 2001;13:336-341. Magnus RV. A comparison of biperiden hydrochloride (Akineton) and benzhexol (Artane) in the treatment of drug-induced Parkinsonism. J Int Med Res 1980;8(5):3436. Gross LS, Simpson GM. Antihistamines. En: Sadock BJ, Sadock VA (ed). Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh edition on CD-ROM. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Zevin S, Benowitz NL. Drug interactions with tobacco smoking. An update. Clin Pharmacokinet 1999;36(6):425-38. 15

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