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HISTORIA CLNICA 01 I. ANAMNESIS 1. Filiacin Nombre: E.M.Z.

. Edad: 15 aos Sexo: Femenino Raza: Mestiza Idioma: Castello Estado civil: Soltera Lugar de nacimiento: Arequipa Domicilio actual: Alto Selva Alegre Grado de instruccin: 4to de Secundaria Ocupacin actual: Estudiante Fecha de ingreso: 03/04/12 22:45pm Elaborada por: Alan Quispe Gonzales 2. Enfermedad actual Tiempo de enfermedad: 3 das Inicio: Insidioso Sntomas principales: Dolor en herida operatoria post cesrea. Historia de la enfermedad: Paciente con antecedente de cesrea hace 10 das por Alteracin del bienestar fetal refiere que desde hace 3 das comienza dolor en la herida operatoria difuso y de inicio gradual y ascendente en cuanto a su intensidad. En la puesto de salud evidencian pus en herida operatoria y es referida al Hospital Goyeneche. Funciones biolgicas: Apetito: Disminuido Sed: Aumentado Sueo: Aumentado Orinas: De aspecto normal. Deposiciones: De aspecto normal 3. Antecedentes Familiares: Padre: Vivo de 63 aos aparentemente sano Madre: Viva de 50 aos aparentemente sana Hermanos: 7 aparentemente sanos Pareja: No tiene Fisiolgicos: Parto: Eutcico Lactancia: Hasta el ao de edad Inicio de las RRSS: 14 aos Anticoncepcin: Ninguna Menarqua: 13 aos FUM: 15/06/2011

Inmunizaciones: Completas Rgimen Catamenial: No refiere

FO: Gestaciones: 0 Partos: 0 Socioeconmicos: Material: Noble Servicios: Agua, luz y desage. Patolgicos: Infecciones: Ninguno Quirrgicos: Cesrea el 25/03/12. Endocrinos: Ninguno II. EXAMEN FSICO GENERAL 1. Signos vitales.- Pulso: 100x FR: 21x PA: 80/60 mmHg T: 37,1

Parasitarios: Ninguno Alergias: Ninguno

2. Examen fsico general.- Paciente en: MEG, REH y REN; orientado en espacio, tiempo y persona. Que colabora con el interrogatorio. Facies dolorosa en posicin de decbito dorsal activo. III. EXAMEN FSICO REGIONAL: 1. Cabeza Crneo: Normocfalo y mesaticfalo. De consistencia dura y no se palpan tumores ni exostosis. Ojos: Simtricos y mviles, tono ocular conservado, conjuntivas y escleras limpias. Pupilas redondas isocoricas, con reflejo fotomotor conservado, reflejo concensual conservado. Nariz: Normorrinea, pirmide nasal de adecuada conformacin, fosas nasales permeables, senos paranasales indoloros. Odos: Simtricos con pabellones auriculares de adecuada implantacin y conformacin; conducto auditivo externo permeable. Boca: Simtrica, mvil con labios hmedos y rosados. Lengua central, mvil, humeda con piezas dentarias completas con regular estado de higiene. Faringe: No congestiva. 2. Cuello Cilndrico: De regular tamao, simtrico, mvil, no se palpan adenopatas, RHY e IY negativo. 3. Aparato Cardiovascular: Factores RCV: DM (-) HTA (-) Tabaquismo (-) Estrs (-) Dislipidemia (-) Sedentarismo (-) Mala alimentacin (-) Obesidad (-). Pulso: 100x Se palpan pulsos perifricos. Ruidos cardiacos de intensidad normal, sin ruidos agregados. 4. Aparato Respiratorio: A la inspeccin: Simtrico y mvil con la respiracin.

A la palpacin: Expansin respiratoria conservada, con elasticidad conservada, VV conservadas. A la percusin: Sonoridad conservada. A la auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares, no se auscultan ruidos agregados 5. Abdomen: A la inspeccin: Globuloso, simtrico y mvil a la respiracin, no se visualiza circulacin colateral. Con presencia de cicatriz postcesarea cubierta por gasas con secrecin serohematica. A la palpacin: Abdomen blando y depresible; doloroso a la palpacin de forma difusa a predominio de hipogastrio. Aparentemente sin visceromegalias. A la percusin: No se realizo por el dolor existente. A la auscultacin: RHA (+). 6. Urogenital: Dentro de lmites normales. PPL (-) PRU (-) con movilidad

8. Examen de extremidades y columna vertebral: Columna vertebral: Forma y curvaturas conservadas conservada. Dandy negativo. Extremidades: Simtricas con movilidad. 9. Examen de sistema linftico: No adenopatas.

10. Neurolgico: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, con funcin motora conservada, sensibilidad superficial y profunda conservada, reflejos osteotendinosos presentes. IV. DIAGNOSTICOS Puerperio mediato Infeccin de herida operatoria D/C Pelviperitonitis V. COMENTARIO En este caso podemos observar las posibles complicaciones que se pueden observar en el postoperatorio de una cesrea, ya que por acudir a sus controles la paciente se complica con un cuadro infeccioso que comprometi tero y peritoneo. El tratamiento fue adecuado y la paciente se recupera despus de la ciruga.