Asmens grimo paymjimo idavimo ir forminimo tvarkos aprao 1 priedas

PASTABA: praym pildyti didiosiomis raidmis (praym pateikianio asmens vardas/-ai, pavard) Gyv. (gyvenamoji vieta usienyje, telefono numeris) PRAYMAS 200 m. d. ____________________________________________________ (LR diplomatins atstovybs ar konsulins staigos pavadinimas) Praau iduoti asmens grimo paymjim (AGP) vietoj prarasto/netekusio galios kelions dokumento: paso asmens tapatybs kortels kita ________________________________ . Pateikiu iuos duomenis apie asmen, kuriam praomas iduoti asmens grimo paymjimas (AGP): Vardas/-ai Pavard Asmens kodas Pilietyb Nuotraukos vieta

Gimimo data

mmmm-mm-dd

Gimimo vieta

Tvas (vardas/-ai, pavard, gimimo data ir vieta) Motina eimin padtis Sutuoktinis/- Vaikai (vardas/-ai, pavard, gimimo data ir vieta) (vardas/-ai, pavard, mergautin pavard, gimimo data ir vieta) neveds/netekjusi veds/itekjusi isiskyrs/-usi (vardas/-ai, pavard, pavard iki santuokos, gimimo data ir vieta) nalys/-

Deklaruota gyvenamoji vieta Lietuvoje (adresas, telefonas) Paraas

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

TARNYBINS YMOS

Isista KOD AGP serija AGP iduotas AGP idav Konsulinis

Rato Nr. AGP numeris AGP galioja iki (konsulinio pareigno vardas, pavard, pareigos, paraas) Pastabos

mokestis
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

AGP gavau

(data)

(paraas) (vardas, pavard)