1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001). Etiologi 1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn) a. b. c. 2. 3. 4. Gas Cairan Bahan padat (Solid)

Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn) Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn) Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar A. Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

B. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1. 2. Proses inflamasi dan infeksi. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional. 3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. Klasifikasi Luka Bakar A. Dalamnya luka bakar. Kedalaman Ketebalan partial superfisial (tingkat I) Penyebab ultra (terbakar matahari). Penampilan tidak minimal violet gelembung. oleh Oedem tidak ada. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas. Lebih partial (tingkat II) dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintikukurannya bintik kurang bertambah besar. jelas, Sangat atau Warna ada Bertambah merah. Perasaan Nyeri Jilatan api, sinar Kering

dari ketebalan bahan air atau yang bahan padat. Jilatan

yang nyeri

api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,

- Superfis ial - Dalam

kepada pakaian. kimiawi. Sinar ultra violet.

ujung jari, bila tekanan pink,

daerah

Jilatan langsung dilepas berisi kembali.

merah coklat.

Ketebalan sepenuhnya (tingkat III)

Kontak padat. Nyala api. Kimia. Kontak

dengan Kering

disertai

kulit Putih, kering, Tidak sakit, hitam, coklat sedikit sakit. Rambut mudah lepas dicabut. bila

bahan cair atau mengelupas. arang terlihat

Pembuluh darah seperti tua. dibawah Hitam. Merah. jarang, kulit yang mengelupas. dengan Gelembung tidak membesar. Tidak pucat bila ditekan. dindingnya sangat tipis,

arus listrik.

B. Luas luka bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher 2) Lengan masing-masing 9% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% 4) Tungkai maisng-masing 18% 5) Genetalia/perineum C. Berat ringannya luka bakar Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : 1) 2) 3) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. Kedalaman luka bakar. Anatomi lokasi luka bakar. : 36% : 1% Total : 100% : 9% : 18% : 36%

4) 5) 6)

Umur klien. Riwayat pengobatan yang lalu. Trauma yang menyertai atau bersamaan. American college of surgeon membagi dalam: A. Parah critical: a) b) c) Tingkat II Tingkat III d) : 30% atau lebih. : 10% atau lebih.

Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

B. Sedang moderate: a) Tingkat II b) Tingkat III C. Ringan minor: a) Tingkat II b) Tingkat III : kurang 15% : kurang 1% : 15 30% : 1 10%

Patofisiologi / Pathway (Terlampir) Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar Tingkatan hipovolemik Perubahan Pergeseran cairan ekstraseluler . Fungsi renal. Tingkatan diuretik

( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam 18/24 jam pertama) Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari Vaskuler ke Hemokonsentr Interstitial ke Hemodilusi. insterstitial. asi pada oedem vaskuler. lokasi

luka bakar. Aliran darah renal Oliguri. berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang. Peningkatan aliran renal desakan darah karena darah Diuresis.

Kadar sodium/natri um.

Na

direabsorbsi Defisit ginjal, tapi sodium. Na+ dalam

meningkat. Kehilangan Na+ Defisit sodium. melalui diuresis (normal kembali setelah minggu). 1

oleh

kehilangan tertahan cairan oedem.

melalui eksudat dan

Kadar potassium.

K+ dilepas sebagai Hiperkalemi akibat jarinagn darah cidera sel-sel merah, K+

K+ kembali

bergerak Hipokalemi. ke

dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari

berkurang ekskresi karena fungsi renal

berkurang. Kadar protein. Kehilangan protein Hipoproteine ke dalam jaringan mia. akibat kenaikan permeabilitas. Keseimbang an nitrogen. Katabolisme protein jaringan, dari masukan. Keseimbnag an basa. Metabolisme perfusi berkurang peningkatan fungsi berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum. Respon stres. Terjadi karena Aliran asam renal dari produk akhir, jarinagn Asidosis karena metabolik.

setelah bakar). Kehilangan protein terus berlangsung

luka Hipoproteinemi

waktu a.

katabolisme. Keseimbangan Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas. dalam negatif. lebih

Keseimbangan nitrogen negatif.

jaringan, kehilangan nitrogen

banyak kehilangan

Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolism e produk disertai akhir peningkatan metabolisme.

Asidosis metabolik.

asam anaerob

darah Terjadi sifat lama

karena Stres cidera luka. dan

karena

trauma, peningkatan renal produksi cortison. berkurang.

berlangsung

terancam psikologi pribadi. Eritrosit Terjadi panas, menjadi fragil. Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan pada perdarahan lambung, nyeri. gaster), central hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison. Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi lipat, toxic yang terbakar. merupakan jantung. yang yang glikoprotein Peningkatan zat CO menurun. MDF (miokard depresant factor) 26 sampai unit, karena Luka pecah termal. bakar Tidak pada pertama. Akut di dan usus. dilatasi Peningkatan paralise jumlah cortison. terjadi Hemokonsentra hari-hari si.

dihasilkan oleh kulit

bertanggung jawab terhadap syok spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar A. Luka bakar grade II: 1) Dewasa > 20% 2) Anak/orang tua > 15% B. Luka bakar grade III. C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan A. Resusitasi A, B, C. 1) Pernafasan: a) b) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas. 2) Sirkulasi: gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal. B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. C. Resusitasi cairan Baxter. Dewasa : Baxter. RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. Kebutuhan faal: < 1 tahun : BB x 100 cc 1 3 tahun 3 5 tahun : BB x 75 cc : BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua: Dewasa 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt. : Dextran 500 2000 + D5% / albumin. ( 3-x) x 80 x BB gr/hr

Anak D. Monitor urine dan CVP. E. Topikal dan tutup luka F.

: Diberi sesuai kebutuhan faal.

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik. Tulle. Silver sulfa diazin tebal. Tutup kassa tebal. Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

Obat obatan: o o o o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. Analgetik Antasida : kuat (morfin, petidine) : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a) Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. b) Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

10

c) Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d) Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. e) Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. f) Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). g) Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

11

h) Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). i) Keamanan: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera

Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah

12

nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). j) Pemeriksaan diagnostik: (1) LED: mengkaji hemokonsentrasi. (2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. (3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. (4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. (5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. (6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. (7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. (8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. 2. Diagnosa Keperawatan Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. 2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

13

Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. 3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. 4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi. 5 6 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. 7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein. 8 9 10 11 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

14

Rencana Intervensi Diagnosa Keperawata n

Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhia l; mukosa; kompressi jalan nafas . oedema

Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Bersihan jalan nafas efektif. Kriteria Hasil : Bunyi dalam nafas batas vesikuler, RR normal, bebas dispnoe/cyanos is. tetap Kaji pengaliran ketidakmampuan serak, batuk mengi. Awasi perhatikan pucat/sianosis mengandung merah muda. Auskultasi paru, perhatikan stridor, rejan. Dugaan adanya hipoksemia Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi atau karbon monoksida. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi Bilakepala/leher bantal nekrosis Dorong sering. Hisapan perawatan (bila perlu) pada ekstrem, batuk/latihan nafas dapat pada pernafasan, pernafasan. terbakar, menghambat menyebabkan kartilago konstriktur mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk dan karbon frekuensi, irama, ; adanya sputum atau Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan sangat terbakar. cepat dapat atau terjadi lambat kedalaman pernafasan air refleks liur, menelan, Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress paru pernafasan/edema dan kebutuhan Dugaan cedera inhalasi gangguan/menelan; perhatikan

Intervensi

Rasional

intervensi medik.

contoh sampai 48 jam setelah

telinga yang terbakar dan meningkatkan leher. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret. dalam dan perubahan posisi

15

pertahankan teknik steril.

Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan

Tingkatkan

istirahat

suara

karena edema mukosa dan inflamasi. Peningkatan sekret/penurunan Teknik steril menurunkan risiko infeksi.

tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. Selidiki perilaku/mental perubahan contoh

kemampuan untuk menelan menunjukkan edema trakeal mengindikasikan peningkatan dan dapat kebutuhan sering

gelisah, agitasi, kacau mental. Awasi 24 jam keseimbngan cairan, variasi/perubahan. perhatikan

untuk intubasi. Meskipun berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya

Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah Awasi/gambaran seri GDA

hipoksia. Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. inhalasi 35% edema. O2 memperbaiki menurunkan saluran atau Catatan : Cedera meningkatkan lebih karena

kebutuhan cairan sebanyak

Kaji ulang seri rontgen

hipoksemia/asidosis. Pelembaban pengeringan

Berikan/bantu

fisioterapi

pernafasan dan menurunkan viskositas sputum. Data dasar penting untuk pengkajian pernafasan lanjut dan status pedoman PaO2

dada/spirometri intensif.

Siapkan/bantu intubasi atau

untuk

pengobatan.

16

trakeostomi sesuai indikasi.

kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH asap menunjukkan dan inhalasi terjadinya menunjukkan paru tak

pneumonia/SDPD. Perubahan atelektasis/edema

dapat terjadi selama 2 3 hari setelah terbakar Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga fungsi meningkatkan atelektasis. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar fungsi mempengaruhi Resiko volume dengan Kehilangan cairan rute melalui abnormal. : tinggi cairan Pasien kan cairan biokimia membaik. Kriteria evaluasi: dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum batas dalam normal, Timbang berat badan setiap Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak tak ada manifestasi dapat status dan Awasi pengeluaran urine dan berat warna jenisnya. urine dan Observasi hemates Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan urine rata-2 30-50 pengeluaran Awasi tanda vital, kapiler CVP. dan

pernafasan dan menurunkan

paru/oksegenasi. Memberikan pedoman untuk penggantian mengkaji kardiovaskuler. cairan dan respon

kekurangan berhubungan

mendemostrasi

Perhatikan

kekuatan nadi perifer.

sesuai indikasi.

Peningkatan kebutuhan status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.

cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin. Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein,

17

Kehilangan perdarahan.

haluaran urine di atas 30 ml/jam.

hari Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar indikasi Selidiki perubahan mental tiap hari sesuai

proses kehilangan evaporasi volume

inflamasi cairan sirkulasi

dan melalui dan cairan

mempengaruhi

pengeluaran urine. Penggantian pertama selanjutnya dan tergantung pada berat badan perubahan luasnya cairan

Observasi hitam.

distensi

Memperkirakan oedema/perpindahan sirkulasi urine. dan

abdomen,hematomesis,feces Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Lakukan program kolaborasi meliputi : Pasang / pertahankan kateter urine Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. Awasi natrium ). Berikan obat sesuai idikasi : Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol) hasil pemeriksaan

yang mempengaruhi volume pengeluaran

Penyimpangan pada tingkat kesadaran mengindikasikan adequatnya sirkulasi/penurunan serebral Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama). dapat ketidak volume perfusi

laboratorium ( Hb, elektrolit, Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. Memungkinkan infus cairan cepat. Resusitasi menggantikan Kalium Antasida cairan/elektrolit membantu komplikasi. cairan kehilangan dan mencegah

18

Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan Pantau: Tanda-tanda darurat, setiap 4 setiap jam vital 2 jam selama setiap jam selama periode Meningkatkan urine tubulus Penggantian dan jam selama periode kehilangan jumlah besar Menurunkan histamin keasaman menurunkan gastrik sedangkan inhibitor produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar. Mulai lubang terapi besar IV (18G), yang jarum lebih ditentukan dengan hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat. dan dari lanjut urine pengeluaran membersihkan debris karena dalam selama periode akut, dan periode rehabilitasi. Warna urine. Masukan haluaran setiap selama rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. Status umum setiap 8 jam. 4 setiap jam kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.

/mencegah nekrosis.

selama periode darurat, periode akut, setiap 8 jam

disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-

19

gejala bantu sentral CVP.

syok

hipovolemik, dengan vena Inspeksi adekuat dari luka bakar. pemantauan kateter

dokter untuk

pemasangan

Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Konsultasi terjadi. doketr bila Penggantian penting gagal cairan melalui luas. manifestasi kelebihan cairan ginjal. cairan cepat untuk bermakna jarinagn Pengukuran mencegah Kehilangan terjadi yang tekanan

terbakar dengan luka bakar vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.

Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan positif. Berikan diresepkan reseptor simetidin antasida atau histamin yag seperti temuan-temuan

Temuan-temuan

ini

mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar ke luas, ruang perpindahan cairan dari ruang intravaskular interstitial hipovolemi. Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres

antagonis

menimbukan

20

ulkus (Curlings). Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan sekresi lambung. Resiko kerusakan pertukaran berhubungan dengan inhalasi atau torakal sekunder terhadap bakar sirkumfisial dari dada atau leher. luka cedera asap sindrom gas Pasien sikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: 12-24 warna RR x/mnt, kulit Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang temaptkan ventilator pesanan insufisiensi hiperkapnia, endotrakeal pasien mekanis bila dan pada sesuai terjadi pernafasan rales, takipnea Pernafasan mengembangkan menurunkan atelektasis. posisi semi Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan Untuk luka bakar sekitar abdomen terhadap diafragma. Luka bakar sekitar torakal dapat adda. membatasi Mengupas ekspansi kulit torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi dalam alveoli, resiko dapat Pantau kadar serum. laporan karbon GDA dan Mengidentifikasi yang diharapkan. kemajuan Inhalasi pertukaran peningkatan hormon-hormon

adrenal dan asam HCl oleh

mendemonstra

monoksida

dan penyimpangan dari hasil asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi alveoli. Suplemen meningkatkan oksigen jumlah gas pada membran kapiler

kompartemen

normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas tak kesulitan bernafas. bersih, ada

oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.

(dibuktikan dnegna hipoksia, dan perubahan sensorium). Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Pertahankan fowler, bila hipotensi tak ada.

21

sesuai pesanan. Resiko infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi tidak tinggi Pasien Kriteria evaluasi: ada tak demam, bebas Pantau: sisi bial Penampilan donor dan luka status kulit

(eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.

dari infeksi.

Mengidentifikasi indikasi penyimapngan yang diharapkan.

indikasiatau hasil dari

bakar (area luka bakar, balutan di atas sisi tandur tandur dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah kali makan. Bersihkan area luka bakar setiap jarinagn hari dan lepaskan nekrotik makanan yang dikonsumsi setiap

kemajuan

pembentukan jaringan granulasi baik.

Pembersihan dan pelepasan jaringan meningkatkan granulasi. nekrotik pembentukan

(debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, perawatan ditutup implementasikan yang dengan ditentukan Antimikroba Mengikuti melindungi prinsip pasien topikal aseptik dari balutan membantu mencegah infeksi.

untuk sisi donor, yang dapat vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara

infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk baketri. Temuan-temuan membantu ini kultur pertumbuhan

menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai

mennadakan infeksi. Kultur mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi

22

ketentuan. Tempatkan pasien pada

ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh dan pasien ekstrenal untuk tindakan terhadap dan pertahanan perawatan infeksi. kebebasan terhadap infeksi. Teknik steril perlindungan lainmelindungi Kurangnya berbagai rangsang bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.

ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin

Melindungi terhadap tetanus.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi status yang paling pasien diet nutrisi dapat baik dan untuk adekuat mengevaluasi merencanakan penderita. memabntu luka dan

imun tetanus manusia (hypertet) sesuai pesanan. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi atau kalori. sustacal Berikan atau suplemen nutrisi seperti ensure dengan antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Pasien sikan dari ketidaknyaman an. Kriteria dapat hilang makan per oral. Berikan anlgesik yang diresepkan narkotik prn dan luka.

emmenuhi kebuuthan nutrisi Nutrisi penyembuhan memenuhi

kebutuhan energi.

Analgesik jaras berat. luka nyeri

narkotik dengan obat luas nyeri IM yang

mendemonstra

diperlukan utnuk memblok Absorpsi bakar

sedikitnya 30 menit sebelum prosedur Evaluasi perawatan keefektifannya.

buruk pada pasien dengan disebabkan oleh perpindahan

Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.

23

Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. tubuh rileks. Pertahankan tertutup, ekstra pintu kamar suhu tingkatkan untuk

interstitial berkenaan dnegan peningkatan kapiler. Panas dan air hilang melalui jaringan menyebabkan Tindakan membantu kehilangan panas. Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan Bantu posisi dengan setiap 2 pengubahan jam bila jauh dari linen temapat tidur terhadap menuurnkan luka dan pemajanan luka eksternal bakar, hipoetrmia. ini menghemat permeabilitas

ruangan dan berikan selimut memberikan kehangatan.

diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.

ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan tekanan pada tonjolan bakar tulang selama dependen. gerakan Dukungan adekuat pada luka membantu meinimalkan indikasiatau hasil

Resiko kerusakan

tinggi

Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna normal, menyangkal kebas kesemutan, nadi perifer dapat diraba. dan kulit

Untuk mengitari luka status

luka bakar

bakar listrik,

yang atau pantau dari

ketidaknyamanan. Mengidentifikasi indikasi penyimpangan yang diharapkan. Meningkatkan vena dan pembengkakan.

ekstermitas

kemajuan dari

perfusi jaringan, perubahan/disfu ngsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/inter upsi darah arterial/vena, contoh bakar ekstremitas luka seputar aliran

neurovaskular

ekstermitas setaip 2 jam. Pertahankan ekstermitas aliran balik bengkak ditinggikan. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. Temuan-temuan menandakan ini keruskana menurunkan

sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada

24

dengan edema.

eskar)

atau

fasiotomi sirkulasi

mungkin diperlukan untuk memperbaiki Kerusakan integritas b/d kulit kerusakan Memumjukkan regenerasi jaringan Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat bakar. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. waktu pada area luka Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko kulit. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine Tinggikan area graft bila peptida yang melekat pada permukaan lepasnya secara repitelisasi. Menurunkan Pertahankan balutan diatas pembengkakan resiko Gerakan yang /membatasi graft. dibawah area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh perawatan memerlukan pemisahan jaringan luka atau spontan sampai kulit mengelupas mungkin/tepat. imobilisasi diindikasikan. Pertahankan area bila infeksi/kegagalan kontrol infeksi. Kaji/catat ukuran, warna, adekuat. Memberikan informasi dasar tentang penanaman kemungkinan graft. kebutuhan kulit dan petunjuk

kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.

tentang sirkulasi pada aera

posisi yang diinginkan dan

graft dapat mengubah posisi mempengaruhi penyembuhan optimal. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.

25

khusus

untuk

mempertahankan kelenturan. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328. Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 779. Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

26

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya. Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia. Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 401. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta. Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta. Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung. Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.