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Tratamiento de las secuelas de quemaduras de las extremidades

A. Mojallal, J.-P. Comparin, A. Chichery, D. Voulliaume, J.-L. Foyatier
Las quemaduras, sin tener en cuenta su etiologa, no suelen afectar a las articulaciones. No obstante, las secuelas cutneas alteran muchas veces la funcin articular. La retraccin y la falta de elasticidad de la placa cicatrizal, ya est en la zona articular o no, provoca una limitacin de los movimientos articulares. La prevencin de estas secuelas necesita una escisin tangencial de las quemaduras y un injerto no de piel en las tres primeras semanas, seguido de una rehabilitacin funcional precoz y prolongada. El tratamiento quirrgico de estas secuelas se realiza por la liberacin de las bridas o la escisin de las placas cicatrizales, seguido de una cobertura mediante un injerto cutneo de espesor total o colgajos cutneos (locales, regionales o libres). El artculo describe las secuelas estticas y funcionales de las diferentes articulaciones de las extremidades (excepto de la mano) y detalla las tcnicas de reconstruccin de cada una.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Quemadura; Extremidades; Bridas retrctiles; Colgajo; Injerto cutneo

Plan
Introduccin Etiologas Principios teraputicos Anlisis de la demanda Retraso del tratamiento Tratamiento Alteracin funcional Alteracin esttica 1 1 1 1 2 2 2 9

Introduccin
El tratamiento de los pacientes quemados en centros especializados, con instalaciones asistenciales adaptadas, la escisin e injerto cutneo realizados de forma inteligente y adecuada, as como, sobre todo, la rehabilitacin funcional precoz sostenida y prolongada, han logrado la regresin de las secuelas graves de las quemaduras de las extremidades en los pases desarrollados. La reparacin de las secuelas de las quemaduras de los miembros requiere numerosas tcnicas quirrgicas que van del injerto cutneo de espesor total al colgajo libre. Sin embargo, en ningn momento debe darse prioridad a la intervencin quirrgica sobre la recuperacin funcional y esttica final a largo plazo.

funcionales. La retraccin y flexin de las articulaciones es la que aparece con ms frecuencia en las extremidades. Esta retraccin se relaciona con el decbito prolongado y la inactividad fsica de los grandes quemados durante su ingreso. Adems, el incumplimiento de varias reglas puede favorecer las secuelas: la ausencia de tratamiento quirrgico de una quemadura profunda antes del 21. er da es el origen de fenmenos inflamatorios y retrctiles considerables; la escisin demasiado profunda de la quemadura, como la escisin al nivel de la aponeurosis, excepto en las carbonizaciones, origina una esqueletizacin de la extremidad con escalones de piel adyacente y adherencias masivas de los injertos de piel; un protocolo de rehabilitacin no adaptado, no cumplido o no continuado agrava las secuelas, cualquiera que sea su profundidad inicial. El conocimiento y respeto de estas reglas permite en parte reducir a la larga las principales secuelas de las quemaduras.

Principios teraputicos
Anlisis de la demanda
De forma esquemtica, el problema esttico siempre est presente, pero no representa de forma obligatoria el motivo de consulta, que puede ser bien de tipo funcional, esttico o ambos. La alteracin funcional de las secuelas de las quemaduras de las extremidades muy pocas veces se relaciona con una lesin tendinosa u sea. La quemadura slo altera de forma infrecuente las articulaciones, pero su funcin se ve afectada por la quemadura cutnea. Las

Etiologas
Por definicin, todas las quemaduras que superen el primer grado pueden originar secuelas estticas y/o
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reducciones de las amplitudes articulares y las deformaciones se relacionan con la retraccin de la placa cicatrizal. Las soluciones teraputicas propuestas son diferentes en funcin del tipo de secuelas. No obstante, debe conservarse el espritu de que una reparacin funcional debe ser a la vez esttica.

Retraso del tratamiento

Las secuelas funcionales de las extremidades pueden mejorarse mediante intervenciones quirrgicas relativamente sencillas y sin que sea necesario esperar al fin del crecimiento. Al contrario, a veces deben realizarse antes del crecimiento para permitir un buen desarrollo estatural. Ms an cuando una interposicin de piel sana en forma de colgajo local o de injerto cutneo de espesor total en una placa cicatrizal representan una ganancia inmediata de piel, pero sobre todo la posibilidad de expansin o de extensin fisiolgica progresiva con el tiempo y el crecimiento [1].

Tratamiento
Alteracin funcional
Las secuelas funcionales de las quemaduras de las extremidades pocas veces se deben a lesiones directas articulares, seas o tendinosas. Son las retracciones cutneas suprayacentes las que la mayora de las veces causan la impotencia funcional y la limitacin de la amplitud articular. Estas retracciones cutneas pueden estar sobre las articulaciones o en zonas no articulares.

frulas durante un ao. Los autores de este artculo piensan igualmente que el tratamiento quirrgico debe reservarse para los fracasos de un protocolo completo de rehabilitacin. En caso de alteracin funcional grave, de deformacin considerable o en los ancianos con riesgo elevado de anquilosis, puede proponerse un tratamiento quirrgico precoz. En caso contrario, es preferible comenzar el tratamiento por los medios no quirrgicos. La nocin de alteracin asociada tiene la misma relevancia. Las lesiones de las manos, de la cara y del cuello se deben reparar en primer lugar. A excepcin de estos casos, debe esperarse al fin de la maduracin cicatrizal y del protocolo de rehabilitacin. Estas secuelas pueden corregirse antes o durante el crecimiento. La interposicin de un colgajo o un injerto cutneo de espesor total en una placa cicatrizal supone una ganancia de piel dinmica, que contina creciendo con el tiempo [1]. Una clasificacin de las secuelas de las quemaduras de la regin axilar es til para homogeneizar las alternativas teraputicas. Huang et al [4] propusieron una clasificacin basada en el grado de movilidad del hombro. Una alteracin menor del 25% se clasifica como ligera, una del 25-50% como moderada y una superior al 50% como grave. Law et al [3] han establecido una clasificacin basada en los elementos anatmicos y Achauer [5] ha descrito una clasificacin inspirada en las dos entidades precedentes. Los autores de este artculo han retomado esta clasificacin para clarificar el tratamiento y proponen un tipo de tcnica quirrgica para cada estadio. Slo se trata de una orientacin teraputica y la intervencin quirrgica realizada debe adaptarse a cada caso. Clasificacin de las secuelas de las quemaduras axilares (Fig. 1) Alteracin aislada del pilar anterior o posterior (Fig. 1A). La existencia de bridas aisladas de uno de los dos pilares es bastante frecuente. La exploracin clnica preoperatoria debe ser completa y precisa. La brida debe explorarse en todas las posiciones del hombro y durante los movimientos de pronosupinacin del antebrazo con el codo en flexin y despus en extensin. Se deben buscar el ncleo central y el eje de mxima traccin de la brida. La posicin de la placa areolomamilar debe compararse con el lado opuesto, porque la traccin del pilar axilar anterior puede desplazarla, en cuyo caso, la movilidad del hombro est poco limitada. En funcin del estado de los tejidos adyacentes, el desbridamiento o la incisin de la brida se siguen de un injerto cutneo de espesor total obtenido de una zona no quemada, o de una plastia local. Pueden realizarse una plastia en Z, mltiples Z, una doble Z asimtrica, una plastia en IC, en tridente o en Y-V (Fig. 2). En estos casos, el riesgo de las Z plastias es la presencia de una placa cicatrizal en la base del colgajo o la aparicin de necrosis de la punta si se obtiene una zona cicatrizal con el colgajo. Una solucin ms atractiva en las bridas simples es la plastia en Y-V. En este tipo de plastia, el colgajo triangular no se despega del plano profundo; simplemente se avanza para formar una V. Esta plastia slo se utiliza para las bridas moderadas. Del mismo modo, se pueden utilizar otros colgajos locales del tipo de la plastia en V-W. Debe vigilarse que no se desplace la zona pilosa axilar sobre la parte torcica lateral. El conocimiento de los colgajos de transposicin denominados igualmente plastia en IC o plastia en Z asimtrica es de gran utilidad. Utilizan la piel no quemada de la cara medial del brazo o de la pared torcica (Fig. 3). Deben realizarse fuera de las zonas pilosas (a ambos lados del vrtice del hueco axilar). Cuando las plastias locales no son suficientes, puede ser til un colgajo fasciocutneo de la cara medial del brazo. Budo et al han utilizado este colgajo en las
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Zona no articular
Pequea superficie Es infrecuente que las pequeas placas cicatrizales en las zonas no articulares provoquen una alteracin funcional, salvo si existen adherencias con los msculos, en cuyo caso debe realizarse una escisin e injerto de la zona de adherencias. Si esto no es posible, debe despegarse la zona de adherencia, o realizar una lipoestructura bajo dicha zona [2]. No obstante, siempre existe riesgo de recidiva. Gran superficie En ocasiones existen grandes bridas rectilneas sobre toda la longitud de la extremidad. Cuando estn rodeadas de tejido sano, su tratamiento recurre a tcnicas de plastias locales (tridente, Z, IC, etc., cf infra). Cuando se trata de una gran placa cicatrizal y no existe tejido sano alrededor, debe realizarse una incisin y despus interponer un injerto cutneo de espesor total.

Zona articular: extremidades superiores

Regin axilar De todas las articulaciones, la del hombro es la que dispone de mayor amplitud. La rehabilitacin precoz y prolongada, adems del uso de prendas compresivas y de frulas son los elementos primordiales en la prevencin de las secuelas. La prevencin no permite eliminar todas las secuelas, pero posibilita disminuir el nmero y sobre todo la gravedad. Las secuelas axilares son las ms frecuentes en el caso de los nios. Ciertos autores proponen el tratamiento quirrgico de las secuelas axilares desde la aparicin de los primeros sntomas para prevenir la alteracin de los tejidos subyacentes [3] , mientras que otros, como Huang et al [4] , han demostrado una mejora evidente de las retracciones locales despus de presoterapia y del uso de

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Figura 1. A, B, C, D. Clasicacin de las secuelas de las quemaduras axilares.

Figura 2. Brida del pilar axilar anterior (tipo 1). Realizacin de dos colgajos de transposicin de tipo IC, uno proveniente de la cara medial del brazo (A) y el otro de la regin torcica lateral (B). (Coleccin del Dr. Foyatier).

bridas axilares anteriores [6]. Se describi por primera vez por Kaplan y Pearl como un colgajo axial centrado en la arteria colateral cubital cutnea [7]. Song et al han descrito otros dos vasos que pueden incluirse en este colgajo: la colateral radial y la rama anterior de la arteria bicipital [8]. Alteracin de los dos pilares anterior y posterior sin lesin del vrtice del hueco axilar (Fig. 1B). En este caso, existe una disminucin moderada o incluso considerable de la movilidad del hombro. La reparacin es ms compleja. Para estas secuelas ms amplias, los colgajos locales no son adecuados. Debe realizarse una incisin para liberar la brida y despus la prdida de sustancia creada por la separacin de los bordes de la incisin se recubre mediante: Un injerto cutneo de espesor total. Colgajos locorregionales fasciocutneos:
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C el colgajo torcico lateral. Tras la descripcin del colgajo fasciocutneo que recubre el msculo dorsal ancho [9-11] y de los de la regin escapular y paraescapular, se ha abierto una nueva va en la reparacin de las secuelas axilares. Se trata de un colgajo fasciocutneo con pedculo superior, cuyo borde anterior corresponde al borde anterior del msculo dorsal ancho. Su parte distal tiene una vascularizacin aleatoria. Este colgajo puede obtenerse sobre zonas ya cicatrizales sin riesgo vascular (Fig. 4); C de igual modo se han descrito los colgajos de rotacin escapulares y paraescapulares en islote en la regin axilar [12, 13]. Los colgajos fasciocutneos se adaptan bien a la regin axilar. Se trata de colgajos delgados que se adaptan bien al vrtice de la regin axilar y la zona donante se cierra de

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Figura 3. Nia de 6 aos, brida axilar posterior de tipo I (A, B) donde asienta una herida crnica por traccin. Realizacin de un colgajo en IC tras la incisin de la brida (C). Resultado a los 4 meses (D) tras el uso de una ortesis (E). (Coleccin del Dr. Mojallal).

forma directa. Las secuelas quirrgicas inmediatas son ms leves que para el injerto cutneo de espesor total. Se realiza una movilizacin inmediata y la hospitalizacin es ms breve; C el colgajo fasciocutneo de la cara medial del brazo (Fig. 5). Los colgajos musculocutneos pediculados (pectoral mayor, dorsal ancho, etc.) o libres (glteo mayor, etc.) [14, 15] se han descrito para la cobertura de la regin axilar, pero estos colgajos son muy gruesos y se adaptan mal, por lo que causan verdaderas molestias funcionales a largo plazo. Su indicacin se limita a la exposicin de los elementos nobles axilares durante el desbridamiento. Alteracin de todo el hueco axilar (Fig. 1C). Es la lesin ms grave del hueco axilar. Se asocia a una grave limitacin de los movimientos del hombro. Cuando existe una quemadura de todo el hueco axilar se precisa un gran desbridamiento, que debe completarse prestando atencin a los elementos nobles axilares. El desbridamiento del vrtice axilar es el momento ms peligroso de la diseccin. Una de las formas de evitar este problema es una doble incisin de ambos lados del hueco axilar mientras se deja la placa cicatrizal en su sitio. Cada incisin debe acabar en V para evitar las bridas laterales. A veces es necesario seccionar las aponeurosis musculares para obtener mayor flexibilidad.

Al realizarlo de este modo, el vrtice se respeta y los tejidos potencialmente infectados (glndulas pilosebceas) de la regin axilar no se tocan. Si se trata de una doble incisin, puede realizarse una cobertura mediante un injerto cutneo de espesor total; si se ha realizado un desbridamiento completo, es necesario un amplio tejido de recubrimiento. Los colgajos fasciocutneos que representan la mejor solucin teraputica son a menudo demasiado estrechos. A veces es posible realizar un colgajo fasciocutneo torcico lateral preexpandido (Fig. 6). Las otras posibilidades quirrgicas son los injertos cutneos de espesor total, expandidos o no, o los injertos de espesor parcial (injertos en espejo). Los colgajos libres slo estn indicados como ltimo recurso. Alteracin extrnseca (Fig. 1D). Se trata de las cicatrices de las regiones cercanas que causan una reduccin de la movilidad articular. Deben tratarse como todas las lesiones aisladas, mediante incisin o desbridamiento y despus con la interposicin o cobertura con un injerto cutneo de espesor total o un colgajo (cf supra). Codo Las secuelas ms frecuentes de las quemaduras encontradas al nivel del codo son las bridas retrctiles de la cara anterior. Las otras alteraciones que aparecen son las periosteoartropatas (POA) y las lceras crnicas olecranianas.
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Figura 4. Brida de ambos pilares axilares, anterior y posterior (tipo 2) (A). Realizacin de un colgajo fasciocutneo de transposicin obtenido de la regin torcica lateral (B). Resultado al ao (C, D). Puede apreciarse la ganancia de amplitud articular y la longitud del colgajo al ponerlo en tensin (C, D). (Coleccin del Dr. Foyatier).

Como en todas las dems secuelas de las quemaduras, la prevencin representa el mejor tratamiento. Cuando se ha realizado un injerto cutneo, se precisa una frula en extensin seguida de rehabilitacin intensiva. El tratamiento quirrgico de estas lesiones vara en funcin de su estadio. Se han propuesto numerosas clasificaciones para las lesiones del codo. Stern et al. [16] han propuesto una clasificacin anatmica y Baux et al [17], una de tipo funcional. Achauer [5] prefiere una clasificacin anatmica en cuatro grupos. Aqu se ha retomado la clasificacin propuesta por este ltimo autor. Brida rectilnea. Para las bridas simples o complejas de poca longitud, el mejor tratamiento es la realizacin de plastias locales de tipo Z, IC, etc., o una incisin seguida de un injerto cutneo de espesor total. Alteracin moderada. Se trata de bridas desarrolladas en menos del 50% de la cara anterior del codo. Estas bridas se tratan por igual mediante plastias locales o con incisin e injerto cutneo de espesor total. El resultado postoperatorio suele ser bueno. Alteracin grave. Afecta a ms del 50% de la superficie del codo. El tratamiento exige por fuerza una incisin seguida de un injerto cutneo. Los colgajos locales no son utilizables en este caso. Pueden realizarse colgajos fasciocutneos braquiales o antebraquiales [1821]. Los colgajos a distancia son inadecuados, salvo el colgajo-injerto torcico. Estos pacientes no obtienen una extensin completa postoperatoria. Si la alteracin es posterior, puede realizarse un colgajo muscular del msculo braquiorradial o del extensor radial del carpo [22]. Si la superficie es mayor, o si la alteracin afecta
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a toda la extremidad, puede realizarse un colgajo pediculado de dorsal ancho o un colgajo fasciocutneo del oblicuo externo [23]. Osificaciones heterotpicas. Johnson [24] fue el primero en describir las POA en los pacientes quemados. Los tres casos de su serie tenan una POA del codo y una del hombro. Evans [25] seala una incidencia del 2% y Munster et al [26] han descrito un 13,6% de osificacin del codo. Todo paciente que presente una disminucin de la movilidad del codo 2 o 3 meses despus de la quemadura debe hacer sospechar una POA. Las osificaciones se visualizan en la radiografa simple o en la tomografa computarizada (TC), que permite observar la extensin de las lesiones. Una gran parte de estas osificaciones desaparece con el tiempo y slo un 30% provoca una limitacin grave de la articulacin que requiera una intervencin quirrgica [5]. Estas lesiones son muy difciles de tratar. Es precisa una liberacin profunda que llegue hasta la cpsula articular, a las inserciones musculares y ligamentosas, as como la reseccin de los puentes seos. A menudo se requiere una cobertura cutnea mediante colgajo. Antes y despus de la intervencin debe instaurarse una rehabilitacin cuidadosa, pasiva e indolora.

Zona articular: extremidades inferiores

La destruccin masiva de los vasos linfticos por la quemadura o por una escisin demasiado profunda agrava las secuelas. Pueden encontrarse lisis de los injertos, edema crnico y retraso de la maduracin cicatrizal.

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Figura 5. Paciente de 48 aos con una placa cicatrizal axilar (A, B, C, D). Realizacin de un colgajo de transposicin en IC antes de 3 aos. Este colgajo tiene una longitud insuciente y persiste una brida en la parte posterior de la placa cicatrizal. Realizacin de un colgajo fasciocutneo de la cara medial del brazo. Brida posterior, resultado a los 15 das. (Coleccin del Dr. Mojallal).

Rodilla Bridas poplteas. Bridas laterales o mediales. Las bridas de la regin popltea son las secuelas ms frecuentes a nivel de las extremidades inferiores. La brida a menudo es nica, situada a uno u otro lado del hueco poplteo, con conservacin de la integridad de los tejidos sanos de dicho hueco. En este caso la retraccin cicatrizal debe repararse mediante una plastia local de tipo Z, IC, V-Y o en tridente. Estos colgajos proporcionan mejores resultados que una incisin e injerto cutneo, pues los cuidados postoperatorios son ms sencillos y la rehabilitacin puede comenzarse con rapidez. Bridas centrales posteriores. Las quemaduras ms graves de la regin posterior provocan bridas a este nivel. En este caso, se requiere un desbridamiento seguido de una cobertura mediante un injerto cutneo de espesor total o con un colgajo fasciocutneo. Dentro de los colgajos

fasciocutneos, los ms utilizados son el colgajo de piel de la cara posterior del muslo o el colgajo sural con pedculo proximal. Prdidas de sustancia. Exposicin de las estructuras profundas. La exposicin de ciertas estructuras profundas del hueco poplteo requiere de forma obligatoria la cobertura mediante un colgajo. Se puede tratar de un colgajo fasciocutneo (colgajo posterior del muslo, anterolateral del muslo, poplteo, etc.), muscular o musculocutneo (gemelo, sartorio, recto femoral, etc.), o bien de un colgajo libre. lceras crnicas recidivantes. Las placas cicatrizales ulceradas e inestables son las principales secuelas en la regin prerrotuliana. Este trastorno es especialmente frecuente en el caso de los nios y los adultos que trabajan de rodillas. La cobertura mediante un simple colgajo de piel no se adapta bien a esta localizacin,
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Figura 6. Placa cicatrizal de todo el hueco axilar (tipo 3) (A). Realizacin de un colgajo torcico lateral expandido y de una plastia en IC proveniente de la cara medial del brazo (B). Resultado pasado un tiempo (C, D). (Coleccin del Dr. Foyatier).

porque el espesor del tejido prerrotuliano es insuficiente. Por tanto, el injerto sufrir mltiples ulceraciones recidivantes. Si bien es posible la cobertura mediante colgajos fasciocutneos del tipo poplteo, sural, anterolateral del muslo u otros [27-29]; no obstante la mejor solucin para los autores de este artculo es el uso de colgajos musculares. El colgajo de msculo gemelo medial o lateral es el ms interesante en el caso de la cara anterior de la rodilla (Fig. 7). Para el resto, se precisa recurrir a un colgajo libre microanastomosado (Fig. 8). Sin embargo, si no es posible realizar esta intervencin, debe realizarse un injerto cutneo del mayor espesor posible para asegurar el mximo de tejido prerrotuliano. Pierna Bridas simples. Las secuelas cicatrizales de las piernas del tipo de bridas simples pueden ser el objeto de las mismas plastias locales, sobre todo teniendo en cuenta la escasa elasticidad de los tejidos a este nivel. Placas cicatrizales. Cuando se trata de una placa cicatrizal, existen numerosas posibilidades: la reduccin cicatrizal repetida, la expansin cutnea [30] (aunque si sta se realiza a nivel de las extremidades da lugar a resultados variables, con una alta tasa de complicaciones [31]), la sustitucin de la placa cicatrizal por un
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injerto cutneo de espesor total o, de forma ms reciente, mediante la utilizacin de dermis artificial. Exposicin de las estructuras profundas. Se trata con frecuencia de una exposicin sea o tendinosa. Si la superficie sea expuesta es de pequeo o mediano tamao, puede realizarse una corticotoma para lograr la granulacin, seguida de un injerto delgado de piel. Si fracasa, o si la superficie es muy extensa, se requiere una cobertura mediante colgajo. Lo ideal es realizar un colgajo fasciocutneo. No obstante, la pierna es asiento frecuente de quemaduras extensas o de injertos, por lo que estos colgajos fasciocutneos no son realizables. En esos casos debe realizarse un colgajo muscular con injerto, del tipo del colgajo de gastrocnemio (para el tercio superior), de sleo (para el tercio medio) o de flexor del dedo gordo (tercio inferior). Como ltimo recurso, pueden considerarse un colgajo libre microanastomosado o uno de tipo fasciocutneo cruzado de pierna (Fig. 9). Placas cicatrizales inestables. Estas lesiones superficiales crnicas y recidivantes suelen ser el origen de vendajes prolongados que disminuyen la calidad de vida de los pacientes. Adems, pueden aparecer a este nivel infecciones de repeticin del tipo de la erisipela. Segn la localizacin, la profundidad y la superficie de estas lesiones, en general es suficiente un injerto cutneo de

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Figura 7. Placa cicatrizal inestable de la regin prerrotuliana sobre una extremidad escindida e injertada por completo (A, B). Realizacin de un colgajo muscular de gemelo medial injertado (C, D). (Coleccin del Dr. Mojallal).

Figura 8. Placa cicatrizal inestable de la cara medial de la rodilla, secuela de una quemadura elctrica (A). Fracaso de la expansin y del colgajo local de la cara medial del muslo. Realizacin de un colgajo musculocutneo microanastomosado del dorsal ancho (B). (Coleccin del Dr. Comparin).

espesor parcial o total. Si no, pueden realizarse todas las dems tcnicas ms complejas de cobertura. lceras de Marjolin. Este autor describi en 1823 [32] la aparicin de un carcinoma sobre una placa crnica. La extremidad inferior es una de las localizaciones preferentes de este trastorno. Se trata, en la mayora de los casos, de un carcinoma epidermoide. El tratamiento consiste en la escisin amplia de la lesin seguida de su cobertura mediante un injerto cutneo o un colgajo, en funcin de la profundidad de la prdida de sustancia (Fig. 10). Tendn de Aquiles (TA) Brida de la regin aqulea y retraccin del TA. La retraccin del TA en los grandes quemados es un problema frecuente. Dado el escaso espesor de los tejidos subcutneos a nivel del cuarto distal de la pierna, la exposicin tendinosa es frecuente. El uso de una frula adaptada y la realizacin de sesiones de fisioterapia precoz y prolongada son fundamentales en la prevencin de estos problemas. La frula debe respetar la regin posterior del tobillo y del taln para evitar las compresiones. Las bridas de la regin aqulea necesitan a menudo una liberacin cutnea seguida de un injerto de piel. Esto permite en general corregir la deformacin.

Si la retraccin afecta igualmente al TA, ste deber alargarse e incluso seccionarse si no es funcional. Ramarkrishnan et al [33] han presentado una tcnica de colgajo fascial de rotacin de la aponeurosis de la pierna que permite cubrir el TA. Prdida de sustancia cutnea de la regin aqulea. Las prdidas de sustancia de esta zona necesitan una cobertura mediante colgajo, pediculado, libre o cruzado de pierna [34, 35]. Se ha demostrado el uso de dermis artificial en pequeas zonas de prdida de sustancia de esta regin. La neored vascular subdrmica permite puentear la zona tendinosa (Fig. 11). Pies Quemaduras de la cara dorsal del pie. Las quemaduras de esta zona provocan bridas en extensin de las articulaciones metatarsofalngicas. Si tras la maduracin cicatrizal persiste an cierta tensin cutnea, deben realizarse una o dos incisiones transversales a nivel de la cabeza de los metatarsianos y en la cara anterior del tobillo, llegando ms all del tejido fibroso subcutneo. Despus, esta prdida de sustancia creada por el alargamiento espontneo de esta incisin debe cubrirse con un injerto cutneo de espesor total.
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Figura 9. Placa cicatrizal con exposicin del peron, secuela de una quemadura elctrica (A). Realizacin de un colgajo musculocutneo microanastomosado de dorsal ancho (B). (Coleccin del Dr. Comparin).

Figura 10. Secuelas de quemaduras de la extremidad inferior izquierda. lceras crnicas y transformacin maligna tras 10 aos (A). Escisin amplia de la lesin y cobertura con un colgajo microanastomosado de dorsal ancho recubierto con un injerto mallado (B), resultado a los 10 meses (C). (Coleccin del Dr. Mojallal).

Bridas de los dedos del pie. Las bridas en flexin de los dedos son infrecuentes. El aspecto tpico es la desaparicin de los espacios plantares bajo los dedos. Estas bridas deben seccionarse y tratarse mediante un injerto cutneo o con colgajos locales. En caso de injerto cutneo, se precisa una fijacin externa para inmovilizar los dedos. Sin embargo, si se trata de una reparacin mediante colgajo, no es precisa dicha fijacin, y basta con utilizar una frula de posicin. Deformaciones comisurales. Las deformaciones comisurales del pie pueden tratarse como las de los dedos de la mano. Las tcnicas de correccin quirrgica son idnticas a las de la mano. La incisin e injerto cutneo o una plastia en V-M permiten tratar estas secuelas en la mayora de los casos.

la extremidad superior como de la inferior, pueden ser motivo de consulta. Cuando se trata de pequeas zonas circunscritas, pueden beneficiarse de una reseccin repetida. La expansin pocas veces est indicada en las extremidades. Puede considerarse la sustitucin de la placa cicatrizal por una unidad completa de injerto cutneo de espesor total. La utilizacin de dermis artificial recubierta de un injerto delgado de piel puede representar una alternativa atractiva. Las grandes superficies no son accesibles al tratamiento quirrgico. En estos casos deben utilizarse medios como corticoides drmicos, maquillajes, etc.

Alteracin esttica
Cuando la demanda es slo de orden esttico, concierne bien a anomalas superficiales o bien a alteraciones de contorno.

Anomalas del contorno

La cicatriz o la placa cicatrizal carecen de flexibilidad en comparacin con la piel normal. Por tanto, esta zona cicatrizal no sigue los contornos de la silueta. En este caso, a veces es preciso realizar una siluetoplastia o una lipoescultura. Se debe hacer una liposuccin de las zonas adyacentes y/o un injerto de adipocitos (lipoestructura) bajo la zona cicatrizal [36] (Fig. 12).

Anomalas superciales
Estas anomalas pueden afectar al color, la textura o la flexibilidad de la piel. Las discromas, tanto a nivel de
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Figura 11. Quemaduras de la cara posterior de la pierna izquierda, con exposicin del tendn de Aquiles (A). Granulacin tras la escisin (B). Colocacin de dermis articial (C). Resultado con el paso del tiempo tras la cobertura con un injerto cutneo de espesor parcial (D). (Coleccin del Dr. Voulliaume).

Figura 12. Paciente de 43 aos con quemadura elctrica por accidente de pesca. Punto de salida a nivel de ambos pies. Injerto inestable y placa dolorosa sobre la primera articulacin metatarsofalngica, que impide calzarse al paciente (A). Realizacin de un colgajo muscular mediante el msculo extensor corto de los dedos con pedculo distal (B), injerto en el mismo acto quirrgico (C). Resultado a los 10 meses (D). El relleno muscular sobre la articulacin permite que el paciente se calce. (Coleccin del Dr. Mojallal).

Bibliografa
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A. Mojallal. J.-P. Comparin. A. Chichery. D. Voulliaume. J.-L. Foyatier (jean-louis.foyatier@wanadoo.fr). Centre des brls, service de chirurgie plastique, centre hospitalier Saint-Joseph-Saint-Luc, 20, quai Claude Bernard, 69365 Lyon, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Mojallal A., Comparin J.-P., Chichery A., Voulliaume D., Foyatier J.-L. Tratamiento de las secuelas de quemaduras de las extremidades. EMC (Elsevier SAS, Paris), Ciruga plstica reparadora y esttica, 45-160-F, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Traitement des squelles de brlures des membres
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin

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