Resumo de Anatomia - Anatomia de Pescoço, Vias Aéreas Superiores e Inferiores, Aparelho Circulatório

Anatomia de Pescoo
R e s u m o A n a to m i a I I 2 0 0 9 / 1 Anatomia do Pescoo
Conhecer os limites do pescoo
O pescoo tem como limite inferior a borda manbrio-esternal (Plano imaginrio que passa pela borda superior da clavcula at a stima vrtebra cervical). O limite superior o bordo inferior da mandbula e a linha nucal superior no osso occipital. Tem quatro compartimentos principais, que so encerrados por um colar msculo fascial externo (Fscia de revestimento), so eles: Compartimento vertebral: Contm as vrtebras cervicais e os msculos posturais associados; Compartimento visceral: Contm glndulas importantes (tireide, paratireides e timo) e parte dos tratos respiratrio e digestrio que passam entre a cabea e o trax; 2 x Compartimentos vasculares: Contm os grandes vasos e o nervo vago.
Conhecer os trgonos e subtrgonos do pescoo e estruturas encontradas em cada subtrgono

Cada lado do pescoo dividido em 2 tringulos, cervical anterior e lateral, pelo msculo esternocleidomastideo situado obliquamente, para facilitar a descrio da anatomia do pescoo.
Trgono Cervical Anterior Os limites do trgono cervical anterior so a margem anterior do msculo esternocleidomastideo, a margem inferior da mandbula e a linha mdia do pescoo. Ele subdividido em quatro trgonos menores, que so:
50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Anatomia de Pescoo Trgono Submentual Delineado pelo osso hiide inferiormente, o ventre anterior do msculo digstrico lateralmente e a linha mdia. Principais estruturas presentes neste subtrgono: Linfonodos submentuais Pequenas veias que se unem para formar a veia jugular anterior Trgono Submandibular Delineado pela margem inferior da mandbula superiormente e os ventres anterior e posterior do msculo digstrico. Principais estruturas presentes neste subtrgono: Glndula submandibular ocupando quase todo o trgono Linfonodos submandibulares Nervo milo-hiideo Nervo hipoglosso Partes da artria e veia faciais e artria submentual Trgono Cartico Delineado pelo ventre superior do msculo omo-hiideo nteroinferiormente, o msculo estilo-hiideo e o ventre posterior do digstrico superiormente e a margem anterior do msculo esternocleidomastideo, posteriormente. Principais estruturas presentes neste subtrgono: Bainha cartica contendo a artria cartida comum e seus ramos Veia jugular interna e suas tributrias Nervo vago e glossofarngeo Artria cartida externa e alguns de seus ramos Nervo hipoglosso e a raiz superior da ala cervical Nervo acessrio Glndula tireide Faringe e Laringe Linfonodos cervicais profundos Ramos do plexo cervical Seio cartico (invervados por diversos nervos, reage a mudanas da presso arterial) Glomo cartico (neste h um nervo que regula o nvel de oxignio no sangue) Trgono Muscular Delineado pelo osso hiide superiormente, o ventre superior do msculo omo-hiideo e a margem anterior do msculo esternocleidomastideo lateralmente, e a linha mdia. Principais estruturas presentes neste subtrgono: Msculo esternotireideo Msculo esterno-hiideo Msculo omo-hiideo Glndulas tireide e paratireide Msculos infra-hiideos Trgono Cervical Lateral Os limites do trgono cervical lateral so a margem posterior do msculo esternocleidomastideo, a margem anterior do msculo trapzio e o tero mdio da clavcula. Ele subdividido pelo ventre inferior do msculo Omo-hiideo em trgono occipital e omoclavicular. Trgono Occipital assim denominado porque a artria occipital aparece em seu pice. O nervo mais importante que cruza este trgono o cervo acessrio (NC XI). Principais estruturas presentes neste subtrgono: Parte da Veia jugular externa Ramos posteriores do plexo nervoso cervical 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Anatomia de Pescoo Nervo acessrio Troncos do plexo braquial Artria cervical transversa Linfonodos cervicais Trgono Omoclavicular indicado na superfcie do pescoo pela fossa supraclavicular maior. Principais estruturas presentes neste subtrgono: Artria subclvia (3 parte) Parte da veia subclvia (algumas vezes) Artria supra-escapular Linfonodos supraclaviculares
Importncia do cuidado com o nervo acessrio em cirurgias no pescoo

O nervo acessrio [XI] sai da cavidade do crnio atravs do forame jugular. Desce pelo pescoo em direo posterior, chegando margem superior do msculo esternocleidomastideo. Passando profundamente ao msculo ECM ou atravessando-o e inervando-o, o nervo acessrio continua a descer e entra no trgono lateral. Atravessa o trgono, ainda em direo descendente oblqua (diagonal), dentro da lmina superficial da fscia cervical, quando esta passa entre os msculos esternocleidomastideo e trapzio. Quando chega margem anterior do msculo trapzio, continua em sua superfcie profunda, inervando-o. Embora a contrao de um msculo esternocleidomastideo gire para um lado, uma leso unilateral do NC XI normalmente no produz uma posio anormal da cabea. Contudo, pacientes com dano ao nervo acessrio normalmente tm fraqueza para virar a cabea para o lado oposto contra-resistncia. Durante uma cirurgia no trgono cervical lateral, por Um homem de 50 anos submeteu-se a disseco exemplo, durante a remoo de linfonodos malignos (cancerradical do pescoo, envolvendo resseco do genos), o cirurgio isola o nervo acessrio para, se possvel, msculo esternocleidomastideo e linfonodos no trgono lateral. Ele no consegue menear o preserv-lo. importante lembrar a sua localizao superficial ombro. Por qu? deste nervo no trgono porque ele o nervo mais comumente R: Infelizmente, o cirurgio tambm removeu o lesado iatrogenicamente (leso causada por mdico), e as lenervo acessrio [XI], que necessrio para este ses freqentemente ocorrem durante procedimentos movimento dos ombros. superficiais. Alm disso, leses no nervo acessrio causam fraqueza e atrofia do trapzio, comprometendo os movimentos do pescoo. A Paralisia unilateral desse msculo gera incapacidade de elevar e retrair o ombro e dificuldade de elevar o membro superior acima do nvel horizontal. Quadro caracterizado como queda do ombro.
Conhecer o desfiladeiro cervical e sua importncia em procedimentos anestsicos

Entre o escaleno anterior e mdio observamos uma regio conhecida como desfiladeiro cervical, onde se encontra o plexo braquial. Para fazer um bloqueio anestsico nos membros superiores, palpamos o plexo e aplicamos a anestesia neste local. A maioria dos nervos no membro superior origina-se do plexo braquial, uma importante rede nervosa que supre o membro superior; comea no pescoo e estende-se at a axila. O plexo braquial formado pela unio dos ramos anteriores dos quatro ltimos nervos cervicais (C5-C8) e o primeiro nervo torcico (T1) que constituem as razes do plexo braquial. As razes geralmente atravessam a abertura entre os msculos esca50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Anatomia de Pescoo lenos anterior e mdio com a artria subclvia. As fibras simpticas conduzidas por cada raiz do plexo so recebidas dos ramos cinzentos dos gnglios cervicais mdios e inferiores quando as razes seguem entre os msculos escalenos. (assunto de prova) A injeo de uma soluo anestsica na bainha axilar ou imediatamente adjacente interrompe os impulsos nervosos e produz anestesia das estruturas supridas pelos ramos dos fascculos do plexo. A sensibilidade bloqueada em todas as estruturas profundas do membro superior e na pele distal ao meio do brao. Associado a uma tcnica oclusiva com torniquete para reter o agente anestsico, este procedimento permite que os cirurgies operem no membro superior sem usar um anestsico geral. O plexo braquial pode ser anestesiado utilizando-se vrias condutas, incluindo bloqueios interescaleno, supraclavicular e axilar. Obs: Em um bloqueio do plexo cervical, um agente anestsico injetado em diversos pontos ao longo da margem posterior do msculo esternocleidomastideo, principalmente na juno de seus teros superior e mdio: o ponto nervoso do pescoo. Como o nervo frnico que supre metade do diafragma normalmente paralisado por um bloqueio do nervo cervical, este procedimento no realizado em pacientes com doena pulmonar ou cardaca.
Conhecer a inervao do pescoo

Inervao do Trgono Cervical Anterior Numerosos nervos cranianos (Nervo facial [VII], glossofarngeo [IX], vago [X], acessrio [XI] e hipoglosso [XII]) e perifricos (Nervo cervical transverso do plexo cervical e as razes superior e inferior da ala cervical) atravessam o trgono anterior medida que seguem para seu rgo-alvo. Muitos tambm enviam ramos para estruturas deste trgono e, uma vez no trgono, enviam ramos para estruturas prximas. Os nervos encontrados neste trgono so: Nervo Facial [VII] Depois de emergir do forame estilomastideo, o nervo facial [VII] emite ramos que inervam dois msculos associados ao trgono cervical anterior (Ventre posterior do digstrico, estilo-hiideo). Nervo glossofarngeo [IX] Este nervo entra na cavidade do crnio atravs do forame jugular e comea sua descida entre a cartida interna e veia jugular interna, situando-se profundamente ao processo estilide e aos msculos a ele associados. Quando o nervo glossofarngeo [IX] completa sua descida, segue em direo anterior entre as artrias cartidas externa e interna e curva-se em torno da margem lateral do msculo estilofarngeo. Neste ponto, continua em direo anterior profundamente ao msculo hioglosso, chegando base da lngua e rea da tonsila palatina. Quando o nervo glossofarngeo [IX] atravessa a rea do trgono cervical anterior, inerva o msculo estilofarngeo, envia um ramo para o seio cartico e fornece ramos sensitivos para a faringe. Nervo vago [X] Este nervo sai da cavidade do crnio atravs do forame jugular, entre os nervos glossofarngeo [IX] e acessrio [XI]. Fora do crnio, o nervo vago [X] entra na bainha cartica e desce pelo pescoo encerrado nesta estrutura atrs da veia jugular interna e das artrias cartidas interna e comum. Seus ramos, no ponto em que este atravessa o trgono cervical anterior, incluem um ramo 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Anatomia de Pescoo motor para a faringe, um ramo para o corpo cartico, o nervo larngeo superior (que se divide em ramos larngeo interno e externo) e possivelmente um ramo cardaco. Nervo acessrio [XI] Este nervo o mais posterior dos trs nervos cranianos que saem da cavidade do crnio atravs do forame jugular. Ele comea sua descida medialmente veia jugular interna, emergindo entre esta e a artria cartida interna, atravessando a superfcie lateral da veia jugular interna e assumindo direo caudal e posterior, desaparecendo na margem anterior do msculo esternocleidomastideo ou abaixo dela. Ele no fornece ramos que atravessem o trgono cervical anterior. Nervo hipoglosso [XII] Ele sai da cavidade do crnio atravs do canal do hipoglosso e situa-se medial veia jugular interna e artria cartida interna, imediatamente fora do crnio. Ao descer, passa entre a veia jugular interna e a artria cartida interna. Neste ponto, segue em direo anterior, curvando-se em torno da artria occipital, atravs das superfcies laterais das artrias cartidas interna e externa e da artria lingual. Continua profundamente ao ventre anterior dos msculos digstrico e estilo-hiideo, antes de desaparecer medialmente ao msculo hioglosso. O nervo hipoglosso [XII], que inerva a lngua, no fornece ramos que atravessem o trgono cervical anterior. Nervo cervical transverso um ramo do plexo cervical que se origina dos ramos anteriores dos nervos cervicais C2 e C3. Emerge abaixo da margem posterior do msculo esternocleidomastideo, prximo sua parte mdia, e faz uma ala em torno do msculo, atravessando sua superfcie anterior, em direo transversa. Continua atravessando o pescoo e proporciona a inervao cutnea desta rea. Ala Cervical uma ala de fibras nervosas provenientes dos nervos C1 a C3 que inervam os msculos no trgono cervical anterior.
Inervao do Trgono Cervical Lateral Vrios nervos atravessam o trgono lateral ou situam-se em seu interior. Eles incluem o nervo acessrio [XI], ramos do plexo cervical, componentes que formam o plexo braquial e ramos do plexo braquial. Os nervos encontrados neste trgono so: Nervo acessrio [XI] Ele sai da cavidade do crnio atravs do forame jugular. Desce pelo pescoo em direo posterior, chegando margem superior do msculo esternocleidomastideo. Passando profundamente ao msculo esternocleidomastideo ou atravessando-o e inervando-o, o nervo acessrio [XI] continua a descer e entra no trgono lateral. Atravessa o trgono, ainda em direo descendente oblqua, dentro da lmina superficial da fscia cervical, quando esta passa entre os msculos esternocleidomastideo e trapzio. Quando o nervo acessrio [XI] chega margem anterior do msculo trapzio, continua em sua superfcie profunda, inervando-o. Plexo Cervical formado pelos ramos anteriores dos nervos cervicais C2 a C4 e, possivelmente por uma contribuio do ramo anterior do nervo cervical C1. O plexo cervical se forma na substncia dos msculos que compe o assoalho do trgono lateral dentro da camada pr-vertebral da fscia cervical e consiste em ramos musculares (ou profundos) e ramos cutneos (ou superficiais): Ramos Musculares Os ramos musculares do plexo cervical distribuem-se a vrios grupos musculares. Um grande ramo o nervo frnico, responsvel pela inervao sensitiva e motora do diafragma e que se origina dos ramos anteriores do C3 ao C5. O plexo cervical tambm contribui para a forma50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Anatomia de Pescoo o das razes superior e inferior da ala cervical. Esta ala de nervos recebe contribuies dos ramos anteriores dos nervos cervicais C1 a C3 e inerva os msculos infra-hiideos. Ramos Cutneos Os ramos cutneos do plexo cervical so visveis no trgono lateral quando saem da margem posterior do msculo esternocleidomastideo, so eles: Nervo occipital menor Consiste nas contribuies do nervo cervical C2, sobe ao longo da margem posterior do msculo esternocleidomastideo e distribui-se pele do pescoo e do couro cabeludo posteriormente orelha. Nervo auricular magno Consiste em ramos dos nervo cervicais C2 e C3 e emerge da margem posterior do msculo esternocleidomastideo ascendendo por ele at a base da orelha, inervando a pele da regio partida, da orelha e da regio mastidea. Nervo cervical transverso Consiste em ramos dos nervos cervicais C2 e C3, passa em torno da parte mdia do msculo esternocleidomastideo e continua horizontalmente pelo msculo, inervando as partes lateral e anterior do pescoo. Nervos Supraclaviculares So um grupo de nervos cutneos dos nervos cervicais C3 e C4 que, depois de emergir abaixo da margem posterior do msculo esternocleidomastideo, descem e inervam a pele sobre a clavcula e o ombro at inferiormente segunda costela. Plexo Braquial Forma-se a partir dos ramos anteriores dos nervos cervicais C5 a C8 e do nervo torcico T1. As contribuies de cada um destes nervos, que ficam entre os msculos escalenos anterior e mdio so as razes do plexo braquial. medida que as razes emergem dentre estes msculos, formam o componente seguinte do plexo braquial (os troncos) da seguinte forma: os ramos anteriores de C5 a C6 formam o tronco superior, o ramo anterior de C7 forma o tronco mdio, os ramos anteriores de C8 e T1 formam o tronco inferior. Os troncos atravessam a base do trgono lateral onde vrios de seus ramos podem ser visveis, como: Nervo dorsal da escpula Perfura o msculo escaleno mdio e desce profundamente aos msculos levantador da escpula e rombides inervando-os. Nervo torcico longo Atravessa o canal cervicoaxilar, descendo posterior as razes C8 e T1 do plexo (ramos anteriores), depois segue internamente na face superficial do msculo serrtil anterior para inerv-lo. Nervo supra-escapular Segue lateralmente atravs do trgono lateral do pescoo, superior ao plexo braquial, depois, atravs da incisura da escpula inferiormente ao ligamento cervical transverso superior para inervar os msculos supra-espinal e infra-espinal. Nervo para o msculo subclvio Desce posterior clavcula e anterior ao plexo braquial e artria subclvia, frequentemente emitindo uma raiz acessria para o nervo frnico. Inerva o msculo subclvio e articulao esternoclavicular (a raiz frnica acessria inerva o diafragma). Inervao da Raiz do Pescoo Vrios nervos e componentes do sistema nervoso atravessam a raiz do pescoo. Os nervos encontrados neste trgono so: Nervos frnicos Os nervos frnicos so ramos do plexo cervical e originam-se a cada lado com contribuies dos ramos anteriores dos nervos cervicais C3 a C5, que se unem. Passando em torno da margem lateral superior de cada msculo escaleno anterior, os nervos frnicos continuam inferiormente pela superfcie anterior de cada msculo escaleno anterior, dentro da lmina pr-vertebral da fscia cervical. Deixando a margem inferior do escaleno anterior, cada nervo frnico passa entre a veia e a artria subclvias para entrar no trax, continuando at o diafragma. Nervos vagos Descem pelo pescoo dentro da bainha cartica, posteriormente artria cartida comum e imediatamente entre ela e a veia jugular interna. Na parte inferior do pescoo, os nervos 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Anatomia de Pescoo vagos [X] fornecem ramos cardacos, que continuam descendo e vo em direo medial, passando posteriormente s artrias subclvias, at desaparecer no trax. Na raiz do pescoo, cada nervo vago [X] passa anteriormente artria subclvia e posteriormente a veia subclvia ao entrar no trax. Nervos larngeos recorrentes Os nervos larngeos Um paciente apresentou-se com doena mitral recorrentes direito e esquerdo so visveis em su origrave e voz disfnica por paralisia da prega focal esquerda. Explique os sinais clnicos. gem (o nervo larngeo recorrente direito) ou quando R: Doena da valva mitral, seja por estenose ou atravessam a raiz do pescoo (o nervo larngeo recorinsuficincia, faz com que o trio esquerdo aurente esquerdo). mente de volume. O aumento visvel do trio Nervo larngeo recorrente direito um raesquerdo pode colocar presso sobre o lado mo do nervo vago direito [X] ao chegar inferior da aorta e comprimir o nervo larngeo recorrente, causando paralisia da prega vocal e margem inferior da primeira parte da artria voz disfnica (sndrome de Ortner). subclvia, na raiz do pescoo. Passa em torno da artria subclvia e sobem direo medial, em um sulco entre a traquia e o esfago, quando se dirige laringe. Nervo larngeo recorrente esquerdo um ramo do nervo vago esquerdo [X] ao cruzar o arco da aorta no mediastino superior. Passa abaixo e atrs do arco da aorta e sobe a laringe, ao lado da traquia. Parte simptica da diviso autnoma do SNS Vrios componentes da parte simptica so visveis quando atravessam a raiz do pescoo. Que incluem a parte cervical do tronco simptico, os gnglios associados parte cervical do tronco simptico, nervos cardacos derivados da parte cervical do tronco simptico. Os troncos simpticos so dois cordes paralelos que correm da base do crnio ao cccix. No trajeto, so interrompidos por gnglios, que so agrupamentos de corpos celulares neuronais fora do SNC. Lista de Nervos encontrados no pescoo Nervos do Trgono Anterior - Nervo cervical transverso - Nervo hipoglosso - Ramos dos nervos glossofarngeo e vago. Nervos do Trgono Lateral - Nervo acessrio - Nervo occipital menor - Nervo auricular magno - Nervo cervical transverso
Nervos supra claviculares Nervo supra-escapular Nervo frnico Nervo frnico acessrio
Nervos da Raiz do Pescoo - Nervo vago - Nervo frnico - Nervos larngeos recorrentes - Troncos simpticos
Conhecer a drenagem linftica do pescoo

A linfa de estruturas na cabea e no pescoo drena para linfonodos cervicais. A Linfa de todo o corpo, com exceo do quadrante superior direito, entra no sistema venoso atravs do ducto torcico na raiz do pescoo. A maioria dos tecidos superficiais no pescoo drenada por vasos linfticos que entram nos linfonodos cervicais superficiais, que esto localizados ao longo do trajeto da veia jugular externa. A linfa desses linfonodos, como a linfa de toda a cabea e o pescoo, drena para os linfonodos cervicais profundos inferiores. O grupo especfico de linfonodos cervicais profundos inferiores envolvido aqui desce atravs da regio cervical lateral com o nervo acessrio. Em seguida, a maior parte da linfa dos seis a oito linfonodos drena para o grupo supraclavicular de linfonodos, que acompanham a artria cervical transversa. O principal grupo de linfonodos cervicais profundos forma uma cadeia ao longo da veia jugular interna, principalmente sob o re50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Anatomia de Pescoo vestimento do esternocleidomastideo. Outros linfonodos cervicais profundos incluem os linfonodos prlarngeos, pr-traqueais, paratraqueais e retrofarngeos. Os vasos linfticos eferentes dos linfonodos cervicais profundos unem-se para formar os troncos linfticos jugulares, que geralmente se unem ao ducto torcico no lado esquerdo e entram na juno das veias jugular interna e subclvia (ngulo venoso direito) diretamente ou atravs de um ducto linftico direito curto direita.
O ducto torcico segue superiormente atravs da abertura superior do trax ao longo da margem esquerda do esfago. Curva-se lateralmente na raiz do pescoo, Um carcinoma esofgico foi ressecado de um posterior bainha cartica e anterior ao tronco simptico e arhomem de 38 anos. Radiografia no pstrias vertebral e subclvia. O ducto torcico entra na veia operatrio revelou grande derrame pleural esquerda. Quando este derrame foi drenado, braquioceflica esquerda na juno da veia subclvia e veia juaspirou-se um lquido cremoso branco. Expligular interna (ngulo venoso esquerdo). Quando os troncos que. linfticos jugular direito, subclvio e broncomediastinal unemR: Durante a cirurgia, o cirurgio deve ter, inadse para formar um ducto linftico direito, este entra no ngulo vertidamente, lesado o ducto torcico acima do venoso direito como o ducto torcico faz do lado esquerdo. nvel TIV. Se o ducto estivesse lesado abaixo do nvel TIV, o derrame pleural quiloso (o quilo est Freqentemente, entretanto, esses troncos linfticos entram contido no ducto torcico) estaria direita. no sistema venoso independentemente na regio do ngulo venoso direito. O trgono submentual do trgono cervical anterior contem diversos pequenos linfonodos submentuais.
Conhecer o trajeto, divises e ramos da artria cartida

O trgono cervical anterior possui o sistema cartico de artrias, formado pela artria cartida comum e por seus ramos terminais, as artrias cartidas interna e externa. Este trgono tambm possui a veia jugular interna, suas tributrias e as veias jugulares anteriores. A artria cartida comum e um de seus ramos terminais, a artria cartida externa, so os principais vasos arteriais no trgono cartico. Os ramos da artria cartida externa (ex: artria tireidea superior) tambm se originam no trgono cartico. Cada artria cartida comum ascende na bainha cartica (onde o pulso dessa artria pode ser auscultado ou palpado) com a veia jugular interna e o nervo vago at o nvel da margem superior da cartilagem tireidea, e terminam dividindo-se nas artrias cartidas interna e externa. Enquanto a artria cartida interna no possui ramos no pescoo, a externa possui vrios. A artria cartida comum direita: comea na bifurcao do tronco braquioceflico. A partir do arco da aorta, a artria cartida comum esquerda sobe no pescoo tendo um trajeto pelo mediastino superior. As artrias cartidas internas entram no crnio atravs dos canais carticos. Elas se originam da artria cartida comum no nvel da margem superior da cartilagem tireidea. As artrias cartidas externas suprem estruturas externas ao crnio, elas se dividem em artria maxilar, artria temporal superficial e + 6 ramos (farngea ascendente, tireidea superior, lingual, facial, occipital e auricular posterior). 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Anatomia de Pescoo
Conhecer o trajeto e tributrias da veia jugular interna

A maioria das veias do trgono cervical anterior consiste em tributrias da VJI, normalmente a maior veia no pescoo. Ela colhe o sangue do crnio, encfalo, da parte superficial da face e de partes do pescoo. Ela veia jugular interna (VJI) comea como uma continuao dilatada do seio sigmideo, que um seio venoso da dura-mter. Esta parte dilatada inicial denominada bulbo superior e recebe mais um seio venoso da duramter (o seio petroso inferior) logo depois que ele formado, Sai do crnio atravs do forame jugular, associadamente aos nervos glossofarngeo [IX], vago [X] e acessrio [XI] e entra na bainha cartica. A veia jugular interna atravessa o pescoo dentro da bainha cartica, inicialmente em situao posterior artria cartida interna, mas passa a uma posio mais lateral, mais abaixo. Continua lateral artria cartida comum no restante do pescoo, estando o nervo vago [X] posterior e parcialmente entre os dois vasos. O par de veias jugulares internas une-se com as veias subclvias posteriormente extremidade esternal da clavcula, formando as veias braquioceflicas direita e esquerda.
As tributrias para cada veia jugular interna incluem o seio petroso inferior e as veias facial, lingual, farngea, occipital, tireidea superior e tireidea mdia. Pulso venoso jugular O pulso venoso jugular um sinal clnico importante que possibilita ao mdico avaliar a presso venosa e sua onda, e um reflexo do funcionamento do lado direito do corao por fornecer informaes sobre a atividade cardaca correspondente aos registros do eletrocardiograma (ECM) e a presso atrial direita. Suas pulsaes venosas podem ser observadas sob o ECM acima da extremidade medial da clavcula Puno da veia jugular interna Pode-se introduzir uma agulha e um cateter na VJI para fins diagnsticos ou teraputicos. A veia jugular interna direita preferida porque geralmente maior e mais reta. Durante esse procedimento, o clnico palpa a artria cartida comum e introduz a agulha na VJI imediatamente lateral artria em um ngulo de 30, visando ao pice do trgono entre as cabeas esternal e clavicular do ECM, a fossa supraclavicuIar menor. Em seguida, a agulha direcionada nferolateralmente, voltada para o mamilo ipsilateral.
Anatomia de Pescoo
10
Conhecer as relaes anatmicas da glndula tireide

A glndula tireide anterior no pescoo e fica abaixo da cartilagem tireidea e lateral a ela. Consiste em dois lobos laterais (que cobrem as superfcies ntero-laterais da traquia, a cartilagem cricidea e a parte inferior da cartilagem tireidea) com um istmo que conecta os lobos e atravessa as superfcies anteriores da segunda e terceira cartilagens traqueais. Situada profundamente aos msculos esterno-hiideo, esternotireideo e Omo-hiideo, a glndula tireide ocupa o compartimento visceral do pescoo. Este compartimento tambm inclui a faringe, a traquia e o esfago e envolvido pelas lminas pr-traqueais da fscia. A glndula tireide origina-se como proeminncia mediana do assoalho da faringe, perto da base da lngua. O forame cego da lngua indica o ponto de origem, e o ducto tireoglosso marca o trajeto de migrao da glndula tireide at sua situao final no adulto. O ducto tireoglosso geralmente desaparece cedo no desenvolvimento, mas podem persistir remanescentes como um cisto ou uma conexo com o forame cego (ou seja, uma fstula). A tireide vascularizada por duas artrias, a artria tireoidiana superior (ramo da cartida externa), e a artria tireoidiana inferior (ramo da subclvia). A tireide tem trs troncos venosos, que so o superior, o mdio e o inferior. Os mais superiores desembocam na jugular e o inferior no ramo braquioceflico.
A linfa da tireide drena para linfonodos ao lado da traquia (linfonodos paratraqueais) e para linfonodos cervicais profundos inferiores ao msculo Omo-hiideo, ao longo da veia jugular interna. Obs: Em torno de 10% das pessoas existe um ramo que sai da subclvia e vem em direo ao istmo, a chamada artria Ima. Isto importante, pois numa traqueostomia podemos cortar a artria Ima causando um sangramento.
Conhecer os cuidados com as estruturas vizinhas durante uma tireoidectomia

A tireoidectomia um procedimento cirrgico relativamente comum. Na maioria dos casos, geralmente envolve exciso da maior parte da tireide, deixando uma pequena parte remanescente da glndula. Este procedimento cirrgico (tireoidectomia parcial) geralmente executado para doenas benignas, como o bcio multinodular, e visa proteger os nervos larngeos recorrente e superior e para poupar as glndulas paratireides. J nos casos mais graves, como em cncer avanado, feita a remoo total glndula (tireoidectomia total). Existe tambm a hemitireodectomia (ou lobectomia), que a retirada de algum lbo tireoideano. Podendo ser o lobo esquerdo ou o lobo direito. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Anatomia de Pescoo Dada a localizao da tireide, h uma possibilidade de lesar outras estruturas quando se executa uma tireoidectomia, a saber: as paratireides (que podem ser retiradas com a massa da tireide), o nervo larngeo recorrente, o tronco simptico e, raramente, os nervos da bainha cartica. Sempre h risco de leso dos nervos larngeos recorrentes durante uma cirurgia no pescoo. Perto do plo inferior da tireide, o nervo larngeo recorrente direito est intimamente relacionado artria tireidea inferior e seus ramos. Este nervo pode cruzar anterior ou posteriormente aos ramos da artria, ou pode passar entre eles. Devido a esta ntima relao, a artria tireidea inferior ligada a uma certa distncia lateral da tireide, onde no est prxima do nervo. Embora o risco de leso do nervo larngeo recorrente esquerdo durante a cirurgia no seja to grande devido sua ascenso mais vertical do mediastino superior, a artria e o nervo tambm esto intimamente associados perto do plo inferior da tireide. A rouquido o sinal habitual de leso unilateral do nervo recorrente; entretanto, pode haver afonia temporria ou distrbio da fonao (produo de voz) e espasmo larngeo. Esses sinais geralmente resultam da leso dos nervos larngeos recorrentes durante cirurgia ou da presso do sangue acumulado e exsudato seroso aps a cirurgia.
11
Conhecer as paratireides suas localizaes e funes

As paratireides so dois pares de estruturas pequenas, ovides e amareladas na superfcie profunda dos lobos laterais da tireide. Elas so denominadas como superiores e inferiores. No entanto, sua posio muito varivel e podem estar em qualquer ponto desde a bifurcao da cartida superiormente, at o mediastino, inferiormente. Derivadas da terceira (paratireides inferiores) e quarta (as paratireides superiores) bolsas farngeas, estas estruturas pares migram para suas posies finais no adulto e recebem seus nomes de acordo com estas posies. As artrias que irrigam as paratireides so as tireideas inferiores, e a drenagem venosa e linftica a mesma da glndula tireide. A paratireide produz o paratormnio que regula o clcio, a calcemia. Se ela for lesada, o paciente sente no ps-operatrio uma dormncia nas mos, cimbra e pode ter at mesmo uma crise convulsiva. As complicaes de sua leso so srias, o paciente precisa tomar remdio o resto de sua vida.
Definir bcio
Um aumento no-neoplsico e no-inflamatrio da tireide, alm do aumento varivel que pode ocorrer durante a menstruao e a gravidez, denominado bcio. Um bcio resulta da carncia de iodo. comum em algumas partes do mundo, onde o solo e a gua so deficientes em iodo. A glndula aumentada causa uma tumefao no pescoo que pode comprimir a traquia (causando uma dispnia), o esfago (causando uma disfagia) e os nervos larngeos (podendo causar uma rouquido). Quando a glndula aumenta, este aumento pode ser anterior, posterior, inferior ou lateral. No pode se movimentar superiormente devido s fixaes superiores dos msculos esternotireideo e esterno-hiideo. A extenso subesternal de um bcio tambm comum. O tratamento geralmente requer a remoo da glndula (tireoidectomia). Tipos de Bcio Bcio Lobular: Quando s h o aumento de um lobo da glndula tireide. Bcio Multilobular: Quando a h o aumento total da glndula tireide. Bcio Difuso: Quando ocorre um aumento homogneo da glndula, sem identificao nodular. Bcio Mergulhante: Crescimento anormal da tireide em direo do interior da cavidade torcica, podendo comprimir rgos intratorcicos.
Anatomia de Pescoo
12
Definir bcio mergulhante

O bcio mergulhante (BM) uma afeco relativamente rara da glndula tireide. Consiste numa glndula aumentada de tamanho, peso e volume que invade a cavidade torcica total ou parcialmente. Em geral, um quadro crnico, de evoluo lenta e de aspecto insidioso, sendo assintomtico em at 65% dos casos. O bcio mergulhante mais freqente em indivduos do sexo feminino, com idade superior a 60 anos e histria pregressa de cirurgia tireoidiana. Estima-se que de cada 100 casos de bcio, apenas 1 do tipo mergulhante. responsvel por cerca de 7% dos tumores do mediastino e 3 a 20% das tireoidectomias. A maior parte consiste em massa benigna, localizada no mediastino superior.
Vias Areas Superiores
13

Cavidade Nasal Conhecer os limites e as estruturas que formam a cavidade nasal.
O termo cavidade nasal, dividida em metades direita e esquerda pelo septo nasal, refere-se a toda a cavidade ou uma de suas metades, dependendo do contexto. As duas cavidades nasais so as partes mais altas da via respiratria e contm os receptores olfatrios. So espaos alongados em forma de cunha com grande base inferior e um pice estreito. Mantm-se abertas por uma estrutura esqueltica que consiste principalmente de osso e cartilagem.
As regies anteriores, menores, das cavidades so encerradas pela parte externa do nariz, enquanto as regies posteriores, maiores, so mais centrais dentro do crnio. As aberturas anteriores das cavidades nasais so as narinas, que se abrem para a face inferior do nariz. As aberturas posteriores so os canos, que se abrem para a parte nasal da faringe. A cavidade nasal revestida por mucosa, com exceo do vestbulo nasal, que revestido por pele. A mucosa nasal est firmemente unida ao peristeo e pericndrio dos ossos e cartilagens de sustentao do nariz. A mucosa contnua com o revestimento de todas as cmaras com as quais as cavidades nasais se comunicam: a parte nasal da faringe posteriormente, os seios paranasais superior e lateralmente, e o saco lacrimal e a conjuntiva superiormente. Os dois teros inferiores da mucosa nasal correspondem rea respiratria e o tero superior a rea olfatria. Conhecer as funes da cavidade nasal. O nariz (cavidades nasais) o sistema de ventilao que atravessa a cabea, permitindo o fluxo de ar entre o ambiente externo e o sistema respiratrio inferior (pulmes). Enquanto o ar atravessa o nariz, por meio da aspirao, sua qumica analisada (potencializao do olfato e do paladar), e aquecido, umidificado e filtrado para os pulmes. Quando sai, o calor e a umidade so liberados com ele. O nariz tambm oferece uma via de drenagem para o muco e o liquido lacrimal
Vias Areas Superiores Conhecer os seios paranasais, suas funes e seus locais de drenagem. Os seios paranasais so extenses, cheias de ar, da parte respiratria da cavidade nasal para os seguintes ossos do crnio: frontal, etmide, esfenide e maxila. So denominados de acordo com os ossos nos quais esto localizados. Os seios continuam a invadir o osso adjacente, e extenses acentuadas so comuns nos crnios de idosos. Sinusite Como os seios paranasais so contnuos com as cavidades nasais atravs de aberturas que se abrem para eles, a infeco pode disseminar-se das cavidades nasais, causando inflamao e edema da mucosa dos seios (sinusite) e dor local. Algumas vezes h inflamao de vrios seios (pansinusite), e o edema da mucosa pode obstruir uma ou mais aberturas nos seios para as cavidades nasais. Seios frontais Os seios frontais esto entre as tbuas externa e interna do osso frontal, posteriores aos arcos superciliares e raiz do nariz. Os seios frontais geralmente so detectveis em crianas por volta dos 7 anos. Cada seio drena atravs de um ducto frontonasal para o infundbulo etmoidal, que se abre para o hiato semilunar do meato nasal mdio. Os seios frontais so inervados por ramos dos nervos supra-orbitais (NC VI). Seios etmoidais As clulas (seios) etmoidais so pequenas invaginaes da mucosa dos meatos nasais mdio e superior para o osso etmide entre a cavidade nasal e a rbita. As clulas etmoidais geralmente no so visveis em radiogra6as simples antes de 2 anos de idade, mas so reconhecveis em imagens de Te. As clulas etmoidais anteriores drenam direta ou indiretamente para o meato nasal mdio atravs do infundbulo etmoidal. As clulas etmoidais mdias abrem-se diretamente no meato mdio e algumas vezes so denominadas "clulas bolhosas", porque formam a bolha etmoidal, uma tumefao na margem superior do hiato semilunar. As clulas etmoidais posteriores abrem-se diretamente no meato superior. As clulas etmoidais so supridas pelos ramos etmoidais anterior e posterior dos nervos nasociliares (NC VI). Infeco das clulas etmoidais Se houver obstruo drenagem nasal, as infeces das clulas etmoidais podem se romper atravs da frgil parede medial da rbita. As infeces graves dessa fonte podem causar cegueira, j que algumas clulas etmoidais posteriores situam-se prximas do canal ptico, que d passagem ao nervo ptico e artria oftlmica. A disseminao de infeco dessas clulas tambm poderia afetar a bainha de dura-mter do nervo ptico, causando neurite ptica Seios esfenoidais Os seios esfenoidais esto localizados no corpo do esfenide e podem estender-se at as asas desse osso. So divididos de forma desigual e separados por um septo sseo. Devido a esta extensa rea pneumatizada (clulas ou seios areos), o corpo do esfenide frgil. Apenas lminas finas de osso separam os seios de vrias estruturas importantes: os nervos pticos e o quiasma ptico, a hipfise, as artrias cartidas internas e os seios cavernosos. Os seios esfenoidais so derivados de uma clula etmoidal posterior que comea a invadir o esfenide por volta dos 2 anos de idade. Em algumas pessoas, vrias clulas etmoidais posteriores invadem o esfenide, dando origem a mltiplos seios esfenoidais que se abrem sepa-
14
Vias Areas Superiores radamente no recesso esfenoetmoidal. As artrias etmoidais posteriores e o nervo etmoidal posterior suprem os seios esfenoidais. Seios maxilares Os seios maxilares so os maiores seios paranasais. Ocupam os corpos das maxilas e comunicam-se com o meato nasal mdio. O pice do seio maxilar estende-se em direo (e freqentemente at) ao osso zigomtico. A base do seio maxilar forma a parte inferior da parede lateral da cavidade nasal. O teto do seio maxilar formado pelo assoalho da rbita. O assoalho do seio maxilar formado pela parte alveolar da maxila. As razes dos dentes maxilares, particularmente os dois primeiros molares, freqentemente produzem elevaes cnicas no assoalho do seio. Cada seio maxilar drena por meio de uma ou mais aberturas, o stio maxilar, para o meato nasal mdio da cavidade nasal por meio do hiato semilunar. O suprimento arterial do seio maxilar se faz principalmente por ramos alveolares superiores da artria maxilar; entretanto, ramos das artrias palatinas descendente e maior suprem o assoalho do seio. A inervao do seio maxilar feita pelos nervos alveolares superiores anterior, mdio e posterior, que so ramos do nervo maxilar. Infeco dos seios maxilares Os seios maxilares so infectados com maior freqncia, provavelmente porque seus stios costumam ser pequenos e esto situados em posio alta em suas paredes speromediais. Quando a mucosa do seio est congestionada, os stios maxilares freqentemente esto obstrudos. Devido localizao alta dos stios, quando a cabea est ereta a drenagem dos seios s possvel quando eles esto cheios. Como os stios dos seios direito e esquerdo situam-se nas regies mediais (isto , esto voltados um para outro), quando a pessoa est em decbito lateral apenas o seio superior (por ex., o seio direito se a pessoa estiver deitada no lado esquerdo) drena. Um resfriado ou urna alergia envolvendo ambos os seios pode resultar em noites rolando de um lado para o outro na tentativa de manter os seios drenados Conhecer as bases anatomo-fisiolgicas para o surgimento de uma sinusite. A Sinusite uma inflamao dos seios paranasais, geralmente associada a um processo infeccioso. As causas mais comuns que podem desencadear a sinusite so: gripe, alergia, desvio do septo nasal e ms condies climticas. Mas existem vrias maneiras de prevenir a sinusite. O primeiro passo fazer de tudo para garantir uma boa funo nasal, provocando uma drenagem adequada das cavidades. As medidas profilticas em relao s alergias tambm funcionam positivamente para a preveno da sinusite. Esta patologia pode ser dividir em quatro tipos. O primeiro deles a sinusite infecciosa, que neste caso tem caractersticas de dor na regio dos seios da face, seguida de obstruo nasal, secreo purulenta e febre. J a sinusite alrgica apresenta dor nos seios da face, ocasionalmente febre e vem com todos os sintomas comuns da alergia, coriza clara (escorrimento) e abundante, obstruo nasal e crises de espirros. O terceiro tipo a sinusite traumtica, causada por diferena de presso. Por exemplo, durante viagens de avio ou mergulho. Suas caractersticas so a dor maxilar e pouca obstruo nasal. O quarto e ltimo tipo a sinusite crnica. Neste caso a drenagem do muco fica definitivamente comprometida, e a mucosa fica espessa e fibrosa. Obs: Quando vrios seios inflamam, damos o nome de Pansinusite.
15
Vias Areas Superiores Conhecer as bases anatmicas para o surgimento de uma fstula liqurica. A fstula liqurica (ou meningite) ocorre quando h fraturas muito graves do nariz e isso pode favorecer a migrao de bactrias da flora nasal para o meio ceflico, j que no h barreira de proteo, o que favorece infeces. Outro caso que pode resultar em meningite a rinorria de lquido cerebral aps uma leso na cabea, q provoca uma descarga nasal de lquido claro, intermitente, que emana do nariz quando o paciente se inclina para frente.
16
Garganta
Conhecer as divises da faringe. A faringe um tubo que comea nos canos e estende-se para baixo no pescoo. Ela se situa logo atrs das cavidades nasais e logo frente s vrtebras cervicais. Sua parede composta de msculos esquelticos e revestida de tnica mucosa. Ela funciona como uma passagem de ar e alimento.
A faringe dividida em trs regies anatmicas: Nasofaringe a poro superior da faringe, denominada parte nasal ou nasofaringe, tem as seguintes comunicaes: duas com os canos, duas com os stios faringeos das tubas auditivas e uma com a orofaringe. A tuba auditiva se comunica com a faringe atravs do stio farngico da tuba auditiva, que por sua vez conecta a parte nasal da faringe com a cavidade mdia timpnica do ouvido, onde a presso atmosfrica poder entrar em equilbrio entre orelha mdia e ambiente externo, evitando rupturas do tmpano. Orofaringe Parte intermediria da faringe situa-se atrs da cavidade oral e estende-se do palato mole at o nvel do hiide. A parte da orofaringe tem comunicao com a boca e serve de passagem tanto para o ar como para o alimento. Laringofaringe Estende-se para baixo a partir do osso hiide, e conecta-se com o esfago (canal do alimento) e posteriormente com a laringe (passagem de ar). Como a parte oral da faringe, a laringofaringe uma via respiratria e tambm uma via digestria. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
17
Conhecer as estruturas encontradas na nasofaringe. Na nasofaringe podemos encontrar algumas estruturas como: Tonsila farngea ou adenides: um agregado de tecido linfide. Encontra-se na tnica mucosa do teto da parede posterior da nasofaringe. Prega salpingofarngea: recobre o msculo salpingofarngeo, que abre o stio farngeo da tuba auditiva durante a deglutio. Tonsila tubria: coleo de tecido linfide na tnica submucosa da faringe prximo do stio farngeo da tuba auditiva. Conhecer a funo da adenide e sua implicao clnica de sua hipertrofi a. A adenide um agregado de tecido linfide, cuja funo a defesa do organismo contra infeces. O crescimento exagerado da adenide (hipertrofia) pode obstruir as vias nasais e impedir a respirao normal, quadro caracterizado como Adenoidite. Adenoidite A inflamao das tonsilas farngeas (adenides) denominada adenoidite. Esse distrbio pode obstruir a passagem de ar das cavidades nasais atravs dos canos para a parte nasal da faringe, tornando necessria a respirao bucal. A infeco das tonsilas farngeas aumentadas pode disseminar-se para as tonsilas tubrias, causando edema e fechamento das tubas auditivas. O comprometimento da audio pode resultar de obstruo nasal e bloqueio das tubas auditivas. A propagao da infeco da parte nasal da faringe para a orelha mdia causa otite mdia (infeco da orelha mdia), que pode causar perda auditiva temporria ou permanente. Algumas vezes as tonsilas palatinas e farngeas so removidas durante a mesma cirurgia (tonsilectomia e adenoidectomia). Tonsilectomia A tonsilectomia (remoo das tonsilas) realizada por dissecao da tonsila palatina da fossa tonsilar ou por uma cirurgia com guilhotina ou ala. Cada procedimento envolve retirada da tonsila e da lmina fascial que cobre a fossa tonsilar. Devido ao rico suprimento sanguneo da tonsila, o sangramento freqentemente provm da grande veia palatina externa ou, menos comumente, da artria tonsilar ou outros ramos arteriais. O nervo glossofarngeo (NC IX) acompanha a artria tonsilar na parede lateral da faringe. Como essa parede fina, o nervo vulnervel leso. A artria cartida interna especialmente vulnervel quando tortuosa e situa-se diretamente lateral tonsila. Funo da tuba auditiva e tal implicao no surgimento de uma otite mdia. A tuba auditiva une a cavidade timpnica parte nasal Um homem apresentou-se com surdez de conduo da faringe, onde se abre posteriormente ao meato nasal inunilateral, e o exame da orelha demonstrou lquido atrs da membrana timpnica sem dor. Qual deve ferior. O tero pstero-Iateral da tuba sseo e o restante ser o prximo exame? cartilagneo. A tuba auditiva revestida por mucosa contR: A parte nasal da faringe sempre deve ser examinua posteriormente com a mucosa da cavidade timpnica e nada em pacientes com surdez de conduo. anteriormente com aquela da parte nasal da faringe. A funInfelizmente, este paciente apresentava um tumor o da tuba auditiva igualar a presso na orelha mdia rinofarngeo que obstrua a tuba auditiva. com a presso atmosfrica, assim permitindo o livre movi-
Vias Areas Superiores mento da membrana timpnica. Permitindo a entrada e a sada de ar da cavidade timpnica, essa tuba equilibra a presso nos dois lados da membrana. Como as paredes (ramos) da parte cartilagnea da tuba normalmente esto em aposio, a tuba deve ser ativamente aberta. A tuba aberta pela expanso da circunferncia do ventre do msculo levantador do vu palatino quando se contrai longitudinalmente, empurrando contra uma parede enquanto o tensor do vu palatino traciona a outra. Como estes so msculos do palato mole, a equalizao da presso ("estalido nos ouvidos") est comumente associada a atividades como bocejar e deglutir. Otite mdia Uma dor de ouvido e uma membrana timpnica vermelha saliente podem indicar a presena de pus ou lquido na orelha mdia, um sinal de otite mdia. A infeco da orelha mdia freqentemente secundria a infeces respiratrias altas. A inflamao e o edema da mucosa que reveste a cavidade timpnica podem causar obstruo parcial ou completa da tuba auditiva. A membrana timpnica torna-se vermelha e saliente, e a pessoa pode queixar-se de "ouvir estalidos". Pode ser observada a sada de um lquido sanginolento cor de mbar atravs da membrana timpnica. Se no for tratada, a otite mdia pode causar comprometimento auditivo em virtude de fibrose dos ossculos da audio, limitando sua capacidade de movimentao em resposta ao som. Obstruo da tuba auditiva A tuba auditiva forma uma via para que uma infeco passe da parte nasal da faringe para a cavidade timpnica. A tuba facilmente obstruda por edema da mucosa, at mesmo em virtude de infeces leves (ex: um resfriado), porque as paredes de sua parte cartilagnea normalmente j esto apostas. Quando a tuba auditiva obstruda, o ar residual na cavidade timpnica geralmente absorvido pelos vasos sanguneos da mucosa, resultando em menor presso na cavidade timpnica, retrao da membrana timpnica e interferncia com seu movimento livre. Por fim, a audio afetada. Definir glote e seu edema. A glote (aparelho vocal da laringe) definida como a combinao das pregas vocais e o espao entre essas pregas (rima da glote). Ela forma as pregas e os processos vocais, juntamente com a rima da glote, a abertura entre as pregas vocais. O formato da rima (L., fenda) varia de acordo com a posio das pregas vocais. Durante a respirao comum, a rima estreita e cuneiforme; durante a expirao forada, larga e tem o formato de uma pipa. A rima da glote semelhante a uma fenda quando as pregas vocais esto bem aproximadas durante a fonao. A variao na tenso e no comprimento das pregas vocais, na largura da rima da glote e na intensidade do esforo expiratrio produz alteraes na altura da voz. A menor amplitude da altura da voz de homens ps-pberes resulta do maior comprimento das pregas vocais. Edema de Glote O edema de glote uma das reaes graves da alergia. Pode at levar morte se no houver interveno precoce e eficiente. Felizmente, na grande maioria dos casos, o quadro reverte com os primeiros cuidados no hospital, onde aplicada a injeo de adrenalina, uma droga que promove a contrao dos vasos e, por isso, diminuio do inchao (ou edema) em vrias regies mas, principalmente, na rea da glote (entrada do pulmo). Conhecer as cartilagens da laringe e suas funes. A laringe est situada na parte mdia do pescoo, comunica-se superiormente com a faringe e inferiormente com a traquia; realiza a funo de fonao (produo da voz), e fecha as vias areas durante a 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
18
Vias Areas Superiores deglutio dos alimentos. constituda por cartilagens, membranas, ligamentos e msculos estriados voluntrios que permitem as modulaes da voz humana. Ela composta de 9 cartilagens, sendo 3 mpares (tireidea, cricidea e epigltica) e 3 pares (aritenideas, corniculadas e cuneiformes). As cartilagens tireide, cricidea e aritenide so cartilagens hialinas e podem sofrer calcificao, que se inicia depois dos 20 anos. As restantes so cartilagens elsticas. Cartilagem tireidea Consiste de cartilagem hialina e forma a parede anterior e lateral da laringe, maior nos homens devido influncia dos hormnios durante a fase da puberdade. As margens posteriores das lminas apresentam prolongamentos em formas de estiletes grossos e curtos, denominados cornos superiores e inferiores. (assunto de prova) Cartilagem cricide Localiza-se logo abaixo da cartilagem tireide e antecede a traquia. muito menor que a cartilagem tireidea, porm mais espessa e resistente. o nico anel completo de cartilagem a envolver qualquer parte da via aerfera. Ela se fixa na margem inferior da cartilagem tireidea pelo ligamento cricotireideo mediano e no 1 anel traqueal pelo ligamento cricotraqueal. Epiglote Se fixa no osso hiide e na cartilagem tireide. A epiglote uma espcie de "porta" para o pulmo, onde apenas o ar ou substncias gasosas entram e saem dele. J substncias lquidas e slidas no entram no pulmo, pois a epiglote fecha-se e estes dirigem-se ao esfago. 2x Cartilagens aritenides Articula-se com a cartilagem cricide, estabelecendo uma articulao do tipo diartrose. As cartilagens aritenides so as mais importantes, porque influenciam as posies e tenses das pregas vocais (cordas vocais verdadeiras), permitindo s cartilagens aritenideas realizarem movimentos importantes na abordagem, retesamento e relaxamento das pregas vocais. 2x Cartilagens corniculadas Situam-se acima da cartilagem aritenide. 2x Cartilagens cuneiformes So muito pequenas e localizam-se anteriormente s cartilagens corniculadas correspondentes, ligando cada aritenide epiglote. Conhecer os msculos de laringe, suas aes e inervao. Os msculos da laringe so divididos em grupos extrnseco e intrnseco. Os msculos extrnsecos da laringe movimentam a laringe como um todo. Os msculos infrahiideos so depressores do hiide e da laringe, enquanto os msculos supra-hiideos (e o estilofarngeo, um msculo da faringe) so elevadores do hiide e da laringe. Os msculos intrnsecos da laringe movem as partes da laringe, alterando o comprimento e a tenso das pregas vocais e o tamanho e formato da rima da glote. Todos, com exceo de um dos msculos intrnsecos da laringe, so supridos pelo nervo larngeo recorrente, um ramo do NC X. O cricotireideo suprido pelo nervo larngeo externo, um dos dois ramos terminais do nervo larngeo superior. Os nevos da laringe so os ramos larngeos superior e recorrente dos nervos vagos [NC X]. O nervo larngeo superior origina-se do gnglio vagal inferior na extremidade superior do trgono cartico. O nervo divide-se em dois ramos terminais na bainha cartica: o nervo larngeo interno (sensitivo e autnomo) e o nervo larngeo externo (motor). O nervo larngeo interno, o maior dos ramos terminais do nervo larngeo superior, perfura a membrana tireo-hiidea com a artria larngea superior, enviando fibras sensitivas para a mucosa larngea do vestbulo da laringe e cavidade mdia da laringe, incluindo a face superior das pregas vocais. O nervo larngeo externo, o ramo terminal menor do nervo larngeo superior, desce posterior ao msculo esternotireideo em companhia da artria tireidea superior. Inicialmente, o nervo larngeo externo est situado sobre o msculo constritor inferior da faringe; depois perfura o msculo, contribuindo para sua inervao (com o plexo farngeo), e continua para suprir o msculo cricotireideo.
19
Vias Areas Superiores O nervo larngeo inferior, a continuao do nervo larngeo recorrente (um ramo do nervo vago), entra na laringe passando profundamente margem inferior do msculo constritor inferior da faringe e medial lmina da cartilagem tireidea. Divide-se em ramos anterior e posterior, que acompanham a artria larngea inferior at a laringe. O ramo anterior supre os msculos cricotireideo lateral, tireoaritenideo, vocal, parte ariepigltica do aritenideo oblquo e tireoepigltico. O ramo posterior supre os msculos cricoaritenideo posterior e aritenideos transverso e oblquo. Como supre todos os msculos intrnsecos, com exceo do cricotireideo, o nervo motor primrio da laringe. Entretanto, tambm envia fibras sensitivas para a mucosa da cavidade infragltica.
20
Conhecer o mecanismo da emisso de um fonema. Na fonao, as cartilagens aritenideas e as pregas vocais so aduzidas e o ar forado atravs da rima da glote fechada. Esta ao faz com que as pregas vocais vibrem entre si e produzam sons, que podem ento ser modificados pelas partes mais altas das vias areas e a cavidade oral. A tenso nas pregas vocais pode ser ajustada pelos msculos vocais e cricotireideos. Conhecer os pontos de acesso a via respiratria (cricotireoidostomia e traqueostomia). Cricotireoidostomia, ou coniotomia, consiste na abertura da membrana cricotireidea, cricotraqueal ou tireo-hiidea comunicando-a com o meio externo. um procedimento simples, eficaz, seguro e rpido. Indicaes: sobretudo em carter de urgncia e emergncia, particularmente no paciente politraumatizado com leses maxilofaciais graves, onde a intubao no foi possvel ou contra-indicada. Nestas situaes, a cricotireoidostomia muito til, pois permite o acesso rpido e seguro s vias areas. Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia dentro de 24h-72h. Contra-indicaes: crianas (abaixo dos 10 anos), pelo risco de lesar as cordas vocais; em casos de urgncia/emergncia, pode-se tentar a traqueostomia de urgncia ou a cricotireoidostomia por puno. No deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias areas.
Vias Areas Superiores Traqueostomia (distinto de traqueotomia, que consiste no Quais palavras no conseguem ser faladas por ato de abrir a traquia) consiste na criao de uma abertura um paciente com traqueostomia? anterior de um ou dois anis traqueais. um procedimento R: Um paciente com traqueostomia no consegue falar coisa alguma porque o ar no est eletivo, feito no bloco cirrgico. Deve ser realizado em pacienpassando pelas pregas vocais. Foram desenvoltes com controle prvio das vias reas (intubados) sem pressa vidas traqueostomias para fonao, que e com todos os cuidados possveis. permitem que o paciente desvie o ar pelas pre Indicaes: obstrues respiratrias altas e como via gas vocais quando necessrio. de acesso para fisioterapia respiratria intensiva, sobretudo em pacientes que requerem intubao por perodos prolongados (superior a 7-10 dias). A traqueostomia no o procedimento de escolha no manejo da obstruo aguda das vias areas. Contra-indicaes: situaes de urgncia/emergncia (requer maior tempo operatrio, maior risco de sangramentos e infeces) e traqueostomia na beira do leito do paciente (exceto em ambiente de UTI).
21
Vias Areas Inferiores
22

Traquia
Conhecer a constituio da traquia, seus limites e suas relaes anatmicas. A traquia um tubo fibrocartilagneo, sustentado por anis traqueais cartilagneos incompletos, que ocupa uma posio mediana no pescoo. Ela se estende da laringe at o trax, termina inferiormente dividindo-se em brnquios principais direito e esquerdo. Transporta o ar que entra e sai dos pulmes, e seu epitlio impulsiona o muco com resduos em direo faringe para expulso pela boca. Os anis traqueais mantm a traquia permevel; so deficientes posteriormente onde a traquia adjacente ao esfago. A abertura posterior nos anis traqueais transposta pelo msculo liso (involuntrio) traqueal, que une as suas extremidades. Portanto, a parede posterior da traquia plana. A traquia estende-se a partir da extremidade inferior da laringe no nvel da vrtebra C6. Termina no nvel do ngulo esternal ou do disco IV T4-T5, onde divide-se nos brnquios principais direito (BPD) e esquerdo (BPE). Lateralmente traquia esto as artrias cartidas comuns e os lobos da tireide. Abaixo do istmo da tireide esto o arco venoso jugular e as veias tireideas inferiores. O tronco braquioceflico est relacionado ao lado direito da traquia na raiz do pescoo. O desvio da traquia da linha mediana, visvel na superfcie ou radiografia, freqentemente indica a presena de um processo patolgico. O traumatismo traqueal freqentemente afeta o esfago intimamente aderido.
Trax
O trax a parte superior do tronco, situada entre o pescoo e o abdome, que abriga o corao e os pulmes, atua como conduto para estruturas que passam entre o pescoo e o abdome e desempenha um papel importante na respirao. Ademais, a parede torcica protege o corao e os pulmes e da sustentao aos membros superiores. O trax composto por uma parede torcica, duas cavidades pleurais, dois pulmes e um mediastino. Conhecer a estrutura ssea da parede torcica. A cavidade torcica e sua parede especfica possuem o formato de um cone truncado, sendo mais estreitas superiormente, com a circunferncia aumentando inferiormente, e atingindo seu mximo na juno com a parte abdominal do tronco. A parede da cavidade torcica relativamente fina, praticamente com a mesma espessura do esqueleto. O esqueleto torcico assume a forma de uma gaiola abaulada, a caixa (jaula) torcica, com as grades horizontais formadas pelas costelas e cartilagens costais, sustentadas pelo esterno vertical e pelas vrtebras torcicas. Alm disso, o assoalho da cavidade torcica (o diafragma) sofre acentuada invaginao de baixo para cima (isto , empurrado para cima) por vsceras da cavidade abdominal. Conseqentemente, quase a metade inferior da parede torcica circunda e protege as vsceras abdominais, e no as vsceras torcicas. Assim, o verdaUm jovem envolveu-se em um acidente de estrada. deiro trax e principalmente a cavidade torcica so Na admisso ao hospital, submeteu-se a uma radiomuito menores do que se poderia esperar com base na grafia do trax, que revelou alas do intestino aparncia externa do peito. delgado no lado esquerdo do trax. Por qu? R: Trauma torcico grave pode causar ruptura do Seu formato de cpula confere cavidade torcica a diafragma, permitindo que as alas do intestino delresistncia necessria, e seus elementos osteocartilagigado faam protruso para o trax. Isto, em geral, nosos leves, relativamente flexveis, e articulaes ocorre no lado esquerdo. raro que o intestino delgapermitem a flexibilidade necessria principalmente para do faa protruso no lado direito do trax porque o a respirao. Posteriormente, a cavidade torcica forfgado se situa sobre o diafragma neste lado. mada por uma coluna de 12 vrtebras torcicas e discos IV interpostos. Lateral e anteriormente, formada por 12 costelas, a maioria delas contnua com uma cartilagem costaI anteriormente que se articula direta ou indiretamente com o esterno. As costelas, os espaos
Vias Areas Inferiores intercostais entre elas, e as linhas verticais extrapoladas de estruturas visveis ou palpveis proporcionam uma grade para a localizao precisa de estruturas relacionadas ou de patologias. As funes da parede torcica so proteger o contedo da cavidade torcica; permitir a mecnica da respirao; e proporcionar fixao para a musculatura do pescoo, dorso, membro superior e abdominal. O trax inclui os principais rgos dos sistemas respiratrio e circulatrio. A cavidade torcica dividida em trs espaos principais: o compartimento central, ou mediastino, abriga as estruturas condutoras que formam as vsceras torcicas, exceto os pulmes. Os pulmes ocupam os compartimentos laterais ou cavidades pulmonares situadas de cada lado do mediastino. Assim, a maior parte da cavidade torcica ocupada pelos pulmes, que permitem a troca de oxignio e dixido de carbono entre o ar e ocupada por estruturas envolvidas na conduo do ar e do sangue que entram e saem dos pulmes. Os nutrientes (alimentos) atravessam a cavidade torcica atravs do esfago, passando do rgo de entrada (boca) para o local de digesto e absoro (abdome). Assunto de prova: O ngulo esternal (ou ngulo de Louis) usado para encontrar a posio da 2 costela como referncia para contar as costelas (devido superposio da clavcula, a 1 costela no palpvel). Fratura da primeira costela Como a artria subclvia se dirige de uma regio superficial do pescoo para dentro da axila, ela est fixada em posio pelos msculos para a face superior da primeira costela. Uma leso por desacelerao rpida, envolvendo traumatismo da parte superior do trax, pode causar uma fratura da primeira costela, o que pode comprometer, significativamente, a parte distal da artria subclvia ou a primeira parte da artria axilar. Felizmente, existem conexes anastomticas entre ramos da artria subclvia e da artria. (assunto de prova) Sndrome do desfiladeiro torcico usada para descrever sintomas decorrentes de compresso anormal do plexo braquial quando este passa sobre a primeira costela e atravessa a entrada axilar em direo ao membro superior. O ramo anterior de Tl sai anteriormente da abertura torcica superior para unir-se ao plexo braquial e tornar-se parte dele. A banda cervical de uma costela cervical uma causa da sndrome do desfiladeiro torcico por tensionar para cima as partes inferiores do plexo braquial quando este passa sobre a primeira costela. (assunto de prova) Conhecer a estrutura muscular da parede torcica. Os msculos da parede torcica incluem aqueles que preenchem e sustentam os espaos intercostais, aqueles que passam entre o esterno e as costelas e aqueles que atravessam as costelas e as fixaes costais.
23
Vias Areas Inferiores Os msculos da parede torcica, juntamente com os msculos entre as vrtebras e costelas posteriormente (ou seja, o elevador costal, o serrtil posterior superior e anterior inferior), alteram a posio das costelas e do esterno e, assim, mudam o volume torcico durante a respirao. Tambm reforam a parede torcica. Msculo Serratil posterior superior Serratil posterior inferior Levantador da costela Intercostal externo Intercostal interno Intercostal intimo Subcostal Transverso do torax Nervo intercostal Inervaco 2 ao 5 nervos intercostais Nervos espinhais torcicos T9 a T12 Nervos C8 a T11 Funo Elevar as costelas Deprime as costelas Eleva as costelas Eleva costelas durante inspirao forcada Parte interossea: deprime as costelas Parte intercondral: eleva as costelas Parte interossea: deprime as costelas Parte intercondral: eleva as costelas Parte interossea: deprime as costelas Parte intercondral: eleva as costelas Deprime levemente as costelas
24
Conhecer a vascularizao e inervao da parede torcica. Irrigao arterial Os vasos que irrigam a parede torcica consistem principalmente em artrias intercostais posteriores e anteriores, que passam em torno da parede entre as costelas adjacentes nos espaos intercostais. Estas ar-
Vias Areas Inferiores trias se originam da aorta e das artrias torcicas internas, que, por sua vez, originam-se das artrias subclvias na raiz do pescoo. Em conjunto, as artrias intercostais formam um padro em cesta de irrigao vascular em torno da parede torcica. Artrias intercostais posteriores Originam-se de vasos associados parede torcica posterior. As duas primeiras artrias intercostais posteriores a cada lado so derivadas da artria torcica superior, que desce no trax como ramo do tronco costocervical no pescoo. O tronco costocervical um ramo posterior da artria subclvia. Os nove pares restantes de artrias intercostais posteriores originam-se da superfcie posterior da aorta torcica. Como a aorta est no lado esquerdo da coluna vertebral, aqueles vasos intercostais posteriores que passam no lado direito da parede torcica atravessam a linha mdia anteriormente aos corpos das vrtebras e, portanto, so mais longos que os vasos correspondentes esquerda. Alm de possuir numerosos ramos que irrigam variados componentes da parede, as artrias intercostais posteriores tm ramos que acompanham os ramos cutneos laterais dos nervos intercostais at regies superficiais. Artrias intercostais anteriores Originam-se direta ou indiretamente como ramos laterais das artrias torcicas internas. Cada artria torcica interna origina-se como grande ramo da artria subclvia no pescoo. Passa anteriormente sobre a cpula cervical da pleura e desce verticalmente atravs da abertura torcica superior e ao longo da parte profunda da parede torcica anterior. A cada lado, a artria torcica interna situa-se posteriormente s cartilagens costais das seis costelas superiores, cerca de 1 cm lateralmente ao esterno. Aproximadamente no nvel do sexto espao intercostal, divide-se em dois ramos terminais: A rtria epigstrica superior, que continua inferiormente, entrando na parede abdominal anterior. A artria musculofrnica, que passa ao longo da margem costal, atravessa o diafragma e termina perto do ltimo espao intercostal. As artrias intercostais anteriores, que irrigam os seis espaos intercostais superiores, originam-se como ramos laterais da artria torcica interna, enquanto as que irrigam os espaos inferiores originam-se da artria musculofrnica. Em cada espao intercostal, h geralmente duas artrias intercostais anteriores: uma passa abaixo da margem da costela superior, e outra que passa acima da margem da costela inferior e une-se a um ramo colateral da artria intercostal posterior. As distribuies dos vasos intercostais anterior e posterior se sobrepem e podem desenvolver conexes anastomticas. As artrias intercostais anteriores, em geral, so menores que os vasos posteriores. Alm das artrias intercostais anteriores e alguns outros ramos, as artrias torcicas internas do origem a ramos perfurantes que passam diretamente frente entre as cartilagens costais para irrigar estruturas externas parede torcica. Estes vasos trafegam com os ramos cutneos anteriores dos nervos intercostais. (assunto de prova) Drenagem venosa A drenagem venosa da parede torcica, em geral, paralela ao padro de irrigao arterial. Centralmente, as veias intercostais finalmente drenam para o sistema zigos de veias ou para as veias torcicas internas, que se ligam s veias braquioceflicas no pescoo. Muitas vezes, as veias intercostais posteriores superiores no lado esquerdo unem-se e formam a veia intercostal superior esquerda, que desemboca na veia braquioceflica esquerda. Semelhantemente, as veias intercostais posteriores superiores, no lado direito, podem unir-se e formar a veia intercostal superior direita, que desemboca na veia zigos.
25
Vias Areas Inferiores Plexo intercostal No espao intercostal h um conjunto de estruturas vasculares e nervosas chamado de plexo intercostal. O plexo intercostal o conjunto de uma artria chamada intercostal, uma veia intercostal e um nervo intercostal. Embaixo de cada costela temos um plexo intercostal. A artria intercostal posterior, que ramo da aorta torcica, se anastomosa com a artria intercostal anterior, que ramo da artria torcica interna, irrigando a musculatura torcica. A artria torcica interna conhecida tambm como artria mamria e ramo da artria subclvia; ela paralela ao osso esterno. A veia intercostal drena o sangue da musculatura torcica para o sistema venoso, para veia cava superior. H uma veia que se origina na intimidade da musculatura que vai drenar o sangue venoso da parede torcica para o sistema de veias zigo. Este sistema desemboca na veia cava superior. O nervo intercostal um ramo da raiz nervosa que sai da medula. O plexo est sempre prximo ao bordo inferior da costela que delimita superiormente o espao intercostal. Esta a posio anatmica do plexo intercostal. Uma aplicao prtica direta importante: qualquer procedimento cirrgico na caixa torcica ou uma drenagem de trax ou uma puno para colher um lquido, por exemplo, devemos buscar o bordo inferior da costela que delimita inferiormente o espao intercostal para evitar uma hemorragia, um acidente. O paciente idoso geralmente apresenta um plexo intercostal mais tortuoso. preciso ter mais cuidado.
26
Conhecer o sistema zigos. O sistema zigos de veias consiste em uma srie de vasos longitudinais, a cada lado do corpo, que drenam sangue da parede corporal e tm direo cranial, desembocando na veia cava superior. O sangue de 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Vias Areas Inferiores algumas das vsceras torcicas tambm pode entrar no sistema e h conexes anastomticas com veias abdominais. Os vasos longitudinais podem ou no ser contnuos e esto conectados entre si de lado a lado em vrios pontos durante todo o seu trajeto. O sistema zigos de veias serve como importante via anastomtica capaz de fazer o retorno do sangue venoso da parte inferior do corpo ao corao se a veia cava inferior estiver bloqueada.
27
As principais veias do sistema so a veia zigos direita, e a veia hemizigos e a hemizigos acessria esquerda. Obs: H uma variao significativa em origem, trajeto, tributrias, anastomoses e terminaes destes vasos. Conhecer especificamente origem, insero e inervao do diafragma. O diafragma uma estrutura musculotendnea fina que preenche a abertura torcica inferior e separa a cavidade torcica da cavidade abdominal. Fixa-se perifericamente ao processo xifide do esterno, margem costal da parede torcica, extremidade das costelas XI e XII, aos ligamentos que atravessam as estruturas da parede abdominal posterior e s vrtebras da regio lombar. O diafragma inervado pelos nervos frnicos (C3 a C5), que o penetram, inervando-o a partir de sua superfcie abdominal. A contrao das cpulas do diafragma se achata, assim aumentando o volume torcico. Movimentos do diafragma so essenciais para a respirao normal. Conhecer os hiatos diafragmticos. So aberturas do diafragma que permitem a passagem de estruturas (vasos, nervos e linfticos) entre o trax e abdmen. Existem trs grandes aberturas para a VCI, o esfago, a aorta e diversas pequenas. Forame da Veia Cava O forame da veia cava uma abertura no centro tendneo basicamente para a VCI. Tambm atravessam o forame da veia cava os ramos terminais do nervo frnico direito e alguns vasos linfticos em seu trajeto do fgado at os linfonodos frnicos mdios e mediastinais. O forame da veia cava est localizado direita do 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Vias Areas Inferiores plano mediano, na juno das lminas direita e mdia do centro tendneo. A mais superior das trs grandes aberturas do diafragma, o forame da veia cava situa-se no nvel do disco IV entre as vrtebras T8 e T9. A VCI est aderi da margem do forame; conseqentemente, quando o diafragma se contrai durante a inspirao, alarga a abertura e dilata a VCI. Essas alteraes facilitam o fluxo sanguneo atravs dessa grande veia at o corao. Hiato Esofgico O hiato esofgico uma abertura oval para o esfago no msculo do pilar direito do diafragma no nvel da vrtebra T10. O hiato esofgico tambm d passagem aos troncos vagais anterior e posterior, aos ramos esofgicos dos vasos gstricos esquerdos e a alguns vasos linfticos. H decussao (cruzamento) das fibras do pilar direito do diafragma inferiormente ao hiato, formando um esfncter muscular para o esfago que o constringe quando o diafragma se contrai. O hiato esofgico est situado superiormente e esquerda do hiato artico. Na maioria dos indivduos (70%), as duas margens do hiato so formadas por feixes musculares do pilar direito. Em outros (30%), um feixe muscular superficial do pilar esquerdo contribui para a formao da margem direita do hiato. Hiato Artico O hiato artico a abertura posterior ao diafragma para a aorta. Como a aorta no perfura o diafragma, os movimentos do diafragma no afetam o fluxo sanguneo atravs dele durante a respirao. A aorta passa entre os pilares do diafragma posteriormente ao ligamento arqueado mediano, que est situado no nvel da margem inferior da vrtebra T12. O hiato artico tambm d passagem ao ducto torcico e algumas vezes s veias zigo e hemizigo. Pequenas Aberturas no Diafragma Alm das trs aberturas principais, h uma pequena abertura, o trgono (forame) esternocostal, entre as fixaes esternal e costal do diafragma. Este trgono d passagem aos vasos linfticos da face diafragmtica do fgado e aos vasos epigstricos superiores. Os troncos simpticos seguem profundamente ao ligamento arqueado medial, acompanhados pelos nervos esplncnicos imos. H duas pequenas aberturas em cada pilar do diafragma; uma d passagem ao nervo esplncnico maior e a outra, ao nervo esplncnico menor. Conhecer os locais onde realizamos uma puno torcica. Algumas vezes necessrio introduzir uma agulha hipodrmica na cavidade pleural atravs de um espao intercostal (toracocentese) para colher uma amostra de lquido ou para retirar sangue ou pus. Para evitar leso do nervo e dos vasos intercostais, a agulha introduzida superiormente costela, em posio suficientemente alta para evitar os ramos colaterais. A agulha atravessa os msculos intercostais e a pleura parietal costal, entrando na cavidade pleural. Quando o paciente est em posio orrosttica, h acmulo de lquido intrapleural no recesso costodiafragmtico. A introduo da agulha no 9 espao intercostal na linha axilar mdia durante a expirao evitar a borda inferior do pulmo. A agulha deve ser angulada para cima, para evitar a penetrao no lado profundo do recesso (uma fina camada de pleura parietal diafragmtica e o diafragma sobre o fgado).
28
Vias Areas Inferiores Insero de um tubo torcico Grandes quantidades de ar, sangue, lquido seroso, pus ou qualquer associao dessas substncias na cavidade pleural so normalmente removidas por introduo de um tubo torcico. feita uma pequena inciso no 5 ou 6 espao intercostal na linha axilar mdia (situada aproximadamente no nvel da papila mamria). O tubo pode ser direcionado superiormente (em direo pleura cervical ou cpula da pleura) para retirada de ar ou inferiormente (em direo ao recesso costodiafragmtico) para drenagem de lquido. A extremidade extracorprea do tubo (isto , a extremidade situada fora do corpo) conectada a um sistema de drenagem subaqutico, freqentemente com suco controlada, para evitar que o ar seja sugado de volta para a cavidade pleural. A retirada de ar permite reinsuflao de um pulmo colapsado. A incapacidade de retirar lquido pode fazer o pulmo desenvolver um revestimento fibroso resistente que inibe a expanso, exceto se for removido (decorticao pulmonar). Conhecer os msculos envolvidos no mecanismo respiratrio. Em uma inspirao calma temos a ao, praticamente exclusiva, do diafragma, que traciona os pulmes para baixo ou para cima, com sua contrao ou relaxamento. Outros msculos s participam do processo respiratrio quando este for forado. A teremos a ao dos msculos abdominais, intercostais externos, serrtil anterior, escaleno e esternocleidomastideo, etc. Conhecer o mecanismo da respirao. Uma das principais funes da parede torcica e do diafragma alterar o volume do trax e, assim, movimentar o ar para dentro e para fora dos pulmes. Durante a respirao, as dimenses do trax mudam nas direes vertical, lateral e ntero-posterior. Elevao e depresso do diafragma alteram significativamente as dimenses verticais do trax. A depresso resulta quando as fibras musculares do diafragma se contraem. Ocorre elevao quando o diafragma relaxa.
29
Alteraes das dimenses ntero-posterior e lateral resultam de elevao e depresso das costelas. As extremidades posteriores das costelas articulam-se com a coluna vertebral, enquanto as extremidades anteriores das costelas se articulam com o esterno ou costelas adjacentes. Como as extremidades anteriores das costelas so inferiores s extremidades posteriores, quando as costelas so elevadas, movimentam o esterno para cima e para a frente. Igualmente, o ngulo entre o corpo do esterno e o manbrio torna-se um pouco menos agudo. Quando as costelas esto deprimidas, o
Vias Areas Inferiores esterno movimenta-se para baixo e para trs. Este tipo de movimento em "manivela de bomba" muda as dimenses do trax na direo ntero-posterior. Assim como as extremidades anteriores das costelas so inferiores s extremidades posteriores, as partes mdias das difises tendem a ser inferiores s duas extremidades. Quando as difises se elevam, as partes mdias se movimentam lateralmente. Este movimento em "ala de balde" aumenta as dimenses laterais do trax. Qualquer msculo que se fixe s costelas tem o potencial de movimentar uma costela relativamente outra e, portanto, atua como msculo respiratrio acessrio. Os msculos do pescoo e do abdome podem estabilizar ou alterar as posies das costelas superiores e inferiores. Conhecer e definir cavidade pleural. Cada pulmo revestido e envolvido por um saco pleural seroso que consiste em duas membranas contnuas: a pleura visceral, que reveste toda a superfcie pulmonar, formando sua superfcie externa brilhante, e a pleura parietal, que reveste as cavidades pulmonares. A cavidade pleural, espao virtual entre as camadas de pleura, contm uma camada capilar de lquido pleural seroso, que lubrifica as superfcies pleurais e permite que as camadas de pleura deslizem suavemente uma sobre a outra durante a respirao. Sua tenso superficial tambm proporciona a coeso que mantm a superfcie pulmonar em contato com a parede torcica; conseqentemente, o pulmo se expande e se enche de ar quando o trax expande, enquanto ainda permite que haja deslizamento, de forma muito semelhante a uma camada de gua entre duas placas de vidro. Pneumotrax, Hidrotrax e Hemotrax A entrada de ar na cavidade pleural (pneumotrax), resultante de uma ferida penetrante da pleura parietal por um projtil de arma de fogo, por exemplo, ou por ruptura de uma leso pulmonar para a cavidade pleural (fstula broncopleural), resulta em colapso do pulmo. Costelas fraturadas tambm podem romper a pleura visceral e o pulmo, causando pneumotrax, o acmulo de uma quantidade significativa de lquido na cavidade pleural (hidrotrax) pode resultar de derrame pleural (passagem de lquido para a cavidade pleural). Em uma ferida no trax, o sangue tambm pode entrar na cavidade pleural (hemotrax). O hemotraxresulta mais freqentemente de leso de um grande vaso intercostal ou torcico interno do que de lacerao pulmonar. Se houver acmulo de ar e lquido (hemopneumotrax, se o lquido for sangue) na cavidade pleural, ser observado um nvel hidroareo (linha bem demarcada, horizontal, independentemente da posio do paciente, indicando a superfcie superior do lquido) em uma radiografia. Conhecer as divises da pleura. Cada cavidade pleural revestida por uma nica camada de clulas, o mesotlio, e uma camada associada de tecido conjuntivo de sustentao; em conjunto, formam a pleura. A pleura divide-se em dois tipos principais, com base na localizao:
30
Pleura parietal A pleura parietal reveste as cavidades pulmonares, assim aderindo parede torcica, ao mediastino e ao diafragma. mais volumosa do que a pleura visceral, e, em cirurgias e disseces de cadver, pode ser separada das superfcies que cobre. A pleura parietal consiste em quatro partes: A parte costal cobre as superfcies internas da parede torcica. A parte mediastinal cobre as faces laterais do mediastino - as massas de tecidos e rgos que separam as cavidades pulmonares e seus sacos pleurais. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Depois de uma difcil insero de um acesso na veia subclvia, observou-se que o pulmo estava em colapso na radiografia do trax. Por qu? R: O mdico, inadvertidamente, puncionou a pleura apical, e o pulmo tinha entrado em colapso subseqentemente. As pleuras apicais ficam acima da primeira costela, o que as torna vulnerveis ao dano quando so realizadas punes da veia subclvia.
Vias Areas Inferiores A parte diafragmtica cobre a superfcie superior ou torcica do diafragma de cada lado do mediastino. A cpula da pleura estende-se atravs da abertura superior do trax e entra na raiz do pescoo, formando uma cpula pleural caliciforme sobre o pice do pulmo (a parte que se estende acima da 1 costela). Pleura visceral A pleura visceral (pleura pulmonar) cobre intimamente o pulmo e est aderida a todas as suas superfcies, incluindo as superfcies no interior das fissuras horizontal e oblqua, no podendo ser dissecada de suas superfcies. A pleura visceral fornece ao pulmo uma superfcie deslizante lisa, permitindo que se mova livremente sobre a pleura parietal. A pleura visceral contnua com a pleura parietal no hilo do pulmo, onde as estruturas que formam a raiz do pulmo (por ex., o brnquio e os vasos pulmonares) entram e saem. Dor pleural A pleura visceral insensvel dor porque no recebe nervos da sensibilidade geral. A pleura parietal (particularmente a parte costa!) extremamente sensvel dor. A pleura parietal ricamente suprida por ramos dos nervos intercostais e frnicos. A irritao da pleura parietal pode causar dor local ou dor referida projetada para os dermtomos supridos pelos mesmos gnglios sensitivos dos nervos espinais (raiz posterior) e segmentos da medula espinal. A irritao das partes costal e perifrica da pleura diafragmtica resulta em dor local e dor referida nos dermtomos das paredes torcica e abdominal. A irritao das reas mediastinal e diafragmtica central da pleura parietal resulta em dor referida na raiz do pescoo e sobre o ombro (dermtomos C3-C5).
31
Conhecer os recessos pleurais. Os pulmes no se enchem completamente nas regies inferiores anterior ou posterior das cavidades pleurais. Isto resulta em recessos dos quais duas camadas de pleura parietal se tornam opostas. A expanso dos pulmes nestes espaos geralmente ocorre apenas durante a inspirao forada; os recessos tambm fornecem espaos em potencial nos quais os lquidos podem ser coletados e dos quais os lquidos podem ser aspirados. Recessos costomediastinais Anteriormente, ocorre um recesso costomediastinal em cada lado, onde a pleura costal fica oposta pleura mediastinal. O maior est do lado esquerdo na regio sobre o corao. Recessos costodiafragmticos Ocorrem em cada cavidade pleural entre a pleura costal e a diafragmtica. Os recessos costodiafragmticos so as regies entre a margem inferior dos pulmes e a margem inferior das cavidades pleurais. So mais profundos depois da inspirao forada. Durante a expirao, a margem inferior do pulmo eleva-se e o recesso costodiafragmtico torna-se maior. Obs: As bordas inferiores dos pulmes aproximam-se dos recessos pleurais durante a inspirao e afastamse durante a expirao. Conhecer as divises do mediastino e as estruturas encontradas em cada regio O mediastino o compartimento central da cavidade torcica e contm a glndula timo, o saco pericrdico, o corao, a traquia e as grandes artrias e veias. Adicionalmente, o mediastino serve como passagem para estruturas como o esfago, o ducto torcico e variados componentes do sistema nervos que atravessam o trax em seu caminho para o abdome. (assunto de prova)
Vias Areas Inferiores As estruturas que o ocupam so ocas (cheias de lquido ou ar), e embora estejam localizadas entre estruturas sseas anterior e posteriormente, situam-se entre "elementos pneumticos" insuflados com volumes que se modificam constantemente de cada lado. Assim, o mediastino uma estrutura flexvel e dinmica que deslocada por estruturas contidas no seu interior (o corao) e que a circundam (o diafragma e outros movimentos da respirao), bem como pelo efeito da gravidade e da posio do corpo.
32
Por organizao, o mediastino subdividido em vrias regies menores. Um plano transverso que se estende do ngulo esternal (juno entre o manbrio e o corpo do esterno) ao disco intervertebral entre as vrtebras TIV e TV separa o mediastino em: Mediastino superior O mediastino superior estende-se entre a abertura superior do trax e o plano transverso do trax. O nico rgo que pertence exclusivamente a esta regio o timo do adulto. As outras estruturas passam por este espao, atravessando a abertura superior do trax at a raiz do pescoo, ou passando entre o pescoo e o abdome. No mediastino superior, as estruturas apresentam-se em camadas sistmicas, em sentido ntero-posterior: (1) sistema linfide (timo), (2) sistema vascular sanguneo (veias primeiro, depois artrias), (3) sistema respiratrio (traquia), (4) sistema alimentar (esfago) e (5) sistema vascular linftico (ducto torcico, troncos Mediastino inferior O mediastino inferior subdividido pelo saco pericrdico, como: Mediastino anterior O mediastino anterior a menor subdiviso do mediastino, situa-se entre o corpo do esterno e os msculos transversos do trax e o pericrdio posteriormente. contnuo com o mediastino superior no ngulo do esterno e limitado inferiormente pelo diafragma. O mediastino anterior formado por tecido conjuntivo frouxo (ligamentos esternopericrdicos), gordura, vasos linfticos, alguns linfonodos e ramos dos vasos torcicos internos. Em lactentes e crianas, o mediastino anterior contm a parte inferior do timo. Em casos incomuns, este rgo linfide pode estender-se at o nvel das 4 cartilagens costais. Mediastino mdio O mediastino mdio est localizado centralmente na cavidade torcica. Contm o pericrdio, o corao e as razes de seus grandes vasos aorta ascendente, tronco pulmonar e veia cava superior que entram e saem do corao. Mediastino posterior O mediastino posterior a passagem estreita posterior ao corao e diafragma e entre os pulmes que conduz estruturas que passam do trax para o abdome ou viceversa. O contedo inclui o esfago e o plexo nervoso esofgico, a parte torcica da aorta, o ducto e 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Vias Areas Inferiores os troncos linfticos, linfonodos mediastinais posteriores, e as zigo e hemizigo. Os ramos da parte torcica da aorta ocorrem principalmente nos trs vasculares. O sistema venoso zigo/hemizigo constitui o equivalente venoso da parte torcica da aorta e seus ramos mediastinais posteriores. A parte torcica dos troncos simpticos e dos nervos esplncnicos torcicos pode ou considerada componente do mediastino posterior.
33
Pulmes
Os pulmes so os rgos vitais da respirao nos quais o sangue venoso troca oxignio e dixido de carbono com um fluxo de ar corrente. O ar e o sangue so levados a cada pulmo atravs de sua raiz, formada por uma artria e uma veia pulmonar, e por um brnquio principal e seus ramos/tributrias que entram no hilo do pulmo. Conhecer a anatomia macroscpica do pulmo. Cada pulmo tem uma forma que lembra uma pirmide com um pice, uma base, trs bordas e trs faces. pice do Pulmo: Est voltado cranialmente e tem forma levemente arredondada. Apresenta um sulco percorrido pela artria subclvia, denominado sulco da artria subclvia. No corpo, o pice do pulmo atinge o nvel da articulao esterno-clavicular Base do Pulmo: A base do pulmo apresenta uma forma cncava, apoiando-se sobre a face superior do diafragma. A concavidade da base do pulmo direito mais profunda que a do esquerdo (devido presena do fgado). Margens do Pulmo: Os pulmes apresentam trs margens: uma anterior, uma posterior e uma inferior. A margem anterior delgada e estende-se face ventral do corao. A margem anterior do pulmo esquerdo apresenta uma incisura produzida pelo corao, a incisura cardaca. A margem posterior romba e projeta-se na superfcie posterior da cavidade torcica. A margem inferior apresenta duas pores: (1) uma que delgada e projeta-se no recesso costofrnico e (2) outra que mais arredondada e projeta-se no mediastino Faces: O pulmo apresenta trs faces: Face Costal: a face relativamente lisa e convexa, voltada para a superfcie interna da cavidade torcica. Face Diafragmtica: a face cncava que assenta sobre a cpula diafragmtica. Face Mediastnica: a face que possui uma regio cncava onde se acomoda o corao. Dorsalmente encontra-se a regio denominada hilo ou raiz do pulmo.

Um paciente de 75 anos e que fora tabagista sua vida toda se apresenta com voz disfnica e pupila puntiforme no olho direito. Onde est seu tumor pulmonar? R: O tumor est no pulmo direito. A voz disfnica provavelmente causada por leso do nervo larngeo recorrente, que passa em torno da artria subc1via direita. Isto coloca o tumor no pice do pulmo direito (ou seja, um tumor no sulco superior). Se o gnglio estrelado (ou seja, os gnglios simpticos cervical inferior e primeiro torcico em fuso) estiver envolvido, a funo simptica da face e do pescoo ser afetada. Os pacientes podem, portanto, desenvolver leve ptose (queda da plpebra), face seca e perda da inervao simptica para a pupila, produzindo pupila puntiforme.
34
O pulmo direito apresenta-se constitudo por trs lobos divididos por duas fissuras. Uma fissura obliqua que separa lobo inferior dos lobos mdio e superior e uma fissura horizontal, que separa o lobo superior do lobo mdio. O pulmo esquerdo dividido em um lobo superior e um lobo inferior por uma fissura oblqua. Anteriormente e inferiormente o lobo superior do pulmo esquerdo apresenta uma estrutura que representa resqucios do desenvolvimento embrionrio do lobo mdio, a lngula do pulmo.
Conhecer as faces e impresses do pulmo. A face costal do pulmo grande, lisa e convexa. Est relacionada pleura costal, que a separa das costelas, cartilagens costais e dos msculos intercostais ntimos. A parte posterior da face costal est relacionada aos corpos das vrtebras torcicas e algumas vezes denominada parte vertebral da face costal. A face mediastinal do pulmo cncava, porque est relacionada ao mediastino mdio, que contm o pericrdio e o corao. A face mediastinal inclui o hilo e assim recebe a raiz do pulmo, ao redor da qual a pleura forma a bainha pleural. O ligamento pulmonar pende inferiormente da bainha pleural ao redor da raiz do pulmo. Se embalsamado, h um sulco para o esfago e uma impresso cardaca na face mediastinal do pulmo direito. Como dois teros do corao esto esquerda da linha mdia, a impresso cardaca na face mediastinal do pulmo esquerdo muito maior. Esta face do pulmo esquerdo tambm possui um sulco contnuo e proeminente para o arco da aorta e a aorta descendente (torcica) e tambm um sulco menor para o esfago. A face diafragmtica do pulmo, que tambm cncava, forma a base do pulmo, que se apia sobre a cpula do diafragma. A concavidade mais profunda no pulmo direito devido posio mais alta da cpula direita do diafragma, que fica sobre o fgado, que grande. Lateral e posteriormente, a face diafragmtica limitada por uma margem fina e aguda (margem inferior) que se projeta para o recesso costodiaftagmtico da pleura. Assunto de prova: O hilo o local onde a raiz est fixada ao pulmo. Ele contm os brnquios principais, vasos pulmonares (uma artria e duas veias), vasos brnquicos, vasos linfticos e nervos que entram e saem do pulmo. Conhecer a segmentao pulmonar. Comeando na laringe, as paredes das vias areas so sustentadas por anis de cartilagem hialina em formato de ferradura ou em C. A via area sublarngea constitui a rvore traqueobrnquica. A traquia, localizada no mediastino superior, representa o tronco da rvore. Bifurca-se no nvel do plano transverso do trax (ou do ngulo esternal) em brnquios principais (primrios), um para cada pulmo, que seguem nfero-Iateralmente para entrar nos pulmes em seus hilos. Cada brnquio principal entra na raiz do respectivo pulmo e atravessa o hilo, para o interior do prprio pulmo. O brnquio principal direito mais largo e assume um trajeto mais vertical atravs da raiz e do hilo do que o brnquio principal esquerdo. Portanto, corpos estranhos inalados tendem a alojar-se mais freqentemente no lado direito que no esquerdo. O brnquio principal divide-se dentro do pulmo em brnquios lobares (brnquios secundrios), e cada um dos quais supre um lobo. No lado direito, o brnquio lobar para o lobo superior origina-se dentro da raiz do pulmo. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Vias Areas Inferiores Os brnquios lobares ainda se subdividem em brnquios segmentares (brnquios tercirios), que suprem os segmentos broncopulmonares. Dentro de cada segmento broncopulmonar, os brnquios segmentares do origem a mltiplas geraes de divises e, finalmente, a bronquolos, que ainda se subdividem e suprem as superfcies respiratrias. As paredes dos brnquios so mantidas abertas por placas cartilaginosas alongadas descontnuas, mas estas no esto presentes nos bronquolos.
35
Um segmento broncopulmonar a rea do pulmo suprida por um brnquio segmentar e seu respectivo ramo da artria pulmonar. As tributrias da veia pulmonar tendem a passar de forma segmentar em torno e por entre as margens dos segmentos. Cada segmento broncopulmonar tem a forma de um cone irregular, com o pice na origem do brnquio segmentar e a base projetada perifericamente para a superfcie do pulmo. Um segmento broncopulmonar a menor regio funcionalmente independente de um pulmo e a menor rea do pulmo que pode ser isolada e removida sem afetar regies adjacentes. Obs: H 10 segmentos broncopulmonares em cada pulmo; alguns deles se fundem no pulmo esquerdo. Conhecer a drenagem linftica do pulmo. Linfticos superficiais, ou subpleurais, e profundos do pulmo drenam para os linfonodos chamados linfonodos traqueobrnquicos em torno das razes dos brnquios lobares e principais e nas laterais da
Vias Areas Inferiores traquia. Como grupo, estes linfonodos se estendem de dentro do pulmo, atravessam o hilo e a raiz e entram no medias tino posterior. Os vasos eferentes destes linfonodos passam superiormente ao longo da traquia at se unirem com pequenos vasos dos linfonodos paraesternais e braquioceflicos, que so anteriores s veias braquioceflicas no mediastino superior para formar os troncos broncomediastinais direito e esquerdo. Estes troncos drenam diretamente para as veias profundas na base do pescoo ou podem drenar para o tronco linftico direito ou o ducto torcico. (assunto de prova) Conhecer a estrutura funcional do pulmo. A funo principal do pulmo a hematose, na qual tanto o oxignio como o dixido de carbono atravessam a barreira sangue-ar, em forma passiva, por diferenas de concentrao (difuso) entre as duas fases. Eles tambm participam na regulao da temperatura corporal. Os grandes ramos bronquiais se dividem em ramos sempre mais delgados (brnquios de 1 ordem, brnquios de 2 ordem, brnquios de 3 ordem) e, enfim, nos bronquolos terminais, que do origem a diversos bronquolos respiratrios, estes do origem a ductos alveolares, que originam sacos alveolares, estes enfim so revestidos por alvolos. Os alvolos representam os elementos propriamente, respiratrios dos pulmes. Atravs da sua parede, que delgadssima e permevel, tm lugar as trocas gasosas entre o ar que vem do exterior e o sangue que se distribui sobre a parede externa dos alvolos com a sua rede capilar. Praticamente, entre o ar e o sangue, se interpem somente duas membranas (a parede do alvolo e a parede do capilar), que so facilmente atravessadas pelos gases, seja pelo oxignio que do ar passa para o sangue, seja pelo anidrido carbnico que segue o caminho inverso, do sangue para o ambiente exterior. Conhecer e definir o que vem a ser derrame pleural. O derrame pleural caracterizado pela acumulao de liquido em excesso entre as pleuras e constitui uma manifestao comum de comprometimento pleural tanto primrio quanto secundrio. O derrame pleural no uma doena, mas sim a manifestao de outras doenas. Se no tratado adequadamente, esta patologia pode levar o paciente dispnia (falta grave de ar) e at a morte. Em condies normais, a superfcie pleural lubrificada por no mais de 15ml de liquido claro e seroso, relativamente acelular. Quando ocorre alguma alterao na pleura, a fina membrana que reveste os pulmes e, conseqentemente, o liquido pleural, pode provocar um derrame pleural. A acumulao de lquido no espao pleural pressupe a alterao deste estado de equilbrio. O lquido pleural acumula-se quando a sua formao excede a sua absoro. Normalmente, o lquido entra no espao pleural a partir de capilares da pleura parietal e removido pelos linfticos situados na pleura parietal. Este lquido pode tambm penetrar no espao pleural a partir dos espaos intersticiais do pulmo atravs da pleura visceral ou da cavidade peritoneal atravs de pequenos orifcios no diafragma. Por conseguinte, o derrame pleural ocorre quando h excesso de formao de lquido pleural (da pleura parietal, dos espaos intersticiais do pulmo, ou da cavidade peritoneal) ou quando h menor remoo de lquidos pelos linfticos. A mecnica pulmonar e as trocas gasosas so pouco afetadas pelo derrame pleural, a no ser que este seja suficientemente extenso para comprimir uma quantidade aprecivel de parnquima subjacente. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
36
Vias Areas Inferiores Os mecanismos responsveis pela acumulao de um volume anormal de lquido pleural so: Aumento da presso hidrosttica na microcirculao: na insuficincia cardaca congestiva (ICC), parece ser a elevao da presso dos capilares pulmonares, o fator determinante do desenvolvimento do derrame pleural. Diminuio da presso onctica na microcirculao vascular: baixas taxas de albumina fazem aumentar o liquido intersticial. Ex: sndrome nefrtico. Diminuio da presso do espao pleural (ex: neoplasia broncognica com atelectasia). Aumento da permeabilidade da microcirculao: o aumento da permeabilidade vascular permite a passagem de liquido, protenas e clulas. (ex: situaes infecciosas ou neoplsicas que inflamem a pleura). Bloqueio da drenagem linftica: bloqueio da drenagem linftica desde os estomas at aos gnglios mediastnicos (ex: tumor, fibrose). um dos mecanismos mais importantes na formao dos derrames. Passagem de liquido a partir do espao peritoneal: as situaes de ascite, geralmente por cirrose heptica podem originar derrame pleural, pela passagem de lquido, quer atravs dos linfticos do diafragma ou por defeito deste. Conhecer e definir o que vem a ser pneumotrax. definido como a entrada de ar na cavidade pleural, resultante de uma ferida penetrante da pleura parietal (ex: por um projtil de arma de fogo) ou ruptura de uma leso pulmonar para a cavidade pleural. O que acaba por igualar presso do ar na cavidade torcica com a do ar ambiente causando o colapso dos pulmes. Conhecer e definir o que vem a ser a sndrome da veia cava superior. A sndrome da veia cava superior (SVCS) o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da estase venosa no segmento braquioceflico devido obstruo da veia cava superior, seja por trombose, compresso extrnseca, invaso direta da veia por processos patolgicos adjacentes ou combinao destes fatores. Em 1953, Roswitt descreveu a evoluo clnica da SVCS de forma ilustrativa: A sndrome da veia cava superior um conjunto de sintomas que se agravam conforme o aumento da presso na veia cava superior e suas tributrias. O Um homem de 52 anos apresentava cefalias e falta de paciente sofre dispnia progressiva, ortopnia e tosar. Ele tambm se queixava de tosse com pequenos vose que se agravam em posio prona. Em pouco lumes de sangue. O exame clnico revelou mltiplas veias dilatadas em torno do pescoo. A radiografia do trax tempo, capaz de respirar apenas em posio ereta demonstrou um diafragma elevado direita e massa e fica impossibilitado de deitar-se. Ocorre edema tumoral, que se acreditava ser um carcinoma broncogniprogressivo da face, pescoo e membros superiores e co primrio. nota-se colorao ciantica caracterstica da pele As mltiplas veias dilatadas no pescoo so indicativas de obstruo venosa. As veias esto dilatadas em ambos os que torna-se mais evidente no decbito. Conforme o lados do pescoo, implicando que a obstruo deva estar aumento da presso venosa intracraniana, observadentro de um vaso comum, a veia cava superior. Anteriorse o aparecimento de cefalia, vertigem, confuso mente veia cava superior, no lado direito do trax, h o mental, estupor e at perda da conscincia. A menos nervo frnico, que inerva o diafragma. Como o diafragma que uma medida descompressiva eficiente seja insest elevado, sugerindo paralisia, fica claro que o nervo frnico est envolvido com o tumor. taurada, sobrevm o bito por anxia cerebral e/ou insuficincia respiratria. A obstruo da veia cava superior leva a alteraes importantes nos trajetos naturais de drenagem venosa. Quando a obstruo acima da entrada da veia zigos, o fluxo oriundo do segmento ceflico e membros superiores drenam, atravs de colaterais, para a veia zigos, alcanando, por fim, o trio direito. Quando a obstruo inclui a veia zigos, o fluxo dos sistemas ceflico, membros superiores e torcicos drena para a veia cava inferior atravs de colaterais, especialmente veias torcicas laterais, veias torcicas 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
37
Vias Areas Inferiores internas e sistema zigos. Vale lembrar que o desenvolvimento das vias colaterais um processo lento e gradual. Quando as colaterais ainda no se formaram, por obstruo aguda, ou no do vazo ao fluxo sanguneo, ocorre hipertenso do sistema venoso braquioceflico. Nesta condio, ocorre edema neste territrio e o paciente fica sintomtico, podendo inclusive evoluir com edema cerebral, provocando sintomas neurolgicos, e de pregas vocais, provocando estridor e insuficincia respiratria. Conhecer o motivo porque um tumor de pulmo pode cursar com rouquido. H uma ntima relao entre o nervo larngeo recorrente e o pice do pulmo, de forma que este nervo pode estar envolvido em cncer do pice pulmonar. O que resulta geralmente em rouquido devido paralisia de uma prega (ligamento) vocal, inervada pelo nervo larngeo recorrente, que supre todos os msculos da laringe exceto o msculo cricotireideo, que inervado pelo larngeo externo. Os nervos vagos, os nervos larngeos recorrentes e a disfonia O nervo larngeo recorrente esquerdo um ramo do nervo vago esquerdo. Passa entre a artria pulmonar e a aorta, uma regio conhecida clinicamente como janela aortopulmonar, e pode ser comprimido em qualquer paciente que apresente massa patolgica nesta regio. Esta compresso resulta em paralisia da prega vocal e disfonia da voz. Aumento de volume dos linfonodos, muitas vezes associado propagao do cncer pulmonar, uma patologia comum que pode produzir compresso. A radiografia do trax, portanto, geralmente realizada em todos os pacientes que apresentem uma voz disfnica. Mais superiormente, o nervo vago direito fornece o nervo larngeo recorrente direito, que "se engancha" em torno da artria subclvia no sulco superior do pulmo direito. Se um paciente apresentar voz rouca e for, demonstrada uma paralisia da prega vocal direita na laringoscopia, deve-se pedir radiografia do trax com uma incidncia lordtica apical para pesquisar cncer no pice do pulmo direito (tumor de Pancoast).
38
Conhecer e definir desvio de mediastino e suas provveis causas. Quando ocorre um pneumotrax, ou seja, a entrada de ar no espao interpleural, que esta sob presso, ocorre o colapso do pulmo do lado afetado. A tenso causada resulta numa crescente presso no espao intrapleural, que empurra o corao e as estruturas do mediastino para o lado oposto. O mediastino empurra e comprime o pulmo contralateral. Esta reduo do tamanho do pulmo ser evidencivel radiologicamente no lado afetado por elevao do diafragma acima dos nveis habituais, estreitamento do espao intercostal (aproximao das costelas) e deslocamento do mediastino (desvio do mediastino; mais evidente atravs da traquia cheia de ar no seu interior) em direo ao lado afetado.
Aparelho Circulatrio
39
Corao
O corao um rgo cavitrio que se apresenta como uma bomba muscular, cuja funo primria impulsionar o sangue, para todas as partes do corpo por um sistema fechado de vasos sangneos e desse sistema para uma rede de tubos endoteliais, onde ocorrem trocas gasosas; bem como produtos de digesto, hormnios, enzimas, etc., podem atravessar as paredes desses tubos e serem encaminhadas para diferentes partes do organismo. Conhecer a posio anatmica do corao. O corao fica apoiado sobre o diafragma, perto da linha mdia da cavidade torcica, no mediastino, a massa de tecido que se estende do esterno coluna vertebral; e entre os revestimentos (pleuras) dos pulmes. Cerca de 2/3 de massa cardaca ficam a esquerda da linha mdia do corpo. A posio do corao, no mediastino, mais facilmente apreciada pelo exame de suas extremidades, superfcies e limites. A extremidade pontuda do corao o pice, dirigida para frente, para baixo e para a esquerda. A poro mais larga do corao, oposta ao pice, a base, dirigida para trs, para cima e para a direita.
Limites do Corao: A superfcie anterior fica logo abaixo do esterno e das costelas. A superfcie inferior a parte do corao que, em sua maior parte repousa sobre o diafragma, correspondendo a regio entre o pice e aborda direita. A borda direita est voltada para o pulmo direito e se estende da superfcie inferior base; a borda esquerda, tambm chamada borda pulmonar, fica voltada para o pulmo esquerdo, estendendo-se da base ao pice. Como limite superior encontra-se os grandes vasos do corao e posteriormente a traquia, o esfago, a artria aorta descendente e a veia zigos. Conhecer a grande e pequena circulao. Grande circulao A grande circulao, ou circulao sistmica, a designao dada parte da circulao sangunea que se inicia no ventrculo esquerdo. Dali, o sangue (sangue arterial) bombeado pela contrao do ventrculo esquerdo para a artria aorta. Esta se divide para os rgos principais do nosso corpo (com exceo dos pulmes), onde se utiliza o oxignio. O sangue venoso, ou seja, o que pobre em oxignio, volta ao corao pelas veias cavas, introduzindo-se assim no trio direito. Do trio direito o sangue passa para o ventrculo direito atravs do orifcio atrioventricular, onde existe a vlvula tricspide. Assim, a grande circulao comea no ventrculo esquerdo e termina no trio direito. Ventrculo esquerdo Tecidos trio direito
Aparelho Circulatrio (Corao corpo corao) Pequena circulao Na pequena circulao, ou circulao pulmonar, o sangue venoso que se encontra no ventrculo direito vai para as artrias pulmonares dirigindo-se para os pulmes percorrendo os capilares pulmonares, onde se realiza a hematose, ou seja, as trocas gasosas. O sangue arterial volta ao corao atravs das veias pulmonares, entrando no trio esquerdo. Ventrculo direito Pulmes trio esquerdo (Corao pulmo Corao)
40
Conhecer as divises do pericrdio e sua funo. O pericrdio um saco fibrosseroso que envolve o corao e as razes dos grandes vasos. formado por duas membranas, uma de constituio fibrosa que envolve mais externamente o corao e grandes vasos em intima relao com as estruturas mediastinais, denominado pericrdio fibroso; e outras de consistncia serosa, o pericrdio seroso constitudo por 2 lminas, as lminas parietal e visceral. O pericrdio fibroso constitudo de uma camada densa de faixas colgenas entrelaadas com o esqueleto de fibras elsticas mais profundas. uma bolsa em forma de cone, cujo pice termina onde o pericrdio se continua com a tnica externa dos grandes vasos. Sua base est presa ao centro tendneo do msculo diafragma, atravs do ligamento freno-pericrdico, um dos responsveis em manter o corao em posio na cavidade torcica juntamente com os ligamentos esterno-pericrdicos superior e inferior. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Aparelho Circulatrio O pericrdio seroso constitudo de 2 lminas, a lmina parietal, que forra a superfcie interna do pericrdio fibroso, constituindo com o ltimo um pequeno espao virtual, e uma lmina visceral (ou epicrdio) que a reflexo ao nvel dos grandes vasos da lmina parietal em direo ao corao recobrindo-o totalmente. As camadas visceral e parietal, cujo as superfcies opostas so recobertas por mesotlio, acham-se separadas por um espao potencial, a cavidade do pericrdio, e so umedecidas por uma pelcula lquida. O seio transverso do pericrdio a disposio de maneira a constituir um espao entre o tronco da pulmonar e aorta ascendente anteriormente ao trio e veia cava superior posteriormente, onde essas estruturas so recobertas pela lmina visceral do pericrdio seroso sendo apenas visualizadas externamente com devida ruptura do pericrdio fibroso e lmina parietal do pericrdio seroso. Conhecer as relaes anatmicas das cavidades cardacas. trio direito O trio direito recebe a veia cava superior e inferior e o seio coronrio. As veias cavas canalizam o sangue venoso sistmico e o seio coronrio retorna sangue das coronrias. A parede medial e posterior do trio direito o septo interatrial que separa o trio esquerdo do direito. O assoalho do trio direito a valva tricspide, que se abre no ventrculo direito. Visto pelo lado direito, o septo atrial apresenta uma estrutura caracterstica, a fossa oval, a qual exibe contorno saliente e regio central constituda por uma lmina delicada. A poro mais anterior dessa lmina pode no estar completamente aderida borda da fossa oval, constituindo o chamado forame oval patente. Esta comunicao, patente na vida intra-uterina, pode tambm ser encontrada em at 1/4 dos adultos normais, no levando a uma passagem de fluxo da direita para a esquerda, em virtude da presso mais elevada existente no trio esquerdo. Deve-se observar que a poro mais baixa do trio direito est separada do ventrculo esquerdo, por uma poro de tecido fibroso que se continua com o septo interventricular, chamada de septo fibroso. Isso ocorre devido os diferentes nveis de implantao das valvas tricspide e mitral. A valva tricspide tem insero mais apical. Isso resulta na rea conhecida como septo atrioventricular. A desembocadura do seio venoso coronrio situa-se posteriormente e medialmente desembocadura da veia cava inferior, junto transio atrioventricular. Nessa regio podem ser encontrados remanescentes de valvas venosas, sendo a de eustquio junto cava inferior e a de thebesius relacionada ao seio coronrio. A aurcula direita (ou apndice atrial) uma projeo da cavidade atrial em dedo de luva, que recobre o sulco av direita. A superfcie interna da aurcula direita possui traves musculares paralelas que se estendem posteriormente, a chamada musculatura pectnea, terminando em uma banda muscular transversa e bastante proeminente chamada de crista terminal. Ventrculo direito A cavidade ventricular direita possui um formato triangular e possui 3 pores bem distintas: a via de entrada, que compreende o aparelho valvar atrioventricular, a poro trabecular ou apical, e a via de sada. No ventrculo direito, as trabculas so grosseiras, ocupando toda a parede livre e a superfcie septal, dando um aspecto esponjoso parede. Uma trabcula em particular, se sobressai das demais, pela forma e localizao. a trabcula septomarginal, em forma de "y", que se situa no septo ventricular, no limite entre a poro trabecular e a via de sada. Na extremidade mais apical da trabcula septomarginal existe uma banda muscular que une o msculo papilar anterior ao septo ventricular, chamada de banda moderadora. Entre os dois "braos" da trabcula septomarginal situa-se o septo infundibular que, em continuidade com uma prega muscular situada na parede livre, constitui a chamada crista supraventricular. Esta estrutura separa a via de entrada da via de sada, distanciando a valva tricspide da pulmonar. O tronco da artria pulmonar emerge, portanto, suportado por um infundbulo completamente muscular e liso. A via de sada termina na valva pulmonar, que separa o vd da artria pulmonar. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
41
Aparelho Circulatrio O ventrculo direito contm 3 msculos papilares, que se projetam para a cavidade e suportam as cordas tendneas que se ligam as bordas dos folhetos da valva tricspide. Os folhetos por sua vez se ligam a um anel fibroso que sustenta o aparelho valvar entre o trio e o ventrculo. trio esquerdo O septo atrial visto pelo lado esquerdo, no mostra pontos marcantes. As paredes do trio esquerdo tambm so mais espessas e mais lisas, estando as trabculas restritas ao apndice atrial que possui um formato diferente da aurcula direita, geralmente de borda chanfrada, com projeo digitiforme de sua extremidade, alm de uma base mais estreita com um colo, separando mais nitidamente a aurcula do resto da cavidade atrial, ao contrrio do que ocorre direita. Quatro veias pulmonares desguam no trio esquerdo. Ventrculo esquerdo A cavidade ventricular esquerda possui uma forma cnica e trabculas mais finas de aspecto entrelaado e concentradas prximo ao pice. A face septal mais lisa, desprovida de trabculas. A espessura das paredes ventriculares 3 vezes maior que a do ventrculo direito. Outra caracterstica a difcil delimitao das pores ventriculares, j que a via de entrada, formada pelo aparelho valvar mitral contguo via de sada, sendo o tecido da valva artica praticamente uma continuao do folheto anterior da valva mitral. A cmara ventricular contm 2 msculos papilares grandes. As cordas tendneas tambm so mais espessas, apesar de menos numerosas. Em seces cardacas transversais ao nvel dos ventrculos podemos observar que o perfil do ventrculo esquerdo circular e que, portanto, o septo ventricular mostra convexidade em direo ao ventrculo direito. Topograficamente, as vias de sada ventriculares no so paralelas, de tal forma que, ao se cortar longitudinalmente o infundbulo ventricular direito secciona-se a aorta perpendicularmente. Do mesmo modo, cortes que mostrem a raiz e a poro inicial da aorta ascendente em seu maior eixo exibem o infundbulo subpulmonar em transversal. Resumo Estrutura do corao As paredes dos trios so mais membranceas e muito delgadas, enquanto que as dos ventrculos so evidentemente constitudas por fibras musculares e bastante espessas. As fibras musculares do corao so estriadas, porm so inervadas pelo sistema nervoso autnomo e por isso funcionam independentes da vontade. Interiormente, nas paredes dos trios e dos ventrculos, encontramos trabculas crneas (feixes de fibras musculares), que fazem salincia na superfcie interna das cavidades. Essas trabculas crneas podem ser de trs tipos: 1- Trabculas crneas de primeira ordem: so os msculos papilares. 2- Trabculas crneas de segunda ordem: so os msculos pectneos, que so encontrados nos trios, principalmente nas aurculas. 3- Trabculas crneas de terceira ordem: so as colunas colocadas paralelamente superfcie interna das cavidades e apenas fazem salincia nessas paredes. Deve-se recordar que todos esses acidentes so recobertos por uma fina membrana, praticamente transparente, que o endocrdio. Por outro lado, deve-se ter presente que a parede do ventrculo esquerdo sempre mais espessa que a do direito. Endocrdio: lmina interna fina ou mebrana de revestimento do corao q tbm cobre suas valvas. Miocrdio: lmina mdia espessa composta de msculo cardaco. Epicrdio: lmina externa fina formada pela lmina visceral do pericrdio seroso.
42
Aparelho Circulatrio Conhecer os vasos da base do corao.
43
Sistema do tronco pulmonar: o tronco pulmonar sai do corao pelo ventrculo direito e se bifurca em duas artrias pulmonares, uma direita e outra esquerda. Cada uma delas se ramifica a partir do hilo pulmonar em artrias segmentares pulmonares. Este sistema leva sangue venoso para os pulmes para que ocorra a troca de gs carbnico por oxignio. Sistema da aorta (sangue oxigenado): a artria aorta sai do ventrculo esquerdo e se ramifica na poro ascendente em duas artrias coronrias, uma direita e outra esquerda que vo irrigar o corao. Logo em seguida a artria aorta se encurva formando um arco para a esquerda dando origem a trs artrias (artrias da curva da aorta) sendo elas: Tronco braquioceflico arterial Artria cartida comum direita Artria subclvia direita Artria cartida comum esquerda Artria subclvia esquerda Artria subclvia (direita ou esquerda) Logo aps o seu incio, origina a artria vertebral que vai auxiliar na vascularizao cerebral, descendo em direo a axila, a subclvia recebe o nome de artria axilar, e quando finalmente atinge o brao, seu nome muda de novo, mas agora para artria braquial (umeral). Na regio do cotovelo ela emite dois remos terminais que so as artrias radial e ulnar que vo percorrer o antebrao. Na mo essas duas artrias se anastomosam formando um arco palmar profundo que origina as artrias digitais palmares comuns e as artrias metacarpianas palmares que vo se anastomosar. As artrias digitais palmares originam as artrias digitais palmares prprias para cada dedo. Artria cartida comum (esquerda ou direita): esta artria se ramifica em: Artria cartida interna (direita ou esquerda) Penetra no crnio atravs do canal carotdeo dando origem a trs ramos colaterais: artria oftlmica, artria comunicante posterior e artria coridea posterior. E mais dois ramos terminais: artria cerebral anterior e artria cerebral mdia.
Aparelho Circulatrio Artria cartida externa (direita ou esquerda) Irriga pescoo e face. Seus ramos colaterais so: artria tireide superior, artria lingual, artria facial, artria occipital, artria auricular posterior e artria farngea ascendente. Seus ramos terminais so: artria temporal e artria maxilar. Artria aorta poro torcica: Aps a curva ou arco artico, a artria comea a descer do lado esquerdo da coluna vertebral dado origem aos ramos: Viscerais (nutrem os rgos): Pericrdicos Bronquiais Esofgicos Mediastinais Parietais (irrigam a parede dos rgos): Intercostais posteriores Subcostais Frnicas superiores Artria aorta parte abdominal: Ao atravessar o hiato artico do diafragma at a altura da quarta vrtebra lombar, onde termina, a aorta representada pela poro abdominal. Nesta poro a aorta fornece vrios ramos colaterais e dois terminais. Veias da circulao pulmonar (ou pequena circulao): As veias que conduzem o sangue que retorna dos pulmes para o corao aps sofrer a hematose (oxigenao), recebem o nome de veias pulmonares. So quatro veias pulmonares, duas para cada pulmo, uma direita superior e uma direita inferior, uma esquerda superior e uma esquerda inferior. As quatro veias pulmonares vo desembocar no trio esquerdo. Estas veias so formadas pelas veias segmentares que recolhem sangue venoso dos segmentos pulmonares. Veias da circulao sistmica (ou da grande circulao): duas grandes veias desembocam no trio direito trazendo sangue venoso para o corao so elas veia cava superior e veia cava inferior. Temos tambm o seio coronrio que um amplo conduto venoso formado pelas veias que esto trazendo sangue venoso que circulou no prprio corao. Veia cava superior: Origina-se dos dois troncos braquioceflicos (ou veia braquioceflica direita e esquerda). Cada veia braquioceflica constituda pela juno da veia subclvia (que recebe sangue do membro superior) com a veia jugular interna (que recebe sangue da cabea e pescoo). Veia cava inferior: Formada pelas duas veias ilacas comuns que recolhem sangue da regio plvica e dos membros inferiores. O seio coronrio recebe sangue de trs principais veias do corao: veia cardaca magna, veia cardaca mdia e veia cardaca parva ou menor ou pequena. Conhecer os sulcos e septos do corao. O Septo interatrial separa os trios e possui uma depresso oval do tamanho da impresso digital do polegar, o forame oval e sua vlvula no feto no trio direito. O Septo interventricular composto de partes membrancea e muscular, uma partio forte situada obliquamente entre os ventrculos direito e esquerdo, formando parte das paredes de cada 1. - A parte spero-posterior do septo fina e membrancea e contnua com o esqueleto fibroso do corao, q forma a maior parte do septo. onde ocorrem defeitos do septo interventricular. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
44
Aparelho Circulatrio A parte muscular espessa e salienta-se na cavidade do ventrculo direito por causa da presso sangunea, mais alta no ventrculo esquerdo. A trabcula septomarginal (faixa moderadora) um fascculo muscular curvo q corre da parte inferior do septo interventricular para a base do msculo papilar anterior. Esta trabcula importante porque carrega parte do ramo direito do fascculo atrioventricular, uma parte do complexo estimulante do corao para o msculo papilar anterior. O Septo atriventricular separa o trio do ventrculo.
45
Sulcos Externos As parties internas dividem o corao em quatro cmaras (ou seja, dois trios e dois ventrculos) e produzem sulcos externos ou de superfcie. Estes sulcos so contnuos inferiormente, imediatamente, direita do pice do corao. So eles: O sulco coronrio circunda o corao, separando os trios dos ventrculos. Contm a artria coronria direita, a pequena veia cardaca, o seio coronrio e o ramo circunflexo da artria coronria esquerda. Os sulcos interventriculares anterior e posterior separam os dois ventrculos - o sulco interventricular anterior est na superfcie anterior do corao e contm a artria interventricular anterior e a
Aparelho Circulatrio grande veia cardaca, e o sulco interventricular posterior est na superfcie diafragmtica de corao e contm a artria interventricular posterior e a veia cardaca mdia. Conhecer o mecanismo valvar do corao. Valvas cardacas ou Vlvulas cardacas so estruturas formadas basicamente por tecido conjuntivo que se encontra sada de cada uma das quatro cmaras do corao. Interpem-se entre trios e ventrculos bem como nas sadas das artrias aorta e artria pulmonar. Elas permitem o fluxo de sangue em um nico sentido no permitindo que este retorne fechando-se quando o gradiente de presso se inverte. O que regula a abertura e fechamento das valvas so as presses dentro das cmaras cardacas. Existem quatro valvas no corao que so: 1. Mitral ou bicspide - Possui dois folhetos lembrando o formato de uma mitra. Permite o fluxo sanguneo entre o trio esquerdo e o ventrculo esquerdo. 2. Tricspide - Possui trs folhetos. Permite o fluxo sanguneo entre o trio direito e o ventrculo direito. 3. Artica - Permite o fluxo sanguneo de sada do ventrculo esquerdo em direo aorta. 4. Pulmonar - Permite o fluxo sanguneo de sada do ventrculo direito em direo artria pulmonar. esquerda, a valva mitral localiza-se entre o trio ou aurcula esquerda e o ventrculo esquerdo, direita a valva tricspide est entre o trio ou aurcula direita e o ventrculo direito. Entre o ventrculo esquerdo e a aorta encontra-se a valva artica e entre o ventrculo direito e a artria pulmonar h a valva pulmonar.
46
As valvas pulmonar e artica permitem que o sangue v do ventrculo para a artria, mas no permitem que o sangue reflua para trs da artria para o corao: Na distole o corao est relaxado, abrem-se as cavidades cardacas, entra o sangue nos trios e depois nos ventrculos, mas no reflui o sangue para trs da artria para corao porque as valva pulmonar e artica esto fechadas nesse momento. Na sstole o corao se contrai e o sangue deve ir dos ventrculos para as artrias, ento as valvas pulmonar e artica esto abertas, O sangue no reflui para trs em direo ao trios porque na sistole ventricular as valvas tricspide e mitral se fecham. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
47
Doena valvar Os problemas valvares consistem em dois tipos bsicos: # Incompetncia (insuficincia), que decorre do mau funcionamento das valvas; # Estenose, um estreitamento do orifcio, com conseqente incapacidade da valva de se abrir completamente. Doena da valva mitral geralmente um padro misto de estenose e insuficincia, em que uma das quais geralmente predomina. Estenose e insuficincia levam a um mau funcionamento da valva e subseqentes alteraes cardacas, que incluem: # Hipertrofia do ventrculo esquerdo (esta apreciavelmente menos acentuada nos pacientes com estenose mitral); # Aumento da presso venosa pulmonar; # Edema pulmonar; # Aumento de volume (dilatao) e hipertrofia do trio esquerdo. Doena da valva artica - estenose e insuficincia artica podem produzir acentuada insuficincia cardaca. A doena valvar no lado direito do corao (afetando a valva tricspide ou a pulmonar) tem mais probabilidade de ser causada por infeco. A disfuno valvar resultante produz alteraes anormais de presso no trio direito e no ventrculo direito, e estas podem induzir insuficincia cardaca. Conhecer a vascularizao do corao e sua importncia clnica. Irrigao A irrigao do corao assegurada pelas artrias coronrias e pelo seio coronrio. As artrias coronrias so duas, uma direita e outra esquerda. Elas tm este nome porque ambas percorrem o sulco coronrio e so as duas originadas da artria aorta. Est artria, logo depois da sua origem, dirige-se para o sulco coronrio percorrendo-o da direita para a esquerda, at ir se anastomosar com o ramo circunflexo, que o ramo terminal da artria coronria esquerda que faz continuao desta circundado o sulco coronrio. A artria coronria direita: da origem a duas artrias que vo irrigar a margem direita e a parte posterior do corao, so ela artria marginal direita e artria interventricular posterior. A artria coronria esquerda, de incio, passa por um ramo por trs do tronco pulmonar para atingir o sulco coronrio, evidenciando-se nas proximidades do pice da aurcula esquerda. Logo em seguida, emite um ramo interventricular anterior e um ramo circunflexo que da origem a artria marginal esquerda. Na face diafragmtica as duas artrias se anastomosam formando um ramo circunflexo. Drenagem venosa A drenagem do corao efetuada por vasos que se lanam diretamente ao trio ou por um sistema de vasos que ir desembocar no seio coronrio (ou seio venoso do corao), um pequeno tronco, mas relativamente largo, na parede posterior do trio esquerdo, terminando no trio direito percorrendo o sulco coronrio nessa regio. Dos vasos que desembocam diretamente no trio, destacam-se as veias cardacas anteriores que drenam a parede anterior do ventrculo direito - uma das veias cardacas anteriores pode drenar a margem direita, recebendo o nome de veia marginal direita. Dos principais vasos tributrios do seio coronrio, destaca-se a Veia magna do corao que ascende pelo sulco interventricular anterior, podendo receber a veia marginal esquerda antes de se tornar o seio coronrio, responsvel pela drenagem da parede esquerda do corao. A Veia posterior do ventrculo 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Aparelho Circulatrio esquerdo drena para o seio coronrio, mas pode apresentar variao e drenar para a veia mdia do corao. A Veia mdia do corao ascende pelo sulco interventricular posterior desembocando no seio coronrio. A Veia pequena do corao percorre o sulco coronrio na face esternocostal desembocando no seio coronrio posteriormente. Outra veia de destaque a Veia oblqua do trio esquerdo, resqucio da veia cardinal anterior esquerda, desembocando na parte inicial do seio coronrio, anteriormente. Resumo da drenagem venosa O sangue venoso coletado por diversas veias que desembocam na veia magna do corao, que inicia ao nvel do pice do corao, sobe o sulco interventricular anterior e segue o sulco coronrio da esquerda para a direita passando pela face diafragmtica, para ir desembocar no trio direito. A poro terminal deste vaso, representada por seus ltimos 3 cm forma uma dilatao que recebe o nome de seio coronrio. O seio coronrio recebe ainda a veia mdia do corao, que percorre de baixo para cima o sulco interventricular posterior e a veia pequena do corao que margeia a borda direita do corao. H ainda veias mnimas, muito pequenas, as quais desembocam diretamente nas cavidades cardacas. Drenagem linftica A drenagem linftica do corao resume-se a capilares linfticos que drenam para vasos situados no pericrdio, onde seguem as artrias coronrias e terminam nos troncos coletores direito e esquerdo. O tronco direito dirige-se para os linfonodos mediastinais superiores. O esquerdo atinge um linfonodo, "linfonodo da veia cava". Definir infarto do miocrdio. A ocluso de uma grande artria coronria leva a uma oxigenao inadequada de uma rea do miocrdio e morte celular (ou seja, infarto do miocrdio). A gravidade depende do tamanho e da localizao da artria envolvida e de o bloqueio ser completo ou no. Bloqueios parciais podem produzir dor (angina) durante ou depois do exerccio. A dor tipicamente cardaca profunda e central no esterno, irradiando-se para o membro superior esquerdo e a parte inferior do pescoo. A gravidade da isquemia e do infarto depende da taxa em que a ocluso ou estenose ocorreu e de vasos colaterais terem tido ou no uma chance de se desenvolverem. Existem agora vrios procedimentos para melhorar o fluxo sangneo em artrias coronrias parcial ou completamente ocludas: Angioplastia coronria uma tcnica na qual um longo tubo fino (um cateter) introduzido na artria femoral na coxa, passado plas artrias ilacas externa e comum e aorta at as origens das artrias coronrias. Um fio fino ento passado at a artria coronria e usado para atravessar a estenose. Passa-se ento um balo fino sobre o fio que inflado no nvel da obstruo, assim alargando-a. Se a coronariopatia for grave demais para ser tratada com angioplastia coronariana, poder ser necessria uma revascularizao cirrgica do miocrdio. A veia safena magna do membro inferior retirada e usada como enxerto autlogo. dividida em vrios pedaos, cada um dos quais usado para pontes de desvio dos pontos bloqueados nas artrias coronrias. As artrias torcica interna ou radial tambm podem ser usadas para esta finalidade. Conhecer a inervao do corao. A diviso autnoma do SNP diretamente responsvel por regular: A freqncia cardaca A fora de cada contrao O dbito cardaco
48
Aparelho Circulatrio Ramos dos sistemas parassimptico e simptico contribuem para a formao do plexo cardaco. Este plexo consiste em uma parte superficial, inferior ao arco artico e entre ele e o tronco pulmonar, e uma parte profunda, entre o arco artico e a bifurcao da traquia. Ramos do plexo cardaco inervam o tecido nodal e outros componentes do sistema de conduo, os vasos coronrios e a musculatura atrial e ventricular. Inervao parassimptica Estimulao do sistema parassimptico: Diminui a freqncia cardaca: reduz a fora de contrao; Causa constrio das artrias coronrias. As fibras parassimpticas pr-ganglionares chegam ao corao como ramos cardacos dos nervos vagos direito e esquerdo, Entram no plexo cardaco e fazem sinapse nos gnglios localizados dentro do plexo ou nas paredes dos trios. Inervao simptica A estimulao do sistema simptico; Aumenta a freqncia cardaca; Aumenta a fora de contrao. As fibras simpticas chegam ao corao atravs dos nervos cardacos do tronco simptico. As fibras simpticas pr-ganglionares dos quatro ou cinco segmentos superiores da medula torcica entram e movimentam-se atravs do tronco simptico, Fazem sinapse nos gnglios simpticos torcicos e cervicais, e as fibras ps-ganglionares prosseguem como ramos bilaterais do tronco simptico at o plexo cardaco. Do plexo cardaco, pequenos ramos, que so nervos mistos contendo fibras simpticas e parassimpticas, inervam o corao. Aferentes viscerais Os aferentes viscerais do corao tambm so um componente do plexo cardaco. Estas fibras atravessam o plexo cardaco e retornam ao sistema nervoso central nos nervos cardacos do tronco simptico e nos ramos cardacos vagais. Os aferentes associados aos nervos cardacos vagais retornam ao nervo vago [X]. Percebem alteraes na presso arterial e na qumica do sangue e esto, portanto, relacionados primariamente com reflexos cardacos. Os aferentes associados aos nervos cardacos e provenientes dos troncos simpticos retomam s partes cervical ou torcica do tronco simptico. Se estiverem na poro cervical do tronco, normalmente descero regio torcica, onde tornam a entrar nos quatro ou cinco segmentos medulares torcicos superiores juntamente com os aferentes da regio torcica do tronco simptico. Obs: Estes aferentes conduzem a sensibilidade dolorosa do corao, a qual detectada no nvel celular como eventos de dano aos tecidos (ex: isquemia cardaca). Esta dor costuma ser "referida" a regies cutneas inervadas pelos menos nveis medulares. Conhecer os sistema de conduo do corao e sua funo e importncia clnica . A musculatura dos trios e dos ventrculos capaz de se contrair espontaneamente. O sistema de conduo cardaco inicia e coordena a contrao. O sistema de conduo cardaco consiste em nodos e redes de clulas miocrdicas especializadas organizadas em quatro componentes bsicos: N sinoatrial; N atrioventricular; Feixe atrioventricular com seus ramos direito e esquerdo: 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
49
Aparelho Circulatrio Plexo subendocrdico de clulas de conduo (as fibras de Purkinje). O complexo estimulante do corao formado por ns intrnsecos especializados que geram estmulos ritmicamente e por feixes de msculo cardaco modificado que conduzem os impulsos, resultando na contrao coordenada dos trios e ventrculos. A freqncia de gerao e a velocidade de condutividade so aumentadas pela parte simptica, e inibidas pela parte parassimptica da diviso autnoma do sistema nervoso para atender s demandas ou conservar energia. O n sinoatrial gerador de impulsos e o n atrioventricular, que retransmite o impulso, so normalmente supridos por ramos nodais da ACD, enquanto o fascculo atrioventricular e seus ramos so supridos principalmente por ramos septas da ACE. A ocluso de qualquer artria, com subseqente infarto do tecido nodal ou estimulante, pode exigir a insero de um marca-passo cardaco artificial. O efeito da diviso autnoma do sistema nervoso sobre as artrias coronrias paradoxal, a estimulao simptica causa vasodilatao e a parassimptca causa vasoconstro. Sistema de conduo cardaco O sistema de conduo cardaco pode ser afetado por coronariopatia. O ritmo normal pode ser perturbado se a irrigao do sistema de conduo for rompida. Se uma arritmia afetar a freqncia cardaca ou a ordem em que as cmaras se contraem, podem suceder insuficincia cardaca e morte.
50
Conhecer o ciclo cardaco. O ciclo cardaco constitui as aes de bombeamento simultneo das duas bombas (cmara direita e esquerda) atrioventriculars (AV), ou melhor, a seqncia de fatos que acontece a cada batimento cardaco. Resumidamente, o corao ciclicamente se contrai e relaxa. Quando se contrai, ejeta o sangue em direo das artrias, na fase chamada de sstole. Quando relaxa, recebe o sangue proveniente das veias, na fase chamada distole. Sstole a contrao do msculo cardaco, temos a sstole atrial que impulsiona sangue para os ventrculos. Assim as valvas atrioventriculares esto abertas passagem de sangue e a pulmonar e a artica esto fechadas. Na sstole ventricular as valvas atrioventriculares esto fechadas e as semilunares abertas a passagem de sangue. Distole o relaxamento do msculo cardaco, quando os ventrculos se enchem de sangue, neste momento as valvas atrioventriculares esto abertas e as semilunares esto fechadas. Em concluso disso podemos dizer que o ciclo cardaco compreende: 1. Sstole atrial 2. Sstole ventricular 3. Distole ventricular Conhecer os locais de ausculta das bulhas cardacas. Focos de ausculta Foco mitral: 5 espao intercostal esquerdo medialmente a linha hemiclavicular; Foco tricspide: 5 espao intercostal direito rente ao esterno, podendo variar para o 5 espao intercostal esquerdo rente ao esterno ou para a regio do processo xifide; Foco artico: 2 espao intercostal direito rente ao esterno; Foco pulmonar: 2 espao intercostal esquerdo rente ao esterno.
51
Definir derrame pericrdio e sua importncia clnica. Normalmente, apenas uma quantidade muito pequena de lquido est presente entre as camadas visceral e parietal do pericrdio seroso. Em certas situaes, este espao pode ser preenchido com excesso de lquido (derrame pericrdico). Edema pulmonar (lquido no interstcio pulmoComo o pericrdio fibroso uma estrutura "relativamennar e nos alvolos) raramente visto nos te fixa" que no pode se expandir facilmente, um acmulo pacientes com derrames pericrdicos. Por qu? R: O edema pulmonar geralmente visto em rpido de lquido dentro do saco pericrdico vai comprimir o pacientes que tm insuficincia ventricular escorao (tamponamento cardaco), resultando em insuficinquerda severa. Os pacientes com derrames cia biventricular. A remoo do lquido com uma agulha pericrdicos desenvolvem insuficincia de ambos introduzida no saco pericrdico (pericardiocentese) pode alivios ventrculos devido ao efeito compressivo do lquido pericrdico no corao. ar os sintomas. Conhecer o mecanismo da dor referida do corao. A dor referida cardaca um fenmeno por meio do qual estmulos nocivos q se originam no corao so percebidos pelo paciente como dor q se origina de uma parte superficial do corpo (a pele no membro superior esquerdo, por exemplo). A dor visceral transmitida pelas fibras aferentes viscerais q acompanham as fibras simpticas e tipicamente referida s estruturas somticas ou reas como, por exemplo, o membro superior, q tem fibras aferentes com corpos da clula no mesmo gnglio espinal e processos centrais q penetram na medula espinal atravs das mesmas razes dorsais. A dor de angina conhecida como dor no peito, dor de constrio como um aperto no peito. Ela comumente sentida como se irradiando das regies subesternal e peitoral esquerda para o ombro esquerdo e a face medial do membro superior esquerdo. Esta parte do membro suprida pelo nervo cutneo medial do brao. Freqentemente os ramos cutneos laterais do 2 e 3 nervos intercostais unem-se ao nervo cutneo medial do brao. Conseqentemente, a dor cardaca referida ao membro superior porque os segmentos da medula espinal destes nervos cutneos (T1, T2 e T3) tambm so comuns s terminaes aferentes viscerais para as artrias coronrias. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
52
Conhecer a circulao fetal. O sistema circulatrio do feto diferente, j que o feto no usa pulmo, mas obtm nutrientes e oxignio pelo cordo umbilical. Aps o nascimento, o sistema Durante o exame fsico de rotina de um menino, foi circulatrio fetal passa por diversas mudanas anatmidiagnosticada persistncia do ducto arterial. Por que o dueto arterial necessrio? cas. O feto possui o ligamento arterial, que passa da raiz R: Durante a gestao, o sangue fetal oxigenado da artria pulmonar esquerda para a face inferior do arco pela placenta, e no pelos pulmes. Quando o sanda aorta. O nervo larngeo recorrente curva-se abaixo do gue chega ao trio direito, atravessa o forame oval arco da aorta adjacente ao ligamento arterial e sobre enno trio esquerdo, e uma parte do sangue entra no tre a traquia e o esfago. Esse ligamento permanece ventrculo direito e no tronco pulmonar. O sangue no tronco pulmonar atravessa o ducto arterial e vai aps o nascimento como um vestgio, sem funo, porque aorta, desviando-se dos pulmes. poderia haver a mistura do sangue oxigenado com o no oxigenado.
Aparelho Digestrio
53
Aparelho Digestrio
Esfago
O esfago um tubo fibro-msculo-mucoso que se estende entre a faringe e o estmago. Localiza-se posteriormente a traquia comeando na altura da 7 vrtebra cervical. Perfura o diafragma pela abertura chamada hiato esofgico e termina na parte superior do estmago. Mede cerca de 25 centmetros de comprimento. Conhecer a estrutura do esfago. O esfago um tubo muscular que se estende da faringe at o estmago. Ele desce do mediastino superior para o mediastino posterior, seguindo posterior e depois direita do arco da aorta, e posterior ao pericrdio e trio esquerdo. O esfago a relao posterior primria da base do corao. Em seguida, desvia-se para a esquerda e atravessa o hiato esofgico no diafragma no nvel da vrtebra TIO, anterior aorta. O esfago pode ter trs impresses, ou "constries", em sua parte torcica. Estas podem ser observadas como estreitamentos da luz em radiografias de trax oblquas feitas durante a deglutio de brio. O esfago comprimido por trs estruturas: (1) o arco da aorta, (2) o brnquio principal esquerdo e (3) o diafragma. As duas primeiras so muito prximas; a primeira mais evidente em uma radiografia pstero-anterior (PA) aps ingesto de brio, e a ltima mais evidente em vistas laterais. No h constries visveis no esfago vazio; entretanto, ao se expandir durante o enchimento, as estruturas observadas comprimem suas paredes. Existe no hiato esofagiano o que chamamos de esfncter fisiolgico (esfncter esofagiano inferior). Ele chamado assim por no ser um esfncter verdadeiro, j que no composto por musculatura. Esse esfncter esofagiano inferior, que no existe anatomicamente, quem impede o refluxo dos alimentos do estmago para dentro do esfago. O epitlio do esfago no igual do estmago por causa do pH cido. O estmago tem urna proteo, um epitlio prprio para ambiente cido. Neste segmento pode haver o refluxo do cido do estmago para o esfago, que chamamos de refluxo gastro-esofgico, que nada mais do que uma falha deste esfncter esofagiano inferior. As camadas teciduais do trato digestrio so a mucosa, submucosa, muscular e serosa. O esfago tem uma caracterstica principal, que no possuir a camada serosa. Por ele no possuir essa serosa, as metstases, tumores no esfago, ocorrem com mais rapidez do que nos outros rgos, podendo se disseminar com mais facilidade por ele no ter essa serosa. Obs: Grupo muscular que controla a passagem do alimento de uma estrutura para outra. Conhecer as divises do esfago. O esfago dividido em trs pores: Poro Cervical: poro que est em contato ntimo com a traquia e comea na regio do pescoo. 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
Aparelho Digestrio Poro Torcica: a poro mais importante, passa por trs do brnquio esquerdo (mediastino superior, entre a traquia e a coluna vertebral). Poro Abdominal: repousa sobre o diafragma e pressiona o fgado, formando nele a impresso esofgica. Conhecer a relao anatmica do esfago. O esfago tem relao anatmica com outras estruturas. No esfago cervical, temos relao posterior traquia, lateralmente os vasos jugular interna e cartida comum, nervo vago, nervo frnico, plexo cervical, do lado esquerdo o dueto torcico. Na regio torcica, o esfago se localiza no mediastino posterior juntamente com a aorta descendente (torcica), logo relao anatmica intima com a aorta, arco artico, pleura, os pulmes, ainda com a traquia. E na cavidade abdominal relao intima com o estmago e o diafragma. Conhecer a vascularizao, inervao e drenagem linftica do esfago. Irrigao A vascularizao do esfago cervical feita por vasos cervicais, principalmente ramos da artria tireidea superior, ramos da artria tireidea inferior. No esfago torcico, vamos ter ramos direto da aorta torcica, ramos intercostais, e como tem relao ntima com os brnquios, vai ter vascularizao das artrias brnquicas tambm, e l entre o diafragma e o estmago, vamos ter as artrias frnicas (=diafragma) inferiores e artria gstrica esquerda, que vem do tronco celaco. Drenagem venosa Na drenagem venosa da parte cervical, temos ramos diretamente da subclvia, hipofaringe. Na parte torcica, veias zigos e hemi-zigos, intercostais. Na parte abdominal, temos ramos diretamente das veias gstricas. As veias gstricas so ramos da veia porta. A veia porta drena para o fgado. Uma barreira ou obstruo na veia porta impede a passagem de todo o sangue da cavidade abdominal que drena pra veia porta, principalmente do esfago abdominal, e faz com que as veias inchem e suas vlvulas se tomem incompetentes. O sangue comea ento a congestionar na regio de estmago e esfago, o que chamado de varizes do esfago e gstricas. Se romperem, o sangue vai pra dentro do estmago e esfago, gerando hemorragias que podem ser fatais. Pode haver sangramento pela boca de algum rgo do trato digestrio alto (a parte do trato digestrio acima do ngulo esfago-estmago). Inervao A inervao do esfago, em geral, complexa. Os ramos esofgicos originam-se dos nervos vagos e troncos simpticos. As fibras musculares estriadas na parte superior do esfago originam-se dos arcos bronquiais e so inervadas por eferentes branquiais de nervos vagos. As fibras musculares lisas so inervadas por componentes da parte paras simptica da diviso autnoma do SNP, eferentes viscerais dos nervos vagos. Estas so fibras pr-ganglionares que fazem sinapse nos plexos mientrico e submucoso do sistema nervoso entrico na parede esofgica. A inervao sensitiva do esfago envolve fibras aferentes viscerais originadas nos nervos vagos, troncos simpticos e nervos esplncnicos. Os aferentes vsceras dos nervos vagos esto envolvidos na retransmisso de informaes, de volta ao sistema nervoso central, sobre processos fisiolgicos normais e atividades reflexas. No esto envolvidos na retransmisso de reconhecimento de dor. Os aferentes vsceras que atravessam os troncos simpticos e os nervos esplncnicos so os participantes primrios na deteco de dor esofgica e transmisso destas informaes aos vrios nveis do sistema nervoso central. Depois de passar posteriormente at a raiz dos pulmes, os nervos vagos direito e esquerdo aproximam-se do esfago. Quando chega ao esfago, cada nervo divide-se em vrios ramos que se propagam 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
54
Aparelho Digestrio nesta estrutura, formando o plexo esofgico. H uma certa mistura de fibras dos dois nervos vagos quando o plexo continua inferiormente no esfago em direo ao diafragma. Imediatamente acima do diafragma, as fibras do plexo convergem para formar dois troncos: O tronco vagal anterior na superfcie anterior do esfago, principalmente de fibras com origem no nervo vago esquerdo. O tronco vagal posterior na superfcie posterior do esfago, principalmente de fibras com origem no nervo vago direito. Obs: Os troncos vagais continuam na superfcie do esfago quando ele atravessa o diafragma em direo ao abdome. Drenagem linftica O esfago tem uma caracterstica importante que seus vasos linfticos so contnuos. Ento, por exemplo, se eu tenho um tumor no tero mdio, no tem como tirar s o tero mdio do esfago, tenho que fazer uma esofagectomia total, tirar todo o esfago, isso porque a drenagem linftica contnua e ela drena para o ducto torcico. No tem como tirar os segmentos. No lugar do esfago, geralmente leva-se o estmago ou o intestino grosso Isso se chama esofagoplastia Deixa um pedao do esfago, sobe-se com o estmago, transformando-o em um tubo, ou tira um segmento do clon, inverte ele de posio e anastomosa. O plexo linftico do esfago cervical drenado pelo ducto torcico e formado por gnglios mediastinais, traqueais, subcarinais, e embaixo, linfonodos diafragmticos, celaco. Cncer esofgico Quando os pacientes apresentam cncer de esfago, importante observar qual poro do esfago contm contm o tumor, porque a localizao do tumor determina os pontos para os quais a doena se propagar. O cncer de esfago propaga-se rapidamente para os vasos linfticos, drenando para linfonodos no pescoo e em torno da artria celaca. Endoscopia ou radiografia contrastada por brio so usadas para avaliar o local. TC e RM podem ser necessrias para estadiar a doena. Uma vez avaliada a extenso da doena, poder ser planejado o tratamento. Conhecer e definir hrnia de hiato. A hrnia de hiato a protruso de uma parte do estmago para o mediastino atravs do hiato esofgico do diafragma. As hrnias so mais freqentes aps a meia-idade, possivelmente devido ao enfraquecimento da parte muscular do diafragma e alargamento do hiato esofgico. As hrnias freqentemente causam sofrimento e dor. Embora clinicamente haja vrios tipos de hrnias de hiato, os dois tipos principais so a hrnia de hiato paraesofgica e hrnia de hiato por deslizamento. Na hrnia de hiato paraesofgica, menos comum, o crdia permanece em sua posio normal. Entretanto, uma bolsa de peritnio, freqentemente contendo parte do fundo, estende-se atravs do hiato esofgico anteriormente ao esfago. Nesses casos, geralmente no h regurgitao do contedo gstrico, porque o stio crdico est em sua posio normal. Na hrnia de hiato por deslizamento, a parte abdominal do esfago, o crdia e partes do fundo do estmago deslizam superiormente atravs do hiato esofgico para o trax, principalmente quando a pessoa se deita ou se curva para frente. possvel que haja alguma regurgitao do contedo gstrico para o esfago j que a ao de clampeamento do pilar direito do diafragma na extremidade inferior do esfago fraca. Conhecer os mecanismos que levam a varizes esofagianas. Como drenam para os sistemas venosos porta e sistmico, as veias submucosas da parte inferior do esfago constituem uma anastomose portossistmica. Na hipertenso porta (um aumento anormal da 50 Turma - Luiz Felipe Pitzer
55
Aparelho Digestrio presso sangunea no sistema venoso porta), o sangue incapaz de atravessar o fgado atravs da veia porta, causando uma inverso do fluxo na tributria esofgica. O grande volume de sangue causa dilatao significativa das veias submucosas, formando varizes esofgicas. Estes canais colaterais distendidos podem se romper e causar hemorragia grave, com risco de vida e difcil controle cirrgico. As varizes esofgicas so freqentes em alcolatras, que desenvolveram cirrose (cicatrizao fibrosa) do fgado.
56

Resumo de Anatomia - Anatomia de Pescoço, Vias Aéreas Superiores e Inferiores, Aparelho Circulatório

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Resumo de Anatomia - Anatomia de Pescoço, Vias Aéreas Superiores e Inferiores, Aparelho Circulatório

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Anatomia de Pescoo

Conhecer os trgonos e subtrgonos do pescoo e estruturas encontradas em cada subtrgono

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Importncia do cuidado com o nervo acessrio em cirurgias no pescoo

Conhecer o desfiladeiro cervical e sua importncia em procedimentos anestsicos

Conhecer a inervao do pescoo

Conhecer a drenagem linftica do pescoo

Conhecer o trajeto, divises e ramos da artria cartida

Conhecer o trajeto e tributrias da veia jugular interna

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Conhecer as relaes anatmicas da glndula tireide

Conhecer os cuidados com as estruturas vizinhas durante uma tireoidectomia

Conhecer as paratireides suas localizaes e funes

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Definir bcio mergulhante

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Vias Areas Superiores

Vias Areas Superiores

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Vias Areas Superiores

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Vias Areas Inferiores

Vias Areas Inferiores

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Vias Areas Inferiores

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Aparelho Circulatrio Conhecer os vasos da base do corao.

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

50 Turma - Luiz Felipe Pitzer

Vous aimerez peut-être aussi