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ANLISIS SEGUROS COBERTURA DEDEL GASTO Y FINANCIAMIENTO Y SERVICIOS DE SALUD EN SALUDEN BOLIVIA EN BOLIVIA
2003-2010 Estudio previo a la implementacin del Sistema nico de Salud
MSc. Julien Roger DUPUY rea de Economa de la Salud Direccin General de Planificacin MSc. Julien Roger DUPUY rea de Economa de Y DEPORTES MINISTERIO DE SALUDla Salud Direccin General de Planificacin MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Abril de 2012
MSc. Julien Roger DUPUY rea de Economa de la Salud Direccin General de Planificacin MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Abril de 2012
Introduccin
Bolivia se caracteriza por ser uno de los pases ms inequitativos del mundo, y consecuentemente, la mayor parte de la poblacin no puede ejercer efectivamente su derecho a la salud: as, las dos grandes categoras de problemas identificadas en las asambleas preconstituyentes de salud en 2006 y reafirmados en el Plan Sectorial de Desarrollo 2011-2015 son, por una parte, la existencia de factores sociales, econmicos, culturales y ambientales (determinantes de la salud), que son muy desfavorables para la calidad de vida y la salud de la poblacin boliviana. Por otra parte, los bolivianos y bolivianas no tienen un acceso universal e integral a servicios de salud de calidad: segn un estudio de la Unidad de Anlisis de Polticas Econmicas y Sociales, el 77% de la poblacin boliviana tena algn grado de exclusin en salud en el ao 2002 (UDAPE y OPS 2004). Estas dos categoras de problemas muestran la necesidad de modificar profundamente el accionar sectorial, mejorando las condiciones de los servicios de salud (accesibilidad, calidad, interculturalidad) y desarrollando a gran escala la promocin de la salud a partir de la movilizacin social y de alianzas estratgicas intersectoriales, para impactar significativamente sobre el estado de salud y la calidad de vida de la poblacin (MSyD 2010). Frente a este contexto, el Estado Plurinacional de Bolivia inici la implementacin de la poltica de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) y plante la creacin del Sistema nico de Salud en aplicacin de la Constitucin Poltica del Estado, que incluye la cobertura en salud universal y gratuita en el punto de atencin (Asamblea Constituyente y Honorable Congreso Nacional 2009). Estos grandes cambios en la salud pblica boliviana permitirn a mediano y largo plazo el ejercicio efectivo del derecho a la salud por parte de toda la poblacin, pero exigen la disponibilidad de una mayor cantidad de recursos para el sector salud y un uso ms eficaz y eficiente de estos. En este marco, los tomadores de decisiones del sector salud y ms generalmente del Estado necesitan informacin confiable y analizada en forma sistemtica sobre el origen, cantidad y uso de los recursos para salud para as evaluar el desempeo del sistema de salud y tomar decisiones ms eficientes para asegurar el derecho a la salud de todos los bolivianos y las bolivianas. Entre 2009 y 2011, se realizaron varios estudios de cuentas de salud que proveen este tipo de informacin (Valds y Pealoza 2010; vila et al. 2011; lvarez y Crdenas 2011, 2012a y 2012b), con datos para el periodo 2003-2009 y preliminar 2010, desagregados por fuentes de financiamiento, agente financiador y objeto del gasto, adems de estimaciones de gasto por funciones y proveedores de servicios de salud para el periodo 2003-2007. Sin embargo, estos estudios se limitaron al clculo del gasto en salud, y no al anlisis sistemtico de este en el contexto nacional e internacional. En consecuencia, el presente documento tiene como objetivo realizar un anlisis complementario del comportamiento del gasto en salud en el contexto macroeconmico boliviano y en el contexto internacional del financiamiento de la salud, con el objetivo de apoyar a la toma de decisin en el sector salud y crear una argumentacin solida a favor del incremento del gasto pblico en salud en el marco de la construccin del Sistema nico de Salud en el Estado Plurinacional de Bolivia. Para tal propsito, se presenta en el primer captulo los antecedentes de las cuentas de salud en Bolivia y la documentacin analizada; luego se establece un marco metodolgico para el anlisis sistemtico de las cuentas de financiamiento y gasto en salud en Bolivia; finalmente, en el tercer captulo, se procede al anlisis de tendencia propiamente dicho de las cuentas de salud para el periodo 2003-2009 y preliminar 2010 dentro del esquema metodolgico propuesto.
ndice de Contenido
Introduccin .................................................................................................................................... 5
III.3.2. Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento ............................................ 58 III.3.3. Destino del gasto en salud por fuente de financiamiento ............................................... 62 III.3.4. Importe y evolucin del gasto en salud segn fuente de financiamiento ........................ 63 III.3.5. Gasto en salud per cpita segn fuente de financiamiento ............................................ 66 III.3.6. Ratios macroeconmicos del gasto en salud segn fuente ............................................ 69 III.4. Anlisis del gasto en salud segn grupo de gasto ........................................................... 72 III.4.1. Consideraciones metodolgicas sobre la estructura por grupo de gasto ....................... 72 III.4.2. Estructura de gasto en salud por grupo de gasto ........................................................... 73 III.4.3. Importe y evolucin del gasto en salud segn grupo de gasto ....................................... 76
Cuadro 29 Gasto en salud estatal en % del gasto pblico total, Bolivia, 2003-10 ......................... 55 Cuadro 30 Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, 2003-10 .............. 59 Cuadro 31 Destino de las diferentes fuentes de financiamiento, Bolivia, 2003-2010..................... 63 Cuadro 32 Evolucin del gasto en salud (valor nominal) por fuente, Bolivia, 2003-2010 .............. 64 Cuadro 33 Evolucin en valor real del gasto en salud por fuente, Bolivia, 2003-2010 .................. 65 Cuadro 34 Gasto en salud per cpita segn fuente de financiamiento, en bolivianos, 2003-10 (poblacin estimada por el Instituto Nacional de Estadsticas INE) ................................................... 67 Cuadro 35 Evolucin en valor real del gasto per cpita por fuente, Bolivia, 2003-2010 ................ 68 Cuadro 36 Comparacin internacional del gasto en salud per cpita, segn fuente, 2010 ........... 69 Cuadro 37 Gasto en salud en % del PIB, segn fuente, Bolivia, 2003-10...................................... 69 Cuadro 38 Gasto estatal en salud en % del gasto pblico total, segn fuente, Bolivia, 2003-10... 70 Cuadro 39 Estructura de gasto en salud por grupo de gasto, Bolivia, 2003-10 ............................. 74 Cuadro 40 Estructura de gasto en salud por agente y grupo de gasto, Bolivia, 2003-2010 .......... 75 Cuadro 41 Evolucin del gasto en salud (valor nominal) por grupo, Bolivia, 2003-2010 ............... 77 Cuadro 42 Gasto en salud por subsector y grupo de gasto, Bs. millones, Bolivia, 2010 ............... 78 Cuadro 43 Evolucin del gasto en salud por subsector y grupo de gasto, Bolivia, 2003-2010 ...... 79
b. ndice de ilustraciones
Financiamiento y gasto en salud en Bolivia, 2003 - 2010 Ilustracin 1 Gasto total en salud en valor nominal y real, Bolivia, 2003-10 (millones de Bs.) ..... 26 Ilustracin 2 Evolucin del gasto en salud per cpita (Bs, nominal), Bolivia, 2003-10 (poblacin estimada por el Instituto Nacional de Estadsticas INE) ..................................................................... 27 Ilustracin 3 Comparacin internacional de la tasa de crecimiento nominal 2003-2010 del gasto total en salud per cpita ...................................................................................................................... 29 Ilustracin 4 Tasa de crecimiento real acumulada (desde el ao 2003) del gasto en salud per cpita, 2003-10 (poblacin estimada por la Oficina de Poblacin de las Naciones Unidas) .............. 30 Ilustracin 5 Comparacin internacional de la tasa de crecimiento real 2003-2010 del gasto total en salud per cpita .............................................................................................................................. 31 Ilustracin 6 Evolucin del ratio de gasto total en salud en % del PIB, Bolivia, 2003-2010 .......... 32 Ilustracin 7 Comparacin internacional del ratio gasto en salud / PIB, 2010 ............................... 32 Ilustracin 8 Evolucin de la estructura de gasto en salud por subsector de salud, Bolivia, comparacin 2003-2010 ..................................................................................................................... 34 Ilustracin 9 Comparacin internacional de la estructura de gasto por sector, en porcentaje del gasto total en salud, 2010 ................................................................................................................... 36 Ilustracin 10 Evolucin del gasto en salud en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-10..... 37 Ilustracin 11 Tasa de crecimiento acumulada (desde el ao 2003) del gasto en salud en precios constantes (ao base: 2003) segn subsector, Bolivia, 2003-10 ....................................................... 41 Ilustracin 12 Estimacin de la tasa de crecimiento acumulada (desde el ao 2003) del gasto en salud en valor (ao base: 2003) de los Seguros Sociales Universitarios, 2003-10 ........................... 44 Ilustracin 13 Diferencia de gasto en salud per cpita en bolivianos entre el subsector pblico y la seguridad social estatal, 2003-10 (poblacin estimada por el INE) .................................................... 46
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Ilustracin 14 Comparacin internacional del gasto de bolsillo en salud per cpita en paridad de poder adquisitivo ($ PPA), 2010 ......................................................................................................... 49 Ilustracin 15 Tasa de crecimiento acumulada (desde el ao 2003) del gasto en salud per cpita en precios constantes (ao base: 2003) segn subsector, Bolivia, 2003-10 ..................................... 50 Ilustracin 16 Gasto en salud en % del PIB, segn subsector, Bolivia, 2003-10 .......................... 53 Ilustracin 17 Comparacin internacional del ratio gasto en salud / PIB por sector, 2010 ............ 54 Ilustracin 18 Gasto en salud estatal en % del gasto pblico total, Bolivia, 2003-10 .................... 55 Ilustracin 19 Tasa de crecimiento nominal acumulada (desde el ao 2005) del gasto estatal en salud y del resto del gasto pblico, Bolivia, 2005-2010 ...................................................................... 56 Ilustracin 20 Comparacin internacional del ratio gasto en salud / gasto pblico total, 2010 ..... 57 Ilustracin 21 Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, 2010 .............. 58 Ilustracin 22 Evolucin de la estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, comparacin 2003-2010 ..................................................................................................................... 60 Ilustracin 23 Proporcin del financiamiento de empleadores pblicos en % del financiamiento total de empleadores (pblicos y privados)......................................................................................... 60 Ilustracin 24 Comparacin internacional del porcentaje de financiamiento externo dentro del gasto total en salud, 2003 y 2010 ....................................................................................................... 61 Ilustracin 25 Destino de las diferentes fuentes de financiamiento, Bolivia, 2003-2010 ............... 62 Ilustracin 26 Gasto en salud en % del PIB, segn fuente, Bolivia, 2003-10 ................................ 70 Ilustracin 27 Gasto en salud estatal en % del gasto pblico total, segn fuente, 2003-10.......... 71 Ilustracin 28 Gasto en salud pblico financiado por recursos externos en % de los recursos externos inscritos en el Presupuesto General del Estado anual 2003-10 .......................................... 71 Ilustracin 29 Estructura de gasto de bolsillo de los hogares por grupo, Bolivia, 2003-2010 ....... 72 Ilustracin 30 Estructura del gasto total en salud por grupo de gasto, Bolivia, 2010 .................... 73 Ilustracin 31 Evolucin de la estructura de gasto en salud por grupo de gasto, Bolivia, comparacin 2003-2010 ..................................................................................................................... 74 Ilustracin 32 Gasto en salud por grupo en Bs. millones (corriente), Bolivia, 2003-2010 ............. 77 Ilustracin 33 Gasto en salud total per cpita en pases de Amrica Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010 ................................................................................... 83 Ilustracin 34 Ratio de gasto en salud total sobre el producto interno bruto en pases de Amrica Latina y Caribe, 2010 .......................................................................................................................... 84 Ilustracin 35 Ratio de gasto en salud estatal sobre el gasto en salud total en pases de Amrica Latina y Caribe, 2010 .......................................................................................................................... 85 Ilustracin 36 Ratio de gasto de bolsillo en salud de los hogares sobre el gasto en salud total en pases de Amrica Latina y Caribe, 2010 ........................................................................................... 86 Ilustracin 37 Gasto en salud estatal per cpita en pases de Amrica Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010 ................................................................................... 87 Ilustracin 38 Ratio de gasto en salud estatal sobre el gasto pblico total (todos sectores) en pases de Amrica Latina y Caribe, 2010 ........................................................................................... 88 Ilustracin 39 Gasto en salud per cpita financiado por fuentes externas en pases de Amrica Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010 ....................................... 89
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Si bien existen muchas actividades que estn relacionadas con la salud, como alimentacin, agua segura, proteccin social y otras determinantes de la salud, ests no se consideran en los estudios de cuentas de salud. En caso contrario, estos seran menos preciso y entonces, menos tiles. Sin embargo, la lnea divisoria entre las actividades que se ubican en la esfera de las cuentas de salud de aquellas que se encuentran fuera es a veces muy ambigua. El criterio que se debe utilizar para distinguir si una accin se considera o no como gasto en salud es la intencin primordial de la actividad en cuestin: si es la restauracin, mejoramiento o mantenimiento de la salud, entonces debe estar incluida en el gasto en salud. A continuacin, se presenta un cuadro de ejemplos de actividades a incluir y a excluir del gasto en salud (cuadro 1), para entender en forma prctica el concepto de gasto utilizado en los estudios de cuentas de salud. Cuadro 1 Ejemplos de actividades que podran incluirse o excluirse del gasto en salud Tipo de actividad Suministro de Agua corriente y actividades de higiene Con probabilidad de relacionarse con la salud
Vigilancia de la calidad del agua para beber; construccin de plantas de tratamiento cuyo propsito primordial es la eliminacin de enfermedades de origen hdrico. Asesora nutricional y programa de alimentacin complementaria para reducir la desnutricin infantil.
Educacin y capacitacin
Educacin mdica y capacitacin en el trabajo a trabajadores paramdicos. Investigacin mdica; investigacin en servicios de salud para mejorar el desempeo de los programas.
Investigacin
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estudio con resultados para el periodo 1999-2002 (Crdenas 2004), con el apoyo del Ministerio Britnico para el Desarrollo Internacional (DFID), del Banco Mundial y de la OPS/OMS. Todos estudios fueron desarrollados a partir de la metodologa de cuentas de gasto y financiamiento en salud desarrollada por la Universidad de Harvard (Berman 1996). Cinco aos despus, en junio de 2009, se firm un convenio de cooperacin interinstitucional entre el Ministerio de Salud y Deportes y la Unidad de Anlisis de Polticas Sociales y Econmicas (UDAPE), a partir del cual se contrat a un equipo consultor que realiz el Estudio de Cuentas Nacionales de Salud con datos preliminares para el periodo 2003-2007 y el Manual Metodolgico correspondiente (Valds y Pealoza 2010), incluyendo estimaciones de gasto en salud por proveedor de servicio, por objeto del gasto, por funcin del sistema de salud y por Departamento, estimaciones que no fueron producidas en los estudios de financiamiento y gasto siguientes. Este estudio marco un cambio en la metodologa de estimacin del gasto utilizada, dejando la metodologa Harvard (Berman 1996) para utilizar la metodologa desarrollada por la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE 2000), y ms especficamente la adaptacin de esta metodologa realizada por la Organizacin Mundial de la Salud en la Gua del Productor de Cuentas Nacionales de Salud con aplicaciones especiales para los pases de ingresos bajos y medios (OMS 2005). Paralelamente, el Proyecto Expandiendo acceso a servicios de salud para disminuir la Desigualdad (APL III) apoy la institucionalizacin de las Cuentas de Salud desde el ao 2010, permitiendo lograr como principales resultados el estudio de cuentas de salud 2008 (lvarez y Crdenas 2011) y la firma de un convenio interinstitucional para la conformacin del Comit Interinstitucional de Cuentas de Salud en Bolivia. Sin embargo, el Banco Mundial dej de apoyar las actividades relacionadas con cuentas de salud a partir de octubre de 2011 y posteriormente, el proyecto de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Socios para el Desarrollo / ProSalud apoy en la elaboracin de nuevos productos de cuentas de salud, entre los cuales la validacin y correccin del estudio de cuentas 2003-2007 y de su manual metodolgico y los estudios de cuentas de salud en Bolivia 2009 y 2010 (preliminar), todos con datos desagregados por agentes de financiamiento, fuentes de financiamiento y grupos contables de gasto (vila et al. 2011; lvarez y Crdenas 2012a y 2012b).
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Asimismo, el presente documento de anlisis no contempla desagregaciones del gasto en salud por proveedor de servicio, por objeto del gasto (solo por grandes grupos de gasto), funcin del sistema de salud ni por Departamento, datos producidos en el primer estudio preliminar de cuentas de salud 2003-2007 (Valds y Pealoza 2010) y reflejados en la elaboracin de la matriz 2 (proveedor de servicios x agente financiador), la matriz 3 (funcin x agente financiador), la matriz 4 (objeto del gasto x agente financiador) y la matriz 5 (Departamento x agente financiador). En complemento al primer estudio preliminar de cuentas de salud 2003-2007, estas desagregaciones ya fueron analizadas y son consultables en el estudio de anlisis del gasto y financiamiento 2003-2008 (Dupuy 2011a).
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se justifica principalmente por la cada de la tasa de cambio entre 2007 (Bs. 7,895 por US$) y 2008 (Bs. 7,286 por US$), que provoca que para un mismo monto de gasto en bolivianos, el monto en dlares americanos se incrementa de 8,4% entre 2007 y 2008.
3,2% 1,7%
2,8% 1,6% 1,6% 2,0%
3,0% 2,3%
3,3% 2,3% 2,3% 2,6%
4,3% 5,4%
4,0% 5,6% 5,6% 4,0%
4,9% 2,3%
4,1% 2,2% 2,2% 2,9%
6,8% 7,5%
6,0% 8,0% 7,7% 7,1%
9,2% 8,4%
7,8% 8,8% 8,5% 8,0%
8,3% 3,0%
6,5% 2,7% 2,8% 3,3%
4,5% 3,0%
4,2% 2,9% 3,0% 3,2%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de INE (2011c), Valds y Pealoza (2010), vila et al. (2011); lvarez y Crdenas 2011, 2012a y 2012b
La tasa de inflacin especfica del sector salud as calculada es muy diferente de la tasa general de inflacin, debido a que para el periodo 2003-2010, los grupos de gasto que tienen mayor peso en el gasto total en salud, como recursos humanos, medicamentos y servicios mdicos sanitarios, tuvieron generalmente un incremento de su costo inferior a los grupos de gasto que tienen ms peso en el ndice de precio al consumidor utilizado para calcular la tasa general de inflacin, tales
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como los gastos de alimentacin o de transporte. Para la gestin 2009, se puede observar una tasa de inflacin para el sector salud (6%) muy superior a la tasa general de inflacin (que era de solamente 0,26% para este ao), debido al incremento salarial de 14% que se aprob este ao y que tuvo un peso importante sobre el gasto total en salud (cuadro 2). Estas tasas de inflacin especficas permitirn estimar y acercarse al gasto en salud en valor real, tomando como ao de referencia 2003, ya que es el primer ao disponible en los estudios de cuentas de salud que utilizaron como base una metodologa comn. El gasto en valor real se calcula aplicando la tasa de crecimiento nominal ajustada por la tasa de inflacin especfica. Por ejemplo, si la tasa de crecimiento del gasto total en salud en precios constantes entre 2004 y 2005 es de 14,4%, la tasa de crecimiento real ser de 14,4% - 4,4% = 10,0%.
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En el cuadro 3 a continuacin, se detallan los pases que integran cada grupo de comparacin: Cuadro 3 Pases integrantes de los diferentes grupos de comparacin seleccionados Grupo 1. Pases de Sudamrica Argentina Ecuador Surinam Argelia Brasil Ecuador Gabn Indonesia Kirguistn Micronesia Paraguay Surinam Tonga Uzbekistn Albania Cape Verde R. Dominicana Georgia Jordania Marruecos Per Siria Uzbekistn Alemania Bahrin Brunei Corea del Sur Dinamarca Espaa Grecia Israel Kirguistn Luxemburgo Noruega Polonia Romania Turqua Pases integrantes del grupo considerado Brasil Guyana Uruguay Armenia China Egipto Georgia Irn Macedonia Moldavia Filipinas Siria Tnez Venezuela Armenia China Egipto Guyana Maldivas Namibia Islas Salomn Tailandia Vanuatu Andorra Bielorrusia Canad Costa Rica Emiratos A.U. Estonia Hungra Italia Kuwait Malasia Nueva Zelandia Portugal San Marino Chile Paraguay Venezuela Belice Colombia El Salvador Guyana Jamaica Maldivas Mongolia Sudfrica Tayikistn Turqua Belice Congo (Rep. de) El Salvador Honduras Moldavia Nicaragua Surinam Tonga Vietnam Australia Blgica Chile Croacia Eslovaquia Finlandia Irlanda Jamaica Letonia Malta Omn Reino Unido Suecia Colombia Per Botsuana R. Dominicana Fiyi Honduras Jordania Mauricio Namibia Sri Lanka Tailandia Turkmenistn Butn Yibuti Fiyi Jamaica Mongolia Paraguay Suazilandia Turkmenistn Austria Brasil Colombia Cuba Eslovenia Francia Islandia Japn Lituania Mnaco Pases Bajos Rep. Checa Suiza
3. Pases con nivel de ingreso del Estado similar a Bolivia Financiamiento y gasto en salud en Bolivia, 2003 - 2010
(ingreso del Estado per cpita entre 779 y 2338 $ en PPA)
Fuente: elaboracin propia en base a datos de ISSA (2010, 2011 y 2012); Carrin y James (2003); PNUD (2010) y FMI (2011)
El grupo de pases con desarrollo humano similar a Bolivia ha sido seleccionado en base al valor del ndice de Desarrollo Humano 2010 (IDH) elaborado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD 2010). El IDH es un indicador sinttico que toma en cuenta tres dimensiones del desarrollo humano: la esperanza de vida al nacer, la educacin (promedio de aos de educacin formal) y el ingreso (PIB por habitante en paridad de poder adquisitivo). Los pases que se integran en el grupo con desarrollo humano similar a Bolivia son los que tienen un valor de su IDH hasta 10%
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superior o inferior al valor del IDH de Bolivia (0,643), es decir los 43 pases que tienen un ndice de Desarrollo Humano 2010 entre 0,579 y 0,707. El grupo de pases con nivel de ingreso del Estado similar a Bolivia ha sido obtenido en base a la elaboracin de un indicador de ingreso del Estado por habitante, calculado a partir de datos del Fondo Monetario Internacional (FMI 2011). El indicador se calcula como el PIB por habitante en paridad de poder adquisitivo (PPA) para el ao 2010 multiplicado por el ratio de ingreso estatal en porcentaje del PIB. Por ejemplo, en el caso del Per, el PIB/habitante en paridad de poder adquisitivo es de $ 9.330 y el ingreso del Estado en proporcin del PIB es de 20,1%; el ratio de ingreso estatal por habitante en paridad de poder adquisitivo es entonces de 9.330 x 0,201 = $ 1.875 por habitante (en PPA). Los pases que se integran en el grupo con nivel de ingreso del Estado similar a Bolivia son los que tienen un valor de este indicador hasta 50% superior o inferior al valor de Bolivia ($ 1.558), es decir los 35 pases que tienen para el ao 2010 un ratio de ingreso del Estado por habitante entre $ 779 y $ 2.338 en paridad de poder adquisitivo. La lista de los pases que han alcanzado la cobertura universal en salud proviene principalmente del estudio de Carrin y James (2003) y fue reactualizado en base a una revisin de informaciones sobre legislaciones nacionales en salud centralizadas por la International Social Security Administration (ISSA 2010, 2011a, 2011b y 2012), llegando a una lista preliminar de 63 pases con cobertura universal, en la cual no se consideraron los territorios autnomos que tienen cobertura universal en salud (CU) pero que dependen de un pas sin CU, como por ejemplo la R.A.E. de Hong Kong, dependiente de la Repblica Popular de China. La lista final incluye a 53 pases, ya que de esta lista preliminar, se excluyeron diez pases para los cuales la mencin de cobertura universal es muy cuestionable, porque son todava muy dependientes del gasto de bolsillo debido a la debilidad de sus sistemas de salud, que no permite un acceso efectivo de la poblacin: los pases excluidos son los para los cuales ms del 40% de su gasto en salud para el ao 2010 era gasto de bolsillo, de acuerdo con datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS 2011). Estos diez pases son Albania, Armenia, Azerbaiyn, Bulgaria, Kazakstn, Moldavia, Singapur, Turkmenistn, Ucrania y Uzbekistn.
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2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
467,5
7,8% 7,8%
531,5
15,7% 24,6%
546,1
2,4% 27,7%
612,7
9,9% 40,3%
816,8
23,0% 72,6%
992,6
17,9% 103,5%
1.067,0
7,5% 118,7%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b)
Para el ao 2010, se proyect a partir de los datos de H. lvarez y N. Crdenas (2012b) ajustado de algunos errores una estimacin del gasto total en salud de 7.541,6 millones de bolivianos (1.067 millones de US$ despus de correccin de las tasas de cambio utilizadas, diferentes segn subsector), representando una tasa de crecimiento nominal de 7,5% respecto al ao 2009. En un
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periodo de siete aos, el gasto total en salud se habra entonces incrementado de 4.093 millones de bolivianos, representando un crecimiento nominal de 118,7%. Este incremento est particularmente marcado a partir del ao 2008, ya que en forma consolidada, el gasto total en salud se increment en unos 2.180 millones de bolivianos entre 2007 y 2009 (crecimiento nominal de 45,1%) (cuadro 4). Sin embargo, se debe relativizar estos datos, ya que se estima que la mitad del incremento del gasto total en salud en el periodo 2003-2010 se estara debiendo a la inflacin (incremento de los precios), significando que solamente la mitad de la variacin se debe a un incremento en volumen de la actividad del sector salud (cuadro 5 e ilustracin 1). Cuadro 5 Evolucin del gasto total en salud en valor real, Bolivia, 2003-2010 Indicador
Gasto total en salud en valor real (Bs. millones)
(ao base = 2003)
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
3.448,1 3.618,7 4.023,4 3.961,3 4.088,8 4.685,4 5.245,8 5.431,3 4,9% 4,9% 11,2% 16,7% -1,5% 14,9% 3,2% 18,6% 14,6% 35,9% 12,0% 52,1% 3,5% 57,5%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011)
En efecto, de acuerdo con las estimaciones de gasto en salud en precios constantes (ao base 2003), el gasto total en salud en valor real se habra incrementado en un 57,5% entre 2003 y 2010, es decir que habra sido multiplicado por 1,6. La tasa de crecimiento anual real del gasto total fue en promedio de 6,8% durante el periodo 2003-2010. Por otra parte, se puede observar para la gestin 2006 una estimacin de ligero descenso del gasto en salud en valor real, debido al bajo incremento nominal del gasto en salud este ao (+2,4%) (cuadro 5 e ilustracin 1). Ilustracin 1 Gasto total en salud en valor nominal y real, Bolivia, 2003-10 (millones de Bs.)
Millones de bolivianos
8.000 Gasto total en salud en valor NOMINAL Gasto total en salud en valor REAL 7.000 7.542
4.000 3.448 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
3.000
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011)
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Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2005b)
En el ao 2010, el gasto en salud total por habitante estimado fue de 723,3 bolivianos, representando ms de 100 dlares americanos per cpita (US$ 102,3) y la tasa de crecimiento anual per cpita (nominal) del gasto total per cpita fue en promedio de 9,4% durante el periodo 2003-2010 (cuadro 6 e ilustracin 2). En totalidad, el gasto en salud per cpita fue de 4.204,4 bolivianos por habitante durante todo el periodo 2003-2010, o sea 558,2 US$, representando un promedio anual de gasto en salud de 525,5 bolivianos por habitante del Estado Plurinacional. Ilustracin 2 Evolucin del gasto en salud per cpita (Bs, nominal), Bolivia, 2003-10 (poblacin estimada por el Instituto Nacional de Estadsticas INE) 800 723,3 700 593,5 600 492,2 500 389,6 400 300 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011)
686,1
455,9 406,5
457,2
27
Sin embargo, la probable sobre-estimacin de la poblacin de Bolivia por parte del Instituto Nacional de Estadsticas hace que el gasto total per cpita calculado en el cuadro 6 y la ilustracin 2 sea posiblemente sub-estimado. As, realizando estimaciones de gasto per cpita utilizando como denominador la poblacin proyectada por la Oficina de Poblacin de las Naciones Unidas (ONU 2010), el gasto per cpita es de Bs. 759,5 bolivianos para la gestin 2010 en lugar de los 723,3 bolivianos calculados utilizando la poblacin proyectada por el INE como denominador. En efecto, la poblacin de Bolivia proyectada por las Naciones Unidas para el ao 2010 es de solamente 9.929.849 habitantes, contra 10.426.154 habitantes para la estimacin del INE. As, utilizando como base de clculo las proyecciones demogrficas de la Oficina de Poblacin de las Naciones Unidas, el gasto total en salud per cpita (en valor nominal) se habra incrementado en un 94,2% entre 2003 y 2010, de Bs. 391,1 a Bs. 759,5, con una tasa de crecimiento anual per cpita (nominal) media de 10,1% durante el periodo 2003-2010 (cuadro 7). Cuadro 7 Evolucin del gasto total en salud per cpita (valor nominal), Bolivia, 2003-2010 (poblacin estimada por la Oficina de Poblacin de las Naciones Unidas) Indicador Poblacin total estimada (en miles) Gasto total per cpita (bolivianos) Gasto total per cpita (US$)
Tasa de crecimiento anual T. crecimiento acumulada (desde 2003)
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y ONU (2011)
III.1.2.b Comparaciones internacionales del gasto total en salud per cpita en valor nominal Para realizar las comparaciones internacionales, se transforma el gasto per cpita en bolivianos en paridad de poder adquisitivo (PPA), que permite ajustar por los precios relativos y as tener montos comparables internacionalmente, con los lmites de clculo que comprende la transformacin en paridad de poder adquisitivo (no es especfica para el gasto en salud). De acuerdo con estas comparaciones, el gasto en salud per cpita de Bolivia para el ao 2010 (249,2 $PPA o US$ 102,3), es significativamente inferior al gasto per cpita de todos los grupos de pases analizados, inclusive los con nivel de ingreso estatal similar a Bolivia, demostrando que se debera tener un mayor gasto en salud en nuestro pas (cuadro 8). En el anexo 1, se puede observar que de 33 pases de Cuadro 8 Comparacin internacional del gasto total en salud per cpita, 2010 Indicador Gasto total per cpita (US$), 2010 Gasto total per cpita (PPA), 2010 BOLIVIA 102,3 249,2 Mundo 1.012,7 1.079,6 Grupo 1
Sudamrica
Grupo 2
Desarrollo humano
Grupo 3
Ingreso estatal
Grupo 4
Cobertura universal
565,8 739,1
281,9 444,7
191,0 314,4
2.705,7 2.540,7
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b) y OMS (2011)
28
Latinoamrica y Caribe con datos disponibles, 30 pases tienen un gasto en salud per cpita en paridad de poder adquisitivo (PPA) a los 249,2 $ internacionales PPA observado en Bolivia (anexo 1). Adems de mostrar niveles de gasto per cpita inferiores a los dems pases del mundo, Bolivia tambin tuvo tasas de crecimiento nominal menores durante el periodo 2003-2010 (ilustracin 3). As mientras que el gasto en salud per cpita (en valor nominal) en Bolivia se incrementaba en un 85,7% entre 2003 y 2010, este incremento fue en promedio de 176,2% en Sudamrica, y fue superior o igual al 200% en cuatro pases del continente: Venezuela, Argentina, Surinam y Guyana. Ilustracin 3 Comparacin internacional de la tasa de crecimiento nominal 2003-2010 del gasto total en salud per cpita 180% 160%
129,2%
85,7%
80% 60%
73,0%
Bolivia
Mundo
Grupo 1
Sudamrica
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Cobertura Ingreso Desarrollo universal estatal humano Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b) y OMS (2011)
En los pases con un nivel de ingreso del Estado similar al Estado Plurinacional de Bolivia, es decir pases con una capacidad similar para incrementar el gasto pblico en salud, el gasto per cpita en precios corrientes fue multiplicado por 2,4 entre 2003 y 2010. Solamente en los pases que cuentan con cobertura universal en salud el crecimiento del gasto per cpita es inferior a lo observado en Bolivia (ilustracin 3), debido a que estos pases ya cuentan con un alto gasto en salud por habitante, en promedio 26,5 veces mayor (en US$) que en Bolivia para la gestin 2010 (cuadro 8).
III.1.2.c Gasto total en salud per cpita en valor real El incremento del gasto total en salud per cpita se debe relativizar ya que el crecimiento en valor real no es muy importante (cuadro 9). En efecto, el incremento real habra sido de solamente 33,7% entre 2003 y 2010, utilizando como denominador la poblacin proyectada por el Instituto Nacional de Estadsticas para el periodo 2002-2010 (INE 2005b). As, el crecimiento anual promedio real del gasto en salud per cpita sera de 4,4% como promedio en el periodo 2003-2010. Se observa que el incremento real del gasto total en salud per cpita fue ms marcado en los aos 2008 y 2009, con una tasa de crecimiento real respectiva de 12,3% y 9,8%. Asimismo, la tasa de crecimiento real del gasto total en salud per cpita fue de solamente 6,8% entre 2003 y 2007 para luego ser de 23,3% entre 2007 y 2009 demostrando un particular esfuerzo en favor del incremento del gasto en salud en los aos 2008 y 2009 (cuadro 9).
29
Cuadro 9 Evolucin del gasto total en salud per cpita (valor real), Bolivia, 2003-2010 (poblacin estimada por el Instituto Nacional de Estadsticas INE) Indicador
Gasto real per cpita (bolivianos)
(ao base = 2003)
2003 389,6 -
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2005b)
Sin embargo, la sobre-estimacin de la poblacin boliviana por parte del Instituto Nacional de Estadsticas hace que el gasto per cpita sea posiblemente sub-estimado. Utilizando como base de clculo la poblacin proyectada por la Oficina de Poblacin de las Naciones Unidas (ONU 2010), el gasto real per cpita muestra un crecimiento total de 39,8 % en todo el periodo 2003-2010, con una tasa de crecimiento real anual de 5% como promedio (ilustracin 4). Ilustracin 4 Tasa de crecimiento real acumulada (desde el ao 2003) del gasto en salud per cpita, 2003-10 (poblacin estimada por la Oficina de Poblacin de las Naciones Unidas) 39,8% 40% 37,2%
30% 24,5% 20% 12,5% 10% 3,0% 0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y ONU (2011)
8,8%
10,5%
III.1.2.d Comparaciones internacionales del gasto total en salud per cpita en valor real Comparando el incremento real del gasto per cpita en salud en Bolivia con el resto del mundo, se constata que la tasa de crecimiento real del gasto real cpita durante el periodo 2003-2010 fue significativamente menor en Bolivia que en los dems grupos de pases estudios, con la excepcin de los pases que ya cuentas con cobertura universal en salud, ya que estos muestran generalmente los mayores gastos per cpita del mundo. As mientras que el gasto en salud per cpita (en valor real) en Bolivia se incrementaba en un 33,7% entre 2003 y 2010 (utilizando las
30
proyecciones del INE como base poblacional), este incremento fue en promedio de 67,8% en Sudamrica, y fue superior o igual al 90% en Argentina, Brasil y Guyana. Otros pases latinoamericanos se destacan con un importante crecimiento real del gasto per cpita, como Cuba (+151,4% entre 2003 y 2010) aprovechando de un contexto favorable de inflacin controlada (3,2% anual en promedio) y de priorizacin de la salud en las polticas pblicas (ilustracin 5). Ilustracin 5 Comparacin internacional de la tasa de crecimiento real 2003-2010 del gasto total en salud per cpita 70% 65%
67,8% 60,2%
56,2%
47,1%
33,7%
Bolivia
Sudamrica
Grupo 3
Ingreso estatal
Grupo 4
Cobertura universal
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b) y OMS (2011)
2003
61.904 3.448,1
2004
69.626 3.715,4
2005
77.024 4.297,9
2006
91.748 4.401,8
2007
103.009 4.836,9
2008
120.694 5.951,2
2009
121.727 7.017,3
2010
137.876 7.541,6
5,6%
5,3%
5,6%
4,8%
4,7%
4,9%
5,8%
5,5%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011)
31
Ilustracin 6 Evolucin del ratio de gasto total en salud en % del PIB, Bolivia, 2003-2010 6,0% 5,8% 5,6% 5,5% 5,5% 5,3% 5,0% 4,9% 4,8% 4,7% 4,5% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011)
5,6%
Si bien la disminucin del ratio de gasto total en salud en % del producto interno bruto en el ao 2006 se puede explicar en parte por el fuerte crecimiento econmico en aquel ao (19,1% en valor nominal) y en los aos siguientes, se explica sobre todo por el insuficiente crecimiento del gasto en salud: mientras que el producto interno bruto en valor nominal creci de 56,7% entre 2006 y 2008 (respecto al ao 2005), el crecimiento del gasto total en salud fue de solamente 35,2% Financiamiento y gasto en salud en Bolivia, 2003 - 2010
III.1.3.b Comparaciones internacionales del ratio gasto total en salud / PIB Comparando con datos internacionales, el gasto total en salud en % del PIB en Bolivia es inferior al valor promedio de los grupos de pases comparados, inclusive los pases con mismo nivel de desarrollo humano y mismo nivel de ingreso (ilustracin 7). Ilustracin 7 Comparacin internacional del ratio gasto en salud / PIB, 2010
8,1%
8%
7,0%
7%
7,0%
6,1%
6%
6,0%
5,5%
5%
Bolivia
Mundo
Grupo 1
Sudamrica
Grupo 2
Desarrollo humano
Grupo 3
Ingreso estatal
Grupo 4
Cobertura universal
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b), FMI (2011) y OMS (2011)
32
Para el ao 2010, el gasto total en salud represent el 5,5% del PIB en Bolivia, contra 8,1% en los pases con cobertura universal en salud (ilustracin 7). En el periodo 2003-2010, el ratio de gasto total en salud en % del PIB ha variado en Bolivia entre 4,7% y 5,8%, y entre 7,3% y 8,3% como promedio en los pases con cobertura universal en salud, demostrando que una mayor priorizacin del sector salud desde el punto de vista del gasto es una condicin esencial al alcance de la cobertura universal en salud. Para alcanzar el ratio de gasto en salud de los pases con cobertura universal en salud de 8,1% para la gestin 2010, Bolivia habra necesitado un gasto en salud adicional de aproximadamente 3.667,4 millones de bolivianos o 518,9 millones de US$, representando un 48,6% de gasto en salud adicional para el ao 2010. Inclusive en pases con mismo nivel de ingreso estatal o con mismo nivel de ndice de desarrollo humano, se observa una tasa de gasto en salud en % del PIB significativamente superior al ratio observado en Bolivia. Entre los pases de Sudamrica, el promedio de gasto en salud es del 7% del PIB para la gestin 2010. Para alcanzar este nivel, Bolivia habra necesitado un gasto en salud adicional de aproximadamente Bs. 2.149 millones o 304,1 millones de US$ en el ao 2010. En el anexo 1, se puede constatar que de 33 pases latinoamericanos y caribeos con informacin disponible, 26 tienen para 2010 un ratio gasto en salud / PIB superior a los 5,5% de Bolivia (anexo 2).
33
que no es una organizacin no gubernamental sino un programa dependiendo de una Organizacin Internacional intergubernamental (Organizacin de las Naciones Unidas). El gasto reportado en los documentos analizados (vila et al. 2011, lvarez y Crdenas 2011, 2012a y 2012b) para seguros privados es errneo, ya que corresponde a produccin de primas y no al pago de siniestros, a pesar de que est informacin es reportada por los seguros privados. Por otra parte, la falta de informacin impide tener datos de gastos mdicos para seguros no especficos, como responsabilidad civil, que pueden incluir gastos de salud.
29,8%
Subsector pblico
26,8%
Subsector privado
30,3%
39,4%
39,9%
33,8%
2003
2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b)
Analizando la estructura de gasto por agente financiador, se constata que el incremento de la participacin del subsector pblico en el gasto total en salud se debe al incremento de la participacin de los Gobiernos municipales, de 9% del gasto total en salud en el ao 2003 a 13,7% en 2010, y de los gobiernos departamentales, de 12,7% en 2003 a 17,3% en 2010 (cuadro 11). Paralelamente, existe una disminucin de la participacin del gasto de bolsillo de los hogares dentro del gasto total en salud, pasando de 31,6% del gasto total en salud en el ao 2003 a 21,2% en el ao 2006 y 26,8% en el ao 2010 (cuadro 11).
34
Por otra parte, se puede agregar para fines de anlisis el sub-sector pblico y el subsector de la seguridad social estatal (agregado que ser denominado sector estatal de aqu en adelante), que conjuntamente representan el 66,2% del gasto total en salud para la gestin 2010. El inters de agregar el subsector pblico y el subsector de la seguridad social en un sector estatal es de determinar el gasto no privado en salud (que luego se podr comparar con el presupuesto general del Estado), pero tambin realizar comparaciones internacionales de gasto en salud estatal, independientemente de cul es el tipo de sistema de financiamiento principal para la cobertura en salud, que sea de tipo Beveridge (basado en un financiamiento por fiscalidad general), de tipo Bismarck (basado en las cotizaciones de seguridad social) o de tipo mixto. Cabe sealar que a pesar de funcionar con similitudes con la seguridad social estatal (cotizaciones de empleadores, propiedad de los establecimientos de salud, etc.), las entidades de seguridad social privada se consideran en el presente documento dentro del subsector privado, debido a su estatuto privado, totalmente independiente de cualquiera institucin del Estado Plurinacional. Cuadro 11 Evolucin de la estructura de gasto en salud por agente, Bolivia, 2003-2010 Subsector / agente Subsector Pblico
Ministerio de Salud y Deportes Otros de la Administracin Central Instituciones Descentralizadas Gobiernos departamentales Gobiernos Municipales
2003
7,8% 0,0% 0,8% 12,7% 9,0%
2004
7,3% 0,0% 1,3% 13,2% 9,5%
2005
9,2% 0,0% 1,1% 17,7% 8,8%
2006
6,9% 0,0% 0,9% 16,7% 14,3%
2007
6,0% 0,1% 1,1% 18,3% 14,7%
2008
6,1% 0,2% 1,0% 16,9% 15,4%
2009
7,4% 0,2% 0,6% 17,5% 14,9%
2010
7,2% 0,3% 0,8% 17,3% 13,7%
Subsector privado
Seguros sociales privados Seguros Privados Hogares (gasto de bolsillo) ONG's
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b)
III.2.2.b. Comparaciones internacionales de la estructura de gasto por subsector Si se compara esta estructura de gasto en salud a nivel internacional, se constata que Bolivia muestra una proporcin de gasto privado menor a sus vecinos y pases con mismo nivel de desarrollo humano y de ingreso estatal. En el caso de los pases con cobertura universal en salud, esos muestran una mayor proporcin de gasto estatal, independientemente del modo de financiamiento (de tipo Bismarck, Beveridge o mixto) (ilustracin 9). As, falta en Bolivia un mayor desarrollo del sector estatal para que este alcance el promedio de 73,2% del gasto total en salud que se constata en los pases que tienen una cobertura universal en salud, que sea de tipo Bismarck o Beveridge; sin embargo, se puede destacar que existe en Bolivia un sector estatal que en proporcin del gasto total en salud es ms importante que en los dems pases del mundo, constituyendo as una fortaleza para la implementacin de una cobertura universal estatal basada en un sistema de tipo Beveridge, como se est actualmente trabajando con el anteproyecto de ley del Sistema nico de Salud (SUS). En el anexo 3, se puede consultar el ratio de gasto estatal en % del gasto total en salud en pases de Amrica latina y Caribe (anexo 3). Por ejemplo, para el ao 2010, el gasto de agentes privados (hogares, seguros, etc.) representaba el 46,8% del gasto total en salud en el continente sudamericano, mientras que en Bolivia, representaba el 33,8%. De la misma
35
manera, el promedio entre los 189 pases con informacin de gasto en salud reportada por la OMS, es de 40,6% del gasto en salud de origen privado (ilustracin 9 y cuadro 12), lo que impide necesariamente el acceso a las poblaciones ms pobres y excluidas. Ilustracin 9 Comparacin internacional de la estructura de gasto por sector, en porcentaje del gasto total en salud, 2010 Sector estatal (pblico y s.social) 100% 80% 60% 40% 66,2% 20% 0% Bolivia Mundo Grupo 1
Sudamrica Cobertura universal Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y OMS (2011) Desarrollo humano
33,8%
40,6%
46,8%
45,3%
42,2%
Grupo 2
Grupo 3
Ingreso estatal
Grupo 4
Por otra parte, el anlisis internacional de la estructura de gasto por tipo de agente confirma que Bolivia muestra una proporcin de gasto de bolsillo y de otros gastos privados (principalmente seguros privados) ligeramente menor a sus vecinos y pases con mismo nivel de desarrollo humano y de ingreso estatal, demostrando desde este punto de vista una mejor capacidad para una transicin hacia la cobertura universal en salud. Por ejemplo, dentro de los pases de Sudamrica, Paraguay tienen una proporcin de gasto de bolsillo que representa el 57,1% de su gasto total en salud, y en Ecuador, este ratio era de 49% (ao 2010) (cuadro 12 y anexo 4). Sin embargo, se constata que los pases con cobertura universal en salud siguen teniendo en promedio una menor proporcin de gasto de bolsillo en salud (20,5% del gasto total en salud, menos de 10% en algunos casos como Francia y Cuba) que en Bolivia (26,3%), lo que supone un necesario ajustamiento de la estructura de gasto y una disminucin de la importancia del gasto de bolsillo, a ser compensada por un incremento del gasto estatal, para as poder alcanzar la cobertura universal en salud (cuadro 12). Cuadro 12 Comparacin internacional de la estructura de gasto por subsector, en porcentaje del gasto total en salud, 2010 Grupo 1 Sector / subsector Sector estatal
Subsector pblico Fondos de Seguridad Social
Grupo 2
Desarrollo humano
Grupo 3
Ingreso estatal
Grupo 4
Cobertura universal
BOLIVIA 66,2%
39,4% 26,8%
Mundo 59,4%
45,8% 13,5%
SudAmrica
53,2%
34,4% 18,8%
54,7%
40,8% 13,9%
57,8%
46,1% 11,8%
73,2%
41,9% 31,3%
Subsector privado
Gasto de bolsillo Otros privados (seguros, ONGs)
33,8%
26,3% 7,5%
40,6%
31,0% 9,6%
46,8%
32,5% 14,3%
45,3%
34,3% 11,0%
42,2%
31,1% 11,0%
26,8%
20,5% 6,3%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y OMS (2011)
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III.2.3. Importe y evolucin del gasto en salud nominal por subsector y agente
III.2.3.a. Importe y evolucin del gasto en salud nominal por subsector En cuanto al importe del gasto segn subsector, se observa que todos los subsectores han incrementado significativamente su gasto en valor nominal durante el periodo de anlisis, con un mayor incremento para el subsector pblico (+183,9% desde 2003) (cuadro 13 e ilustracin 10). Cuadro 13 Evolucin del gasto en salud en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-2010 Subsector SECTOR ESTATAL Subsector pblico
Millones de Bs.
anual acumul
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
1.045,7
-
1.163,4
11,3% 11,3%
1.580,9
35,9% 51,2%
1.705,6
7,9% 63,1%
1.944,8
14,0% 86,0%
2.354,3
21,1% 125,1%
2.853,2
21,2% 172,9%
2.969,1
4,1% 183,9%
1.025,9
-
1.160,3
13,1% 13,1%
1.264,0
8,9% 23,2%
1.370,8
8,4% 33,6%
1.351,5
-1,4% 31,7%
1.516,9
12,2% 47,9%
1.782,3
17,5% 73,7%
2.021,2
13,4% 97,0%
acumul
SECTOR PRIVADO
Millones de Bs.
anual acumul
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b)
As, el gasto nominal en salud del subsector pblico creci de 1.923,4 millones de bolivianos entre el ao 2003 (gasto de Bs. 1.045,7 millones) y el ao 2010 (gasto de Bs. 2.969,1 millones), representando un crecimiento nominal anual promedio de 16,5%, corroborando el incremento de la proporcin del sub-sector pblico dentro del gasto total en salud analizado en el acpite anterior. Ilustracin 10 Evolucin del gasto en salud en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-10
Millones de bolivianos
3.000
2.500
2.969,1
2.551,3
2.000 2.021,2 1.500 1.376,5 1.045,7 1.025,9 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
1.000
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b)
37
En la gestin 2010, el gasto en salud estimado del subsector pblico (2.969,1 millones de bolivianos), fue entonces 2,8 veces ms elevado que el gasto pblico de la gestin 2003. El crecimiento nominal del gasto en salud pblico fue particularmente marcado en los aos 2005 (+35,9% en relacin al ao 2004, representando un incremento de Bs. 417,5 millones), 2008 (+21,1%) y 2009 (+21,2%). As, el subsector pblico pas a ser el subsector con mayor gasto en salud a partir de la gestin 2005, mientras que en el ao 2003, tena un nivel de gasto similar a la seguridad social estatal e inferior al subsector privado (cuadro 13 e ilustracin 10). Agregando los subsectores pblico y de la seguridad social, el sector estatal tiene un gasto total estimado de 4.990,2 millones de bolivianos para la gestin 2010, representando un incremento acumulado desde la gestin 2003 de 140,9%. En cambio, el sector privado, principalmente compuesto por los pagos de bolsillo de los hogares, ha tenido un crecimiento nominal entre 2003 y 2010 de 85,4%, para alcanzar un gasto de 2.551,3 millones de bolivianos en 2010 (cuadro 13).
III.2.3.b. Importe y evolucin del gasto en salud nominal por agente del subsector pblico Analizando ms a detalle el gasto en salud en valor nominal de los diferentes agentes de financiamiento del subsector pblico, se constata que el fuerte crecimiento del gasto de agentes pblicos se debe atribuir principalmente a las administraciones territoriales, es decir a los Gobiernos departamentales y municipales, que tuvieron un incremento nominal de su gasto en salud en el periodo 2003-2010 de 198,9% y 232,2% respectivamente, mientras que el menor crecimiento del subsector fue del Ministerio de Salud y Deportes (+102,9% entre 2003 y 2010) (cuadro 14). En la gestin 2010, el tipo de agente financiador que report mayor gasto en salud son los gobiernos departamentales (1.306,0 millones de bolivianos), seguido por los gobiernos municipales (Bs. 1.036,6 millones). En conjunto, las administraciones territoriales reportaron entonces un gasto en salud de 2.342,6 millones de bolivianos, es decir 3,1 veces ms elevado que en el ao 2003 (gasto conjunto de Bs. 749 millones). El tercer agente de financiamiento pblico fue el Ministerio de Salud y Deportes (Bs. 546 millones), las instituciones descentralizadas (Bs. 58,8 millones) y las universidades y otras instituciones del rgano Ejecutivo (20,7 millones de bolivianos) (cuadro 14). Cuadro 14 Evolucin del gasto en salud en valor nominal, subsector pblico, 2003-2010 Agente financiador
Ministerio de Salud y Deportes Universidades y O. ejecutivo Entidades descentralizadas Gobiernos departamentales Gobiernos municipales
Millones de Bs. Anual acumul
2003
269,2
-
2004
270,3
0,4% 0,4%
2005
396,4
46,6% 47,3%
2006
305,1
-23,1% 13,3%
2007
292,2
-4,2% 8,6%
2008
365,3
25,0% 35,7%
2009
516,1
41,3% 91,7%
2010
546,0
5,8% 102,9%
Millones de Bs.
1,1
-
0,7
-34,3% -34,3%
0
-100,0% -100,0%
0
-100,0%
3,5
232,4%
10,0
185,4% 848,9%
16,4
64,2% 1457,9%
20,7
26,2% 1866,5%
anual acumul
Millones de Bs.
26,5
-
49,3
86,0% 86,0%
46,8
-5,1% 76,5%
38,1
-18,7% 43,5%
52,8
38,7% 99,1%
57,4
8,7% 116,4%
44,2
-23,0% 66,5%
59,8
35,4% 125,5%
anual acumul
Millones de Bs.
437,0
-
490,7
12,3% 12,3%
761,5
55,2% 74,3%
735,2
-3,5% 68,2%
883,7
20,2% 102,2%
1.003,3
13,5% 129,6%
1.228,1
22,4% 181,0%
1.306,0
6,3% 198,9%
anual acumul
Millones de Bs.
312,0
-
352,3
12,9% 12,9%
376,2
6,8% 20,6%
627,3
66,8% 101,1%
712,6
13,6% 128,4%
918,3
28,9% 194,3%
1.048,5
14,2% 236,1%
1.036,6
-1,1% 232,2%
anual acumul
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b)
38
Sin embargo, en el caso de los Gobiernos departamentales, el gasto reportado no es totalmente representativo ya que aproximadamente el 80% de su gasto en salud corresponde a los recursos humanos pagados con fuentes TGN e HIPC II, que son decididos desde el nivel central y para los cuales los Gobiernos departamentales solo juegan un rol de intermediario. En relacin al gasto en salud del Ministerio de Salud y Deportes, cabe sealar que este puede estar sobre-estimado para las gestiones 2009 y 2010, ya que se incluyeron segn criterios propios del equipo de cuentas de salud (lvarez y Crdenas 2012a y 2012b) las transferencias a la poblacin del bono Juana Azurduy, por un monto de 28,4 millones de bolivianos en la gestin 2009 y de 102,3 millones de bolivianos en la gestin 2010. Este planteamiento puede ser discutible de acuerdo con la definicin del gasto en salud utilizada en los estudios (acciones cuyo propsito primordial sea la restauracin, el mejoramiento y el mantenimiento de la salud para el pas y para los individuos durante un periodo definido de tiempo). En cuanto a las universidades y otras instituciones del rgano Ejecutivo, estas representan un monto de gasto un salud muy bajo, pero que fue multiplicado por 19 entre 2003 y 2010; sin embargo, los documentos de cuentas de salud estudiados que reportan este monto (vila et al. 2011; lvarez y Crdenas 2011, 2012a y 2012b) son muy incompletos en relacin con el gasto en salud de otras entidades y no incluyeron, por ejemplo, el gasto en infraestructuras y equipamientos de salud realizados por el Ministerio de la Presidencia, a travs de la Unidad de Proyectos Especiales (gasto 2010 en salud estimado en unos 21,9 millones de bolivianos) adems del programa de apoyo en salud a personas con discapacidad dependiente de esta cartera de Estado a partir del ao 2010.
III.2.3.c. Importe y evolucin del gasto en salud nominal por institucin de seguro social A continuacin se muestra la evolucin del gasto de los principales seguros sociales (cuadro 15). Cuadro 15 Evolucin del gasto en salud en valor nominal, seguridad social, 2003-2010 Instituciones
Caja Nacional de Salud Caja Petrolera de Salud
Millones de Bs.
2003
631,2
-
2004
719,7
14,0% 14,0%
2005
778,9
8,2% 23,4%
2006
856,8
10,0% 35,7%
2007
851,5
-0,6% 34,9%
2008
931,5
9,4% 47,6%
2009
1.088,4
16,8% 72,4%
2010
1.270,5
16,7% 101,3%
Anual acumul
Millones de Bs.
194,8
-
233,2
19,7% 19,7%
235,9
1,2% 21,1%
258,9
9,7% 32,9%
229,0
-11,6% 17,6%
286,6
25,2% 47,2%
339,2
18,4% 74,2%
367,7
8,4% 88,8%
anual acumul
Millones de Bs.
53,6
-
61,5
14,8% 14,8%
81,9
33,1% 52,9%
58,8
-28,2% 9,8%
62,9
6,9% 17,4%
68,7
9,1% 28,2%
70,3
2,4% 31,2%
72,0
2,4% 34,3%
COSSMIL
anual acumul
Millones de Bs.
27,4
-
28,7
5,0% 5,0%
32,4
12,7% 18,3%
38,5
18,8% 40,6%
48,8
26,8% 78,2%
60,2
23,4% 119,9%
77,3
28,4% 182,3%
93,7
21,3% 242,4%
anual acumul
Millones de Bs.
86,3
-
87,5
1,4% 1,4%
103,0
17,7% 19,4%
123,0
19,4% 42,6%
119,9
-2,6% 38,9%
126,2
5,2% 46,2%
151,9
20,4% 76,1%
155,3
2,2% 80,0%
anual acumul
Millones de Bs.
32,7
-
29,7
-9,3% -9,3%
31,9
7,5% -2,5%
34,8
9,1% 6,4%
39,4
13,2% 20,4%
43,9
11,2% 34,0%
55,1
25,7% 68,5%
62,0
12,4% 89,3%
anual acumul
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b)
39
La Caja Nacional de Salud es la Institucin de Seguridad Social ms importante, con un gasto en salud estimado para la gestin 2010 de 1.270,5 millones de bolivianos, representando el 62,9% del gasto en salud de la seguridad social de corto plazo dependiente del Estado Plurinacional (para el 83% de los afiliados). La institucin con segundo mayor gasto en salud es la Caja Petrolera de Salud, con un gasto 2010 de 367,7 millones de bolivianos, representando el 18,2% del gasto en salud de la seguridad social estatal. Sin embargo, la institucin que muestra el mayor crecimiento nominal de su gasto en salud es la Caja CORDES, con una tasa de crecimiento en precios corrientes de 242,4% entre 2003 y 2010. Por su parte, el gasto en salud en valor nominal de la Caja Nacional de Salud fue multiplicado por dos entre 2003 y 2010 (incremento de 101,3%), pasando de 631,2 millones de bolivianos en el ao 2003 a Bs. 1.270,5 millones en el ao 2010 (cuadro 15). Finalmente, dentro de los seguros sociales universitarios, el con mayor gasto para la gestin 2010 es el de Cochabamba (Bs. 36,5 millones), seguido por los seguros de La Paz (Bs. 33,9 millones) y de Santa Cruz (Bs. 31,2 millones). Los seguros universitarios de Potos (+252,7% entre 2003 y 2010) y Santa Cruz (+176,5%) son los que mostraron mayor crecimiento nominal de su gasto en salud en el periodo estudiado, mientras que el seguro de Beni disminuy su gasto (-53,7%).
III.2.3.d. Importe y evolucin del gasto en salud nominal por agente del subsector privado Dentro de los agentes de financiamiento privados, los hogares (a travs del gasto de bolsillo) son el ms importante, con un importe estimado para la gestin 2010 de Bs. 1.983,4 millones, representando el 77,7% del gasto privado en salud. La tasa de crecimiento nominal del gasto de bolsillo en salud fue de 82,1% entre 2003 y 2010, con un incremento anual promedio de 10,3%. Sin embargo, la informacin de gasto de bolsillo estimada a partir de las encuestas de hogares del INE muestra diferencias importantes cada ao: entre otros, se puede ver un descenso del gasto de bolsillo de un 17,5% en el ao 2006 y un aumento de 42,3% en el ao 2008 (cuadro 16). Financiamiento y gasto en salud en Bolivia, 2003 - 2010 Dentro del subsector privado, se destaca particularmente las instituciones privadas de seguridad social (y en particular la Caja de Salud de la Banca Privada), que tuvieron un incremento de nominal su gasto en salud de Bs. 141,5 millones (+ 214,9%) en el periodo 2003-2010. En relacin con los seguros privados, estos tuvieron un gasto en salud reportado de 271 millones de bolivianos para la gestin 2010, representando un incremento del 66,3% en relacin con la gestin 2003 (cuadro 16). Cuadro 16 Evolucin del gasto en salud en valor nominal, subsector privado, 2003-2010 Instituciones
Seguros sociales privados Seguros privados
Millones de Bs.
2003
65,9
-
2004
77,4
17,6% 17,6%
2005
95,9
23,9% 45,6%
2006
107,9
12,4% 63,8%
2007
122,6
13,6% 86,1%
2008
154,4
26,0% 134,4%
2009
174,4
12,9% 164,7%
2010
207,4
19,0% 214,9%
Anual acumul
Millones de Bs.
163,0
-
169,8
4,2% 4,2%
185,7
9,3% 14,0%
212,3
14,3% 30,3%
225,3
6,1% 38,2%
250,7
11,3% 53,9%
253,0
0,9% 55,3%
271,0
7,1% 66,3%
anual acumul
Millones de Bs.
1.089,3
-
1.089,3
0,0% 0,0%
1.131,2
3,9% 3,9%
932,8
-17,5% -14,4%
1.122,4
20,3% 3,0%
1.597,7
42,3% 46,7%
1.882,3
17,8% 72,8%
1.983,4
5,4% 82,1%
Hogares
anual acumul
Millones de Bs.
58,3
-
55,1
-5,5% -5,5%
40,1
-27,3% -31,3%
72,4
80,7% 24,1%
70,3
-2,9% 20,5%
77,1
9,6% 32,1%
72,2
-6,3% 23,8%
89,6
24,0% 53,5%
ONGs
anual acumul
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b)
40
III.2.4. Importe y crecimiento del gasto en salud en valor real por subsector y agente
III.2.4.a. Crecimiento real del gasto en salud por subsector La estimacin del crecimiento real del gasto en salud (ao base 2003) muestra que el subsector pblico tuvo un crecimiento real de 105,8% de su gasto en salud entre 2003 y 2010 (promedio anual de 11,3%), netamente superior a los dems subsectores: la seguridad social tuvo un crecimiento real de su gasto de 33,5% entre 2003 y 2010, y en el subsector privado, el gasto en valor real se habra incrementado en un 38,7% durante el periodo estudiado (cuadro 17 e ilustracin 11). Cuadro 17 Evolucin del gasto en salud en valor real (base: 2003) segn subsector, 2003-10 Subsector
Bs. Millones
2003
2.071,6 1.045,7 1.025,9 1.376,5 -
2004
2.259,7 9,1% 9,1% 1.130,2 8,1% 8,1% 1.129,5 10,1% 10,1% 1.359,0 -1,3% -1,3%
2005
2.678,3 18,5% 29,3% 1.496,1 32,4% 43,1% 1.182,2 4,7% 15,2% 1.345,1 -1,0% -2,3%
2006
2.765,1 3,2% 33,5% 1.541,4 3,0% 47,4% 1.223,7 3,5% 19,3% 1.196,2 -11,1% -13,1%
2007
2.788,7 0,9% 34,6% 1.666,3 8,1% 59,4% 1.122,4 -8,3% 9,4% 1.300,1 8,7% -5,5%
2008
3.039,7 9,0% 46,7% 1.884,5 13,1% 80,2% 1.155,2 2,9% 12,6% 1.645,7 26,6% 19,6%
2009
3.410,1 12,2% 64,6% 2.150,8 14,1% 105,7% 1.259,4 9,0% 22,8% 1.835,6 11,5% 33,4%
2010
3.521,8 3,3% 70,0% 2.151,9 0,1% 105,8% 1.369,8 8,8% 33,5% 1.909,5 4,0% 38,7%
SECTOR ESTATAL
Subsector pblico
Seguridad social
SECTOR PRIVADO
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011)
Ilustracin 11 Tasa de crecimiento acumulada (desde el ao 2003) del gasto en salud en precios constantes (ao base: 2003) segn subsector, Bolivia, 2003-10 120% Subsector Pblico 105,8% Seguridad Social de corto plazo 100% Sector Privado 80% 60% 40% 20% 0% -20% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 38,7% 33,5%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011)
41
El crecimiento real del gasto en salud pblico fue particularmente marcado en el ao 2005 (+32,4% en relacin con el ao 2004). Adems, es el nico subsector que nunca mostr decrecimiento de su gasto en salud en valor real de acuerdo con las estimaciones elaboradas para el presente documento. As, el subsector de la seguridad social mostr un decrecimiento de su gasto en salud en precios constantes en el ao 2007, mientras que en el subsector privado, el crecimiento del gasto en salud en valor real fue negativo durante tres aos consecutivos, de 2004 a 2006 (cuadro 17 e ilustracin 11). Finalmente, agregando los subsectores pblico y de la seguridad social, se observa que el sector estatal tuvo un crecimiento real estimado de su gasto en salud de 70% entre 2003 y 2010, con un promedio anual de crecimiento real de 8% (cuadro 17).
III.2.4.b. Crecimiento real del gasto en salud por agente del subsector pblico El anlisis de la evolucin del gasto estimado en valor real de los diferentes agentes financiadores del subsector pblico muestra que aparte de las universidades y otras instituciones del rgano ejecutivo (que tienen un gasto total poco significativo), el mayor crecimiento real del gasto en salud corresponde a los gobiernos municipales, con un crecimiento real acumulado de 162,3% entre el ao 2003 y el ao 2010, a pesar de que los municipios tuvieron un decrecimiento de su gasto en valor real en el ao 2010 (-4,2% respecto al ao 2009) (cuadro 18). Cuadro 18 Evolucin del gasto en salud en valor real (base: 2003), segn categora de agentes financiadores del subsector pblico, Bolivia, 2003-2010 Subsector
Bs. Millones
2003
269,2 1,1 26,5 437,0 312,0 -
2004
262,3 -2,5% -2,5% 0,7 -37,4% -37,4% 48,1 81,4% 81,4% 477,4 9,3% 9,3% 341,7 9,5% 9,5%
2005
372,6 42,0% 38,4% 0,0 -100% -100% 44,2 -8,2% 66,6% 725,6 52,0% 66,0% 353,8 3,5% 13,4%
2006
273,6 -26,6% 1,7% 0,0 -100% 34,7 -21,5% 30,7% 653,1 -10,0% 49,5% 580,0 63,9% 85,9%
2007
244,3 -10,7% -9,2% 3,2 206,8% 46,4 33,9% 75,0% 745,7 14,2% 70,6% 626,7 8,1% 100,9%
2008
286,4 17,2% 6,4% 8,9 176,0% 746,8% 48,0 3,4% 81,0% 774,6 3,9% 77,3% 766,6 22,3% 145,7%
2009
395,9 38,2% 47,1% 14,1 58,4% 1240% 35,9 -25,2% 35,4% 850,4 9,8% 94,6% 854,6 11,5% 173,9%
2010
405,8 2,5% 50,8% 17,3 22,5% 1543% 47,9 33,5% 80,8% 862,4 1,4% 97,4% 818,5 -4,2% 162,3%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011c)
En cuanto a gobiernos departamentales, se estima que estos tuvieron un crecimiento de su gasto en salud en valor real de 97,4% entre 2003 y 2010, a pesar de haber tenido un decrecimiento real de su gasto en salud en la gestin 2003 (-10% respecto a la gestin 2005). Finalmente, en relacin al gasto del Ministerio de Salud, este habra tenido un crecimiento real de 50,8% entre 2003 y 2010 con decrecimientos en los aos 2004 (-2,5%), 2006 (-26,6%) y 2007 (-10,7%) (cuadro 18).
42
III.2.4.c. Crecimiento real del gasto en salud por institucin de seguro social El incremento en valor real del gasto en salud estimado para el subsector de la seguridad social es inferior a los dems subsectores durante el periodo 2003-2010 (cuadro 17 e ilustracin 11). Esta tendencia se refleja en la evolucin del gasto en salud de la institucin de seguridad social de corto plazo ms importante, la Caja Nacional de Salud, que hubiera tenido un incremento real de su gasto en salud de solamente 34,7% entre 2003 y 2010 con un promedio anual de 4,5% (cuadro 19). Esta situacin es bastante preocupante dado que en el mismo periodo la poblacin afiliada en esta institucin creci en un 42,4%, de 2.033.265 personas en el ao 2003 a 2.895.904 personas en el 2010 de acuerdo con datos oficiales del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES 2009 y 2011). Adems, se puede observar un una estimacin de baja del gasto en salud institucional en valor real durante dos aos consecutivos (2007 y 2008) (cuadro 19). La Caja Petrolera de Salud, segunda institucin ms importante desde el punto de vista de la poblacin afiliada y del gasto en salud, tuvo un crecimiento real estimado de su gasto en salud del mismo orden, de 29,3% entre 2003 y 2010 (cuadro 19). Cuadro 19 Evolucin del gasto en salud en valor real (base: 2003), segn institucin de seguridad social de corto plazo, Bolivia, 2003-2010 Subsector
Bs. Millones
2003
631,2 194,8 53,6 27,4 86,3 32,7 -
2004
700,8 11,0% 11,0% 227,4 16,8% 16,8% 59,9 11,7% 11,7% 27,8 1,7% 1,7% 84,9 -1,6% -1,6% 28,7 -12,5% -12,5%
2005
728,8 4,0% 15,5% 220,7 -3,0% 13,3% 76,7 28,1% 43,2% 30,2 8,5% 10,4% 96,1 13,1% 11,3% 29,7 3,7% -9,3%
2006
764,1 4,8% 21,1% 231,4 4,9% 18,8% 51,4 -33,0% -4,1% 34,6 14,4% 26,3% 111,1 15,7% 28,8% 31,1 4,7% -5,0%
2007
706,3 -7,6% 11,9% 189,3 -18,2% -2,8% 51,3 -0,2% -4,2% 41,4 19,8% 51,3% 100,8 -9,3% 16,8% 33,2 6,7% 1,3%
2008
705,2 -0,2% 11,7% 219,6 16,0% 12,8% 51,1 -0,4% -4,6% 47,5 14,7% 73,6% 97,6 -3,2% 13,1% 34,2 3,0% 4,4%
2009
758,3 7,5% 20,1% 242,4 10,4% 24,5% 48,2 -5,6% -10,0% 58,1 22,4% 112,5% 111,3 14,1% 29,0% 40,9 19,8% 25,0%
2010
850,0 12,1% 34,7% 251,7 3,9% 29,3% 47,0 -2,5% -12,2% 68,0 16,9% 148,4% 108,8 -2,3% 26,1% 44,2 8,1% 35,2%
COSSMIL
Caja CORDES
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011c)
La institucin de seguridad social con mayor incremento real estimado de su gasto en salud es la Caja CORDES, con una tasa de crecimiento real estimada de 148,4% entre 2003 y 2010, representando un promedio anual de 14,1%. Dentro de los Seguros Sociales Universitarios, existe bastante heterogeneidad y el seguro universitario de Potos es el que muestra el mayor crecimiento
43
real estimado de su gasto en salud (+154,7% entre 2003 y 2010), seguido por el Seguro Social Universitario de Santa Cruz (+98,4% entre 2003 y 2010), el Seguro Social Universitario de Chuquisaca (+73,7% entre 2003 y 2010) y los seguros universitarios de Tarija y Cochabamba, con un crecimiento real acumulado entre los aos 2003 y 2010 de 68,7% y 67,6% respectivamente. En cambio, se observa un decrecimiento en valor real de los Seguros Sociales Universitarios de La Paz (24,9% entre 2003 y 2010) y Beni (70% entre 2003 y 2010) (ilustracin 12). Ilustracin 12 Estimacin de la tasa de crecimiento acumulada (desde el ao 2003) del gasto en salud en valor (ao base: 2003) de los Seguros Sociales Universitarios, 2003-10 154,7%
130%
98,4%
80%
73,7%
67,6% 36,4%
68,7%
30%
-70,0%
-20%
Chuqui -saca
La Paz
Cochabamba
Oruro
Potos
Tarija
Sta Cruz
Beni
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011c)
Por otra parte, se estima que la Corporacin del Seguro Social Militar (COSSMIL) hubiera disminuido su gasto en salud en precios constantes de 2003, significando un riesgo de disminucin de la calidad y del alcance de la atencin en esta entidad, salvo la mejora de la eficiencia en la atencin (es decir alcanzar los mismos resultados o mejores resultados con menos presupuesto) (cuadro 19). De la misma forma, la Caja Bancaria Estatal y los Seguros Sociales Universitarios de La Paz y Beni mostraron un descenso de su gasto en salud en valor real, de respectivamente 23,2%, 24,9% y 70% entre 2003 y 2010 (cuadro 19 e ilustracin 12).
III.2.4.d. Crecimiento real del gasto en salud por agente del subsector privado Los agentes financiadores del subsector privado privados muestran un crecimiento real estimado mediano, de 38,5% durante el periodo 2003-2010 (ilustracin 11). Est tendencia se refleja esencialmente en la evolucin real del gasto de bolsillo de hogares, ya que este representa el 78% del gasto privado en salud: la estimacin del crecimiento real del gasto de bolsillo de los hogares es de 37,1% entre 2003 y 2010, con un promedio de crecimiento anual de 5,8% (cuadro 20). El mayor incremento real de gasto en salud en el subsector privado se observa en las instituciones privadas de seguridad social (Caja de Salud de la Banca Privada y seguros delegados), con una tasa de crecimiento real estimada de 130,5% entre 2003 y 2010 (cuadro 20). De hecho si se agrega
44
los subsectores de la seguridad estatal y de la seguridad social privada (basada en un mismo sistema de cotizacin patronal), el crecimiento real de toda la seguridad social, estatal y privada, sera de 39,4% entre 2003 y 2010, contra solamente 33,5% para la sola seguridad social estatal. Sin embargo, la organizacin del sistema de salud boliviano hace cuestionable esta reagrupacin, ya que la seguridad social privada es totalmente independiente del Estado; adems, si bien la Caja de Salud de la Banca Privada tiene un modo de funcionamiento similar a las instituciones de seguridad social del Estado Plurinacional, no es el caso para los seguros delegados, que tienen un funcionamiento ms asimilable a los seguros privados tradicionales. Finalmente, los seguros privados y las ONGs muestran un crecimiento real de su gasto en salud relativamente bajo, respectivamente de 22% y 12% entre 2003 y 2010 (cuadro 20). Sin embargo, cabe recordar que el gasto en salud de las organizaciones no gubernamentales es ampliamente sub-estimado debido a la falta de informacin. Cuadro 20 Evolucin del gasto en salud en valor real (base: 2003), segn agente financiero del subsector privado, Bolivia, 2003-2010 Subsector
Bs. Millones
2003
65,9 163,0 1.089,3 58,3 -
2004
75,3 14,3% 14,3% 166,0 1,9% 1,9% 1.064,0 -2,3% -2,3% 53,6 -8,1% -8,1%
2005
90,4 20,0% 37,2% 172,2 3,7% 5,7% 1.045,8 -1,7% -4,0% 36,8 -31,3% -36,9%
2006
97,8 8,3% 48,5% 193,2 12,2% 18,5% 839,8 -19,7% -22,9% 65,4 77,8% 12,1%
2007
105,3 7,6% 59,9% 189,5 -1,9% 16,3% 946,4 12,7% -13,1% 58,9 -10,0% 0,9%
2008
124,3 18,1% 88,7% 194,3 2,5% 19,2% 1.267,3 33,9% 16,3% 59,8 1,6% 2,6%
2009
132,3 6,4% 100,8% 190,8 -1,8% 17,1% 1.458,4 15,1% 33,9% 54,1 -9,6% -7,3%
2010
151,8 14,8% 130,5% 198,8 4,2% 22,0% 1.493,6 2,4% 37,1% 65,4 20,8% 12,0%
Seguros privados
Hogares
ONGs
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011c)
45
Cuadro 21 Gasto en salud per cpita en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-2010 (poblacin estimada por el Instituto Nacional de Estadsticas INE) Subsector SECTOR ESTATAL
(poblacin total) Bs. Per cpita
2003 234,1
-
2004 254,3
8,6% 8,6%
2005 301,8
18,7% 28,9%
2006 319,6
5,9% 36,5%
2007 335,4
5,0% 43,3%
2008 386,1
15,1% 64,9%
2009 453,2
17,4% 93,6%
2010 478,6
5,6% 104,5%
anual acumul
Subsector pblico
(poblacin no afiliada)
159,3
-
174,0
9,2% 9,2%
225,9
29,9% 41,8%
241,5
6,9% 51,7%
275,4
14,0% 72,9%
327,2
18,8% 105,4%
388,9
18,9% 144,2%
422,4
8,6% 165,2%
Anual acumul
Seguridad social
(poblacin afiliada)
455,2
-
481,0
5,7% 5,7%
529,6
10,1% 16,4%
544,3
2,8% 19,6%
499,3
-8,3% 9,7%
549,1
10,0% 20,6%
632,5
15,2% 39,0%
609,0
-3,7% 33,8%
anual acumul
SECTOR PRIVADO
(poblacin total)
155,5
-
152,3
-2,1% -2,1%
154,1
1,2% -0,9%
137,7
-10,7% -11,5%
156,8
13,9% 0,8%
207,4
32,3% 33,4%
232,9
12,3% 49,8%
244,7
5,1% 57,3%
anual acumul
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b); INE (2005b) e INASES (2009 y 2011)
Sin embargo, se redujeron las diferencias de gasto en salud per cpita entre el subsector pblico y la seguridad social estatal durante el periodo 2003-2010, ya que el gasto por afiliado de la seguridad social estatal pas de ser 2,9 veces ms importante que el gasto por no afiliado del subsector pblico en la gestin 2003 a solamente 1,4 veces ms importante en la gestin 2010, utilizando como base de clculo las poblaciones proyectadas por el INE (ilustracin 13). Ilustracin 13 Diferencia de gasto en salud per cpita en bolivianos entre el subsector pblico y la seguridad social estatal, 2003-10 (poblacin estimada por el INE) 650 Subsector Pblico Seguridad Social (estatal) 550 455,2 450 x 1,8 350 x 2,9 250 159,3 150 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b); INE (2005b) e INASES (2009 y 2011)
609,0
x 1,4
422,4
46
Esta reduccin de las inequidades entre ambos subsectores de salud del Estado se refleja en las tasas de crecimiento nominal del gasto per cpita: mientras que el gasto nominal per cpita del subsector pblico se increment en un 165,2% entre 2003 y 2010 (pasando de Bs. 159,3 a Bs. 422,4 en precios corrientes), el incremento del gasto nominal per cpita en la seguridad social estatal fue de solamente 33,8%, pasando de 455,2 bolivianos a Bs. 609 (cuadro 21 e ilustracin 13). Sin embargo, la probable sobre-estimacin de la poblacin de Bolivia por parte del INE hace que el gasto per cpita sea sub-estimado para el sub-sector pblico y el sector privado. As, realizando estimaciones de gasto per cpita utilizando como denominador la poblacin proyectada por la Oficina de Poblacin de las Naciones Unidas (ONU 2011), el gasto per cpita del sub-sector pblico sera de Bs. 454,5 por cada persona no afiliada a la seguridad social para el ao 2010 en lugar de los 422,4 bolivianos calculados con las proyecciones poblacionales oficiales del INE. En cuanto al subsector privado, este tuviera un gasto por habitante de 256,9 bolivianos en lugar de los 244,7 bolivianos calculados con las estimaciones oficiales del INE. Dentro de la seguridad social estatal, se constata que la Caja Nacional de Salud tuvo para la gestin 2010 un gasto por afiliado de Bs. 472,1, es decir un monto similar al gasto per cpita del subsector pblico. Si se excepta los seguros universitarios de Trinidad y Tarija, la Caja Petrolera es la entidad que presenta el mayor gasto nominal por afiliado, con un monto de 1.945,1 bolivianos para el ao 2010, mientras que la Caja CORDES report un gasto por afiliado de Bs. 1.454,7 (cuadro 22). Cuadro 22 Gasto en salud per cpita en valor nominal por institucin de seguridad social de corto plazo, estatales y privadas, Bolivia, 2003-2010 Subsector
Caja Nacional de Salud Caja Petrolera de Salud
Bs. Per cpita
2003
333,5
-
2004
356,7
7,0% 7,0%
2005
393,1
10,2% 17,9%
2006
409,2
4,1% 22,7%
2007
376,8
-7,9% 13,0%
2008
406,2
7,8% 21,8%
2009
469,3
15,5% 40,7%
2010
472,1
0,6% 41,6%
Anual acumul
1.526,7
-
1.762,2
15,4% 15,4%
1.678,8
-4,7% 10,0%
1.729,1
3,0% 13,3%
1.429,8
-17,3% -6,3%
1.708,7
19,5% 11,9%
1.906,1
11,6% 24,9%
1.945,1
2,0% 27,4%
anual acumul
743,8
-
843,4
13,4% 13,4%
1.223,7
45,1% 64,5%
901,6
-26,3% 21,2%
966,0
7,1% 29,9%
1.034,8
7,1% 39,1%
1.049,2
1,4% 41,0%
1.040,3
-0,8% 39,9%
COSSMIL
anual acumul
Caja CORDES Seguros Universitarios Otros seguros sociales estatales Seguridad social privada
1.091,5
-
1.008,7
-7,6% -7,6%
1.071,9
6,3% -1,8%
1.091,6
1,8% 0,0%
1.156,9
6,0% 6,0%
1.124,9
-2,8% 3,1%
1.295,2
15,1% 18,7%
1.454,7
12,3% 33,3%
anual acumul
832,9
-
700,9
-15,8% -15,8%
787,4
12,3% -5,5%
931,6
18,3% 11,9%
868,7
-6,8% 4,3%
878,9
1,2% 5,5%
1.011,7
15,1% 21,5%
606,9
-40,0% -27,1%
anual acumul
987,5
-
819,5
-17,0% -17,0%
869,2
6,1% -12,0%
821,6
-5,5% -16,8%
944,2
14,9% -4,4%
1.136,2
20,3% 15,0%
1.258,6
10,8% 27,4%
1.251,9
-0,5% 26,8%
anual acumul
2.120,7
-
1.996,5
-5,9% -5,9%
2.275,0
13,9% 7,3%
2.275,9
0,0% 7,3%
2.100,6
-7,7% -0,9%
2.245,7
6,9% 5,9%
2.382,4
6,1% 12,3%
2.657,9
11,6% 25,3%
anual acumul
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) e INASES (2009 y 2011)
47
Dentro de los seguros sociales universitarios, tambin existen grandes inequidades en el gasto en salud por afiliado, ya que este vara de 318,3 bolivianos en el Seguro Social Universitario de Oruro a 2.918,2 bolivianos en el Seguro Social Universitario de Tarija. Por otra parte, se puede observar que los seguros universitarios no pudieron mantener su gasto en salud per cpita en la gestin 2010 debido a la inclusin masiva de los estudiantes como beneficiarios de estos seguros: as, la poblacin afiliada en los seguros universitarios creci en un 70% en la gestin 2010 respecto a la gestin 2009, mientras que el gasto en salud por afiliado decreca en un 40% (cuadro 22). El decrecimiento nominal del gasto en salud per cpita en la gestin 2010 fue particularmente marcado en los Seguros Sociales Universitarios de Sucre (-84,2%), Santa Cruz (-81,3%) y La Paz (-70,4%). En la seguridad social privada, el gasto en salud por afiliado reportado en la gestin 2010 fue de 2.657,9 bolivianos (cuadro 22). Ms especficamente, se estima que el gasto en salud es, para la gestin 2010, de 3.037,3 bolivianos por afiliado en la Caja de Salud de la Banca Privada. En los seguros delegados, el gasto per cpita en la gestin 2008 (ltimos datos de gasto disponibles) fue de 1.439,4 bolivianos por afiliado, despus de haber alcanzado Bs. 3.748 / afiliado en el ao 2005. Finalmente, se estima que para la gestin 2010, el gasto de bolsillo en salud fue en promedio de 190,2 bolivianos por cada habitante del Estado Plurinacional, utilizando como base de clculo la poblacin proyectada por el INE. Utilizando las estimaciones poblacionales de las Naciones Unidas (ONU 2011), el gasto de bolsillo en salud de los hogares sera de 199,7 bolivianos por habitante. Sin embargo, de acuerdo con los datos de la encuesta de hogares 2009 del INE, no toda la poblacin realiza pagos de bolsillo en salud: en la gestin 2009, el 56,7% de los hogares de Bolivia (representando el 59% de la poblacin) reporto haber realizado algn gasto de bolsillo en salud.
III.2.5.b. Comparacin internacional del gasto en salud per cpita nominal segn subsector Financiamiento y gasto en salud en Bolivia, 2003 - 2010 A nivel internacional, el gasto en salud per cpita en dlares americanos (US$) y en paridad de poder adquisitivo (PPA) en Bolivia es muy inferior a lo que se puede observar en el mundo, tanto para el gasto estatal como para el gasto privado (cuadro 23). De acuerdo con estas comparaciones, el gasto estatal en salud per cpita de Bolivia para el ao 2010 (164,9 $PPA o US$ 67,75), es inferior al gasto per cpita promedio de todos los grupos de pases analizados, inclusive los con un nivel similar de desarrollo humano y de ingreso estatal, demostrando que se podra tener un mayor gasto en salud pblico en Bolivia dadas las condiciones nacionales de desarrollo humano y de ingreso estatal. En pases con cobertura universal en salud, el gasto estatal por habitante en US$ es en promedio 30,3 veces ms elevado que en Bolivia y 11,6 veces si se considera el gasto en paridad de poder adquisitivo (cuadro 23), confirmando que un incremento muy importante del gasto en salud estatal (pblico y seguridad social) en Bolivia sera necesario para alcanzar una cobertura universal en salud efectiva. Cuadro 23 Comparacin internacional del gasto en salud per cpita, segn subsector, 2010 Gasto en Salud per cpita (US$ y PPA) Sector estatal (2010) Sector privado (2010) US$ PPA US$ PPA BOLIVIA 67,7 164,9 34,6 84,3 Mundo 727,1 754,8 285,5 324,8 Grupo 1
Sudamrica
Grupo 2
Desarrollo humano
Grupo 3
Ingreso estatal
Grupo 4
Cobertura universal
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b) y OMS (2011)
48
En el anexo 5, se puede consultar el valor del gasto en salud per cpita en Amrica latina y Caribe para el ao 2010, constatando que de 33 pases con informacin reportada por la OMS, 27 tienen un gasto en salud estatal por habitante superior a Bolivia, en paridad de poder adquisitivo (anexo 5). Adems, el crecimiento del gasto en salud estatal por habitante en Bolivia durante el periodo 20032010 fue muy insuficiente para disminuir la diferencia observada con el resto del mundo, y por lo contrario, se incrementaron las diferencias. As, mientras que la tasa de crecimiento nominal del gasto estatal por habitante en Bolivia fue de 104,5% entre 2003 y 2010, el crecimiento promedio (calculado en moneda nacional) fue de 194% en los pases de Sudamrica, de 207,6% en los pases con el mismo nivel de ndice de desarrollo humano e inclusive de 138,9% en pases con cobertura universal en salud que ya gozan de un alto nivel de gasto en salud estatal por habitante. Por otra parte, el gasto en salud privado per cpita es mayor a lo observado en Bolivia en todos los grupos de pases analizados, y si bien el sector estatal es el nico que pueda alcanzar a toda la poblacin, un desarrollo del sector privado es importante sobre todo si el Estado no cumple su rol de cobertura universal como es el caso en Bolivia: as, en pases con cobertura universal, el gasto privado en salud por habitante (en US$) es 18,8 veces ms importante que en Bolivia (cuadro 23). Sin embargo, el gasto de bolsillo en salud es significativamente menor en Bolivia que en el resto del mundo, lo que se podra considerar como una base importante para el desarrollo del subsector pblico y de la seguridad social sin intromisin nefasta del subsector privado: as, el gasto de bolsillo en Bolivia, de US$ 26,9 por habitante, es 6,4 veces inferior a lo observado en pases de Sudamrica y 3,5 inferior si se considera el gasto en paridad de poder adquisitivo (cuadro 24 e ilustracin 14). Cuadro 24 Comparacin internacional del gasto de bolsillo per cpita, 2010 Gasto en Salud per cpita (US$ y PPA) Gasto de bolsillo (2010) US$ PPA BOLIVIA 26,9 65,5 Mundo 198,1 231,3 Grupo 1
Sudamrica
Grupo 2
Desarrollo humano
Grupo 3
Ingreso estatal
Grupo 4
Cobertura universal
172,1 227,9
88,2 146,0
58,4 103,0
470,8 456,8
Fuente: elaboracin propia en base a datos de: lvarez y Crdenas (2012a y 2012b) y OMS (2011)
Ilustracin 14 Comparacin internacional del gasto de bolsillo en salud per cpita en paridad de poder adquisitivo ($ PPA), 2010 500 400 300
456,8
231,3
200 100 0
65,5
Bolivia
Mundo
Grupo 1
Sudamrica
Grupo 2
Desarrollo humano
Grupo 3
Ingreso estatal
Grupo 4
Cobertura universal
Fuente: elaboracin propia en base a datos de: lvarez y Crdenas (2012a y 2012b) y OMS (2011)
49
III.2.5.c. Importe y evolucin del gasto en salud per cpita en valor real, segn subsector La evolucin en valor real (ao base = 2003) del gasto en salud per cpita segn sub-sector muestra diferencias importantes: as, el subsector pblico es el nico que mostr un incremento real significativo de su gasto en salud durante entre los aos 2003 y 2010, ya que este fue casi doblado durante este periodo (+92,2%). En cambio, se estima que el gasto en salud por afiliado de la seguridad social estatal tuvo un descenso en valor real entre 2003 y 2010 (-9,3%), significando que la seguridad social en su conjunto estara en 2010 gastando menos por cada afiliado que hace siete aos, lo que se podra traducir en una disminucin de la calidad y de los beneficios para la poblacin, al menos que este dato refleje una mejora de la eficiencia de la seguridad social. Finalmente, el crecimiento real estimado del gasto en salud privado por habitante fue de 17,8% entre 2003 y 2010, es decir notablemente inferior al crecimiento real estimado para el sector estatal (subsector pblico y seguridad social estatal), de 44,3% (ilustracin 15 y cuadro 25). Ilustracin 15 Tasa de crecimiento acumulada (desde el ao 2003) del gasto en salud per cpita en precios constantes (ao base: 2003) segn subsector, Bolivia, 2003-10 90% 70% 50% 30% Financiamiento y gasto en salud en Bolivia, 2003 - 2010 10% -10% -9,3% -30% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b y 2011c) e INASES (2009 y 2011)
92,2%
17,8%
En la ilustracin 15 y en el cuadro 25, se puede constatar que el crecimiento real del gasto en salud pblico por persona no afiliada a la seguridad social fue ms importante en el ao 2005 (+26,5% respecto al ao 2004) y luego en las gestiones 2008 y 2009 (+11% y +12% respectivamente). En cambio, el crecimiento anual mximo alcanzado en la seguridad social estatal fue de 6,9% (ao 2009) y se observa un decrecimiento real en los aos 2006 (-1,9%), 2007 (-14,7%) y 2010 (-7,7%), pudiendo significar una disminucin de la calidad de atencin (ilustracin 15 y cuadro 25). Debido a la posible sobre-estimacin de la poblacin boliviana por parte del INE, el crecimiento real del gasto per cpita presentado en ilustracin 14 y en el cuadro 24 est ligeramente sub-estimado para el subsector pblico y el subsector privado. As, utilizando como denominador la poblacin proyectada por la Oficina de Poblacin de las Naciones Unidas (ONU 2011), el gasto per cpita del sub-sector pblico hubiera tenido un crecimiento real acumulado de 105,7% entre 2003 y 2010 y el subsector privado un crecimiento de 23,2%.
50
Cuadro 25 Evolucin del gasto en salud per cpita en valor real (base: 2003) por subsector, Bolivia, 2003-2010 (poblacin estimada por el Instituto Nacional de Estadsticas INE) Subsector SECTOR ESTATAL
(poblacin total) Bs. per cpita
(real base 2003)
2003
234,1 159,3 455,2 155,5 -
2004
247,3 5,6% 5,6% 169,0 6,1% 6,1% 468,2 2,9% 2,9% 148,7 -4,4% -4,4%
2005
284,1 14,9% 21,4% 213,8 26,5% 34,2% 495,3 5,8% 8,8% 142,7 -4,0% -8,3%
2006
287,2 1,1% 22,7% 218,3 2,1% 37,1% 485,9 -1,9% 6,7% 124,3 -12,9% -20,1%
2007
283,8 -1,2% 21,2% 235,9 8,1% 48,1% 414,6 -14,7% -8,9% 132,3 6,5% -14,9%
2008
303,1 6,8% 29,5% 261,9 11,0% 64,4% 418,2 0,9% -8,1% 164,1 24,1% 5,5%
2009
333,4 10,0% 42,5% 293,2 12,0% 84,1% 446,9 6,9% -1,8% 179,5 9,4% 15,4%
2010
337,8 1,3% 44,3% 306,1 4,4% 92,2% 412,7 -7,7% -9,3% 183,1 2,0% 17,8%
Subsector pblico
(poblacin no afiliada)
Seguridad social
(poblacin afiliada)
SECTOR PRIVADO
(poblacin total)
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b y 2011c) e INASES (2009 y 2011)
Dentro de la seguridad social estatal, se constata que el decrecimiento del gasto por afiliado en valor real est generalizado a casi todas las instituciones. As, de las 15 entidades de seguridad social estatal, solamente cuatro instituciones tuvieron un crecimiento real de su gasto en salud por afiliado entre 2003 y 2010: la Caja de Salud de Caminos y Ramas Anexas (+3,3% de crecimiento real en el periodo 2003-10) y los Seguros Sociales Universitarios de Cochabamba, Tarija y Oruro. En las dems instituciones, se estima que la Caja Nacional de Salud tuvo un decrecimiento real de su gasto en salud por afiliado entre en el periodo2003-2010 (- 5,3%), al igual que la Caja Petrolera de Salud (-12,8%), la Corporacin del Seguro Social Militar (-8,6%), la Caja CORDES (-3,3%), el SINEC (-20,8%) y la Caja Bancaria Estatal (-24,5%) (cuadro 26). Para el conjunto de los seguros sociales universitarios, se estima que el gasto en salud per cpita en valor real habra disminuido en un 49% entre 2003 y 2010, debido principalmente a la inclusin masiva de los estudiantes como beneficiarios de estos seguros en la gestin 2010, para la cual se estim un decrecimiento de 42,6% del gasto por afiliado en precios constantes de 2003 (cuadro 26). En todo el periodo 2003-2010, los seguros universitarios que muestran el mayor decrecimiento real de su gasto en salud por afiliado son los seguros de Sucre (-85,6%), La Paz (-81,5%), Trinidad (-77,1%) y Santa Cruz (-75,2%) mientras que los Seguros Sociales Universitarios de Cochabamba (+25,2%), Tarija (+19,6%) y Oruro (+11%) son los nicos seguros universitarios en mostrar un crecimiento real de su gasto en salud por afiliado entre los aos 2003 y 2010. En la seguridad social privada, el gasto en salud por afiliado en valor real habra disminuido en un 8,3% entre la gestin 2003 y la gestin 2010 (cuadro 26). En la Caja de Salud de la Banca Privada, el gasto en salud por afiliado se habra incrementado en un 3,3% en valor real entre 2003 y 2010, mientras que en los seguros delegados, habra disminuido en un 44,8%. Finalmente, en relacin al gasto de bolsillo en salud por habitante, este se habra incrementado en valor real de 16,4% entre el ao 2003 y el ao 2010 (promedio anual de 3,3%) significando que los hogares tienen un consumo real de servicios de salud no cubiertos por seguros de salud en el ao 2010 mayor que en el ao 2003.
51
Cuadro 26 Gasto en salud per cpita en valor real (base: 2003) por institucin de seguridad social de corto plazo, estatales y privadas, Bolivia, 2003-2010 Subsector
Bs. per cpita
(real base 2003) Caja Crec. anual Nacional de Salud
2003
333,5 1.526,7 743,8 1.091,5 832,9 987,5 2.120,7 -
2004
347,4 4,2% 4,2% 1.718,4 12,6% 12,6% 820,7 10,3% 10,3% 977,4 -10,5% -10,5% 680,0 -18,4% -18,4% 790,5 -20,0% -20,0% 1.941,3 -8,5% -8,5%
2005
367,8 5,9% 10,3% 1.570,2 -8,6% 2,8% 1.145,8 39,6% 54,0% 1.000,3 2,3% -8,4% 734,3 8,0% -11,8% 808,6 2,3% -18,1% 2.142,4 10,4% 1,0%
2006
365,0 -0,8% 9,4% 1.545,5 -1,6% 1,2% 787,6 -31,3% 5,9% 980,7 -2,0% -10,2% 841,2 14,6% 1,0% 733,1 -9,3% -25,8% 2.063,7 -3,7% -2,7%
2007
312,6 -14,4% -6,3% 1.182,3 -23,5% -22,6% 787,8 0,0% 5,9% 982,3 0,2% -10,0% 730,5 -13,2% -12,3% 794,4 8,4% -19,6% 1.804,4 -12,6% -14,9%
2008
307,6 -1,6% -7,8% 1.309,2 10,7% -14,2% 770,3 -2,2% 3,6% 888,0 -9,6% -18,6% 679,7 -7,0% -18,4% 885,1 11,4% -10,4% 1.807,8 0,2% -14,8%
2009
327,0 6,3% -2,0% 1.362,0 4,0% -10,8% 719,6 -6,6% -3,3% 974,7 9,8% -10,7% 741,3 9,1% -11,0% 934,1 5,5% -5,4% 1.807,7 0,0% -14,8%
2010
315,9 -3,4% -5,3% 1.331,7 -2,2% -12,8% 680,0 -5,5% -8,6% 1.055,3 8,3% -3,3% 425,2 -42,6% -49,0% 893,9 -4,3% -9,5% 1.945,4 7,6% -8,3%
Acumulado
COSSMIL
Caja CORDES
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2011c) e INASES (2009 y 2011)
III.2.5.d. Comparacin internacional del crecimiento real del gasto en salud per cpita En el acpite III.2.5.b., se pudo comprobar que el gasto en salud per cpita en dlares americanos (US$) y en paridad de poder adquisitivo (PPA) en Bolivia es muy inferior a lo que se puede observar en el mundo, tanto para el gasto estatal como para el gasto privado (cuadro 23). Adems, el estudio de las tasas de crecimiento real del gasto per cpita segn subsector de salud muestra que Bolivia tuvo un crecimiento real muy inferior a lo que se observa en el resto del mundo, tanto para el sector estatal (pblico y seguridad social) como para el privado. De acuerdo con estas comparaciones, la tasa de crecimiento real estimada del gasto estatal per cpita de Bolivia para el periodo 2003-2010 (+44,3%), es inferior al crecimiento real estimado para los pases de Sudamrica (+83,4%), de pases con nivel similar de ndice de desarrollo humano (+76,7%) y de pases con nivel similar de ingreso estatal per cpita (+70%). Solamente en los pases con cobertura universal en salud se observa un crecimiento real menor del gasto estatal por habitante (+36,7%) debido a que estos pases ya cuentan con un importante gasto estatal per cpita (cuadro 27).
52
Cuadro 27 Comparacin internacional de la tasa de crecimiento real (acumulada 2003-2010) del gasto en salud per cpita, segn subsector Crecimiento real gasto per cpita (2003-2010) Sector estatal Subsector privado BOLIVIA 44,3% 17,8% Mundo 57,4% 46,7% Grupo 1
Sudamrica
Grupo 2
Desarrollo humano
Grupo 3
Ingreso estatal
Grupo 4
Cobertura universal
83,4% 57,9%
76,7% 63,2%
70,0% 55,1%
36,7% 36,4%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b) y OMS (2011)
Por otra parte, el gasto en salud privado per cpita tambin tuvo un crecimiento inferior a lo que se observa en el resto del mundo durante el periodo 2003-2010: mientras que el gasto privado por habitante creca en valor real de 17,8% en Bolivia, el incremento fue en promedio de 57,9% entre los pases de Sudamrica y 63,2% entre los pases con mismo nivel de IDH que Bolivia (cuadro 27). En cuanto al gasto de bolsillo por habitante, este tuvo un mayor crecimiento real en el periodo 20032010 en los pases con mismo nivel de ndice de desarrollo humano que Bolivia (+62,6%), con mismo nivel de ingreso estatal (+51%) y en pases de Sudamrica (+49%), es decir ms importante que en Bolivia, para la cual se estima un crecimiento real de 16,4% del gasto de bolsillo per cpita.
6%
2,2% 4%
2,0%
2,0%
1,9%
1,5%
1,7% 0%
1,7%
1,9%
1,9%
2,0%
2,3%
2,2%
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011)
53
En su totalidad, el gasto en salud estatal (subsector pblico + seguridad social estatal) representa para el ao 2010 el 3,6% del Producto Interno Bruto, mostrando un ligero incremento respeto al ao 2003, en el cual representaba el 3,3% del PIB. En cuanto al gasto de los agentes privados en salud en relacin al Producto Interno Bruto, este muestra un descenso desde el ao 2003, en el cual el ratio era de 2,2%, para alcanzar en el ao 2010 el 1,9% del PIB (ilustracin 16 y cuadro 28). Cuadro 28 Gasto en salud en % del PIB, segn subsector, Bolivia, 2003-10 Subsector / agente Sector estatal (subsector pblico + seguridad social) Subsector privado 2003 3,3% 2,2% 2004 3,3% 2,0% 2005 3,7% 1,9% 2006 3,4% 1,4% 2007 3,2% 1,5% 2008 3,2% 1,7% 2009 3,8% 2,0% 2010 3,6% 1,9%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011)
Comparando con datos internacionales, el gasto en salud privado en % del PIB en Bolivia es generalmente inferior al valor de los grupos de pases comparados. As, se constata que en los pases de Sudamrica, el gasto privado representa en promedio el 3,3% del PIB, contra 1,9% en Bolivia (ao 2010). Sin embargo, se puede observar que el nivel de gasto estatal en % del PIB en Bolivia es similar a lo que se observa en los pases de Sudamrica y pases con un nivel similar de IDH y de ingreso estatal (ilustracin 17). En cambio, la priorizacin pblica de la salud es mucho mayor en los pases con cobertura universal, en los cuales el gasto estatal representa en promedio el 6% del producto interno bruto mientras que el ratio de gasto de agentes privados en % del PIB (2,2%) es apenas mayor a lo observado en el Estado Plurinacional de Bolivia (1,9%). Financiamiento y gasto en salud en Bolivia, 2003 - 2010 Ilustracin 17 Comparacin internacional del ratio gasto en salud / PIB por sector, 2010 8%
2,2%
6%
2,7% 1,9%
4%
2%
3,6%
4,3%
3,7%
3,4%
3,4%
0%
Bolivia
Mundo
Grupo 1
Sudamrica
Grupo 2
Desarrollo humano
Grupo 3
Ingreso estatal
Grupo 4
Cobertura universal
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011) y OMS (2011)
Para alcanzar el ratio de gasto estatal de los pases con cobertura universal en salud de 6% del PIB para la gestin 2010, Bolivia habra necesitado un gasto en salud estatal adicional de aproximadamente 3.226,1 millones de bolivianos, representando un 64,6% de gasto en salud estatal adicional, para alcanzar un gasto estatal total en salud de 8.216,3 millones de bolivianos.
54
III.2.6.b. Gasto estatal en salud en % del gasto pblico total del Estado Adems del producto interno bruto, se puede medir el gasto estatal en salud en % del gasto pblico total del Estado, es decir todo el gasto ejecutado inscrito en el Presupuesto General del Estado y reportado por el Ministerio de Economas y Finanzas y el Banco Central de Bolivia (MEFP y BCB 2012). El ndice de gasto estatal en salud en % del gasto pblico total disminuy significativamente a partir del ao 2006, pasando de 10,9% en 2005 a 8,4% en 2010. Sin embargo, el valor de este indicador volvi a subir a partir del ao 2009, ya que alcanz un valor mnimo de 7,1% en la gestin 2008. La disminucin de este ratio representa una baja de la priorizacin de la salud dentro del gasto pblico a partir del ao 2006: si bien el gasto pblico total se increment como nunca en la historia del pas a partir de este ao, el sector salud no fue beneficiario de este incremento (cuadro 29) El subsector pblico de salud, a pesar de mostrar los mayores niveles de incremento de gasto en el periodo 2003-2010, tambin disminuy su ndice de gasto en relacin al gasto pblico total, de 6,1% en el ao 2005 a 5% en los aos 2009 y 2010. Sin embargo, este indicador era menor todava en el ao 2003 (4,6%), significando una mejora global entre 2003 y 2010 (cuadro 29 e ilustracin 18). Cuadro 29 Gasto en salud estatal en % del gasto pblico total, Bolivia, 2003-10 Subsector / agente Gasto estatal en salud en % del gasto pblico total Subsector pblico Seguridad social estatal 2003 9,1% 4,6% 4,5% 2004 9,8% 4,9% 4,9% 2005 10,9% 6,1% 4,8% 2006 9,7% 5,4% 4,3% 2007 7,6% 4,5% 3,1% 2008 7,1% 4,3% 2,8% 2009 8,2% 5,0% 3,1% 2010 8,4% 5,0% 3,4%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y MEFP-BCB (2012)
La disminucin ms impactante del indicador de gasto en salud en % del gasto pblico concierne la seguridad social de corto plazo, que lleg a representar casi 5% del gasto pblico (4,9% en 2004 y 4,8% en 2005) para luego disminuir a 2,8% en 2008 y 3,4% en 2010 (cuadro 29 e ilustracin 18). Ilustracin 18 Gasto en salud estatal en % del gasto pblico total, Bolivia, 2003-10 Seguridad Social de corto plazo 10% 8% 4,5% 6% 4% 2% 0% 4,6% 4,9% 6,1% 5,4% 4,5% 4,3% 5,0% 5,0% 4,9% 4,8% 4,3% 3,1% 3,1% 2,8% 3,4% Subsector Pblico
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y MEFP-BCB (2012)
55
La disminucin del ratio de gasto en salud dentro del gasto pblico total demuestra la baja priorizacin de la salud dentro del gasto pblico a partir del ao 2006: as, el incremento del gasto pblico total que se observa a partir del ao 2006, que se debe principalmente a la nacionalizacin de los hidrocarburos, no benefici en los tres primeros aos (2006, 2007 y 2008) al sector salud, como se puede constatar en la ilustracin 19, que muestra el diferencial entre el incremento del gasto estatal en salud y el incremento del gasto pblico en otros sectores total a partir del ao 2005. Ilustracin 19 Tasa de crecimiento nominal acumulada (desde el ao 2005) del gasto estatal en salud y del resto del gasto pblico, Bolivia, 2005-2010 133,5% 140% Gasto estatal en salud Gasto pblico otros sectores 117,7% 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Financiamiento y gasto en salud en Bolivia, 2003 - 2010 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y MEFP-BCB (2012)
75,4%
36,1%
El crecimiento nominal del gasto estatal en salud fue de 75,4% entre 2005 y 2010, mientras que en el mismo periodo, el resto del gasto pblico creci en un 133,5%, diferencia que explica la disminucin del ratio de gasto en salud en % del gasto pblico total. La desaceleracin del crecimiento del gasto pblico en otros sectores a partir del ao 2009 hizo que la diferencia entre el sector salud y los dems sectores ya no es tan importante como en las gestiones 2007 y 2008. Sin embargo, sigue existiendo una diferencia importante entre salud y los dems sectores que demuestra la baja priorizacin de la salud en las polticas pblicas (ilustracin 19). Comparando con el resto del mundo, se puede constatar que el gasto en salud del Estado Plurinacional de Bolivia (gasto del subsector pblico y de la seguridad social estatal) en % del gasto pblico total es significativamente inferior al valor de los grupos de pases comparados. As, el promedio de gasto en salud en % del gasto pblico total entre los pases del mundo es de 11,5% contra solamente 8,4% en Bolivia. En los pases de Sudamrica, el gasto en salud representa en promedio el 13,3% del gasto pblico total, mientras que en los pases que tienen cobertura universal en salud, este ratio alcanza el 14,1% del gasto pblico total para el ao 2010. De igual manera, los pases con niveles similares de ndice de desarrollo humano y de ingreso estatal por habitante presentan una mayor priorizacin pblica de la salud, con ratios de gasto en salud en % del gasto pblico total respectivos de 10,8% y 11,4% (ilustracin 20). En el anexo 6, se muestra que en Amrica latina y Caribe, 24 pases de 33 con informacin reportada tienen una mayor priorizacin de la salud dentro de sus presupuestos pblicos, destacndose en particular Costa Rica, en el cual el 29% del gasto pblico total corresponde a gasto en salud (anexo 6).
56
Para alcanzar el ratio de gasto estatal de los pases con cobertura universal en salud de 14,1% del gasto pblico total para la gestin 2010, Bolivia habra necesitado un gasto en salud estatal adicional de aproximadamente 3.352,8 millones de bolivianos, representando un 63,1% de gasto en salud estatal adicional, para alcanzar un gasto estatal total en salud de 8.343 millones de bolivianos. Este clculo es similar a la estimacin realizada con el nivel de producto interno bruto (Bs. 3.226,1 millones para alcanzar un ratio de gasto estatal de 6% del PIB), lo que permite concluir que un gasto adicional de aproximadamente 3.000 millones de bolivianos en salud es deseable y alcanzable en Bolivia. Sin embargo, cabe recordar que los sistemas de salud no son en todos puntos comparables uno con el otro, y por lo tanto, alcanzar una cobertura universal en salud eficiente en Bolivia podra tener un costo adicional diferente a 3.000 millones de bolivianos. Ilustracin 20 Comparacin internacional del ratio gasto en salud / gasto pblico total, 2010 15%
14,1%
14% 13% 12% 11% 10% 9% 8%
13,3%
11,5% 10,8%
11,4%
Grupo 2
Desarrollo humano
Grupo 3
Ingreso estatal
Grupo 4
Cobertura universal
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), MEFP-BCB (2012) y OMS (2011)
57
salud, estos recursos son considerados como fuentes de financiamiento a parte. Por lo tanto, la fuente recursos especficos analizada en el presente documento concierne exclusivamente el subsector pblico, y se refiere al financiamiento que obtienen las instituciones de este subsector por concepto de ingresos de operacin, venta de bienes y servicios, regalas y otros que resultan de la actividad propia de las administraciones pblicas (Asamblea Legislativa Plurinacional 2011). Debido a la ausencia de informacin en los documentos analizados sobre la proveniencia de los recursos de la seguridad social (aportes del sector pblico, del sector privado, aportes individuales voluntarios, venta de servicios, etc.), se utiliza para la reparticin de las fuentes de financiamiento de la seguridad social estimaciones provenientes de Valds y Pealoza (2010) para el periodo 2003-2007 y proyecciones para el periodo 2008-2010 en base a datos de Valds y Pealoza (2010) y del rgano Ejecutivo del Estado Plurinacional de Bolivia (2009). Debido a la ausencia de informacin, se considera en el presente documento que la totalidad de los recursos de las instituciones de seguridad social provienen de aportes patronales e individuales (voluntarios); por lo tanto, no se toman en cuenta venta de servicios y otros tipos de ingresos. Los gastos en salud provenientes de fuentes externas privadas incluyen tambin desembolsos del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria al Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) que no es una organizacin no gubernamental sino un programa dependiendo de una Organizacin intergubernamental (Naciones Unidas).
2,7%
Crdito Externo (0,1%) Recursos del resto del mundo ONGs (1,2%)
Donacin externa
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), Valds y Pealoza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011)
58
Los hogares constituyen la segunda fuente de financiamiento principal, representando el 27,7% del gasto total en salud con un gasto estimado de 2.086,2 millones de bolivianos, entre pagos de bolsillo, aportes individuales a la seguridad social y afiliacin a seguros privados. Los empleadores privados constituyen la tercera fuente de financiamiento ms importante (18,1% del gasto total en salud) seguidos por los empleadores pblicos (13,7%). Sin embargo, si se agregan empleadores pblicos y privados, los aportes patronales a la seguridad social y a seguros privados llegan a representar la primera fuente de gasto en salud, financiando el 31,8% del gasto total (ilustracin 21). De manera consolidada, se constata que las fuentes internas pblicas (en azul en la ilustracin 21) financiaron el 50,4% del gasto total en salud en el ao 2010 y las fuentes internas privadas el 45,7% (en verde). En cuanto a fuentes externas, estas tienen una participacin baja, con solamente 3,9% del gasto en la gestin 2010 (ilustracin 21 y cuadro 30). Sin embargo, no se debe olvidar que el gasto en salud de las ONGs es ampliamente sub-estimado y por lo tanto, la participacin real de las fuentes externas debera ser mayor. Por otra parte, las fuentes externas que benefician al Estado (crditos y donaciones) son fluctuantes en el tiempo de acuerdo con los proyectos en ejecucin. Cuadro 30 Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, 2003-10 Fuentes de financiamiento FUENTES INTERNAS Fuentes internas pblicas
Tesoro General de la Nacin Recursos Especficos Empleadores Pblicos
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
38,2%
17,9% 3,1% 17,1%
44,3%
23,8% 4,1% 16,4%
46,8%
25,0% 5,5% 16,3%
47,1%
27,1% 5,5% 14,6%
47,2%
28,5% 5,7% 13,0%
48,6%
30,6% 5,1% 12,9%
50,4%
29,2% 7,4% 13,7%
49,7%
16,1% 33,6%
50,1%
18,7% 31,4%
45,9%
17,5% 28,4%
43,3%
20,1% 23,2%
43,8%
18,6% 25,2%
46,1%
17,7% 28,4%
45,4%
16,9% 28,5%
45,7%
18,1% 27,7%
9,3%
7,6%
3,6% 4,0%
11,7%
10,2%
3,6% 6,7%
9,8%
8,8%
4,4% 4,5%
9,9%
8,3%
3,1% 5,2%
9,1%
7,6%
1,8% 5,9%
6,6%
5,3%
0,3% 5,1%
6,0%
4,9%
0,0% 4,9%
3,9%
2,7%
0,1% 2,7%
1,7%
1,7%
1,5%
1,5%
0,9%
0,9%
1,6%
1,6%
1,5%
1,5%
1,3%
1,3%
1,0%
1,0%
1,2%
1,2%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), Valds y Pealoza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011)
La evolucin de la estructura de gasto en salud segn fuentes de financiamiento durante el periodo 2003-2010 es particularmente favorable a las fuentes internas pblicas: mientras que estas financiaban el 40,9% del gasto en salud en el ao 2003 y 38,2% en el ao 2004, su participacin se increment progresivamente hasta representar ms de la mitad del financiamiento de la salud en el ao 2010 (50,4%) (cuadro 30 e ilustracin 22). Este incremento del financiamiento pblico concierne sobre todo el Tesoro General de la Nacin, con un incremento de su participacin en el gasto total en salud de 17,9% en el ao 2004 a 29,2% en el ao 2010 (30,6% en el ao 2009) (cuadro 30). Dentro del financiamiento interno pblico, se destaca tambin el incremento de la participacin de los recursos especficos en el financiamiento total, de 3,2% en el ao 2003 a 7,4% en 2010. En cambio, la participacin en el financiamiento de los aportes a la seguridad social de empleadores pblicos disminuy de 18,3% del gasto total en salud en el ao 2003 a 13,7% en el ao 2010
59
(cuadro 30). Paralelamente a este incremento del financiamiento pblico interno, disminuy la participacin del financiamiento interno privado, de 49,7% en 2003 a 45,7% en 2010 y de las fuentes externas, de 9,3% en 2003 (11,7% en 2004) a solamente 3,9% del gasto total en salud en el ao 2010 (cuadro 30 e ilustracin 22). En particular, se observa la disminucin del financiamiento de los hogares, a travs de pagos de bolsillo y seguros, de 33,6% en 2003 a 27,7% del gasto total en salud en 2010 y de las donaciones y crditos externos, de 7,6% del gasto en salud en 2003 (10,2% en 2004) a 2,7% en el ao 2010 (cuadro 30). Ilustracin 22 Evolucin de la estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, comparacin 2003-2010
49,7%
Fuentes externas
40,9%
50,4% 9,3%
45,7%
3,9%
Fuentes externas
2003
2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), Valds y Pealoza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011)
En cuanto a empleadores, estos pasaron de un financiamiento representando el 34,4% del gasto total en salud (36,4% en 2006) a un financiar el 31,8% del gasto total en salud en el ao 2010 (cuadro 30). Sin embargo, se produjo una inversin de la participacin entre empleadores pblicos y privados en el 2004, ao en el cual los empleadores privados iniciaron en representar la mayor parte del financiamiento total de los empleadores (ilustracin 23). Ilustracin 23 Proporcin del financiamiento de empleadores pblicos en % del financiamiento total de empleadores (pblicos y privados) 55% 50% 53,1% 45% 40% 47,8% 48,4% 44,9% 43,9% 42,4% 43,4% 43,2%
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), Valds y Pealoza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011)
As, mientras que los empleadores pblicos representaban en el ao 2003 el 53,1% de los aportes patronales para la salud (a la seguridad social y a seguros privados), su participacin en el ao 2010 fue de solamente 43,2% de los aportes totales contra 56,8% para empleadores privados (ilustracin 23). Asimismo, la participacin al financiamiento del gasto total en salud de los empleadores
60
pblicos pas de 18,3% en 2003 a 13,7% en 2010, mientras que en el mismo periodo, la participacin de los empleadores privados en el financiamiento total agregado se incrementaba, de 16,1% a 18,1% del gasto total en salud (cuadro 30).
III.3.2.b. Comparacin internacional de la estructura de gasto en salud por fuente Comparando a nivel internacional la estructura de del financiamiento de la salud segn fuentes internas y externas, se constata que Bolivia presenta en 2010 una proporcin de financiamiento externo generalmente inferior a lo que se puede observar en el resto del mundo: as, en promedio entre los diferentes pases del mundo, una proporcin de 9,4% del gasto total en salud es financiada con fuentes externas, contra solamente 3,9% en Bolivia. En los pases con mismo nivel de ingreso estatal por habitante que Bolivia, este ratio es de 7,5% (ilustracin 23). Bolivia se ubica en los promedios de fuentes externas en salud en % del gasto total de Sudamrica (3,7%); asimismo, solo Guyana (27,2% del gasto en salud con financiamiento externo) y Guyana (8,9%) presentan altas proporciones de financiamiento externo de la salud en el subcontinente. Ilustracin 24 Comparacin internacional del porcentaje de financiamiento externo dentro del gasto total en salud, 2003 y 2010 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 3,9%
1,6% 9,3% 8,2% 5,1% 2003 2010 2003 2010 2003 2010 2003 2010 2003 2010 2003 2010
9,4% 6,0%
6,6%
7,5%
3,7%
0,2% 0,2%
Bolivia
Mundo
Grupo 1
Sudamrica
Grupo 2
Desarrollo humano
Grupo 3
Ingreso estatal
Grupo 4
Cobertura universal
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), Valds y Pealoza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) y OMS (2011)
Por otra parte, Bolivia mostr en el periodo una importante disminucin de la dependencia del sistema de salud hacia fuentes de financiamiento externas, al contrario de los dems pases del mundo, que vieron est dependencia aumentar: as, mientras que en Bolivia, entre 2003 y 2010, el financiamiento externo pasaba de 9,3% del gasto total en salud a 3,9%, este ratio se incrementaba en Sudamrica y en los dems grupos de pases analizados, con la excepcin de los pases con cobertura universal en salud, en los cuales el financiamiento externo es casi nulo (ilustracin 24). As, en el ao 2003, Bolivia era el segundo pas de Amrica Latina y Caribe con mayor proporcin de financiamiento externo en salud despus de Nicaragua y el quincuagsimo segundo en el mundo. En cambio, en el ao 2010, Bolivia es el sptimo pas de Amrica Latina y Caribe con mayor proporcin de financiamiento externo en salud, despus de Hait y Guyana, entre otros, y el septuagsimo sptimo pas con mayor proporcin de financiamiento externo a nivel mundial.
61
FUENTES PRIVADAS
(Hogares y aportes de Empleadores privados)
FUENTES EXTERNAS
(Crditos externos, donaciones y fuentes externas de ONGs)
28,4%
71,6%
83,1%
16,9%
SECTOR ESTATAL
SECTOR PRIVADO
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), Valds y Pealoza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011)
En cuanto a las fuentes de financiamiento externas, estas financian principalmente el subsector pblico: 83,1% del financiamiento externo en el periodo 2003-2010 se dirigi al subsector pblico, mientras que el 16,9% financi el subsector privado (ONGs) (ilustracin 25). Analizando ms a detalle el destino por agente de las diferentes fuentes de financiamiento de la salud, se constata que las fuentes TGN y recursos especficos financian principalmente las administraciones territoriales (84% de estas fuentes se destinaron a gobiernos departamentales y municipales), mientras que los crditos externos financiaron principalmente al Ministerio de Salud y Deportes (76,6% del gasto financiado por crditos externos fue administrado por esta institucin). En la seguridad social de corto plazo, se constata que las instituciones privilegiadas por los empleadores pblicos durante el periodo 2003-2010 son la Caja Nacional de Salud (70,6% del total de la fuente empleadores pblicos), los seguros sociales universitarios (13,6%), la Corporacin del Seguro Social Militar (7,4%) y la Caja Petrolera de Salud (5,3%). En cambio, los empleadores privados presentan mayor diversificacin de sus aportes en salud, que se dirigieron en primer lugar a la Caja Nacional de Salud (37,9%), seguida por la Caja Petrolera de Salud (24%), los seguros privados (15,6%), la seguridad social privada (13,3%) y la Caja CORDES (5,4%) (cuadro 31). Finalmente, el financiamiento de los hogares se dirige principalmente al gasto de bolsillo: 93,7% del financiamiento de los hogares en el periodo 2003-2010 correspondi a pagos directos, mientras que
62
el 6,3% de gasto de hogares restante financi seguros de salud. Para el aseguramiento, se puede constatar que los hogares privilegian los seguros privados, que recibieron el 5% del total de la fuente hogares, representando el 78,7% del gasto de los hogares en aseguramiento (cuadro 31). Cuadro 31 Destino de las diferentes fuentes de financiamiento, Bolivia, 2003-2010 Fuente Agente SECTOR ESTATAL Subsector Pblico
Ministerio de Salud y D. Otros Admin. Central Instit. Descentralizadas Gob. Departamentales Gob. Municipales
FUENTES PBLICAS TGN y R. especf. Emplead. Pblicos FUENTES PRIVADAS Emplead. Privados Hogares FUENTES EXTERNAS Crdito externo Donacin externa Resto M. (ONGs)
100% 100%
14,3% 0,4% 1,4% 48,9% 35,1%
100% -
71,1% -
1,1% -
100% 100%
76,6% 12,1% 0% 11,2%
100% 100%
30,0% 0,1% 5,9% 25,7% 38,3%
Seguridad social
Caja Nacional de Salud Caja Petrolera de Salud Caja CORDES COSSMIL Seguros Universitarios Otros seguros estatales
100%
70,6% 5,3% 7,4% 13,6% 3,0%
71,1%
37,9% 24,0% 5,4% 0,9% 1,0% 1,9%
1,1%
0,1% 0,4% 0,1% 0,1% 0,4% 0%
SECTOR PRIVADO
Seguridad Social privada Seguros Privados Hogares ONG's
28,9%
13,3% 15,6% -
98,9%
0,2% 5,0% 93,7% -
100%
100%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), Valds y Pealoza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011)
63
Cuadro 32 Evolucin del gasto en salud (valor nominal) por fuente, Bolivia, 2003-2010 Fuente FUENTES INTERNAS Fuentes internas pblicas TGN
Millones de Bs.
anual acumul
2003
3.126,0 1.411,2 673,3 108,6 629,3 -
2004
3.279,5 4,9% 4,9% 1.418,0 0,5% 0,5%
665,7 -1,1% -1,1% 116,9 7,6% 7,6% 635,4 1,0% 1,0%
2005
3.877,5 18,2% 24,0% 1.906,1 34,4% 35,1%
1.022,4 53,6% 51,9% 178,1 52,4% 64,0% 705,5 11,0% 12,1%
2006
3.965,4 2,3% 26,9% 2.059,8 8,1% 46,0%
1.099,3 7,5% 63,3% 242,3 36,0% 123,1% 718,3 1,8% 14,1%
2007
4.397,8 10,9% 40,7% 2.279,8 10,7% 61,5%
1.311,3 19,3% 94,8% 264,7 9,3% 143,7% 703,8 -2,0% 11,8%
2008
5.556,4 26,3% 77,7% 2.811,8 23,3% 99,2%
1.698,1 29,5% 152,2% 338,4 27,8% 211,5% 775,3 10,2% 23,2%
2009
6.598,1 18,7% 111,1% 3.413,8 21,4% 141,9%
2.150,0 26,6% 219,3% 356,1 5,2% 227,8% 907,6 17,1% 44,2%
2010
7.246,3 9,8% 131,8% 3.798,7 11,3% 169,2%
2.203,1 2,5% 227,2% 560,3 57,3% 415,7% 1.035,3 14,1% 64,5%
Millones de Bs.
Anual acumul
Millones de Bs.
anual acumul
acumul
Anual acumul
Millones de Bs.
anual acumul
Millones de Bs.
Anual acumul
Millones de Bs.
Hogares
anual acumul
FUENTES EXTERNAS Fuentes externas pblicas Crditos externos Donacin externa Resto del mundo (ONGs)
Millones de Bs.
anual acumul
Millones de Bs.
Anual acumul
Millones de Bs.
Anual acumul
Millones de Bs.
Anual acumul
Millones de Bs.
58,3 -
Anual acumul
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), Valds y Pealoza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011)
64
En cuanto a la evolucin en precios corrientes de estos gastos en el periodo 2003-2010, se constata que todas las fuentes incrementaron su importe de gasto en salud, salvo los crditos externos, que disminuyeron entre 2003 y 2010. A nivel agregado, las fuentes de financiamiento categorizadas como pblicas son las que presentaron el mayor incremento de su financiamiento en salud durante el periodo 2003-2010, con un incremento de Bs. 2.387,5 millones entre los aos 2003 y 2010, representando una tasa de crecimiento nominal de 169,2%. Se destaca en particular el incremento del financiamiento con recursos especficos (de municipalidades y regalas principalmente), de 108,6 millones de bolivianos en 2003 a 560,3 millones de bolivianos en 2010, representando una tasa de crecimiento nominal de 415,7%. El financiamiento del TGN creci en un 227,2% entre 2003 (gasto en salud de Bs. 673,3 millones) y 2010 (Bs. 2.203,1 millones), con crecimientos nominales ms importantes en los aos 2005 (+53,6%), 2008 (+29,5%) y 2009 (+26,6%) (cuadro 32). Respecto a las fuentes externas, estas tuvieron un crecimiento importante en el ao 2004, para luego mostrar una disminucin: en el ao 2010, el gasto en salud financiado por fuentes externas era de 295,2 millones de bolivianos, es decir 8,3% menos que el gasto reportado para la gestin 2003, de 322,1 millones de bolivianos (cuadro 32). Este descenso se debe al gasto en salud muy bajo financiado por crditos externos en la gestin 2010 (5,3 millones de bolivianos), representando un decrecimiento nominal de 95,8% respecto a la gestin 2003. Por otra parte, las fuentes internas privadas, constituidas principalmente por los pagos de bolsillo de los hogares y por aportes de los empleadores privados, tuvieron un incremento entre 2003 y 2010 de 1.732,9 millones de bolivianos, representando un crecimiento nominal de 101,1%, de 1.714,7 millones de bolivianos en 2003 a 3.447,6 millones de bolivianos en el ao 2010. Los aportes de los empleadores privados crecieron en un 144,6% entre 2003 y 2010, de 556,7 millones de bolivianos en el ao 2003 a 1.361,4 millones de bolivianos en el ao 2010. Este crecimiento contrasta particularmente con el crecimiento de los aportes de empleadores pblicos, que crecieron en un 64,5% entre 2003 y 2010 (cuadro 32).
III.3.4.b. Evolucin en valor real del gasto segn fuente de financiamiento La estimacin del incremento en valor real del gasto en salud segn fuente de financiamiento muestra que las fuentes de financiamiento internas pblicas son las que presentaron el mayor incremento real de su financiamiento en salud durante el periodo 2003-2010, con una tasa de crecimiento real estimada de 91,2% entre los aos 2003 y 2010. Se destaca en particular el incremento del financiamiento de los recursos especficos, estimado en un 290,7% en valor real entre 2003 y 2010, mientras que el monto de gasto en salud financiado por el TGN creci de 134% en precios constantes durante el mismo periodo (cuadro 33). Cuadro 33 Evolucin en valor real del gasto en salud por fuente, Bolivia, 2003-2010 Fuente de financiamiento FUENTES INTERNAS Fuentes internas pblicas TGN Recursos especficos Empleadores pblicos
Anual acumul Anual acumul
Anual acumul Anual acumul Anual acumul
65
Cuadro 33 - Evolucin en valor real del gasto en salud por fuente, 2003-10 (continuacin) Fuente de financiamiento Fuentes internas privadas Empleadores privados Hogares FUENTES EXTERNAS Fuentes externas pblicas Crditos externos Donacin externa Resto del mundo (ONGs)
Anual acumul
Anual acumul Anual acumul
Anual acumul
-8,1% -8,1%
-31,3% -36,9%
77,8% 12,1%
-10,0% 0,9%
1,6% 2,6%
-9,6% -7,3%
20,8% 12,0%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), Valds y Pealoza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) e INE (2011c)
Por su parte, se estima que el financiamiento de los empleadores pblicos creci de solamente 10,9% en valor real entre los aos 2003 y 2010: En cuanto a las fuentes externas, estas tuvieron un decrecimiento de su gasto real de 32,6% entre 2003 y 2010, descenso que fue particularmente importante en los aos 2010 (-32%) y 2008 (-17%). Las fuentes internas privadas han tenido un crecimiento real de su financiamiento de 46,8% entre 2003 y 2010. Este crecimiento es ms importante para los empleadores privados (+70,4%) que para los hogares (+35,4%) (cuadro 33).
66
Analizando el gasto por habitante de cada fuente reportada, el Tesoro General de la Nacin es la primera fuente de financiamiento, ya que financi en la gestin 2010 un gasto en salud de 211,3 bolivianos por cada habitante del Estado Plurinacional de Bolivia. La segunda fuente son los hogares (Bs. 200,1 por habitante), seguidos por los empleadores privados (Bs. 130,6 por habitante), los empleadores pblicos (Bs. 99,3 por habitante), los recursos especficos (Bs. 53,7 por habitante) y las donaciones externas para el Estado (Bs. 19,2 por habitante) (cuadro 34). Cuadro 34 Gasto en salud per cpita segn fuente de financiamiento, en bolivianos, 2003-10 (poblacin estimada por el Instituto Nacional de Estadsticas INE) Fuentes de financiamiento FUENTES INTERNAS Fuentes internas pblicas
Tesoro General de la Nacin Recursos Especficos Empleadores Pblicos
2003 353,2
159,4
76,1 12,3 71,1
2004 358,8
155,2
72,8 12,8 69,5
2005 411,3
202,2
108,5 18,9 74,8
2006 411,9
214,0
114,2 25,2 74,6
2007 447,5
232,0
133,4 26,9 71,6
2008 554,1
280,4
169,3 33,7 77,3
2009 645,1
333,8
210,2 34,8 88,7
2010 695,0
364,3
211,3 53,7 99,3
193,7
62,9 130,8
203,7
76,0 127,7
209,1
79,8 129,3
197,9
91,7 106,2
215,5
91,6 123,9
273,7
104,9 168,8
311,4
116,0 195,4
330,7
130,6 200,1
36,4
29,8
14,1 15,7
47,7
41,7
14,5 27,2
44,6
40,3
19,9 20,4
45,3
37,8
14,0 23,8
44,7
37,5
8,7 28,8
39,4
31,7
1,7 30,0
41,0
33,9
0,2 33,7
28,3
19,7
0,5 19,2
6,6
6,0
4,2
7,5
7,2
7,7
7,1
8,6
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), Valds y Pealoza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) e INE (2005b)
El financiamiento de los hogares para la gestin 2010, correspondiendo a 200,1 bolivianos por habitante, es relativamente bajo ya que representa solamente el 2,45% del salario mnimo vigente en el ao 2010 (Bs. 679,5 mensual o Bs. 8.154 anual), es decir casi el mismo ratio que en el ao 2003, que era de 2,48% del salario mnimo nacional, entonces fijado en Bs. 440 mensual (Bs. 5.280 por ao). A nivel de hogar, el gasto en salud representara en 2010 un monto promedio por hogar de 777,3 bolivianos por ao, representando el 9,53% del salario mnimo nacional anualizado. En el ao 2003, el gasto en salud de los hogares representaba el 10,54% de del salario mnimo anualizado. Por otra parte, la probable sobre-estimacin de la poblacin por parte del Instituto Nacional de Estadsticas hace que el gasto promedio per cpita por fuente sea posiblemente sub-estimado. Utilizando como base de clculo la poblacin proyectada por la Oficina de Poblacin de las Naciones Unidas (ONU 2010), el gasto real per cpita muestra un crecimiento total de 39,8 % en todo el periodo 2003-2010, con una tasa de crecimiento real anual de 5% como promedio (ilustracin 4).
III.3.5.b. Evolucin del gasto per cpita en valor real, segn fuentes de financiamiento La estimacin del incremento en valor real del gasto per cpita segn fuente de financiamiento (utilizando las proyecciones del INE como denominador) muestra que las fuentes de financiamiento internas tuvieron un incremento real de 62,3% de su financiamiento por habitante durante el periodo
67
2003-2010, crecimiento que fue particularmente marcado en los aos 2005 (+26,4%), 2008 (+12,6%) y 2009 (+11,5%). El incremento del gasto real per cpita es particularmente importante para los recursos especficos, con una tasa de crecimiento acumulada de 231,7% entre 2003 y 2010, con incrementos ms importantes en los aos 2005 (+45,3%) y 2010 (+49,8%). El gasto per cpita financiado por el Tesoro General de la Nacin tuvo un incremento real estimado de 98,7% entre 2003 y 2010 y los empleadores pblicos mostraron en 2010 un decrecimiento de su financiamiento por habitante de 5,9% respecto al ao 2003 (cuadro 35). Cuadro 35 Evolucin en valor real del gasto per cpita por fuente, Bolivia, 2003-2010 Fuente de financiamiento FUENTES INTERNAS Fuentes internas pblicas TGN Recursos especficos Empleadores pblicos Fuentes internas privadas Financiamiento y gasto en salud en Bolivia, 2003 - 2010 Empleadores privados Hogares FUENTES EXTERNAS Fuentes externas pblicas Crditos externos Donacin externa Resto del mundo (ONGs)
Anual acumul Anual acumul
Anual acumul Anual acumul Anual acumul
Anual acumul
Anual acumul Anual acumul
2,6% 2,6%
17,8% 17,8% -4,7% -4,7%
-2,3% 0,2%
0,7% 18,6% -4,1% -8,6%
-8,3% -8,1%
10,3% 30,8% -20,0% -26,9%
1,7% -6,6%
-6,9% 21,8% 9,1% -20,2%
18,6% 10,8%
5,7% 28,7% 28,0% 2,2%
9,5% 21,3%
3,6% 33,3% 13,0% 15,5%
2,7% 24,6%
8,5% 44,6% -0,5% 14,9%
Anual acumul
-11,0% -11,0%
-33,4% -40,8%
74,1% 3,1%
-11,8% -9,1%
-0,4% -9,5%
-11,4% -19,8%
18,5% -4,9%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), Valds y Pealoza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011) e INE (2011c)
En relacin a las fuentes internas privadas, todas mostraron un crecimiento real de su financiamiento por habitante: el crecimiento fue ms importante para el financiamiento de los empleadores privados (+44,6% entre 2003 y 2010). Finalmente, las fuentes externas mostraron un decrecimiento de 42,8% entre 2003 y 2010, y cada categora de fuente externa tuvo un decrecimiento en valor real de su gasto real por habitante (cuadro 35).
68
III.3.5.c. Comparacin internacional del gasto en salud per cpita segn fuente A nivel internacional, el gasto en salud per cpita en dlares americanos (US$) y en paridad de poder adquisitivo (PPA) en Bolivia con financiamiento interno es muy inferior a lo que se puede observar en el mundo: as, entre todos los pases con informacin disponible, un promedio de gasto en salud de US$ 995,6 ($ 1.055,3 en PPA) est financiado con fuentes internas, contra solamente US$ 98,3 ($ 239,4 en PPA) en Bolivia. En pases con cobertura universal en salud, este financiamiento interno representa en promedio US$ 2.705,1 por habitante (cuadro 36). Cuadro 36 Comparacin internacional del gasto en salud per cpita, segn fuente, 2010 Gasto en Salud per cpita (US$ y PPA) Fuentes internas (2010) Fuentes externas (2010) US$ PPA US$ PPA BOLIVIA 98,3 239,4 4,0 9,8 Mundo 995,6 1.055,3 17,1 24,3 Grupo 1
Sudamrica
Grupo 2
Desarrollo humano
Grupo 3
Ingreso estatal
Grupo 4
Cobertura universal
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b), Valds y Pealoza (2010), Asamblea Legislativa Plurinacional (2011), INE (2005b) y OMS (2011)
En relacin al financiamiento externo este superior a Bolivia en los diferentes grupos de pases analizados, con la excepcin de los pases con cobertura universal en salud (cuadro 36). As, entre los pases de Latinoamrica y Caribe, ocho pases tienen un mayor gasto per cpita financiado con recursos externos que en Bolivia, como Surinam ($ 46,5 por habitante en PPA), Guyana ($ 45,3 por habitante en PPA) y Granada ($ 33,5 / hab. en PPA) (anexo 7).
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011)
69
6%
4%
Ilustracin 26 Gasto en salud en % del PIB, segn fuente, Bolivia, 2003-10 Fuentes nacionales pblicas Fuentes nacionales privadas Fuentes externas 0,2% 0,3% 0,5% 0,5% 0,6% 0,3% 0,5% 0,4% 2,6% 2,5% 2,6% 2,8% 2,3% 2,7% 2,1% 2,1%
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011)
En su totalidad, el gasto en salud financiado por fuentes internes (pblicas y privadas) represent para el ao 2010 el 5,3% del Producto Interno Bruto, mostrando un ligero incremento respeto al ao 2003, en el cual representaba el 5% del PIB. En cuanto al gasto en salud financiado por los hogares en relacin al Producto Interno Bruto, este muestra un descenso desde el ao 2003, en el cual el ratio era de 1,9%, para alcanzar en el ao 2010 el 1,5% del PIB. Financiamiento y gasto en salud en Bolivia, 2003 - 2010
III.3.6.b. Gasto estatal en salud por fuente en % del gasto pblico total Desagregando por fuentes de financiamiento el ratio de gasto estatal en salud en % del gasto pblico total, se constata que la disminucin de este indicador, de 9,1% en 2003 hasta 8,4% en 2010 (cuadro 29), se debe principalmente a la disminucin del financiamiento externo: en efecto, el gasto pblico en salud financiado por fuentes externas pas a representar en el ao 2003 el 1,2% del gasto pblico total (hasta 1,6% en 2004) a solamente 0,3% del gasto pblico total en el ao 2010, mientras que en el mismo periodo, el gasto estatal en salud financiado por fuentes internas mantuvo un nivel similar en relacin al gasto pblico total (cuadro 38 e ilustracin 27). Cuadro 38 Gasto estatal en salud en % del gasto pblico total, segn fuente, Bolivia, 2003-10 Tipo de financiamiento Fuentes internas Fuentes externas 2003 8,0% 1,2% 2004 8,2% 1,6% 2005 9,4% 1,5% 2006 8,5% 1,1% 2007 6,8% 0,9% 2008 6,5% 0,6% 2009 7,6% 0,6% 2010 8,1% 0,3%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y MEFP-BCB (2012)
Esta disminucin del financiamiento externo en salud es entonces perjudicable al sistema de salud boliviano, ya que el incremento del financiamiento interno en el periodo 2003-2010 no fue suficiente para mantener o incrementar el ratio de gasto estatal en salud (subsector pblico y seguridad social estatal) en relacin al gasto pblico total. Esta disminucin se debe en parte a la disminucin
70
Ilustracin 27 Gasto en salud estatal en % del gasto pblico total, segn fuente, 2003-10 Fuentes nacionales pblicas Fuentes nacionales privadas Fuentes externas 10% 8% 6% 4% 6,2% 2% 0% 6,0% 1,2% 1,7% 1,6% 2,2% 1,5% 1,1% 2,1% 2,1% 0,9% 1,5%
0,6% 0,6% 0,3%
1,5%
1,7%
1,4%
7,3%
6,0%
6,4%
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y MEFP-BCB (2012)
generalizada del financiamiento externo en el presupuesto total del Estado Plurinacional: as, en el presupuesto general de la Nacin 2003, el 14,7% de los recursos inscritos provenan de fuentes externas, mientras que en el presupuesto general del Estado 2010, la proporcin de financiamiento externo era de solamente 6,6% (5,8% en 2008 y 6% en 2009). Sin embargo, tambin se puede identificar una menor priorizacin de la salud dentro del financiamiento externo del Estado Plurinacional de Bolivia: en efecto, comparando el gasto pblico en salud financiado por recursos externos (crditos y donaciones) con el presupuesto total del Estado financiado por crditos y donaciones externas, se observa una disminucin de la importancia del gasto en salud desde 11% de los recursos externos disponibles en 2004 a solamente 2,9% en el ao 2010 (ilustracin 28). Ilustracin 28 Gasto en salud pblico financiado por recursos externos en % de los recursos externos inscritos en el Presupuesto General del Estado anual 2003-10 12% 10% 8% 6% 4% 2%
11,0%
7,5% 5,8%
8,0%
2,9%
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y Presupuestos Generales de la Nacin 2003 a 2010
71
En cuanto a las fuentes internas, el gasto en salud estatal financiado por estas representa en el 2010 el 6,4% del gasto pblico total, es decir aproximadamente la misma proporcin que en el ao 2003 (6,2%) y una disminucin en relacin con el valor de este ratio reportado para el ao 2005 (7,3%), demostrando una falta de asignacin de las fuentes internas al gasto en salud, lo que combinado con la disminucin del financiamiento externo de la salud, provoca una disminucin general de la priorizacin de la salud dentro del gasto pblico (cuadro 38 e ilustracin 27).
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
72
Debido a la ausencia de informacin en los documentos analizados sobre el gasto por grupo de las ONGs, se aplicaron las estimaciones por grupo que pudieron ser desagregadas en el documento preliminar de cuentas de salud 2003-2007 (Valds y Pealoza 2010) para el periodo 2003-2007 y se aplic la estructura media de este periodo a los aos 2008 a 2010. En relacin a los seguros privados, no existe ninguna informacin disponible sobre el gasto por grupo, por lo cual se tom una hiptesis discutible de que la estructura de demanda de gasto de los seguros privados sigue una estructura similar al gasto de bolsillo de los hogares (ilustracin 29) de 40% de gasto en servicios y 60% en materiales y suministros, para todo el periodo estudiado. Debido a la mala calidad de los registros contables del Estado Plurinacional, algunos gastos en salud no son registrados dnde corresponde. Por ejemplo, algunos municipios reportan gasto del Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM) en el grupo de gasto 70000 transferencias, mientras que la partida de gasto correspondiente al SSPAM se ubica en el grupo de gasto 20000 servicios personales.
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valds y Pealoza (2010)
73
El gasto en servicios no personales (grupo 20000) constituye el tercer grupo de gasto ms importante (24,2% del gasto total) mientras que el gasto de capital en infraestructura y equipamiento (grupo 40000 activos reales) representa el 7,6% del gasto total para la gestin 2010. Finalmente, los otros gastos (impuestos, transferencias, servicio de la deuda y otros) representan en conjunto solamente el 3,9% del gasto total en salud para la gestin 2010 (ilustracin 30 y cuadro 39). Cuadro 39 Estructura de gasto en salud por grupo de gasto, Bolivia, 2003-10 Grupo de gasto
Servicios personales (10000) Servicios no personales (20000) Materiales y suministros (30000) Activos reales (40000) Otros (60000 a 90000)
Servicios de la Deuda (60000) Transferencias (70000) Impuestos (80000) Otros gastos (90000)
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
30,4% 30,2% 31,6% 34,1% 34,8% 32,4% 32,7% 33,2% 28,1% 24,7% 23,9% 24,2% 26,6% 27,9% 24,2% 24,2% 34,6% 32,2% 32,2% 28,2% 27,1% 28,8% 30,8% 31,1% 5,3% 1,6%
0,0% 0,8% 0,3% 0,5%
11,3% 1,6%
0,0% 0,9% 0,3% 0,4%
9,9% 2,4%
0,1% 0,8% 0,7% 0,8%
12,1% 1,5%
0,1% 0,8% 0,3% 0,3%
9,6% 1,9%
0,1% 0,8% 0,3% 0,6%
8,6% 2,3%
0,0% 1,5% 0,3% 0,5%
9,9% 2,5%
0,0% 1,9% 0,2% 0,3%
7,6% 3,9%
0,0% 3,2% 0,3% 0,4%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valds y Pealoza (2010)
La estructura de gasto en salud segn grupo de gasto ha poco cambiado durante el periodo 20032010, aunque en el ao 2003, la proporcin de gasto en materiales y suministros era superior a la proporcin de gasto en servicios personales: la proporcin del gasto total en salud destinado a servicios personales se incremento de 30,4% en 2003 a 33,2% en 2010 y la proporcin de otros gastos de 1,6% en 2003 a 3,9% en 2010, mientras que paralelamente, disminuy la proporcin del gasto total en salud destinado a servicios no personales, de 28,1% del gasto total en salud en 2003 a 24,2% en 2010 y de materiales y suministros, de 34,6% en 2003 a 31,1% en 2010. En relacin al gesto de capital (activos reales), este represent un proporcin del gasto en salud variable en el tiempo, entre 5,3% del gasto total (2003) y 12,1% (2006) para finalmente representar el 7,6% del gasto en salud en la gestin 2010 (ilustraciones 30, 31 y cuadro 39). Ilustracin 31 Evolucin de la estructura de gasto en salud por grupo de gasto, Bolivia, comparacin 2003-2010
Servicios no personales Servicios no personales
28,1%
Materiales y suministros Servicios personales
24,2% 34,6%
Servicios personales
Materiales y suministros
31,1%
30,4%
Activos reales 5,3%
33,2%
Activos reales 7,6%
2003
Otros 1,6% Otros 3,9%
2010
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valds y Pealoza (2010)
74
III.4.2.b. Estructura de gasto en salud por grupo segn subsector y agente de financiamiento Analizando el gasto desagregado por grupo de gasto en cada subsector de salud, se constata que el subsector pblico en su conjunto destin durante todo el periodo 2003-2010 el 47,8% de su gasto en salud a servicios personales (grupo 10000), el 19,1% a servicios no personales (grupo 20000), el 16,3% a materiales y suministros (grupo 30000), el 13,6% a activos reales (grupo 40000) y el 3,3% a otros gastos (grupos de gasto 60000, 70000, 80000 y 90000). En comparacin, el subsector de la seguridad social estatal tuvo entre 2003 y 2010 una mayor proporcin de su gasto destinado a servicios personales (53%) y a materiales y suministros (22%). En cambio, la proporcin del gasto de la seguridad social estatal destinada a servicios no personales (13%) es menor que en el subsector pblico, al igual que la proporcin de gasto destinada a formacin de capital (9,3%), demostrando una baja priorizacin del gasto en infraestructuras en la seguridad social, en cambio de un gasto proporcionalmente ms importante en recursos humanos (cuadro 40). Cuadro 40 Estructura de gasto en salud por agente y grupo de gasto, Bolivia, 2003-2010 Grupo Agente SECTOR ESTATAL Subsector Pblico
Ministerio de Salud y D. Otros Admin. Central Instit. Descentralizadas Gob. Departamentales Gob. Municipales
Seguridad social
Caja Nacional de Salud Caja Petrolera de Salud Caja CORDES COSSMIL Seguros Universitarios Otros seguros estatales
53,0%
58,4% 52,1% 34,2% 45,9% 33,7% 35,5%
13,0%
8,9% 13,3% 29,6% 17,3% 26,1% 33,9%
22,0%
21,2% 23,8% 20,4% 28,8% 21,1% 20,7%
9,3%
9,2% 6,0% 15,6% 7,5% 15,1% 8,8%
2,7%
2,3% 4,9% 0,2% 0,5% 4,1% 1,1%
SECTOR PRIVADO
Seguridad Social privada Seguros Privados Hogares ONG's
3,5%
34,6% 0% 0% 26,7%
37,4%
37,0% 40,0% 37,0% 37,6%
57,6%
16,3% 60,0% 63,0% 19,8%
0,9%
7,2% 0% 0% 9,9%
0,6%
5,0% 0% 0% 6,0%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valds y Pealoza (2010)
Sin embargo, cabe recordar que por metodologa, no se contabilizan los aportes a la seguridad social de los empleados del subsector pblico, para no realizar una doble contabilidad con el gasto en salud de la seguridad social de corto plazo. Por otra parte, esta estructura de gasto global de la seguridad social en conjunto no es vlida para todos los seguros sociales: mientras que el 58,4% del gasto en salud de la Caja Nacional entre 2003 y 2010 fue destinado a servicios personales y 9,2% a activos reales, el gasto en servicios personales en la Caja CORDES represent solamente el 34,2% de su gasto total y la formacin de capital (grupo 40000) el 15,6%. En la Caja Petrolera de Salud, solamente el 6% del gasto entre 2003 y 2010 fue destinado a gasto de capital (cuadro 40).
75
Paralelamente, se constata que varias instituciones de seguridad social estatal tienen un importante gasto en el grupo 20000 servicios no personales, correspondiendo probablemente a una importante proporcin de compra de servicios de salud y no as de provisin directa (cuadro 40): es el caso de la Caja CORDES (29,6% de su gasto entre 2003 y 2010 corresponde al grupo 20000), de la Caja de Caminos y Ramas Anexas (31,1%), de la Caja Bancaria Estatal (24,6%), del SINEC (47%), de los seguros sociales universitarios en general (26,1%) y del seguro universitario de Santa Cruz en particular (52%). Un esquema de gasto similar se observa en la seguridad social privada, con 37% de su gasto total en salud realizado dentro del grupo 20000 servicios no personales (cuadro 40). Dentro del subsector pblico, se puede identificar claramente los esquemas de competencias a partir de los reportes de gasto en salud por grupo de gasto: los gobiernos departamentales, responsables de la administracin financiera de los recursos humanos con fuente TGN e HIPC (con transferencias del nivel central), destinaron el 89,5% de su gasto en salud al grupo de gasto 10000 servicios personales durante el periodo 2003-2010. La competencia de los gobiernos municipales de administracin de los seguros pblicos nacionales (SUMI y SSPAM) tambin es clara, ya que el 43,2% de su gasto en salud entre 2003 y 2010 correspondi al grupo 20000 servicios no personales y 16,8% al grupo 30000 materiales y suministros, que son los grupos de gasto en los cuales se registran los gastos del SUMI y del SSPAM. Se puede tambin identificar que los gobiernos municipales tienen una importante proporcin de su gasto en salud que se destina a la construccin y equipamiento de establecimientos de salud (29,6% del gasto total entre 2003 y 2010), de acuerdo con las competencias asignadas a estas administraciones territoriales (cuadro 40). Las administraciones descentralizadas presentan tambin una importante proporcin de gasto en formacin de capital fijo (61,7% de su gasto total), debido al gasto en infraestructuras de salud del Fondo Nacional de Inversin Productiva y Social (FPS), encargado de administrar fondos transferidos por entidades competentes en materia de salud y agencias de cooperacin para la construccin de establecimientos de salud (cuadro 40). Financiamiento y gasto en salud en Bolivia, 2003 - 2010 Finalmente, el Ministerio de Salud y Deportes tiene una estructura de gasto muy variada, que no est siempre en adecuacin con las competencias de esta institucin: as, la baja proporcin de gasto en servicios personales, que represent solamente el 11,2% del gasto total del Ministerio de Salud y Deportes entre 2003 y 2010, no permite cumplir adecuadamente sus roles de rectora, regulacin y coordinacin del sector previstos por la Ley Marco de Autonomas y el Decreto Supremo de Organizacin del rgano Ejecutivo. En efecto, el Ministerio de Salud y Deportes prioriza claramente la contratacin de consultoras (grupo de gasto 20000), es decir de personal no permanente que no permite cumplir adecuadamente con un rol rector. Por otra parte, el Ministerio de Salud y Deportes tiene una importante proporcin de su gasto que corresponde a materiales y suministros, principalmente a travs de las compra de medicamentos y vacunas de los programas nacionales, que benefician a toda la poblacin boliviana. Finalmente, a travs de los proyectos de inversin pblica con recursos externos administrados por el Ministerio de Salud y Deportes, la institucin reporta una importante proporcin de gasto en formacin de capital fijo (17,3% del gasto del MSyD entre 2003 y 2010) a pesar de que esta no es competencia institucional (cuadro 40).
76
Cuadro 41 Evolucin del gasto en salud (valor nominal) por grupo, Bolivia, 2003-2010 Grupo de gasto
Servicios personales (10000)
Millones de Bs.
2003
1.049,5
-
2004
1.123,0
7,0% 7,0%
2005
1.358,6
21,0% 29,4%
2006
1.500,2
10,4% 42,9%
2007
1.682,4
12,1% 60,3%
2008
1.928,1
14,6% 83,7%
2009
2.293,9
19,0% 118,6%
2010
2.501,3
9,0% 138,3%
anual acumul
Servicios no de Bs. personales Anual (20000) Materiales y de Bs. suministros Anual (30000) Activos reales (40000) Otros gastos (gr. 60000 a 90000)
Millones de Bs. Millones
Millones
967,2
-
917,9
-5,1% -5,1%
1.027,3
11,9% 6,2%
1.063,1
3,5% 9,9%
1.284,3
20,8% 32,8%
1.657,5
29,1% 71,4%
1.698,3
2,5% 75,6%
1.825,5
7,5% 88,7%
acumul
1.192,3
-
1.196,0
0,3% 0,3%
1.385,4
15,8% 16,2%
1.239,3
-10,5% 3,9%
1.313,1
6,0% 10,1%
1.716,9
30,7% 44,0%
2.159,0
25,7% 81,1%
2.346,6
8,7% 96,8%
acumul
183,5
-
420,2
129,1% 129,1%
423,6
0,8% 130,9%
531,3
25,4% 189,6%
466,7
-12,2% 154,4%
510,6
9,4% 178,3%
693,9
35,9% 278,2%
574,7
-17,2% 213,2%
Anual acumul
Millones de Bs.
55,6
-
58,3
4,7% 4,7%
103,0
76,9% 85,1%
67,9
-34,1% 22,0%
90,2
32,9% 62,1%
138,1
53,1% 148,1%
172,3
24,8% 209,6%
293,5
70,4% 427,4%
Anual acumul
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valds y Pealoza (2010)
En relacin al gasto en servicios no personales (grupo 20000), este tuvo un importe total en la gestin 2010 de 1.825,5 millones de bolivianos, representando un crecimiento nominal de 88,7% respecto a la gestin 2003 (gasto 2003 de Bs. 967,2 millones). El gasto en formacin de capital (grupo 40000 activos reales) fue de 574,7 millones de bolivianos en el ao 2010, representando una tasa de crecimiento nominal de 213,2% respecto al ao 2003 (cuadro 41 e ilustracin 32). Ilustracin 32 Gasto en salud por grupo en Bs. millones (corriente), Bolivia, 2003-2010
Millones de Bolivianos
Servicios personales (10000) Servicios no personales (20000) Materiales y suministros (30000) Activos reales (40000) Otros gastos (60000 a 90000)
90,2 103,0 67,9
172,3
293,5
574,7
693,9
138,1
510,6
2.346,6 2.159,0
466,7
1.716,9 1.825,5
55,6
58,3
423,6
531,3
183,5
420,2
1.192,3 967,2
1.000
1.049,5
1.682,4
1.928,1
2.501,3
77
III.4.3.b. Importe del gasto en salud nominal segn grupo de gasto y subsector El importe de gasto en salud en el primer grupo de gasto en Bolivia (10000 servicios personales), fue de 1.349,9 millones de bolivianos en el subsector pblico en la gestin 2010, gasto que fue principalmente administrado por los Gobiernos departamentales (a partir de las transferencias del nivel central), para los cuales se report un gasto en el grupo 10000 de Bs. 1.176,6 millones, representando el 87,2% del gasto total en servicios personales de todo el subsector pblico. En el subsector de la seguridad social estatal, el gasto en servicios personales fue de 1.050 millones de bolivianos para la gestin 2010: las entidades estatales con mayor gasto en este grupo son la Caja Nacional de Salud (Bs. 710,6 millones) y la Caja Petrolera de Salud (Bs. 193,5 millones). En forma agregada, el gasto en salud en el grupo 10000 servicios personales fue en 2010 de 2.399,9 millones de bolivianos en todo el sector estatal (subsector pblico y seguridad social estatal) (cuadro 42). Cuadro 42 Gasto en salud por subsector y grupo de gasto, Bs. millones, Bolivia, 2010 Grupo Agente SECTOR ESTATAL Subsector Pblico
Ministerio de Salud y D. Otros Admin. Central Instit. Descentralizadas Gob. Departamentales Gob. Municipales
1.050,0
710,6 193,5 27,3 36,9 62,4 19,3
260,0
109,2 49,5 22,9 13,6 42,6 22,2
427,9
262,5 80,6 17,6 20,5 36,5 10,2
225,1
154,5 25,1 25,6 0,8 9,5 9,5
58,2
33,7 19,0 0,2 0,2 4,4 0,8
SECTOR PRIVADO
Seguridad Social privada Seguros Privados Hogares ONG's
101,4
76,2 25,1
878,3
62,5 108,4 672,7 34,6
1.522,6
33,0 162,6 1.310,7 16,4
33,2
24,9 8,3
15,8
10,7 5,1
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valds y Pealoza (2010)
En relacin con los servicios no personales (grupo 20000), el mayor gasto del Estado est concentrado en los Gobiernos municipales (Bs. 449,3 millones de bolivianos en 2010), gasto que corresponde en parte a la administracin de los seguros pblicos nacionales (SUMI y SSPAM) y subnacionales. Sin embargo, el gasto ms importante en servicios corresponde a los hogares (gasto de bolsillo) de acuerdo con los supuestos de estimacin expuestos en el acpite III.4.1. En relacin al gasto en materiales y suministros, que incluyen medicamentos, se constata un gasto relativamente bajo en el subsector pblico (396,1 millones de bolivianos), mostrando que este tipo de gasto no est suficientemente cubierto en las estructuras pblicas, con la excepcin de los programas nacionales, reflejados en el gasto del Ministerio de Salud y Deportes, y del gasto
78
atribuible a los seguros pblicos nacionales (SUMI y SSPAM), administrado por los Gobiernos municipales. Como consecuencia de este insuficiente gasto pblico en materiales y suministros, se estima que para el ao 2010, el gasto de bolsillo de los hogares en este grupo super los 1.310 millones de bolivianos. Finalmente, en relacin a la formacin de capital fijo, el mayor gasto reportado para el ao 2010 corresponde a los Gobiernos municipales (Bs. 239,8 millones), seguidos por la Caja Nacional de Salud, con un gasto de 154,5 millones de bolivianos (cuadro 42). Respecto a la evolucin entre 2003 y 2010 del gasto en salud en valor nominal desagregado por grupo de gasto y por subsector, se constata que el gasto en servicios personales (grupo 10000) del subsector pblico fue multiplicado por 2,8 entre 2003 y 2010, pasando de 476,9 millones de bolivianos a 1.349,9 millones de bolivianos (cuadro 43), con un crecimiento nominal anual ms importante en el ao 2005 (45,1%). En la seguridad social de corto plazo, el incremento nominal del gasto en salud en servicios personales fue menos importante, de 542,9 millones de bolivianos en 2003 a 1.050 millones en 2010, representando una tasa de crecimiento nominal de 93,4%. En totalidad, el gasto en salud del Estado Plurinacional (subsector pblico + seguridad social estatal) creci de 1.019,8 millones de bolivianos en 2003 a Bs. 2.399,9 millones en 2010 (cuadro 43). Cuadro 43 Evolucin del gasto en salud por subsector y grupo de gasto, Bolivia, 2003-2010 Sector
Grupo de gasto
2003
1.019,8 445,2 381,9 175,9 48,8
476,9 310,1 115,9 119,5 23,2 542,9 135,0 266,0 56,3 25,6
2004
1.090,6 391,5 379,8 411,0 50,8
509,1 249,7 110,5 266,3 27,9 581,5 141,9 269,4 144,8 22,9
2005
1.320,9 474,0 540,8 413,0 96,1
692,2 310,4 229,3 282,0 67,0 628,8 163,7 311,5 131,0 29,1
2006
1.444,3 565,8 489,6 517,4 59,4
736,4 393,4 178,5 370,4 26,8 707,9 172,4 311,0 146,9 32,6
2007
1.615,6 652,1 492,8 455,6 80,2
852,3 472,4 211,3 361,2 47,6 763,3 179,8 281,5 94,4 32,5
2008
1.850,4 817,4 590,6 487,6 125,3
1.000,1 610,0 284,9 384,9 74,3 850,3 207,3 305,7 102,7 51,0
2009
2.205,0 872,4 722,2 677,6 158,3
1.232,8 638,8 370,6 515,3 95,7 972,2 233,6 351,6 162,3 62,5
2010
2.399,9 947,2 824,0 541,4 277,7
1.349,9 687,2 396,1 316,4 219,5 1.050,0 260,0 427,9 225,1 58,2
SECTOR ESTATAL
Subsector pblico
SECTOR PRIVADO
Fuente: elaboracin propia en base a datos de vila et al. (2011); lvarez y Crdenas (2011, 2012a y 2012b) y Valds y Pealoza (2010)
La formacin de capital fijo (grupo 40000 activos reales) es variable en el tiempo de acuerdo con los proyectos de construccin y equipamiento en ejecucin. En el subsector pblico, el mayor gasto reportado en este grupo de gasto fue en el ao 2009 (515,3 millones de bolivianos), seguido por los aos 2008 (Bs. 384,9 millones) y 2006 (Bs. 370,4 millones), mientras que en la seguridad social, el ao con mayor inversin de capital fue 2010 (Bs. 225,1 millones) (cuadro 43).
79
80
Conclusiones y recomendaciones
El anlisis de la informacin de gasto y financiamiento en salud proporcionada por los ltimos cuatro documentos de cuentas de salud disponibles (vila et al. 2011, lvarez y Crdenas 2011, 2012a y 2012b), se pudo establecer que el gasto total en salud en valor nominal se habra incrementado de 4.093,5 millones de bolivianos entre 2003 (gasto total de Bs. 3.448,1 millones) y 2010 (Bs. 7.541,6 millones), para alcanzar en 2010 un gasto por habitante de Bs. 723,3. Sin embargo, tambin se demostr que el incremento real fue de solamente 57,5% entre 2003 y 2010, significando que aproximadamente la mitad del incremento del gasto total en salud en el periodo 2003-10 se debe a la inflacin (incremento de los precios) y la otra mitad al incremento en volumen de la actividad sectorial. En el subsector pblico, el crecimiento real del gasto en salud fue de 105,8% entre los aos 2003 y 2010, para alcanzar en la gestin 2010 un gasto de 422,4 bolivianos por habitante no afiliado a la seguridad social de corto plazo. Sin embargo, a pesar de este fuerte incremento, mucho ms importante que en la seguridad social y el sector privado, se demostr que el gasto estatal en salud en Bolivia es notablemente insuficiente para mirar hacia la cobertura universal, a pesar de que este est prevista en la Constitucin Poltica del Estado Plurinacional de Bolivia: si bien la experiencia internacional muestra que es posible tener un mayor gasto en salud a partir de una mayor priorizacin de la salud dentro de los presupuestos pblicos, lo contrario ocurri en Bolivia, con una disminucin del gasto estatal en salud (subsector pblico y seguridad social) en relacin con el gasto estatal total, debido al bajo incremento del gasto en salud en comparacin con los dems sectores: as, desde el inicio en 2006 de la actual gestin de Gobierno hasta el ao 2010, el gasto estatal en salud (subsectores pblico y de la seguridad social) se increment en 75,4%, mientras que el resto del gasto pblico se increment en 133,5%. Como resultado, solamente el 8,4% del gasto pblico total en 2010 correspondi a gasto en salud, mientras que en pases con cobertura universal en salud, este ratio llega como promedio a 14,1%. Esta falta de financiamiento para el sector salud debe plantearse en paralelo con la disminucin de la importancia del financiamiento externo dentro del gasto total en salud, demostrando la necesidad de encontrar mecanismos de financiamiento nacionales para asegurar la cobertura universal en Bolivia y en particular fuentes pblicas ya que en la actualidad, el 45,7% de las fuentes de financiamiento internas para salud son privadas y solamente la mitad son pblicas: en particular, el gasto en materiales y suministros (de los cuales la mayor parte corresponde a medicamentos) del sector estatal es notablemente insuficiente, y provoca que el 65% del gasto en este grupo debe ser asumido por el subsector privado y en particular por los hogares, creando as una importante barrera econmica al acceso adecuado a servicios de salud. Finalmente, se recomienda que este tipo de anlisis, si bien podra ser mucho ms detallado, deba repetirse a cada estudio de cuentas de salud, para que estos no se vuelvan en un simple reporte de gasto sin utilidad inmediata, sino en un ejercicio analtico que pueda ser utilizado para mejorar las polticas de salud y la asignacin de recursos dentro del sector, tanto a corto plazo como a largo plazo. Sin embargo, en el contexto actual, el presente anlisis debe principalmente servir de argumentacin a favor de la implementacin del Sistema nico de Salud y ms particularmente de su componente de cobertura universal: mostrando la insuficiencia del gasto en salud, se debe crear una consciencia colectiva de qu el incremento sostenido del gasto en salud no es algo imposible, ya que el Estado Boliviano tiene una capacidad econmica evidente para incrementar el gasto pblico en proporciones mucho mayores a lo que ha hecho desde el ao 2003, pero se necesita para ello una verdadero compromiso poltico del Estado Plurinacional de Bolivia en su conjunto, a nivel central y subnacional, a favor de la salud, para as asegurar efectivamente el derecho a la salud de todos los bolivianos y bolivianas.
81
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Anexos
Anexo 1. Gasto en salud per cpita en Amrica latina y Caribe
Ilustracin 33 Gasto en salud total per cpita en pases de Amrica Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010
Bahamas Barbados Trinidad y Tobago Argentina Costa Rica Chile Uruguay Panam Brasil Antigua y Barbuda Mxico San Cristbal y N. Santa Luca Dominica Colombia Ecuador Granada Venezuela Rep. Dominicana Surinam Per San Vic. y El Salvador Cuba Belice Jamaica Guatemala Paraguay Honduras Nicaragua BOLIVIA BOLIVIA Guyana Hait
1.988,5 1.523,4 1.449,4 1.286,7 1.241,5 1.198,7 1.188,1 1.123,4 1.028,3 990,6 959,3 867,5 803,9 730,7 712,6 653,2 594,1 588,8 577,6 523,4 481,0 465,8 450,3 431,2 377,6 371,6 324,9 302,4 262,8 252,7
249,2
166,7 76,2 0 500 1.000 1.500 2.000
Fuente: elaboracin propia en base a datos de: lvarez y Crdenas (2012b) y OMS (2011)
83
10,9% 10,6% 9,1% 9,0% 8,7% 8,4% 8,1% 8,1% 8,1% 8,0% 8,0% 7,9% 7,6% 7,4% 7,0% 6,9% 6,9% 6,9% 6,8% 6,7% 6,3% 6,2% 6,0% 5,9% 5,9% 5,7%
Hait Guatemala Honduras San Cristbal y N. Mxico Rep. Dominicana Antigua y Barbuda Paraguay Granada Trinidad y Tobago BOLIVIA BOLIVIA Guyana Belice Per Venezuela Jamaica San Vic. y Granadinas
5,5%
5,4% 5,2% 5,1% 4,9% 4,8% 4,5% 5% 6% 7% 8% 9% 10% 11% 12%
4%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de: lvarez y Crdenas (2012b) y OMS (2011)
84
Anexo 3. Gasto en salud estatal (subsector pblico y seguridad social) en % del gasto total en salud en Amrica latina y Caribe
Ilustracin 35 Ratio de gasto en salud estatal sobre el gasto en salud total en pases de Amrica Latina y Caribe, 2010
Cuba San Vic. y Granadinas Guyana Panam Colombia Antigua y Barbuda Dominica Costa Rica BOLIVIA BOLIVIA Uruguay Honduras Barbados Belice El Salvador San Cristbal y N. Santa Luca Trinidad y Tobago Nicaragua Argentina Per Jamaica Mxico Chile Surinam Brasil Bahamas Granada Rep. Dominicana Ecuador Paraguay Guatemala Venezuela Hait
67,5%
67,1% 66,3% 65,0% 62,7% 61,7% 60,6% 60,5% 59,9% 54,8% 54,6% 54,0% 53,5% 48,3% 48,2% 47,8% 47,0% 45,6% 45,0% 43,4% 37,2% 36,4% 35,8% 34,9% 21,4% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
20%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de: lvarez y Crdenas (2012b) y OMS (2011)
85
Anexo 4. Gasto en de bolsillo en salud de los hogares en % del gasto total en salud en Amrica latina y Caribe
Ilustracin 36 Ratio de gasto de bolsillo en salud de los hogares sobre el gasto en salud total en pases de Amrica Latina y Caribe, 2010
Cuba Surinam Uruguay San Vic. y Guyana Colombia Panam Antigua y Barbuda Dominica Belice BOLIVIA BOLIVIA Costa Rica Barbados Bahamas Argentina
8,5% 11,4% 13,0% 13,5% 14,6% 19,5% 19,9% 25,8% 25,9% 25,9% 26,3% 27,8% 28,2% 29,4% 29,9% 30,1% 30,6% 32,8% 33,0% 33,3% 33,9% 37,2% 37,3% 38,9% 39,5% 40,2% 41,8% 47,7% 49,0% 53,7% 53,9% 57,1% 59,0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Honduras Brasil Trinidad y Tobago Jamaica Chile El Salvador Rep. Dominicana San Cristbal y N. Santa Luca Per Hait Nicaragua Mxico Ecuador Granada Guatemala Paraguay Venezuela
0%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de: lvarez y Crdenas (2012b) y OMS (2011)
86
Anexo 5. Gasto en salud estatal (subsector pblico y seguridad social) per cpita en Amrica latina y Caribe
Ilustracin 37 Gasto en salud estatal per cpita en pases de Amrica Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010
Barbados Bahamas Trinidad y Tobago Costa Rica Panam Uruguay Antigua y Barbuda Argentina Chile San Cristbal y N. Colombia Dominica Santa Luca Brasil Mxico San Vic. y Cuba El Salvador Granada Per Rep. Dominicana Surinam Ecuador Belice Venezuela Jamaica Honduras BOLIVIA BOLIVIA Guyana Nicaragua Guatemala Paraguay Hait
990,4 906,7 868,1 845,5 843,7 796,7 703,0 702,6 577,6 525,5 518,0 508,9 486,4 483,5 463,8 402,7 394,5 277,8 267,2 259,9 250,4 250,2 243,1 236,7 205,5 198,9 174,3
164,9
142,3 138,5 116,4 110,1 16,3 0 200 400 600 800 1.000
Fuente: elaboracin propia en base a datos de: lvarez y Crdenas (2012b) y OMS (2011)
87
Anexo 6. Gasto en salud estatal (subsector pblico y seguridad social) en % del gasto pblico total (todos sectores) en Amrica latina y Caribe
Ilustracin 38 Ratio de gasto en salud estatal sobre el gasto pblico total (todos sectores) en pases de Amrica Latina y Caribe, 2010
Costa Rica Uruguay Colombia Nicaragua Honduras Antigua y Barbuda Chile Guatemala Panam Guyana Argentina Per Bahamas Rep. Dominicana Cuba
29,0% 20,4% 20,1% 18,1% 17,7% 16,7% 16,3% 16,2% 15,1% 14,9% 14,7% 14,3% 14,2% 14,0% 13,9% 13,3% 12,8% 11,9% 11,9% 11,5% 11,4% 10,5% 9,3% 9,3%
El Salvador Santa Luca Mxico Surinam Paraguay Belice Dominica Trinidad y Tobago Barbados BOLIVIA BOLIVIA Granada San Cristbal y N. San Vic. y Granadinas Venezuela Ecuador Brasil Jamaica Hait
8,4%
8,2% 8,2% 7,8% 7,5% 7,3% 7,1% 6,3% 4,5% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
0%
Fuente: elaboracin propia en base a datos de: lvarez y Crdenas (2012b) y OMS (2011)
88
Anexo 7. Gasto en salud financiado por fuentes externas per cpita en Amrica latina y Caribe
Ilustracin 39 Gasto en salud per cpita financiado por fuentes externas en pases de Amrica Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010
Nicaragua Mxico Honduras Bahamas Venezuela Chile Cuba Brasil Colombia Uruguay Argentina Panam Antigua y Barbuda Trinidad y Tobago San Cristbal y N. Ecuador Rep. Dominicana Barbados Guatemala Paraguay Costa Rica Jamaica Per El Salvador BOLIVIA BOLIVIA Dominica Belice Santa Luca San Vic. y Granadinas Hait Granada Guyana Surinam
0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,2 0,2 0,2 0,3 0,5 0,9 1,3 1,3 1,6 2,6 2,7 3,8 5,6 5,6 7,1 7,7 7,8 8,1 8,6
9,8
16,8 20,8 24,3 26,0 29,2 33,5 45,3 46,5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Fuente: elaboracin propia en base a datos de: lvarez y Crdenas (2012b) y OMS (2011)
89
90
Bibliografa
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