Vous êtes sur la page 1sur 11

ANESTEZIE I REANIMARE

Nr.1. Monitorizarea funciilor vitale ale pacientului critic. Principii de ngrijire i tratament. Monitor. Este procesul prin care anesteziologul recunoate i evalueaz potenialele probleme fiziologice. Monere = a supraveghea (lat.). Include 4 elemente: observarea i atenia posibilitate de instrumentare interpretarea datelor iniierea terapiei corective. Poate fi: invaziv minimal-invaziv neinvaziv. Monitorizarea funciei hemodinamice: TA (palparea, ascultaia, Doppler, tonometru, cateterizarea vascular - radial) ECG PVC (presiunea venoas central) = prin cateterizarea unei vene centrale N=5-15cm H2O sau 4-11cm Hg. Realizeaz informaii despre relaia dintre volumul intravascular i funcia ventriculului drept. DV (platismografia cu impendan, USN Doppler). Monitorizara funciei respiratorii: Oxigenarea Pulsioximetria determin frecvena pulsului i saturaia Hb cu O2. Capnometria msurarea CO2 din aerul din cile respiratorii n timpul expirului i inspirului. Aplicaii pt: estimarea PaCO2, monitorizarea respiraiei spontane, controlul intubaiei trahiale, detectarea embolismului pulmonar. Monitorizarea funciei neorologice: prin examen clinic neurologic, pt determinarea integritii i funcionalitii creirului i mduvei spinrii. ECG nregistrarea potenialelor evocate. N=4 tipuri de unde (beta, alfa, teta, delta). Scopul: identificarea ischemiei, focare de epilipsie, grade de com, diagnosticul morii cerebrale. Hemodinamica cerebral (Doppler transcranial): presiunea intracranian (cateter subdural, dispozitive fibrooptice). Monitorizarea temperaturii. Nr. 2. Anestezia generala. Metode, tehnici, indicatii clinice, contraindicatii. Risc anestezic. Def.: Suprimarea tuturor senzatiilor,cu abolirea starii de constienta.Ac. trebuie sa realizeze: Analgezie Hipnoza Relaxare Homeostazie Teoriile A.G.: Teoria clatratiilor (potenta anestezicelor de a forma hidrati) Teoria lipidica:

Cresterea volumului FL membranare care duce la presarea canalelor ionice = ipoteza expansiunii volumului Ipoteza fluidizarii membranei T.pungilor hidrofobe : anestezicul se dispune pe pungile hidrofobe din componenta proteinelor inconjurate de lipide plierea proteinei ajustarea permeabilitatii canalului ionic. Canalul pt. Cl dependent de GABA este tinta anestezicului. Clasificare : 1: Anestezice inhalatorii 2: intravenoase 3: anestezie electrica Anestezia inhalatorie : gaze sau lichide volatile. Protoxid de Natriu- cel mai des utilizat.Confera analgezie + hipnoza. Efect si trezire rapida ; se administreaza + O2 (>30%). Id.: Nateri , dureri postoperatorii , acordarea I ajutor. C/i.:complianta intercranian scazut, traume toracice cu risc de pneumothorax; perforatia timpanic, trompe Eustache impermeabile (N2O crete presiunea gazelor n caviti). Xenon (costisitor). Anestezice volatile : Eter dietilic. Efecte; analgezie buna, amnezie precoce , relaxare musculara in stadii profunde.Inductie si trezire prelungite. Grade de profunzime a an. cu eter : 1: Analgezie-in stadiul I al naterii 2: Excitatie 3: Anestezie plan : I - Chirurgie toracica,tiroida , creier , cezariana. II - Articulatii , laringe , rect , abdomen. III - unele interventii pe abdomen. 4: de paralizie bulbara. Caliti : stabilestehemodinamica , nu deprima respiratia.R.a. la trezire : greata, voma , pareza digestiva , oligurie. Halotan , enfluran , izofluran instalare-retragere rapida.Pericol de supradozare. Efecte: hipnoza+analgezie+relaxaremusculara+amnezie.Deprima respiratia; produchipotensiune arteriala.Izofluranul e de electie la afectiuni coronariene.Enfluranul-potential nefrotoxic. Desfluranulsevofluranul , sunt prep. noi , cu dinamica rapida. Anestezice intravenoase : Tiopental de Na pt. inductie. R.a. : deprima CR si miocardul(precautie la hipertensivi, hipovolemici;insuficienta cardiaca); hipo/TA ; deprima SNV simpatic , somnolenta postanestezica (c/i in operatii de ambulator la conducatori auto). Metoxital Na trezire mai rapida , fara efect de somnolenta . Etamidat deprimaCR i C-Vminim. Id.: cardiaci. Propofol trezire rapid . Id.: chirurgie ambulatorie. Ketamina c/i.: hipertensivi , cardiopatie ischemic (crestecatecolaminele).Id.: Hipovolemici , astm bronsic (ef. bronhodilatator), asisten de urgen pe teren, ar , bolnavi critici. Midazolam

Droperidol n b. Psihice, efect a/emetic, crescut, + fentanil = neuroleptanalgezie. R.a.: diskinezie e/piramidala . b. Parkinson. Analgezice majore (opioide): premedicaie, analgezie. Se asociaz cu hipnoticele. Pt inducie agonoti (morfina, fentanil). Agoniti antagoniti (pentozacin) + antagoniti (naloxan) pt trezire. Deprim respiraia. Fentanil efect analgezic 2030min. Morfin, petidin pt premedicaie, postoperator. Miorelaxante: bloc neuro-muscular depolarizante (suxametoniu) durat 5-10min. R.a.: aritmii, creterea presiunii intracraniene, creterea pres. Intraoculare. Nedepolarizante: D-tubocuranina (durata lung), galamin (dur. medie).Dtubocuranina produce scderea TA. Galamina e c/ind. n insuficien renal. Pancuronium indicat la cardiaci. Atracurium indicat la bolnaviicu insuf. hepatorenal. Aparatura: Surs de gaze sub presiune Aparat de anestezie cu debitometru i vaporizator Circuit de anestezie aparat bolnav Ventilator. Cu sistem: 1) nchis (supapa de suprapresiune nshis) 2) seminchis (supap deschis) Clase de risc anestezic (ASA). I. Pacient sntos II. cu afectare sistemic uoar III. cu afeciune sistemic sever cei limiteaz activitatea IV. cu o boal incapacintant cu pericol vital constrant V. muribund, nu supravieuiete 24ore cu/fr operaie. premedicaie: sedare, amnezie, analgezie, efecte antiemetice. Se asoc. Parasimpatolitice (atropin) + sedative (benzodiazepin). Cu 60min nainte de anestezie 10mg diazepam oral, cu 5 min de la inducie 0,5 antropin i/v. AG 3 etape: Inducia anesteziei i/v hipnotic 3-4mg/kg, tiopental n 20sec. sau inhalator progresiv. Intubaia traheei. Se asoc. Un miorelaxant. Meninerea anestezie anestezic volatil + O2 100% sau O2 / N2O (50%) sau un opioid i/v + anestezie i/v (midazolam, ketamin+miorelaxant nedepolarizant). Trezirea concentraia anestezicului se reduce. Oxigenarea continu 100% + anticolinesterazic. Dac bolnavul este teaz, respir normal, se extubeaz dup aspirarea secreiilor faringo-trahiale. Monitorizarea intraanestezic: C-V (ECG continuu, TA, pres. venoas central). Starea ventilaiei (pulsoximetru). Temp. corpului (cu senzor intrarectal). Calitatea blocului neuro-muscular. Nr.3 Complicaiile anesteziei generale. Prevenirea i tratament. Mai frecvente n inducie i trezire. Inducia cu volatile tuse, apnee, iritarea cirzilor vocale cu vapori, coninut gastric. laringospasm. Bronhospasm la eliberarea de histamin (tubocuranin, morfin) sau inhalarea coninutului gastric n cile respiratorii (S. Mendelson) Injectarea i/v a barbituricelor risc de injectare i/arterial necroz tisular.

C-V : 1. Hipotensiune la hipovolemici, deshidratai, cu doze mari de hipnotice, cu risc de leziuni miocardice si cerebrale, tromboze. 2. Tahicardie semnaleaz analgezie insuficient, hipoxie, hemoragie necompensat intraoperatorie. 3. Bradicardie (succinilcolin). 4. Aritmii an. Inhalatoriu (halotan, enfluran). Tractul esofago-intestinal: 1. vome, regurgitaii. Complicaii: 1. locale: - traumatizarea esuturilor, vaselor hematoame. 2. generale : - hipotomia. Trat.: se pregtesc pachete cu lichid sau vasopresoare (mezatom, epinefrin). - reacii alergice oc anafilactic. Trat.: corticosteroizi, diuretice, adrenalin, antihistaminice. Nr. 4.Anestezii loco-regionale. Metode, tehnici ,complicaii. A.L.reg. depozitarea unui anestezic local, n vecintatea unui trunchi nervos , a rdcinilor nervoase, n jurul componentelor unui ganglion sau n LCR. Mec. De aciune : Blocheaz cant. Na membranar dereglarea proc. de depolarizare Clasificare:-trunchiular -sacral -prin infiltrare -de plex -rahianestezie - i/osoas -epidural -prin aplicare - i/v periferic (garou). Anestezice locale : 1: esteri(cocaina,procaina). 2: amide (xiline, mepivacaine, bupivacaine, lidocaine) 1:Membrul superior blocarea plex. Brahial : -interscalenica -subclavicular -supraclavicular -axilar A.supraclavicular Culencampf: decubit dorsal. Puncte de orientare - mijlocul claviculei, v.jugular ext.i prima coast.Puncie perpendicular pe piele n dir.Th4, p.la apariia paresteziei.Doze: Lidocaina 400-600 mg.1-1,5-2,0% A.subclavicular complicaii A.axilar dec. Dorsal, membrul sup. este procliv, ndoit n cot, rotat extern n artic. humeral. Puncie peste i sub arter. Doza: 400-600 mg. Lidocain. La puncie corect- parestezie, pulsaie a arcului sincron cu pulsul. Se poate interveni n treimea inf. a braului i mai jos.Criterii de blocare: lipsa durerii n zona inervrii, micorarea activit.motorii n zona inervrii. 2: Membrul inferior:- se blocheaz n.sciatic, femural, femuro-cutaneo-lateral, obturator. A. n. Sciatic-decubit lateral, membrul care urmeaz a fi anesteziat e flectat n genuus i coxo-femural. 1):Tragem o linie de la trohanter major p. la spina iliaca post. sup., o mparim n 2, apoi o linie perpendicular pe prima.Puncia pe linia a doua, la 3-5 cm, adncime- 610cm. 2): Plus a treia linie ntre trohanter major i hiatus sacralis. Puncia la intersecia liniei 2 cu 3. Doza : 300mg. lidocain. A.n.femural decubit dorsal.Palpator, cu 2 cmmai jos de ligam.inghinal, gsim pulsaia a. femurale.Puncie lateral cu 0,5 cm de arter. Profunzimea 0,5-1,0 cm, pn la apariia paresteziilor i pulsarea acului. Doza:200 mg.lidocain

A.N.femuro-cutaneo-lateral decub.dorsal, la mijloc. lig.inghinal cu 0,5 cm mai sus. Profunzime:0,5-1,0 cm. 3.An. peridural introducerea anestezicului local n sp.peridural- ntre Dura Mater i ligam. Galben . Se efectueaz de la C1 la S1 indicaii: intervenii la membrele inferioare, bazinul mic, peroneu, et.mediu i inferior abdominal. Tehnica:Poziia eznd ori decubit lat., cu col. Vertebr. Flectat. Punctm cu acul cu mandren i gradat.Simim cum trecem barierele: tegumente, lig.supra i infraspinos, lig. Galben(4,5-5 cm). Dup lig. Galben avansm lent p. la senzaia de prbuire. Atam la ac o sering (5 ml. ser fiziologic + o bul de aer).Serul se va injecta uor i bula de aer va fi neschimbat. Dup inj. Serului vom primi cteva picturi reci. Testarea spaiului prin administrarea test-dozei 40-50 mg.lidocain. Dac testul e +: parestezia m. Inferioare, lipsa durerii (ne aflm n sp. Rahidian.) .Dac testul e negativ : ne aflm peridural(nu avem efecte).Apoi doza de inducie-500 mg. Lidocain. peridural continu: introducerea prin acul peridural tip Tuohi, a unui cateter peridural(steril, radioopac, termolabil). Indicaii: intervenii lungi, analgezia postoperatorie , pacieni cu maladii concomitente, vrstnici, n trat. Pancreatitei acute, pancreo-necroz, ileus intestinal. 4.A.sacral: -decubit lateral. Se palpeaz lig. Coccigio-sacral.Acul se introduce sub un unghi de 30 grade p. la perforarea ligamentului. Apoi unghiul se schimb cu 30-40 grade nspre capul pacientului i se avanseaz nc 1,5-2 cm. Doza de inducie:400500 mg lidocain. Indicaii: Interventii n reg. perianal. 5.A.rahidian-introd. Anestezic. n spaiul rahidian, ntre arahnoid i Pia Mater. Tehnica: anestezie peridural+avansarea acului p. la urmtoarea prbuire. Se fol. Ac spinal(mai subire).La puncia corect:LCR 40-60 pict. Pe min.Doza: 40-60 mg lidocain. Se efectueaz n spaiul L2-S1. 6.A.infiltrativ: Id: sutura plgilor superficiale, excizia leziunilor cutanate i subcutanate, apendectomie, hernii. Tehnica:infiltrarea strat cu strat. Complicaii: 1:locale:-traumatizarea esuturilor, vaselor p. la hematoame -septice (peridurit, arahnoidit, mielit) -ruperea acului, ruperea cateterului peridural 2:generale: -hipotonie(an.rahidian).Se pregtete lichid, vasopresoare(mezaton, epinefrin) -r.alergice p. la oc anafilactic. -intoxicaii, convulsii (intravenos) -cefalee(rahianestezie) ramne orificiu n Dura Mater, LCR patrunde n sp. Peridural, provoac hipotonie i cefalee. Nr.5. Stopul cardiao-respirator.Resuscitarea primar i secundar. Metode de protecie cerebral. Sunt manopere i tehnici n scopul reanimrii bolnavului n stare de moarte clinic (oprirea cordului i respiraiei).Timp util: 3-5 minute. Cel mai sensibil la hipoxie este cortexul. Exist trei situaii n care tp. Util e m.mare de 4 minute: -hipotermie -terapie cu preparate ce scad metabolismul tisular

-copil sub 1 an Simptome:puls absent, incontien, midriaz, stop respirator. Obiectivele resuscitrii: a)- suport vital bazal (restabilire artificial) -eliberarea cilor respiratorii -ventilaie artificial -masaj cardiac extern b)- suport vital avansat(reluarea activitii spontane) -defibrilare cardiac -adrenalin (1 mg/kg intravenos sau 2 mg/kg intratraheal) -continuarea suportului vital bazal c)- suport vital prelungit(terapie intensiv) -recuperare cerebral apariia contienei (sau moarte). Tehnica: 1: -suport vital bazal: dezobstrucia cilor respiratorii superioare: -hiperextensia capului n decubit dorsal -fixarea mandibulei (cu mna stng) -intubarea endotraheal(manevra Esmarch sau tripla manevr Safar) -nlturarea corpilor strini cu degetul nvelit n tifon -aplicarea pipei Guedell -manevra Heimlich (compresiuni sternele din posterior daca pacientul e contient, sau n decubit dorsal-daca e incontient). Ventilaie artificial gur-la-gur sau gur-la-nas Lovitura precordial pe mijlocul sternului. Masaj cardiac extern compresia n treimea inf. sternal ; pacient pe plan rigid.Profunzimea:4-5 cm. Raport:2:15 . 2:Suport vital avansat. continuarea sup. vital bazal preparate: Adrenalin 1 mg i/v (sau 2 mg i/dizolvat n 10 ml ser fiziologic) cu repetare la 3-5 minute. Vasopresin, Na2CO3, Atropin (daca e bradicardie)3mg n doz unic , Amiodarona , subst. coloidale in perfuzie 500 ml i mai mult, la necesitate (20-30 pic.pe minut) defibrilare cardiac (electrod negativ sub clavicul , cel pozitiv , la apex) 200 J , apoi 300 J , apoi 360 J. 3.:Suport vital prelungit : Terapie intensiv. -protecie cerebral: ameliorarea fluxului sanguin cerebral :-cresterea TA (dopamin) , -scaderea edemului cerebral(Manitol 1g/kg) -hemodiluie (Dextran 40), -antiagregante (aspirina s/llingual 325 mg). Scderea metabolismului cerebral : -hipotermie local-cefalica (30- 32C) , -anticonvulsivante (Fenitoina 7mg/kg), -barbiturice (tiopental de Na 2-5 mg/kg i/v). Prevenirea autolizei post-ischemice : -blocani de Ca , -glutation , dexametazon (scad radicalii liberi de O2).

Oxigen 8+10 l/min; meninerea TA i pulsului, trat. a/aritmic, combaterea acdidozei, echilibrare hidro-electrolitic, nutriie.

Nr.6. Insuficiena respiratorie acut.Forme clinice.Tratament. I.R.- incapacitatea sistemu8lui respirator de a-i menine funcia de oxigenare a sngelui venos i eliminare a CO2. CLASIFICARE: 1: forma hipoxic - compensat 2: forma hipercapnic: - decompensat camuflat (fr manifestri clinice, doar la proba cu efort). Tablou clinic: semne respiratorii dispnee, ortopnee frecvena resp. mai mare de 30/min sau sub 12/min ritm patologic rspirator expir prelungit, contracii ale m. abdominali dispnee la inspir (tiraj, corsaj) apnee. 2. tulburri hemodinamice: - tahicardie mai mare de 120/min, aritmii, creterea TA, puls paradoxal semne de hipoxemie (cianoz, semne neurologice) semne de hipercapnee (transpir, eritroz palmar, vasodilataie) 3. semne neurologice: - iritaie, insomnii, euforie Tratament: 1. dezobstrucia cilor respiratorii superioare: -hiperextensia capului n decubit dorsal -fixarea mandibulei (cu mna stng) -intubarea endotraheal(manevra Esmarch sau tripla manevr Safar) -nlturarea corpilor strini cu degetul nvelit n tifon -aplicarea pipei Guedell -manevra Heimlich (compresiuni sternele din posterior daca pacientul e contient, sau n decubit dorsal-daca e incontient). - cricotiroidotomie i minitraheostomie (n caz de imposibilitate intubaie, apnee de origine cervical, imposiblitate intreinerii intubrii nazotraheale). - farmacologic: sipaticomimetice (adrenalina, salbutamol) bronhodilatatoare (ipratropiu bromid, aminofilin, corticosteroizi) fluidificantele secreiei bronhice (aerosoli cu N-acetilcistein, aer umed) 2. ventilaie artificial: - cu aer expirator cu aparate (ventilatoare automate/neautomate ) Ventilaie : 1: controlate 2:asistate (pacient+aparat) 3:mixte 4:impuse intermitente 5:cu raport presional (presiune constant predeterminat) Indicaii : Comatoi; leziuni medulare nalte ; insufic. ventricular stng, volet costal. Criterii pt. Ventilare :- frecvena respiratorie m.mare de 35/min.

-PaO2 m. mic de 60 mm Hg sau Pa CO2 m. mare de 60 mm Hg. Monitorizare: parametrii ventilatorii, hemodinamici, rediografia toraic, cultura sputei. Sevraj de ventilator = manevre ce permit desprinderea de ventilator (cu tubul T) Complicaiile ventilrii: barotraum, scderea debitului circulator, pneumonie nozocomial. 3. Oxigenoterapia: gradul hipoxemiei se msoar cu pulsoximetru. Dispozitive: 1. Cu flux sczut i performan variabil 2. cu flux crescut i performan fix (concentraia O2 este fix), masca Venturi. Complicaii: hipoventilaie, atelectazie, efecte toxice ale O2 (leziuni pulmonare-edem hemoragic, fibroz pulmonar). La nou-nscui displazie bronhopulmonar. Fibroplazia retroventicular (la prematuri)= obliterarea vaselor retiniene. Nr.7. Leziuni pulmonare acute (ARDS).Fiziopatologie. Tratament. Sindromul de detes respiratorie a adultului modificari infiltrative interstiiale i/sau alveolare extinse la ntreg plmn , cu o IRA cu hipoxemie sever i hipocapnie. E prezent unt dr->st. Apare n procese ce lezeaz membrana alveocapilara(socuri,Aspiratia gasrica, inec, intozicatii, conc.mari de oxygen, transfuzii massive, CID,emboli, eclampsie, sepsis, traume) Fiziopatologie: Agent etiologic > suferinta tisulara > eliber. mediat. infl. > leziunea endotel.capil. +PG, tromboxan, PAF > lezarea si marirea permeabil.capil.+TNF, monokine >infl. +f.Hageman >coagulare, fibrinoliza. Efecte: Faza exudativa edem interstitial si alveolar atelectazie perfuzia zonelor neventilate sunt dr. st. Faza proliferativa - Pneumocitele tip1 > tip2 (impermeabile p/u oxigen) - Formarea de memrane hialine, - HTP peste 7 10 zile fibroza pulmonara ireversibila. Tablou clinic: Dispnee, tahipnee, absenta semn.auscult.Radiologic: fagure de miere, furtuna de zapada la baze, scaderea PaO2, nu se corecteaza la administr. De O2, complianta pulmonara PaO2/O2 inspirat Tratament:combaterea cauzei, sustinerea respiratiei. -initial O2-terapie->5ml/kg (50-60%O2)cu masca.. ventilatia PEEP (presiunea pozitiva la expir)-micsoreaza suntul, mareste lucrul mm.respir. -pozitionarea pacient ventilat in decubit ventral, inhalarea NO(mareste oxig.arter.) -micsor.edem pulm.:micsor.administ. lichidelor (->1500ml/zi),diuretice (furosemid) -sol.albumina umana la cei cu hipoproteinemie, -corectarea hipovolemiei (sol. Cristaloide), -prevenirea infectiei nozocomiale (mucolitice, provocarea tusei,drenaj postural, aspiratie, AB).

-mentinerea nutritiei (aport caloric si proteic parenteral, prin sonda). Prognostic: 50% - mortalitate. Nr. 8. ocul hipovolemic. Fiziopatologie.Tabloul clinic. Tratament. ocul -> hipoperfuzia tisulara -> hipoxie. ocul hipovolemic->scaderea vol.circulant->scaderea reintoarcerii venoase si presarcinii->scad.DC, crest. Resist. vasc. perif. Cauze:traume, arsuri, ocluzii, pancreatite, diareee, vome, fistule etc. Patogenie: variante:soc hemoragic, traumatic, combustional etc. Scaderea VSC cu 25% ->activarea baro-mecano recept. -> raspuns SNC -> -stimularea hipofizei crest. ADH, ACTH ->crest. Cortizol,retentie apa -stimularea SN simpatic crest. Adrenalinei, noradren.,renin/Ag/aldost ->la vasoconstrictie periferica, retentie Na/apa, -stimularea cardiaca. Hipoxia, acidoza ->staza in patul vascular ->scad.reintoarcerii venoase Crest. Permeabilit. Vascul. -> in faze avansate staza -> CID. Scad. Perfuziei -> scad. ATP ->lez. Celulare (ruperea lizozomilor, radicali liberi) Tablou clinic:scad.TA,tahicardie,polipnee,extremitati reci, cianotice, absenta puls capilar,oligurie, scad.PVC, crest.gradient de temp.,sezatii de frig,tegumente marmorate. Tardiv IRA(tubulonecroza), singerari digestive, erozii gastrice, suferinta hepatica, crest. bilirubinei, enzimelor de citoliza,insuficienta respir.,ARDS. Anxietate,agitatie,apatie,somnolenta ->coma. Clasificare: clasa I clasaII clasa III clasa IV Pierderi de <15% 15-30% 30-40% >40% singe Pulsul <100 >100 >120 >140 TA N N scazuta scazuta Vol.resp. 14-20 20-30 30-40 >35 Urina >30 20-30 5-15 neglig. Tratament:-ventil. si oxigenare (oxig.100% mecanic),chiar in lipsa IR(7-10ml/kg) -resuscitare circulatorie acces venos (perif/centr tehnica Seldinger),la copii<6ani intaosos. compresia externa a hemoragiei, apoi hemostaza (descoper.sursei) toracotomia de urgenta (la pacienti ce nu raspund la administr. de lichide) terapia lichidiana sol.cristaloide 3:1 Ringer,NaCl, sol. Coloide 1:1 singe,albumina umana, plasma proaspat congelata, dextrani, gelatine.(sol.cristal.-3l 20 min.) - monitorizarea TA, PVC, diurezei, vol. respir., temper., satur. cu oxigen. Laborator:gaze, ionograma, echilibru acido-bazic,Ht,Hb,coagularea glicemia Inotrope rar (adrenalina 1-10mg/kg, dopamina 1..-20 mg/kg/min EAB sol.alcaline (NaHCO3) in f. Severe - sol. Cristaloide / coloide IRA diuretice (furos.10-20mg) CID plasma proaspat congelata,crio precipitat, masa trombocitara, heparina 50-100 U/kg. Nr. 9. ocul septic. Patogenia. Clinica. Tratament.

Insuf. circul. avariat cu prevalarea n snge a germenilor patogeni i/toxinele lor i induce: tulburri de pefuzie tisular i organic, scderea Tas sub 90 mmHg. Patogenie: Cauza mai frecvent germeni Gram(-) (dar i virui, Gram (+), fungi). Endotoxina bacterian maldistribuia sanguin hipoxie MODS eliberarea mediatorilor proinflamatorie MODS, oc, deces modificri hemodinamice: faza hiperdinamic (debit cardic crescut, rezisten vascular sczut) cnd cordul nu mai poate asigura debitul cardiac cu 50-100% peste norm i rezult: faza hipodinamic (incapacitatea esuturilor de a utiliza O2) i rezult MODS. Tablou clinic: 1. f. Hiperdinamic: tegumente calde, roze, temp. Normal. tahicardie, polipnee, TA confuzie, oligurie, polipnee, subicter = MODS 2. faza hipodinamic: - prbuirea TA, tahicardie, extremiti reci, cianotice, absena pulsului capilar, oligo-anurie, confuzie. Paraclinic: PVC = N sau uor crescut, msurarea saturaiei cu O2 a sngelui venos crescut, lactacidemie mai mare de 2mmol/l, scderea pH gastric, oligurie, ileus, rezisten la insulin, acidoz lactic, trombocitopenie, granulocitoz sau granulocitopenie. Tratament: 1: Eradicarea infeciei (antibiotice de spectru larg n doze mari),la nevoie chirurgical. 2: Susinerea hemodinamicii : -lichide oncotice -n anemie (Hb m.mica de 33%) snge, mas eritrocitar. Debitul cardiac se marete cu 100-150% peste norm. -inotrop(+) , vasoconstrictoare(dopamina 5-20 mg/kg/min.; adrenalina ; noradrenalina 1-12 mg/min.) -vasodilatatoare se admin. Doar n ocul rece. 3: Monitorizarea-terapie lichidian sub controlul PVC i POAP (pres de ocluzie a a. pulmonare), saturaia cu O2 a sngelui venos. Obiectivul tratamentului: -TA, aprox. 65-80 mmHg, indicele cardiac m. Mare de 4 l/m2.Lichide se administreaz p. La POAP m.mic de 12 mm Hg(risc de edem pulmonar) 4:Oxigenoterapie , ventilare mecanic. 5: Corectarea tulburrilor metabolice i suport nutritiv. -soluii alcaline, sol. Glucozate + insulin -plasm proaspt congelat, mas trombocitar, heparin(n CID) -aport caloriccrescut = 30-35 kcal/kg/zi, proteine-1,5-2 g/kg/zi. -alimentaie prin sond. 6: Neutralizarea toxinelor microbiene. -anticorpi mono-policlonali (ser imun J5). 7:Antiinflamatorii -A/c monoclonali, anticitokine. -pentoxifilin (neconfirmat la om).

-corticosteroizi n doze mici , tardiv. -proteina C (inhib cascada coagulrii). 8: Tratamentul insuficienei de organ: -Ventilare cu PEEP n ARDS (detres resp.). -protectoare de mucoas , antisecretoare(H2-bloc.), hemostaz endoscopic n hemoragii. -hemofiltrare n insuf. renal -tratament CID. Nr.10. Sindromul disfunciei multiple de organ (MODS). Fiziopatologie.Tratament. 1:oc alterare hemodinamichipoperfuzie, oxigenarea insuficient a esuturiloralterarea funciei organelor, generara inadecvat de ATP, ndeprtarea inadecvat a produilor toxici de metabolism (lactat, CO2) 2. Scderea funciei organelor crete consumul de enzime insuf. de enzime pt activitatea celular. 3. oc rspuns inflamator. n oc hipovalemic MODS m.trziu, cel mai afectat este rinichiul. Tonus simpatic vasoconstricie (scade filtrarea, crete ADN, aldosteronul crete reabsorbia tubular) oligurie, necroz tubular, CID inflamaii. vasoconstricia afeciuni hepatice, tractul g/int. Creerul i cordul sunt selectiv protejate mpotriva hiperperfuziei. n ocul traumatic leziuni tisulare ample, hipoperfuzie crescut rspuns inflamatoriu sistemic puternic. ocul septic MODS grav, deoarece are loc diseminarea agenilor patogeni i a toxinelor lor cu afectarea poliorganic. Tratament : Depinde de tipul ocului - n insuf. renal: - diuretice (10-20mg furasemid) - dopamin (2-5mg/kg) - hemodializ - antibiotice - antiinflamatoare (anticorpi monoclonali, anticitokine, proteina C, doze mici de CS) - n ARDS ventilare cu PEEP - n hemoragie de stres protectoare de mucoas, H2-bloc, hemostaz endoscopic. - tratament CID (crioprecipitat, plasm, heparin 50-100U/kg10-15U/kg/h) - n bronhospasm i obstrucie laringian intubare, adrenalin, aminofilin (5-6 mg/kg i/v pe 30min), corticosteroizi (hidrocortizon 3mg/kg intravenos la 6 ore). Nr. 11. Insuf.hepatic. Fiziopatologia. S.hepato-biliar.TC.Tratament. Insuf. hepatic acut apare n hepatopatii cu ajustarea sever a funciilor hepatice, la pacineii la care nu exist anamnez de patologie hepatic n ultimele 8 sapt. Apare n: hepatite, sarcin complicat, toxice, pat. Cardiac, b.Wilson-Conovalov, S. Gilbert, vasculite. Patogenie: - necroza celulelor hepatice icter, scad albuminele diatez hemoragic. - disfuncie celular (pre,post,intrahepatic) - colestaz distrofia hepatocitelor crete colesterolul, acizii biliari, Betalipoproteinele, FA

n formele grave coma hepatic (hiperamoniemie, acidoz metabolic). TC: Forme: fulminant, acut, supraacut: - ficat micorat, vome, dureri abdominale, temp.crescut - icter, bilirubina crescut - miros hepatic - encefalopatie (NH3 induce sinteza mediatorilor fali cu funcie de inhibiie a neurocitelor) - aminotransferaze mult crescute, FA crescut - hemoragii digestive - infecii gram(+), gram (-) (peritonit, pneumonie, colangit, infecii urinare) - se pot asocia : insuf. respiratorie, scderea TA, artitmii, S hepatorenal (55%), pancreatite acute necrotico-hemoragice. Insuf.hpatic cronic n hepatopatii cronice, n contextul unor complicaii (hemoragii, infecii, dezechilibre hidro-electrolitice, intervenii chirurgicale). TC: astenie, inapeten, scdere ponderal, transpiraie, stelue vasculare, eritroze palmare, icter, bilirubin crescut, encefalopatie, scade albumina, scade protrombina edeme, ascit, hemoragii. Hipoglicemia, crete acidul lactic i piruvic n plasm. Tratament: - diet hipoproteic 0,8gr/kg, 20-40 gr n encefalopatie gr.II; se exsclud n gr.IV. - lipide vegetale, glucide n icter: - perfuzie, diurez forat - fenobarbital 100-200gr/zi - raze UV n encefalopatie: - clisme - L-DOPA - Antibiotice, care nu se absorb n intestin (neomicina) - acid glutamic, argininic - dizaharide (lactaloz) - crbune activat. n coagulopatie: - vit. K, plasm, crioprecipitat, trombocite n hipoglicemie: - insulin 0,1mg/kg/h n hipertensiune portal: - beta-blocani (propranolol) - somatostatin 25 mg, apoi sering automat 24-48-72 ore n hemoragii: - sonda Blakmore - plasm proapst congelat - etamsilat. Hepatoprotectoare: - acid lipoic, esseniale. Ascit: - furasemid 40-60mg (1 n 2-3 zile) + spironolacton (zilnic) - laparocentez (n semne de insuf. respiratorie) + sol. Macromolecular, albumin 6-8 gr la 1 l de lichid ascitic eliminat - aplicarea stentului transhepatic din vena cav n vena port. Nr. 12. Insuf. renal acut. Forme clinice. Echilbrul fluidic. Tratament. IRA: -afectiune grav a rinichilor cu insuf. funcional metabolic. Forme: 1:prerenale (n oc, colaps, hipovolemie, deshidratare, intox., hemoliz)

2:renale(toxice, nefrotoxice, medicam.nefrotoxice-aminoglicozide,boli alergice) 3: post-renale (blocarea urinei:calculi, tumori.) Parametrul Densitatea urinei Osmolaritatea Na+ Ureea Creatinina IRA pre-renal >1020 >2,1 <20mEq/l >20 >40 IRA renal 1010-1012 <1,2 >40 <10 <10

infeciosNr.13 Pancreatita acut.Forme clinice.Tablou clinic. Estimarea severitii. Terapia intensiv. P.A. e un sindrom abdominal grav, provocat de necroza hemoragic i aseptic a pancreasului, nsoit de citosteato-necroz parenchimatoas i peritoneal. Teorii etiopatogenice: canalicular infecioas nervoas vascular alergic toxic Forme: 1:interstiial (edematoas) 2:Necrotic (u/fr hemoragie) 3:infiltrativ-necrotic i supurativ-necrotic. Simptome: -durere violent semicentur, iradiaz n unghiul costo-vertebral stng (S. Mayo-Robson). - greuri, vome alimentare bilioase. Nu aduc uurare. - paralizia gastro-intest./hiperkineziediaree Obiectiv: -cianoz facial i pe gt(S.Mondor), reg. Ombilical (S. Cullen), prile lat. abd.(S. Grey-Turner)., uneori subicter. -asimetrie abd. = meteorismul colonului transvers (S.Bonde). -puls crescut, tahicardie, tahipnee -simpt. foarfecilor (tahicardie nalt, temp. normal). -semnul clopoelului (Razdolski) la percuie. -S.Gobief sonoritate la percuia transversal a abd. sup. -defans muscular n proiecia pancreasului (S. Korte) -absena pulsaiei aorte abd. (S. Voscresenski) -auscultativ: linite abdominal. -tulburri neuro-psihice (n forme grave)-manif. renale: oligurie , albuminurie, leucourie, hematourie. AGS: leucocitoz(15-20 )cu neutrofilie, eozinofilie, anemie, cresterea VSH. AGU: + amilaza Enzimele crescute n snge(tripsina, lipaza, amilaza). Rentgen: ansa santinel USG :cresterea diametrului; focare de distrucie. Aprecierea severitii: Scorul Ranson dup: hipoxie, encefalopatia, hipo TA, oligurie. Tratament: 1: combaterea durerii: -blocaj sacro-spinal cu novocain 0,25-0,5 % sau anestezie epidural Th VII-Th VIII cu lidocain 2%-5 ml la 6-8 ore . -Baralgin 5 ml i/m de trei ori pe zi -(reopoliglucin+eufilin 2,4 %-10 ml)+ heparin 5000U de 6 ori pt. ameliorarea microcirculaiei. 2: combaterea ocului, stabilirea hemostazei. -poliglucin (pn la 1000 ml /24 ore), gelatinol, plasm, albumin, sol. Glucozat(30-40 %) -sol. Cristaloide (n vome , transpiraii, poliurii) -echilibrul hidro-electrolitic: ser glucozat+ sruri (NaCl, KCl), n acidoz-sol. Bicarbonat. -n oc grav- Dopamin

Stadiile : I (oc) 1 spt. II oligoanurie (3-5 10-15 zile): edeme, acidoz, anemie, afectarea SNC com, crete temperatura, grea, vom, sughi. III poliurie IV de restabilire (nsntoire) Tratament: 1:IRA pre-renal: -optimizarea VSC (cristaloide, coloide) -corecia dezechilibrului electrolitic -refacerea TA i DC (inotrope/dopamin) -monitorizarea hemodinamic -diuretice (1-5 mg/min) 2: IRA renal -cateter urinar -proba ncrcrii hidrice: perfuzia 100ml manitol 20% 5-10 min.Dup 2 ore, daca nu e urin, repetm. Furasemid 100-200 mg 500-600 mg+ clopamin perfuzie cu glucoz 5%-500 ml cu dopamin+ furasemid. -restricie de lichide700 ml/24h -restricie NaCl -n stadiul oliguric cu hiperpotasemie: I pn la 5,5 mmol/l II 6 mmol/ l- furasemid 20-40-80 mg III mai mult de 7 mmol/l .Semne ECG=bloc A-V, QRS lrgit, tratament glucoz+insulin. IV mai mult de 8 mmol/l .Tratament: Ca gluconat 10-20 ml i/v , lent. -hemodializa. Indicaii: -hiperpotasemie mai mare de gr.II -hiperhidratare -sindrom toxico-uremic (ureea 30-50 mmol/l, creatinina-0,7-1,5) -complicaii ale reteniei de uree (encefalopatie uremic, pericardita uremic) -dezechilibrul hidro-salin (NaHCO3 mai mic de 12 mmol/l;N=2226 mmol/l).

-cortico-steroizi n doze mari-hidrocortizon 1-1,5 g / 24h , 1-2 zile . 3:suprimarea secreiei pancreatice i inactivarea enzimelor. -sond nazo-gastric, 3-4 zile -post alim. 3-4 zile -pung de ghea pe epigastru -diamox, 3-fluoruracil, raze X 30-50 r. -trazilol 6-10 mil U, contrical 200 000-300 000 U, gordox 1-2 mil. U /zi. 4:-diurez fosfato-Na bicarbonat 500 ml i/v + 15% manitol+ eufilin 2,4% -hemo.limfosorbie, plasmoferez -transfuzie de snge 5: prevenirea complicaiilor - antibiotice Nr. 14. Traumatisme i leziuni cranio-cerebrale. Leziuni primare i secundare. Simptome. Terapie intensiv. n traume cranio-cerebrale dou tipuri de leziuni: 1. primare datorit traumei propriu-zise 2. secundare cauzate de ischemiacerbral consecuztiv edemului cerebral rapid instalat i hpitensiunii arteriale. Orice pacient incontient poate prezenta: - obstrucia cilor aeriene cu hipoxie, hipercapnee, hipoTA i creterea pres.intratoracice. Durerea determin creterea fluxului sngelui circulant ca urmare a reaciei hipertensive i vasodilataiei locale din ariile senzoriale cerebrale. Tratament: intubaie trahial i hipeventilaie dup adsministrarea unui anestezic i/v i a unui opioid pt atenuarea rspunsului nocireceptiv la intubaie. Doza se alege atent pt a nu produce scderea TA la un hipovolemic. HipoTA dac apare- se trateaz agresiv cu perfuzie rapid de coloizi i/sau snge i vasopresoare i/v (esedrin 3-6mg methoxamin 1-3mg). Nr. 15. Intoxicaii acute. Ageni toxici. oc exotoxic. Terapia intensiv. Int. Ac. proces patologic sever, ca urmare a ptrundewrii unei substane toxice n doze capabile de a teriora funciile vitale ale organismului. Clasificarea agenilor toxici: I. Structura chimic organici i neorganice II. Sfera utilizrii: - industriale (solveni, plastificatori, combustibili). - gospodria steasc (pesticide, insectiicde, preparate Hg organice) - medicamentoase - prep. chimice de menaj (aditivi alimentari, subst. de ngirjire a mobilei, hainelor) - vegetale, animale (plante, ciuperci, isnecte) - toxine de lupt (zorin, zoman, arme chimice) III. dup toxicitate selectiv: 1. cardiotoxice (dereg. ritmului i conductibilitii, distrfia toxic a miocardului)

- glicozide antidepresive triciclice - toxice vegetale - chinina - sruri de Ba i K 2. neurotoxine (come, tulburri psihice, parestezii) - psihotrope, tranchilizante - somnifere - organo-fosforice - CO - antituberculoase (izoniazida) - surogate 3. hepatotoxice (distrofia gras a ficatului) - hidrocarburi aromatice - ciuperci - fenoli, aldehide 4. nefrotoxice nefropatie toxic, necroz tubular acut (metale grele, acid oxalic, etilenglicol) 5. hematotoxice hemoliz, methemoglobinemie - colorani anilinici, nitrii 6. toxine gastrointestinale gastroenterit toxic - corozive, acizi, baze, metale grele IV. Faza evolutiv: 1. toxicogen (aciunea direct a toxinei) 2. somatogen (manifestri nespecifice, toxina lipsete n snge) Diagnostic: - aprecierea funciilor vitale - examen toxicologic al urinei, sngelui, coninutului gastric. Tratament: I. Metode de detoxicare: 1. Stimulare proceselor naturale de detoxicare - vom provocat (contraindicat n intox. Cu subst. corozive, acizi, baze) - lavaj gastric (n poziie oriz. Capul mai jos cu sol. 100-150ml, cantitatea total 6-10 l, cu sond gastric) - purgative - clisme - lavaj intestinal (sond biluminal, 3-4lavaje, 3-4 l sol. osmolar) - perfuzie masiv diurez forat + diuretice (manitol 1-1,5gr/kg n 24h) + hidrocarbonat de Na. Contraindicaii: insuf.C-V, dereglri ale funciei renale (olugurie, azotemie) - metode de hiperventilare (toxice ce se elimin respirator CO) 2. artificiale: - hemodiluie (subst. de rehidratare oral, plasm, sol.macromolecular dextran40) - exsanguinotrnasfugie substituirea sngelui cu snge izogrup. Indicaii: hemoliza masiv (Hb mai mare de 10gr/l); activitatea colinesterazei serice mai mica de 1015%. Contrind.: hipoTA, vicii cardiace, trombofobit. - plasmoferez - limforee detoxifiant drenarea ductului toracic - dializa peritoneal: continu

fracionat se plaseaz 2 tuburi (n etajul superior i inferior) cu subst. hiperosmolare -dializa intestinal -hemosorbia -enterosorbia(crbune activat80-120 g) -fiziohemoterapia-raze UV pt. iradierea sngelui cu aparatul Izolda II:-utilizarea antidotului- se fol. doar n forma toxicogen precoce: -sorbeni -unitiol (intox. Cu metale grele) -EDTA (met.grele) -reactivatori ai colinesterazei(atropina)-n intox. cu fosfor-org. -albastru de metilen (CH3OH), etilenglicol. -alcool etilic (intox. cu alcool metilic i etilenglicol.) -nalorfin (intox. cu opioide) -a/oxidani (KCl 4) -flumazemil (intx. Cu benzodiazepine) Intoxicaii cu organo-fosforice: T.C.: mioz, salivaie, bradicardie, scderea TA, hipersecreie bronic, crampe musculare, confuziecom. Tratament: Atropin 1-2 mg i/v la 10 min semne de atropinizare (xerostomie, midriaz, tahicardie) Intox. cu CO: Tahicardie, scderea TAcom, tegumente roii-zmeurii. Tratament: scoaterea din focar, O2, terapie hiperbar 3 atm, 30 min. La 6 ore + N acetilcistein. Paracetamol: grea, vom, paloare. La 3-6 zile- insuf. hepatic. Tratament: crbune activat, antidot- N acetilcistein 150 mg/kg i/v n 200 ml glucoz, 5%, apoi 50 mg/kg n 500 ml n 4 ore, apoi n 1000 ml-16 ore. Opioide:coma , mioz, depresia respiraiei. Tratament: Naloxon i/v 0,1-0,4 mg/or. Nr. 16. Dereglarea echilibrului acido-bazic. Forme clinice. Manifestri clinice. Principii de corecie. EAB=concentraia H (Ph). Ph normal al sngelui = 7,4. Sisteme fiziologice de reglarea a EAB: plmni, rinichii (HCO3), ficatul (ureea, amoniul, amoniacul), tractul G-I. Formele: 1. acidoza metabolic = creterea concentraiei H n snge = scderea Ph + scderea concentraiei bicarbonailor n snge. Ph mai mic de 7,38, iar bicarbonatul mai mic de 24 mmol/l. Cauze: hipoxia, insuf.renal acut sau cronic, deshidratarea, DZ, foame, febr, insuf.adrenalic, afeciuni inflamatorii. Se modific indicii normogramei Sigaard-Andersen: PCO2 - N=4,66-5,99 kPa AB bicarbonatul veridic al sngelui N=19-25mmol/l SB bicarbonatul standard 20-27mmol/l (n acidoz scade). BB suma bazelor tuturor sistemelor tampon ale sngelui 40-60 mmol/l (scade). BE deficitul bazelor +-2,3 (crete n acidoz). Tratament: Scopuri: creterea bicarbaonatulu, scderea hiperkaliemiei.

Transfuzie bicarbonat Na5%, 10%. Cantitatea se calculeaz: (BE x masa corpului)/2 = X ml Transfuzia de snge (n acidoza provocat de hemoragii). Diurez forat (scderea K-emiei) 2. acidoza respiratorie = creterea concentraiei H n snge n urma creterii PCO2 n snge. n faza acut bicarbonatul plamei = N. Cauze: hipoventilaie (status astmaticus, emfizem obstructiv), perioada postoperatorie (curarizarea restant, obstrucia traheobronic), unt arteriovenos n plmni (plmnul de oc, atelectazie, pneumonie).Compensarea pe baza rinichilor (creterea AB, SB, BE +). Semne clinice: agitaie , creterea TA, tahicardie scaderea TA, tahicardie, aritmii. Tratament: de urgen, cu scopul ameliorrii ventilaiei alveolare (analgetice, decurarizarea adecvat, trat. Atelectaziei, pneumothoraxului i hidrothorax. ;drenaj traheo-bronic, micorarea spaiului mort prin traheostomie, intubare.). 3.Alcaloza metabolic = scaderea H n snge (pH m. mare de 7,45), cu exces de baze. SB mai mare de 27 mmoli/l , BE + mai mare de 2,3 mmol/l. Des se asociaz cu scderea K+i Cl- n snge (hipoK+emic, hipoCl-emic) Cauze: 1.Deficit K+ (pierderi, aport insuf.) 2.Pierderea ionilor peroxizi i Cl- (vom, drenaj gastric) 3. introducerea i/v a conc. Mari de bicarbonat sau citrat de Na 4.oligurie(post-traumatic, post-op.) 5.diuretice marite(clortiazide) 6.B.Conn, aldosteronismul secundar 7.h. corticosteroizi E f. Greu de tratat, mai uor de prevenit.Profilaxia: conc. Suficient de K+ n transfuzie i nutriia parenteral (se introd. K+ cu sol. Proteice, sol. Hipertonic, glucoz+insulin) hemotransfuzii adecvate i normalizarea circ. Periferice. Tratament: - rar se transfuzeaz sol. slab acide -infuzii KCl -ncetarea terapiei cu CS, preparate de Na+ 4.Alcaloza respiratorie= scaderea PCO2 mai mic de 38 mm col Hg, pH crete m. mare de 7,45.Iniial bicarbonatul e normal, apoi scade. Cauze: hiperventilaia, (sperietura, durere, febr + proc. inflamator n plmni i atelectazia, insuf. Renal acut, coma renal, traume SNC, sepsis Gram-, intox. cu salicilai) Se asociaz cu scderea conc. Ca++, n snge- tetanie, scaderea K+ - aritmii. PCO2 =30-26 mm Hg, de obicei fr semne clinice, se suport uor. Profilaxie i tratament: normalizarea resp. Externe. Indicaii la ventilare artificial: -scaderea sau lipsa respiraiei spontane -dispnee brusc -hiperventilaie. Nr.17. Dereglarea metabolismului hidro-electrolitic.Forme clinice. Tratament. Necesitatea hidric n 24 h 25-30 ml/Kg

Pierderile hidrice: -urina 50 ml/or -perspiraia 15 ml/kg/24h (transpiraie+respiraie) -TGI 300-350 ml/24h 60% din masa corpului = ap, 2/3 ap intracelular(40%). Extracelular: interstiial 14-15% , i/vascular 5-6 % , transcelular 1,5-2% (caviti +LCR, lichid sinovial +saliva). Presiunea osmotic condiionat de suma anionilor+cationilor intravasculari. N= 285-295 mosmol/l P.osmotic = conc. NaCl+plasm x2 + glucoza pl.+ureea. n norm :Na+ 140-142 mmol/l Ca ++ 2,5 mmol/l K+ 3,5 5,5 mmol/l Mg++ 1,5 mmol/l Cl- 101-106 mmol/l HCO3 - 24 mmol/l Forme clinice: I deshidratarea (vom, scaderea diurezei). Sunt 3 tipuri disecarea pierderea lichidelor hipotone (temp. Crete, dispnee, come, stri critice, diureza crete n DZ, arsuri).Laborator: Na +plasm mult mai mare de 160 mmol/l, creterea hematocritului, oligurie cu urin concentrat, crete proteina plasmei, Na+ , Cl+ , ureea. T.C.: sete, xerostomie, tegumente uscate, scade turgorul i masa corporal. Tratament: sol.glucoz 5%, n stadii avansate-sol. Saline (Na+, K+, Cl-) deshidratarea acut- n leg. cu pierderea apei extracelulare.Cauze: dizenterie, holer, fistule intestinale, colit ulceroas, ocluzie int. sup. TC: oligo-anurie, hipo TA, oc, prostraie, com, hipoK+ emie, hipoCl-emie alcaloz. Tratament: sol. Saline izotone(NaCl+albumin) n vom. Sol. NaCl +sol. Bicarbonat 2/1 n diaree crescut. -sol. KCl 1% dupa ce s-a restabilit diureza. Glucoz 500 ml la 6-8 ore deshidratare cronic- dup deshidr. Acut netratat. TC: slbiciune general, oligurie, uneori creterea temperaturii. Lipsa setei.Ht=N, Na+ scade, K+ i Cl- scad.Conc. ionilor depinde de ce lichid se pierde (suc gastric, pancreatic etc.) Tratament: NaCl hiperton+ bicarbonat. Dup creterea P osm. sol. KCl 1%. Mai ales n alcaloz. Hipertonie salin extracelular n leg. cu hiperaport sodic. Simptome clinice lipsesc. Diagnostic: Creterea Na+, diureza =N, scade Ht. Tratament: scderea srii, + ap per os sau parenteral, sol.5%glucoz. III intoxicaia hidric la introducerea unei mari cantiti de ap pe fond de insuf. Renal. TC: somnolen, slbiciuni, scade diureza com, crete masa corp. Laborator: scade Na i osmolaritatea plasmei. Tratament: sistarea transfuziilor, diurez forat, n lipsa edemului pulmonar sol. Saline hipertonice (300 ml 3% NaCl). IV Dereglarea schimbului de electrolii: hipo Na+ emie (scderea diurezei cancer , inf. Cronice, vicii cardiace, posttraumatice, vom, diaree.). hiperNa+ emie (n disecare, hiperaport sodic, DZ tipII)

hiper K+ emie (IR acut/cronic, deshidratare acut, traume, arsuri , acidoz, oc.). hipo K emie (pierderea lichidului TGI, tratament cu diuretice, stres, B. Cushing, acidoz, alcaloz) hiper Ca++ emie (hiperparatireoidism, metastaze de cancer n M.O.) hipoCa++ emie (hipoparatireoidism, hipoproteinemie, insuficiena renal) hipoCl+ emie (vome, diuretice, acidoza respiratorie) hiperCl+ emie (deshidratare, DZ II, leziuni de trunchi cerebral). Nr. 18. Schimbri metabolice i nutriionale la pacientul chirurgical. Evaluarea strii i necesitii nutriionale. Terapie nutriional. Nutriia pacenteral. Indicaii: intoxicaii (vom rezistent, com), biarilor, traume combinate, poliomielit, tetanos, paralizie bulbar, anorexie nervoas, tumori maxilo-faciale, TGI, postoperator. Necesitatea fiziologic 30-35 kkal/kg/24h. Depinde de traum, se alege individual: aprox. 1000kkal peste necesitatea fiziologic. Volumul necesar de lichide formula lui Randal: V = [(1-40) : Ht] x P/5; unde P greutatea, Ht hematocrit. Glucide necesitatea 2g/kg/zi (1g = 4,1kal), glucoz 20%, 30% + insulin (la 4 g glucoz). Viteza de administrare 0,5g/kg/h. Lipide 1g = 9 kal, necesitate aprox. 2g/kg/zi. Se folosesc emulsii. C/ind.: oc, patologia zonei hep-duodeno-pancreatice (hep.acut, pancreatit acut, pancreonecroz), graviditate peste 12 sapt. Dozare: 0,1g/kg/h. Preparate: intralipid 20% - 500ml emulsan. Trebuiesc nclzite pn la temp. Corpului. Se introduc + heparin 5U la 500ml sol. Proteine sol trebuie sconin toi AA eseniali. Necesitate 1,5-2g/kg/zi. C/ind.: S. Hepatorenal, uremia. Vit. De administrare 0,1 g/kg/h. Raportul: proteina 15-20%, lipide 30-35%, glucide 50%. Monitorizarea: stare general, glucozemia, glucozoria, balan N2. Complicaii: tromboflebite, tromboze, reacii pirogene, anafilactoide. Nutriia enteral: (sond nazogastric) poate fi lsat pn la 7 zile. Se calculeaz necesitatea conform pierderilor de lichide (urin, temp., transpiraie, respiraie, fecale, din plag), gravitatea traumei, starea bolnavului. Se pot utiliza: proteine, lipide, glucide sau bulion, sucuri, chefir. Se dizolv n ap i se adaug zahr, cu nclzire pn la 40grade. Nr. 19. Coagulopatii.TC. Terapia intensiv. Dereglarea coagulri i fibrinolizei: coagulopatii ereditare- deficitul factorilor de coagulare (hemofilia, B.Willebrand, deficit Hagemann-XII, deficit de antitrombina III).TC: sngerri, tromboze, trombembolii, infarct miocardic. Coagulopatii dobndite deficit de sintez n ficat a f. VII, X, II, IX (hipovitaminoz K, boli cronice n ficat, etc.), vit. K independent factorul V, I, antitrombina III, CID, procese autoimune. Patologia trombocitar trombocitopenie, trombocitopatie. Se administreaz mas trombocitar.

Vasopatie patologie a esutului conjuctiv endoterial. Diateze hemoragice i trombotice afectare componentului trombocitar + coagulare + vascular. Tipul cel mai frecvent n chirurgie i terapie intensiv. Ex.: CID SCID sindromul coagulrii intravasculare diseminate. Survine ca o complicaia a: hemotransfuziilor masive, tumorii, traume, oc, hipoxie, intoxicaii, mai frecvent stri septice, infecii. CID Fibrinoliz secundar Agregarea trombocit. fibrinoliz Utilizarea trombocit. hipofibrinemie Trombocitopenie fibrinogenului Utilizarea fact.II,V,VIII,X,XII hiperplasminemie Hemoragie,diatez hemoragic fibrinogenoliz produse de degradare a

Stadii clinice: Hipercoagulare (bloc microcirculaiei n organe) Hipocoagulare duce la hemoragia profund Consecine. Diagnostic: prezena unui proces patologic care presupune apariia CID n frotiu fenomenul fragmentaiei eritrocitelor trombocitopenia mai mic de 100000/mm3 scderea fibrinogenului plasmei sub 1g/l creterea produselor de dezagregare a fibrinogenului peste 80mkg/ml crete factorul IV n plasm scade factorul V,VII,VIII,IX,X, antritrombina III timp protrombinic sczut 50-40% Tratament: - plasm proasp congelat 1-2 doze pe zi - heparin 2,5-5U + sol. NaCl (10-25000/zi) sub controlul timpului de coagulare - reopoliglucina (dezagregant) - mai trziu antifibrinolitice, antiproteolitice: trasilol 75-100000U, contrical (prevenirea fibrinolizei secundare). Se mai utilizeaz: papaverin, dipiridamol, AB (n stri septice). Nr. 20. Insuficiena cardiac acut. Forme clinice. Terapia intensiv. Insuf.cardiac pe stnga (edem pulmonar): cardiogen i noncardiogen. Este o form paroxistic (fulminant)de dispnee sever, datorit acumulrii excesive de lichid interstiial i ptrunderea lui n alveole printr-o afeciune ce produce o presiune capilar pulmonar excesiv.

Cauze: insuf.VS, stenoza mitral, miocardite, endocardite, mixom, tromboza v.pulmonar, HTA (crize), trombembolia pilmonar, S.nefrotic, obstrucia mediastinal. TC: acces de dispnee, ortopnee, tahipnee, tuse cu sput roz, spumoas, cianoz, transpiraii reci, raluri umede (de jos n sus), tahicardie, ritm de galop. Rentgen: staz pulmonar, cardiomegalie (+-). Presiune capilarpulmonar mai mare de 25-30mmHg, PaO2mai mica de 70 mmHg. Tratament: scderea presarcinii - nitrai (nitroglicerina, nitrosorbit) - garou pe membrele inferioare - diuretice n doze mari (furasemid) - exfuzie de snge 200-400ml scderea postsarcinii blocarea enzimei de conversie (captoprin) creterea conductibilitii, contractibilitii: - GC (digoxina, tofantin) atenie n stenoza mitral grav - inotrop pozitive (dopamin) controlul ritmului antiaritmice, cardioversie. O2 terapie Analgezice morfin, sedative n doze mici; transfuzii de albumin Scderea permeabilitii n circuitul mic: dimidrol, pipolgen. Insuf.cardiac dreapt (cord pulmonar acut) Forme: sincopal acut cu final letal n cteva minute subacut deces ore pn la zile recidivant. Cauze: status astmaticus, pleorezie bilateral, pneumonie masiv, embolii pulmonare acute, pneumotorax spontan, copr strin n bronhul principal, intoxicaii cu fosfor organice. TC: dispnee sever respiratorie, palid/ceanotic,tegumente calde, sfrit letal rapid. Tratament: chirugical.