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THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE

Amine Mallat-Lopez

Un cas d’obsession pur

Juin 2006
PARTIE THÉORIQUE

Plan

I - Introduction.

II - Historique du Trouble Obsessionnel Compulsif.

III - Etiologie du Trouble Obsessionnel Compulsif:


1. Hypothèse neurologique et neuroanatomique.
2. Hypothèse comportementale.
3. Hypothèse cognitive et cognitivo-comportementale.

IV- Clinique des obsessions pures :


1. Définition des obsessions pures.
2. Mécanismes des obsessions pures.

V- Traitement des obsessions pures :


1. Spécificité des obsessions de compulsions et implications thérapeutiques.
2. Approche comportementale.
3. Approche cognitive.
4. Approche cognitivo-comportementale.

2
I - INTRODUCTION

Albert Einstein, Sir Winston Churchill, Abraham Lincoln et sa femme, Marilyn


Monroe et sa mère, Elvis Presley ainsi que sa mère, Franklin D. Roosevelt, Vincent Van
Gogh, William Shakespeare. Si nous regroupons ces personnes sous le libellé de
« Célébrité ayant fortement influencé leur époque », nous n’aurions pas tort mais nous
n’aurions pas raison non plus. Ce qui lie ces personnages célèbres à travers les siècles
c’est leur pathologie ; ils souffrent tous d’une affection mentale qui touche 2.5% de la
population mondiale : Le Trouble Obsessionnel Compulsif (T.O.C).

Ce trouble, souvent qualifié de chronique, a été répertorié dans toutes les cultures
à différentes époques. Il touche aussi bien les femmes que les hommes avec un sexe ratio
un peu plus élevé pour le sexe féminin mais à un âge de début plus précoce pour les
hommes.

Mais quel est ce trouble qui semble traverser le temps et comment se présente-t- il ?

Le Trouble Obsessionnel Compulsif est composé de deux symptômes principaux


qui sont étroitement dépendants l’un de l’autre : l’obsession et la compulsion.

Une obsession se caractérise par l’intrusion et la récurrence d’une pensée, d’une


image, d’une émotion ou d’une sensation. Celles-ci sont fréquentes à tel point qu’elles
interfèrent avec la vie affective, sociale et professionnelle du sujet. L’obsession va
classiquement augmenter l’anxiété ou la gêne de la personne et, c’est à ce moment
qu’intervient la compulsion.

La compulsion (ou rituel) correspond à un comportement ou à un acte mental que


le sujet se sent forcé d’accomplir afin de se défaire de l’obsession ou de l’émotion qu’elle
suscite. Mais le soulagement est toujours momentané et l’obsession, avec son cortège de
rituels, réapparaît handicapant ainsi la personne.

De nos jours, les progrès de la pharmacologie et de l’imagerie cérébrale ont


permis de comprendre la nature des T.O.C et ont ainsi pu le différencier des affections

3
mentales plus déficitaires telles que la psychose et les troubles de la personnalité. Mais
pour arriver à l’état actuel des connaissances, les concepts d’obsessions et de
compulsions durent passer par des remaniements nécessaires à la compréhension du
trouble et à l’édification d’une thérapeutique adaptée.

Afin de pouvoir comprendre le concept moderne du T.O.C intéressons-nous à son


évolution dans l’histoire.

II- HISTORIQUE DU TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF

Le Trouble Obsessionnel Compulsif (T.O.C.) est un concept qui évolue au fil du


temps en subissant l’impact des époques et de leurs idéologies.
Au XVIIe siècle, les obsessions et les compulsions faisaient partie d’une entité
psychiatrique plus large appelée par les scientifiques de l’époque: « mélancolie
religieuse ». Le T.O.C fut décrit pour la première fois en 1621 par Robert Burton. Ce
scientifique diplômé d’Oxford exposa, dans son compendium « The anatomy of
melancholy », le cas d’un patient qui souffrait de peurs étranges qu’il qualifia
d’obsessions : « s’il lui arrivait de se trouver face à un auditoire silencieux comme lors
d’un discours, il prenait peur à l’idée de dire involontairement et à haute voix des mots
indécents et malséants ». En 1691, John Moore, évêque de Norwich en Angleterre,
évoqua dans un de ses sermons, le cas de certains individus assaillis durant les moments
de prière par des pensées blasphématoires venant de nulle part. John Moore était l’un des
premiers à remarquer que les fidèles atteints de mélancolie religieuse, renforçaient les
pensées obsessionnelles en luttant activement contre : « …mais malgré leurs efforts, plus
ils luttaient contre ces pensées plus elles augmentaient ».
Mais hélas, à cette époque, les manifestations du trouble étaient le plus souvent
attribuées à l’œuvre du Malin qu’à une souffrance psychique.
Les concepts d’obsession compulsion commencèrent à évoluer à partir du 19ème
siècle lors des premières appréhensions de la souffrance mentale avec le Mesmérisme et
la phrénologie. Les chercheurs essayaient alors de comprendre les « névroses » à travers

4
les courants de pensée de l’époque : philosophie, chimie, physique, science politique…
Les obsessions furent ainsi définitivement retirées de la catégorie des délires et les
compulsions ne furent plus assimilées à des comportements stéréotypés et déficitaires. En
1830, les scientifiques commencèrent à ce concerter sur la place que devaient occuper
les obsessions et les compulsions. En effet, Esquirol (1772-1840) dans son Traité de
psychiatrie, se demandait si les obsessions compulsions, qu’il appelait monomanie ou
folie partielle, faisaient partie des troubles de la volonté, de l’émotion ou de
l’intelligence.
En 1850, le terme de monomanie fut rejeté et le T.O.C commença à être
appréhendé comme une variante des pathologies anxieuses telle que la phobie ou
l’hypocondrie… Certains scientifiques n’hésitèrent pas à l’assimiler à une perversion
sexuelle voire même à une forme d’épilepsie bénigne. Le caractère incontrôlable de la
maladie et la souffrance qu’elle occasionnait, fit que quelques psychiatres français
inclurent les obsessions dans la catégorie des déficiences cérébrales ce que Magnan
(1835-1916) appelait : la « folie dégénérative ».
Au début du 20ème siècle, Pierre Janet (1859-1947) et Sigmund Freud (1856-
1939) dissocièrent le trouble obsessionnel de la neurasthénie. Janet proposa une
théorie explicative de la maladie en question dans son livre « Obsessions et
Psychasthénie ». Ainsi dit, le Trouble Obsessionnel Compulsif découlerait d’une baisse
de tension dans l’appareil psychique. Il s’en suit alors une mauvaise alimentation en
énergie des facultés mentales supérieures ce qui provoqua alors une régression à des
processus plus primitifs : les obsessions et les compulsions.

Avec Freud la conceptualisation du T.O.C se développe graduellement à


travers l’édification progressive de la théorie psychanalytique. Pour Freud, la névrose
obsessionnelle résulterait d’une régression à un stade psychosexuel antérieur. La
symptomatologie obsessionnelle n’est autre qu’un mécanisme de défense appartenant

5
au stade sadique-anal ayant pour but de calmer l’angoisse générée par des conflits
inconscients.
Avec les avancées des neurosciences, l’étiologie du trouble obsessionnel se
précise. La découverte du fonctionnement des aires cérébrales ainsi que du rôle des
neurotransmetteurs, a permis d’élaborer des protocoles de traitement adaptés et de
mettre au point des techniques thérapeutiques efficaces.
Nous développerons dans la partie suivante les nouvelles conceptualisations du
T.O.C et les différents modèles explicatifs étiologiques et thérapeutiques.

III- ETIOLOGIE DU TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF

1. Hypothèse neurologique et neuroanatomique

De nombreuses recherches ont émis l’hypothèse de troubles neurologiques


concomitants du T.O.C. Le système sérotoninergique a été le plus étudié en ce qui
concerne le T.O.C. En effet, les expériences effectuées sur des patients obsessionnels
montrent que les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (I.R.S) entraînent une
amélioration des symptômes variant de 30 à 60 %. Ces résultats obtenus par Insern et
Stern et al.1 montrent que les personnes souffrant de T.O.C présenteraient une anomalie
dans le fonctionnement du système sérotoninergique. Mais ces expériences n’expliquent
pas la nature et l’émergence des pensées obsessionnelles et des compulsions.

Les études neuroanatomiques du T.O.C mettent en apposition les mécanismes de


la maladie et expliquent les composantes comportementales, cognitives et émotionnelles.
Les résultats de la neuro-imagerie montrent que le lobe frontal et le noyau caudé

1
Insern et Stern et al. Clomipramine plasma levels, side effects and outcome in O.C neurosis, Postgrad Med
J 1980; 56 : 134-9.

6
semblent impliqués dans les processus obsessionnels. Le lobe frontal a pour rôle de
programmer, de réguler et de vérifier les tâches en cours ; il est relié aux aires motrices et
cérébrales. Le noyau caudé lui, fait partie du système d’inhibition comportementale qui
répond à différent type d’information en augmentant la vigilance de l’individu. Pour
Gray2, la sur activation du noyau caudé a pour conséquence un mauvais filtrage des
pensées à caractère menaçant qui transitent vers les structures cérébrales chargées des
fonctions motrices et affectives. Il en résulte alors des pensées intrusives anxiogènes et
des rituels compensatoires.

Les hypothèses exposées ci-dessus n’inculpent que des processus internes dans
l’émergence du T.O.C. Mais comment expliquer l’apparition de pensées obsessionnelles
dans des situations bien déterminées ? Hormis les informations intéroceptives
déclenchantes, n’y aurait-il pas d’éléments extérieurs pouvant être à l’origine de la
maladie ?

2. Hypothèse comportementale

En 1960, Mowrer3 propose une théorie explicative du T.O.C basée sur les
processus de conditionnement. En effet, les obsessions s’acquièrent et se maintiennent
grâce à l’association d’un événement neutre à un stimulus provoquant une réponse
anxieuse. Les pensées obsessionnelles ne pouvant être évitées comme dans le cas des
stimuli phobogènes, l’individu devrait avoir recours à un type d’évitement actif capable
de réduire la gêne : le rituel. Bech et Perigault relient la théorie de Mowrer aux
explications neuroanatomiques pour expliquer le T.O.C. Ils postulent l’existence d’un état
pathologique, activation interne à l’origine des symptômes obsessionnels qui
s’associeraient secondairement à des stimuli externes et donneraient ainsi un caractère
conditionné à la maladie.

2
Gray JA, Precis of the neuropsychology of anxiety: an inquiry into the fonctions of the septo-hippocampal
system, Behav Brain Sci, 1982, 5: 469-534.
3
Mowrer OA, Learning theory and behavior, New York : Wiley, 1960.

7
Mais ces explications s’affranchissent du malade lui-même et ne prennent pas en
considération la spécificité de chaque individu. Aucune obsession et aucun rituel ne
ressemble à un autre. En effet, toute pensée, aussi bénigne qu’elle soit, est modelée par le
système de croyance de chaque personne. Comment alors expliquer l’émergence du
trouble en tenant compte des paramètres individuels ?

3. Hypothèse cognitive et cognitivo-comportementale

Le sujet souffrant d'obsessions ou de compulsions a des pensées intrusives


déplaisantes, non souhaitées, répétitives - qui sont des phénomènes normaux vécus par
chacun d'entre nous - mais qui, chez le sujet obsessionnel, sont l'objet d'une interprétation
particulière. Ces intrusions sont interprétées comme une indication de responsabilité : le
sujet est convaincu qu'il a la responsabilité d'un tort causé à autrui.

La pensée intrusive obsédante active des schémas de danger (schéma cognitif)


présents dans la mémoire à long terme. Ces schémas attribuent un sens de danger et
d'alerte à la pensée obsédante normale ou banale et accréditent la pensée obsédante
banale au lieu de la rejeter comme chez les sujets normaux. Il en résulte une pénibilité
émotionnelle, une dysphorie anxieuse et une souffrance que le rituel tente d'atténuer. Ce
rituel confirme que l'obsession représente un danger réel contre lequel il faut lutter. Un
terrible cercle vicieux débute.

Le modèle cognitif de Salkovskis4 du Trouble Obsessionnel Compulsif postule


que la responsabilité serait le schéma qui déclencherait l'obsession pathologique. La
responsabilité se différencie de la culpabilité du sujet dépressif qui surestime sa
responsabilité dans les éléments négatifs du passé. La responsabilité est définie comme
«la croyance qu'on a le pouvoir-clé de produire ou d'empêcher subjectivement des
conséquences négatives cruciales, ces conséquences pouvant se manifester dans le monde
réel, ou se situer à un niveau moral»5. Le schéma de responsabilité énonce des injonctions

4
Salkovskis P, Warwick HMC, Cognitive therapy of obsessive-compulsive disorder: treating treatment
failure, Behavioural Psychotherapy 1985.
5
Slakovskis P, Kirk J, Obsessional disorders. In cognitive Behavior Therapy for Psychiatric Problems.
Oxford University Press, Oxford, 1986.

8
comme celles-ci : «on doit toujours être vigilant par rapport aux dangers que l'on peut
soi-même provoquer, sinon, on est responsable. Tout danger doit être contrôlé. »

Foa et Kozak6, 1985 n’excluent pas les données neuroanatomiques de leur théorie
explicative. En effet, selon ces deux spécialistes, les obsessions proviendraient bel et bien
d’une anomalie sous-tendant les processus de traitement de l’information. Le système de
croyance du sujet ainsi que les distorsions cognitives poussent ce dernier à interpréter
d’une manière erronée les pensées intrusives ce qui provoque la réponse anxieuse
renforçatrice. La pensée obsessionnelle et le rituel qui lui succède se trouvent légitimés et
consolident ainsi le T.O.C.

Situation déclenchante  Pensée intrusive  Pensée automatique négative évaluative


 Mal-être  Rituel

Nous nous sommes intéressés ci-dessus aux théories expliquant l’étiologie des T.O.C,
leur apparition et leur maintien. Mais qu’en est-il des obsessions pures où la pensée intrusive
ne semble être suivie d’aucune compulsion visible ? Comment expliquer l’apparition de
pensée qui ne paraît pas si absurde aux yeux du patient ?

IV- CLINIQUE DES OBSESSIONS PURES

1. Définition des obsessions pures

Appelées également obsessions pures ou obsessions de compulsion, elles


apparaissent sous forme de pensées, de pulsions ou d’images mentales s’imposant à
l’individu. Les obsessions mentales sont souvent rattachées à la peur de commettre un
acte dangereux, violent, immoral et/ou déviant sexuellement (relativement à la sexualité
6
Foa EB, Kozak MJ, Treatment of anxiety disorders : implications for psychopathology, in : Tuma AH,
Maser JD, eds. Anxiety and anxiety disorders, Hillsdale, NJ : Erlbaum.

9
du sujet).Ces pensées obsédantes sont vécues comme contraires aux valeurs morales et
éthiques de l’individu. Toutefois, l’angoisse n’est pas générée par la nature immorale des
obsessions mais plutôt par le fait qu’ils sont considérés comme partie inhérente à la vie
psychique du patient et non comme lui étant totalement étrangère. De ce fait-là découlent
la culpabilité et la honte qui s’ajoutent à la souffrance initiale que le T.O.C génère. Les
rituels qui suivent l’émergence de la pensée anxiogène sont souvent mentaux donc non
observables, ils ont été mis en exergue pour la première fois en 1993 par Steketee.

Les obsessions de compulsion peuvent donc être divisées en deux


parties interdépendantes :

1. La pensée intrusive.
2. L’activité mentale enclenchée afin d’échapper à l’intrusion mentale et/ou de
résoudre ou défaire l’obsession, ce que nous appelons : les ruminations.

a. Les obsessions mentales les plus communément observées sont :

• Pensées intrusives ou images mentales concernant la peur de tuer un


membre de sa propre famille (épouse, parents, enfants…).
• Peur d’abuser d’un enfant.
• Pensées obsédantes d’avoir écrit ou dit quelque chose d’inapproprié, par
exemple : dire des injures dans une réunion de travail, écrire une lettre où
on aurait glissé des mots haineux….
• Peurs récurrentes d’être attiré par une personne du même sexe alors que le
sujet n’a jamais eu auparavant de penchants homosexuels.
• Pensées intrusives concernant des actes considérés comme
blasphématoires, par exemple : prier Satan ou avoir une relation sexuelle
avec le Christ

Pour un observateur non averti, ce type d’obsession paraît s’affranchir de toute


compulsion observable ayant pour but l’extinction de l’angoisse. Cependant, un examen
plus approfondi révèle l’existence de compulsions mentales souvent couplées de

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stratégies d’évitement tellement subtiles qu’elles peuvent échapper au sujet lui-même.
Ces comportements couverts ne sont certes pas aussi évidents que les compulsions de
lavement ou de vérification mais, ils ont néanmoins la même fonction anxiolytique. Les
compulsions sont destinées à repousser la pensée obsédante et/ou éviter sa réémergence
et/ou tenter de résoudre le problème qu’elle (la pensée intrusive) pose. Ce n’est pas la
pensée intrusive en tant que telle qui engendre la réponse ritualisée mais l’émotion
qu’elle produit. L’angoisse générée par la nature inacceptable de la pensée obsessionnelle
s’accompagne d’un sentiment de culpabilité et de honte ayant pour origine une perception
négative qu’a le sujet de lui-même, ex.: « Je dois être une personne malade pour penser
ainsi. Je suis dégoûtant ! ». L’obsession elle-même, son appréhension ainsi que les rituels
mis en place engendrent une grande souffrance composée de symptômes anxieux
divers (ex. accélération du rythme cardiaque, nausées, hyperventilation, tensions
musculaires…) ainsi que d’une fatigue mentale engendrée par de longues heures passées
à ruminer et/ou à ritualiser.

b. Les compulsions mentales le plus communément observés sont :

• Rumination incessante sur le thème de l’obsession dans une tentative du


sujet à se prouver qu’il ne veut, ni ne peut, commettre l’acte redouté.
• Recherche de réassurance systématique et répétitive auprès d’autres
personnes. Après l’émergence de la pensées obsessive, le sujet cherche
systématiquement à avoir la confirmation qu’il ne veut, ni ne peut,
commettre l’acte en question.
• Répétition silencieuse de prière ou de certaines phrases dans le but de
neutraliser la pensée immorale.
• Evitement accru des situations dans lesquelles pourrait apparaître
l’obsession.

Les obsessions de compulsions se déclinent sous différents aspects, elles sont


souvent rattachées à une ou plusieurs situations déclenchantes mais peuvent surgir
dans l’esprit d’une personne en l’absence de tout stimuli.

11
S.Phillipson, spécialiste des T.O.C purs et directeur de clinique au Centre de
T.C.C de New York, s’est longuement intéressé au sujet des obsessions de compulsions et
à leur traitement. Dans son article publié en 1991 dans le bulletin annuel des T.O.C, il
relève quelques cas d’obsessions pures suivies de leurs rituels et évitements :

• Durant une relation sexuelle avec sa femme, Bob, un homme âgé d’une
trentaine d’année, vit surgir dans sa tête l’idée de son meilleur ami. C’était
la troisième fois en 1 mois. En réponse à cela il commença à se poser des
questions sur sa sexualité. La pensée : « je suis peut-être homosexuel »
devint récurrente voire obsédante. Bob se mit à éviter les relations
sexuelles avec sa partenaire de peur d’avoir la confirmation de son
homosexualité.
• Une femme récemment mère était en train de changer les couches de son
couffin quand elle eut l’idée « effroyable » d’étouffer son nouveau-né.
Paniquée, la jeune femme s’en fut en pleurs se cacher dans sa chambre de
peur de passer à l’acte. Durant le mois qui suivit cet incident, la patiente
commença à éviter d’être seule avec son enfant puis le trouble évolua
menant à l’évitement total de tout contact entre la mère et son bébé.
• Durant l’office du dimanche, un homme d’un certain âge s’imagina
accomplir un acte sexuel avec la Vierge. Cette pensée blasphématoire le
hanta durant toute la semaine. En réponse à cela, il commença à éviter de
partir à la messe puis, progressivement, un rituel se mit en place : il allait
se confesser à n’importe qu’elle heure dès que la pensée obsédante
apparaissait. Ce rituel devint de plus en plus invalidant et pouvait atteindre
les 20 confessions dans une seule et même journée. Ceci alarma le curé de
la paroisse qui poussa la personne souffrante à consulter.
• Un homme âgé d’une vingtaine lisait un article dans le journal quand,
soudain, il remarque que le mot « suicide » le répugnait. Il ne souffrait
pourtant pas de dépression et n’avait jamais pensé mettre fin à ses jours ;
pourtant, le mot « suicide » commença à le hanter. Il se mit à éviter
activement de lire des textes pouvant contenir le mot redouté et s’adonna

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pendant des heures à une activité mentale qu’il jugeait lui-même étrange :
arranger les lettres du mot « suicide » de telle sorte que le mot recomposé
n’ait aucune ressemblance avec le mot d’origine. Le trouble évolua
pendant des mois de telle sorte que le jeune homme commença à éviter
tout terme pouvant ressembler phonétiquement au mot appréhendé. Il
s’isola progressivement dans sa chambre où il s’adonnait à une unique et
seule activité : trouver la combinaison adéquate aux lettres du mot
« suicide »

Selon S.Phillipson, un obsessionnel pur sait qu’il est inutile d’essayer d’arrêter ses
obsessions ou de trouver une réponse finale qui mettrait fin au processus et pourtant… La
majeure partie des personnes souffrant d’obsessions mentales ne peut s’empêcher de
ruminer, pourquoi?

2. Mécanismes des obsessions pures

Comment surgit la pensée obsédante et pourquoi restons-nous fixés dessus ?


Pourquoi une réponse au questionnement obsédant ne l’arrête-t-il pas ? Et comment notre
idée obsédante nous angoisse-t-elle ?

En 1978, Rachman et de Silva ont démontré, à travers une étude faite sur des
adultes normaux, que toute personne peut avoir des pensées inaccoutumées et/ou
blizzards à un moment de sa vie. Cependant, ce qui distingue les obsessionnels des
personnes normales, c’est l’importance qui est attribuée à la pensée ainsi que l’angoisse
qui s’ensuit. D’autres auteurs, en observant par I.R.M, ont émis l’hypothèse d’une
hypersensibilité héréditaire aux pensées intrusives qui serait due à un dérèglement au
niveau de la libération de certains neurotransmetteurs. Les recherches actuelles
s’intéressent aux mécanismes mentaux de traitement de l’information et son association à
la perception du danger.

13
Pour expliquer la survenue des pensées intrusives, S. Phillipson reprend
l’hypothèse de Foa et Kozak. Pour lui, les pensées intrusives des obsessions pures ont
comme origine un dysfonctionnement des processus triés des informations reçues. Nous
sommes rarement conscients de cette faculté qui est assurée par la partie périphérique du
cerveau. Brown et MC Neil ont mis en évidence cette fonction spécialisée du cerveau en
étudiant le phénomène du « bout de la langue ». Ce fait-là peut être résumé ainsi : une
information qui nous paraît évidente mais pourtant inaccessible apparaît subitement à
notre conscience quand nous arrêtons l’effort conscient de la chercher7. Pour Phillipson,
ce processus cérébral est inconscient, il localise les informations pertinentes et les transite
vers la conscience. Les données qui ont un lien associatif fort sont plus facilement
accessibles que les informations n’ayant aucun lien apparent. Par exemple, en conduisant,
quand nous voyons une lumière rouge s’allumer devant nous, nous réagissons
promptement en freinant. L’association est forte et rapide entre le stimulus « lumière
rouge » et l’idée de danger.

Mais qu’est-ce qui explique l’alarme que les pensées intrusives enclenchent ? Un
autre phénomène est donc à inculper dans les processus de la maladie : l’amygdale ou
centre de l’anxiété. En effet, les processus de sélection et de traitement de l’information
sont très reliés à cette zone spécifique du cerveau régissant les réponses d’alarme :
tachycardie, l’accélération du rythme respiratoire…C’est à l’intersection de ces deux
systèmes que le Trouble Obsessionnel Compulsif apparaît.

La transmission de l’information des processus inconscients de sélection à la


conscience est un mécanisme purement réflexif que nous contrôlons difficilement. Quand
nous prenons conscience de la pensée intrusive, nous avons le choix quant à son
traitement : nous pouvons, soit la considérer comme importante voire alarmante, soit la
rejeter en ne lui donnant aucune valeur significative. Chez les personnes souffrantes
d’obsessions pures, le système d’alarme est très sensible et s’enclenche d’une manière
erronée. Ce phénomène pousse le sujet à fixer son attention sur la pensée intrusive, à
l’appréhender comme sienne et, enfin, à la considérer comme inquiétante voire

7
Brown, R. W., & MC Neil, D. (1966), The "tip-of-the-tongue" phenomenon. Journal of Verbal Learning
and Verbal Behavior, 5, 325-337.

14
effroyable. C’est alors que l’individu se mobilise pour lutter contre l’objet de sa peur.
Une quête de sens effrénée commence et trahit la tentative du patient d’assimiler
l’intrusion : c’est la rumination. Une autre opération mentale se développe également : le
rituel ou compulsion mentale qui a pour but de repousser la pensée angoissante.
Cependant, quand la lutte s’avère inefficace, le sujet peut choisir d’éviter les situations
qui pourraient susciter la pensée obsédante : ce sont les évitements.

Pour B. M. Hynman, directeur du centre d’aide pour personnes souffrant de T.O.C


en Floride (O.C.D Ressource Center of Florida), un autre phénomène très courant chez
les obsessionnels purs peut, à son tour, accentuer la réponse anxieuse. Il se présente sous
forme d’une distorsion cognitive appelée : fusion pensée/action. En effet, la fusion
pensée/action est une appréhension erronée de l’obsession qui pousse la personne à
considérer la pensée intrusive comme un passage à l’acte réel.

La réponse anxieuse d’attaque ou d’évitement légitime la nature menaçante de la


pensée et renforce ainsi son traitement par les processus inconscients de sélection. En
effet, selon Wenzlaff, Wegner et Roper (1988), un cercle vicieux s’installe : le fait de
réagir négativement à une pensée quelconque et, par conséquent, d’essayer de la rejeter,
met celle- ci en apposition et augmente sa probabilité de résurgence. C’est à ce moment-
là que le trouble commence à prendre une allure plus complexe et s’enrichit de
distorsions cognitives qui renforcent les symptômes de la maladie. Pour une personne ne
souffrant pas de T.O.C, l’absence de la réponse anxieuse à des pensées intrusives la
différencie d’une personne malade. Mais alors, comment aider le patient à ne plus avoir
de réactions anxieuses à l’apparition de l’obsession ? Qu’elles sont les modalités de
traitement pour ce genre de dysfonctionnement et quand peut-on dire que la personne est
bel et bien guérie ?

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V- TRAITEMENT DES OBSESSIONS PURES

Pendant plusieurs années, le Trouble Obsessionnel Compulsif était souvent


diagnostiqué mais il était considéré comme difficile à traiter. Les traitements classiques,
tels que la psychanalyse ou d’autres thérapies de la parole, avaient peu d’impact sur la
maladie. L’échec des thérapies dites traditionnelles dans le traitement des T.O.C est dû, en
partie, au fait que le trouble est relégué au rang d’épiphénomène. En effet, on est loin de
la rémission si les symptômes obsessionnels sont effleurés superficiellement ou occultés
en faveur des conflits passés du patient. Néanmoins, le développement des Thérapies
Cognitivo-Comportementales (T.C.C) durant les quinze dernières années a pu apporter
une solution plus adaptée au problème. En effet, les recherches cliniques autour des
T.O.C augmentèrent, ce qui eut comme conséquence le développement d’outils adaptés et
de protocoles de traitement plus performants. Les techniques comportementales et
cognitives sont actuellement considérées comme les approches psychothérapeutiques les
plus performantes dans le traitement des T.O.C. Développées dans les pays anglo-saxons,
ces thérapies ont montré leur efficacité dans de nombreuses études cliniques. Cette
approche se caractérise par :

- Une relation chaleureuse et empathique entre le psychothérapeute et son


patient.
- Une directivité dans la prise en charge.
- Des objectifs clairement définis par les deux protagonistes.
- La transmission du thérapeute au patient d’informations utilisables dans la vie
quotidienne.
- Prescription de tâches à faire hors du cadre thérapeutique.
- L’évaluation de la prise en charge à l’aide d’outils définissant
quantitativement l’évolution du traitement.

Voyons à présent comment les thérapies cognitives et comportementales traitent


les obsessions dites pures. Dans la partie suivante, nous examinerons la spécificité de ce
type d’obsession, les enjeux qu’elle pose et enfin nous nous approfondirons dans les
techniques thérapeutiques les plus performantes pour les traiter.

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1. Spécificité des obsessions de compulsions et implications thérapeutiques

Le traitement des obsessions pures pose un vrai problème. Plusieurs procédés ont
été utilisés dans la thérapeutique de ce trouble, mais peu ont donné de bons résultats dans
les études contrôlées. En effet, la non existence d’un comportement apparent sur lequel
cibler les interventions rend le travail presque impossible. Cependant, avec le
développement des connaissances sur le trouble et ses ramifications, bon nombre de
techniques a vu le jour mais seules quelques-unes ont prouvé leur efficacité pour ce type
d’obsession. Pour une grande partie des thérapeutes cognitivo-comportementalistes, la
rémission des symptômes obsessionnels s’obtient quand la réponse anxieuse n’est plus
associée à la pensée intrusive. Mais pour Foa, le patient ne peut accéder à ce stade que
s’il arrive à accepter la présence des pensées « négatives » sans éprouver de honte ou de
culpabilité.

Nous voyons donc que les avis varient à propos des processus de guérison et, par
conséquent, la priorité donnée aux différentes facettes du T.O.C n’est pas la même mais
dépend des données théoriques de chaque école. Approfondissons à présent les
différentes méthodes utilisées dans le traitement des obsessions de compulsion.

2. Approche comportementale

Pour les comportementalistes, les T.O.C se forment par conditionnement opérant.


Pour les tenants de cette école, il est inutile de sonder les pensées obsessionnelles car
elles sont considérées elles-mêmes comme des comportements couverts régis par les
mêmes processus de conditionnement que les comportements observables. L’exposition
est préconisée dans les thérapies comportementales mais le système de pensée du patient
est considéré comme une donnée secondaire qui perdra de son influence une fois
l’exposition achevée.

Le traitement commence donc après une analyse fonctionnelle qui aura pour but
de préciser les stimuli déclencheurs de l’obsession et les facteurs de maintien du trouble

17
tels que : les évitements et les rituels. Les procédés utilisés habituellement pour les autres
troubles anxieux tels que le flooding, l’arrêt de la pensée ou bien les techniques dites de
satiation se sont avérés peu efficaces voire renforçateurs pour le trouble obsessionnel.

L’Exposition avec Prévention de la Réponse ou E.P.R est la technique qui donna


le plus de satisfaction en terme de rémission des symptômes obsessionnels. En 1966,
Meyer fut le premier à rapporter l’efficacité de l’E.P.R dans le traitement des T.O.C. Dans
les recherches entreprises à cette époque, les patients hospitalisés étaient accompagnés de
leur thérapeute dans les situations qu’ils redoutaient. Ces derniers devaient y rester
jusqu’à ce que l’anxiété retombe sans avoir recours à leurs évitements et/ou rituels. Cette
technique fut adaptée au T.O.C et développée par les deux équipes : celle de Marks et
Rachman au Maudsley Hospital de Londres et celle de Foa en Philadelphie.

La méthode E.P.R a donc pour but d’augmenter l’habituation du sujet face au


stimuli anxiogènes entraînant les obsessions. En effet, le principe est d’affronter d’une
manière répétitive et prolongée (40 minutes au moins) l’idée obsédante. Cette exposition
se fera, après l’édification avec le patient d’une hiérarchie des stimuli déclencheurs. Elle
peut être commencée en séance en imagination avant que le patient n’affronte les stimuli
in vivo. Ces derniers seront énumérés dans un ordre croissant, du stimulus le moins
anxiogène au stimulus le plus gênant. Par exemple, s’exposer en imagination et d’une
manière répétée à la pensée de faire du mal à un enfant ; quand ce stimulus arrêtera
d’enclencher une réaction d’alarme le patient passera à un stimulus plus angoissant : être
en compagnie d’enfants. Mais cette technique n’est pas efficace si elle n’est pas couplée
d’une autre intervention : la prévention de la réponse. Ce deuxième volet de la technique
comportementale réduit la fréquence des rituels. Le patient devrait donc veiller à ne pas
accomplir ces rituels pendant toute la phase d’exposition ; dans cet exemple, le rituel
serait le lavage.

Les effets d’exposition et de prévention de la réponse ritualisée ont été étudiés par
Fao et al. (1985) qui comparèrent les patients traités seulement par exposition, ou
uniquement par prévention de la réponse ou bien par les deux techniques combinées.
Dans l’évaluation des résultats et dans le suivi, la combinaison des deux traitements

18
s’avéra plus efficace que celle de l’utilisation d’un seul. Ainsi dit, l’exposition agit
principalement sur les obsessions tandis que la prévention de la réponse réduit plus
spécifiquement les compulsions. Dans une étude publiée en 1980 par Foa et al., 90% des
patients traités avec la technique d’E.P.R présentaient une réduction de 30% de leur
symptômes après vingt séances d’exposition.

L’exposition préconisée dans les thérapies comportementales ne remet pas en


question le système de pensée du patient ; l’interprétation qui en résulte renforce le
trouble. Comment pourrions-nous aboutir à une rémission des symptômes si les
distorsions cognitives ne sont pas corrigées ? En effet, pour les obsessionnels purs, la
pensée qui surgit incessamment dans leur tête a sa logique et les pousse à remettre en
question leur système de croyance : leur identité, la façon de percevoir le monde et les
autres, bref leurs schémas cognitifs. Pouvons-nous occulter l’aspect cognitif de la
maladie qui est très étroitement liée à la gêne ressentie par le patient ?

Les cognitivistes eux, se penchent sur les croyances irrationnelles du sujet. Par
exemple, les pensées d’être une mauvaise personne pour avoir des idées obscènes ou
blasphématoires sont dûment travaillées et renvoyées à la maladie et non aux valeurs de
la personne. Mais rechercher les preuves qui invalident la pensée obsessionnelle n’est, en
aucun cas, suffisant lorsqu’une grande partie du trouble échappe à l’entendement du
sujet.

3. Approche cognitive

Si l’E.P.R porte sur le comportement et la réactivité du sujet, les techniques


cognitives portent sur les croyances qui renforcent et maintiennent le trouble. Le
rétablissement de l’individu ne serait donc possible que lorsqu’il arrivera à ne plus
considérer les pensées obsessionnelles comme une réalité intrinsèque. Il en résultera alors
une disparition de l’anxiété et une extinction du trouble. Pour les cognitivistes, le système
de croyance du sujet influence la perception qu’il se fait de la pensée intrusive.

19
Les techniques cognitives aident le malade à remettre en question ses assomptions
erronées et ses réévaluations de la pensée obsessionnelle. L’étude de la nature des
pensées automatiques telles qu’elles apparaissent dans l’enchaînement stimulus -
intrusion - évaluation, permet au thérapeute et au patient de corriger les distorsions
cognitives (ex. catastrophisation) et d’inférer les postulats anciens.

L’approche cognitive du T.O.C débute donc par l’enregistrement des données :


situation, intrusion, pensées automatiques et comportement. Les pensées automatiques
sont réévaluées à travers une recherche active d’éléments allant à l’encontre de ces
pensées et d’éléments les soutenant. La pensée automatique peut être maintenant soumise
à l’épreuve de réalité et vérifiée. Après cette étape, la synthèse des données traitées
permet alors une reformulation de la pensée erronée qui correspond plus à la réalité. Un
travail ultérieur, similaire mais plus approfondi, pourrait être réalisé afin de révéler les
schémas dysfonctionnels du patient de type danger, responsabilité et perfectionnisme.

Même si le T.O.C puise son origine dans le fonctionnement neurologique du


cerveau, il n’en reste pas moins influencé par l’environnement et son action sur la
maladie. En effet, Schwartz et al. (1996) à l’aide d’un PET scan, mirent en évidence une
modification fonctionnelle de certaines structures cérébrales comme le noyau caudé chez
les patients répondeurs au traitement par thérapie comportementale et cognitive. Ce
dernier point prouve bien que l’approche psychothérapeutique est l’une des méthodes de
choix pour le traitement des T.O.C car elle permet le rétablissement de l’individu et lui
offre des outils de choix pour lutter contre les rechutes possibles.

Nous avons vu, dans ce qui précède, les théories qui sous-tendent les différentes
approches. Dans la partie suivante, nous étudierons le cas de Joëlle, patiente souffrant de
T.O.C, nous détaillerons le traitement qui lui a été proposé et, enfin, nous exposerons
brièvement le déroulement de deux séances de thérapie.

20
4. Approche cognitivo-comportementale

Actuellement, les stratégies combinées, cognitives et comportementales se sont


avérées plus performantes que prises séparément car elles s’approchent plus de la
compréhension de la maladie. De nombreuses études concluent que l'exposition et les
techniques de prévention de la réponse ritualisée donnent des résultats satisfaisants chez
50 à 80 % des patients (Cottraux, 1990); Fals-Stewart W, Marks AP, Schafer JA, 1993) et
le traitement se montre efficace à long terme (3 à 6 ans selon Cottraux, 1989). En effet, la
méthode la plus utilisée en ce qui concerne l’appréhension thérapeutique du trouble est
appelée par les Anglo-Saxons : « The rational responding » ou la réponse rationnelle.
Cette approche prend en considération la légitimité de la pensée obsessionnelle mais
aussi le caractère automatique et itératif de celle-ci ainsi que les rituels qui s’ensuivent.

Selon Hynman, les pensées obsessionnelles reflètent souvent les inquiétudes que
tout un chacun peut avoir. Le contenu des obsessions est rarement détaché de la
perception qu’a le sujet de lui-même à un moment donné de sa vie. La thérapie cognitivo-
comportementales aident le patient à comprendre la logique de l’obsession, de pouvoir
corriger l’interprétation qu’il en fait afin qu’il puisse l’éjecter hors de son système de
croyance. Cependant, le volet comportemental de la thérapie est indispensable. En effet,
la technique de l’E.P.R aura une grande place dans le traitement et elle aura pour but de
rompre le lien entre la pensée obsessionnelle et la réaction d’alarme. Si cette dernière
reste opérante, elle parasiterait voire même invaliderait le travail cognitif sur les
croyances.

21
Conclusion de la partie théorique

De nos jours, le T.O.C pur est considéré comme une affection neuropsychiatrique
de survenue fréquente et présentant une variabilité dans la nature et dans l’intensité de sa
symptomatologie. En effet, celle-ci change d’une personne à une autre selon que la
maladie handicape ou non les relations de la personne à son entourage.
Les recherches dans le domaine neuroanatomique ont permis de mettre en exergue
les régions cérébrales particulièrement impliquées dans cette pathologie. C’est le cas du
lobe frontal et des noyaux caudés.
Cependant de nombreux efforts restent à faire en particulier dans la caractérisation
clinique du trouble et dans la définition de ses limites. En effet, si le T.O.C peut sembler
évident dans la majorité des cas, ses frontières restent néanmoins assez floues quand des
comorbidités s’y associent.
Les approches thérapeutiques ont permis d’accéder à un meilleur pronostic du
trouble obsessionnel compulsif. En effet, laissé à lui-même le T.O.C évolue
défavorablement dans 80% des cas mais, s’il est pris en charge adéquatement, la
rémission des symptômes est complète pour plus de 52% des cas (FOA et al 1985).
La prise en charge psychothérapeutique doit donc rester un élément essentiel de la
prise en charge sans qu’il ne s’affranchisse d’un traitement pharmacologique adéquat
quand le T.O.C devient invalidant.
Afin de mieux comprendre le traitement du T.O.C, approfondissons à présent la
prise en charge d’un cas d’obsession pure.

22
ETUDE DE CAS

Joëlle

I - DESCRIPTION DU CAS

1. Données anamnestiques

Joëlle, patiente âgée de 28 ans, consulte pour un Trouble Obsessionnel Compulsif


diagnostiqué durant l’été 2005 lors de la visite de son fiancé qui vivait en Afrique. Elle
me dit avoir eu une enfance heureuse sans incident majeur.
Elève studieuse dans une école Jésuite de la banlieue de Beyrouth, ma patiente a
eu une scolarité normale et sans problèmes. Néanmoins, à l’âge de 15 ans, elle fait la
connaissance d’un jeune homme marié travaillant alors comme surveillant et enseignant
dans son école.
Joëlle, entraînée par la fougue de l’adolescence tombe amoureuse de lui et il fut
son compagnon durant 6 ans. « Je ne me sentais jamais en sécurité avec lui », me dit-elle
« Je devais être tout le temps sur le qui-vive ». En effet, ma patiente me dit avoir
commencé à s’inquiéter excessivement à l’époque où elle sortait avec le surveillant. Elle
avait peur que ses amis ne découvrent la réalité de sa vie amoureuse et elle craignait que
la femme de son amant ne rentre par surprise à la maison lors de leurs ébats amoureux ou
que ses parents ne les surprennent lorsque son compagnon lui donnait des cours
particuliers à la maison. A cause de la nature interdite de son histoire, Joëlle garda le
secret sur tout ce qui se passait dans sa vie amoureuse et s’est retrouvée par le fait même
sans support social capable de l’aider à relativiser ses angoisses.

Elle mit fin à cette relation à 21 ans lors de sa deuxième année d’université. Elle
rencontre son deuxième compagnon auquel elle se fiance durant l’été 2005.

23
2. Troubles actuels

A - Les obsessions mentales

Au premier entretien, ma patiente se plaint de pensées et d’images récurrentes et


angoissantes ayant pour thème son orientation sexuelle voire l’éventuelle existence d’un
penchant sexuel déviant chez elle. En effet elle me dit être assaillie par trois pensées
intrusives : « Je suis lesbienne », « Je suis incestueuse » et « Je suis pédophile ». Celles-ci
étaient souvent précédées ou accompagnées d’images fugitives souvent floues. En effet,
ces images intrusives montraient des scènes où Joëlle se voyait toucher ou embrasser la
personne qui était devant elle : un enfant ou une amie…mais elle ne pouvait pas en
décrire le contenu que très brièvement et souvent sous forme d’impressions car elle les
évitait rapidement.
Après un traitement par antidépresseur (Anafranil©) interrompu par la patiente
elle-même à cause d’un gain pondéral de 15 kilos, elle se résigne à consulter un
psychothérapeute.
Joëlle n’arrive pas à me dire l’exact moment de l’apparition de ces pensées
obsédantes mais se souvient de s’être questionnée à plusieurs reprises durant son
adolescence, à propos de ses penchants sexuels, principal thème de ses obsessions. En
effet, lorsqu’elle sortait avec son professeur, Joëlle se demandait si ses amies, qui alors
sortaient avec des hommes de leur âge, croyaient qu’elle était lesbienne car elle
n’acceptait pas les avances de ses compagnons de classe. Elle se demandait également si,
à cause de son aventure avec un homme plus âgé qu’elle, elle allait perpétuer ce
comportement ultérieurement et devenir pédophile.

La première pensée : « Je suis lesbienne », surgit dans un contexte qui inclut soit
une personne de sexe féminin à laquelle ma patiente est très attachée (ex. ses meilleures
amies) soit une personne proche vivant dans l’entourage immédiat de ma patiente (ex.
l’aide-ménagère).
A l’entretien suivant, d’autres éléments s’ajoutent à ce tableau trahissant la
généralisation de ce trouble. En effet, la pensée et/ou les images obsédantes surgissaient

24
dans toutes les situations incluant une femme jugée belle et féminine. Il est important de
préciser que cette pensée est jugée comme absurde par la patiente qui n’a jamais eu de
relations homosexuelles auparavant. En effet, Joëlle ne s’est jamais sentie sexuellement
attirée par les personnes du même sexe et ne s’était jamais posée de questions sur ses
penchants sexuels qui étaient pourtant évidents pour elle.

Cette obsession est suivie d’une compulsion mentale qui n’est pas évidente dans
un premier temps mais qui s’est dévoilée au bout du 5ème entretien. Je demandais alors à
Joëlle ce qui l’aidait à calmer la gêne provoquée par la pensée ou l’image qui passait dans
sa tête. Ma patiente a recours à deux formes de compulsions : dans un premier temps, elle
vérifie si son corps réagit au stimulus par une excitation sexuelle. Cette vérification se
fait dans l’ordre suivant : elle vérifie si ses tétons ne sont pas en érection et s’il y a une
quelconque réaction physiologique au niveau de son sexe. Cette compulsion se fait
subtilement (« entre moi et moi même » me dit Joëlle) et dure au maximum une minute.
C’est après qu’elle ait vérifié que son corps ne montre aucune réaction que Joëlle passe à
la deuxième compulsion qui est mentale et qui consiste en une répétition systématique de
la phrase : «Sois raisonnable ma fille, tu ne peux l’être. Tu ne feras certainement pas cela,
Joëlle ». Ma patiente exprime le besoin de répéter cette phrase autant qu’il lui est
nécessaire pour prévenir la réapparition de l’obsession. Le passage à l’autre compulsion
n’est pas systématique car parfois, Joëlle ne sent pas le besoin de se rassurer de nouveau
mais la vérification est toujours effectuée. Cette compulsion est généralement précédée
d’un évitement du stimulus associé (ex. ne pas embrasser la personne présente, détourner
rapidement le regard de la fille qu'elle regarde...).

La deuxième pensée intrusive concerne la famille et le désir incestueux que


Joëlle pourrait avoir pour les parents proches. En effet, dans les moments de proximité
physique et /ou affectueuse avec un membre de sa famille, Joëlle se trouve assaillie par la
pensée suivante: « Je pourrai désirer sexuellement mon père, mon frère, ma mère... », et
accompagnée d’une scène incestueuse rapidement rejetée.
Même si la patiente juge cette pensée absurde, elle reste très gênée et dégoûtée quand elle
apparaît. La difficulté réside dans le fait que Joëlle ne peut pas éviter d’être avec sa

25
famille. Depuis l’éclosion de son obsession, Joëlle se défend tout contact affectueux
prolongé avec ses parents et son frère. Le rituel est semblable à celui effectué dans
l’obsession précédente.

La troisième pensée intrusive est la plus angoissante : « Je suis pédophile »


surgit dans des situations où ses neveux et nièces sont présents.
Dans un premier temps, la pensée obsédante surgissait quand Joëlle leur donnait
le bain puis elle se généralise aux situations incluant tout contact physique avec les
enfants voire même face à des photos représentant plusieurs bébés.
Mais même devant l’absurdité, la patiente ne peut s’abstenir de faire ses
vérifications et d’arrêter toute activité avec les enfants quand la pensée surgit. Cependant,
Joëlle ne peut éviter de voir ses neveux et nièces de peur que ses proches ne se doutent de
quelque chose (selon Joëlle, l’existence de son probable penchant pour les enfants), elle
évite tout signe affectueux prolongé et a arrêté, depuis l’été, de donner le bain aux
enfants. Le rituel est le même que celui retrouvé pour les pensées précédentes.

B - Trouble Anxieux Généralisé et Trouble Panique avec Agoraphobie

Parallèlement au tableau des obsessions, Joëlle souffre d’un trouble anxieux


généralisé qui semble avoir débuté en fin d’adolescence et bien avant les obsessions. Il
est important de préciser que les pensées et les images intrusives ne sont pas à inclure
dans le T.A.G car elles sont jugées aberrantes par la patiente et sans aucun rapport avec
ses penchants et idéaux.
Durant sa relation avec le professeur, Joëlle était toujours anxieuse, guettant dans
son entourage le moindre signe de danger et anticipant la catastrophe : la révélation au
grand jour de sa relation interdite avec lui. Ne pouvant parler à personne de ses craintes,
ma patiente s’enferme progressivement dans une rumination anxieuse qui se renforçe au
cours des années.
Joëlle se décrit comme une « peureuse » chronique qui s’inquiète à propos de
tout : elle a du mal à s’adapter aux moindres changements dans sa vie et ne tolère pas

26
l’imprévu. Jusqu’à l’âge de 24 ans, son anxiété ne lui a jamais posé de problèmes, elle
trouve au contraire, que l’anticipation des problèmes la protégeait d’en avoir. Mais c’est
lors du départ de son compagnon pour l’Afrique que ma patiente s’est mise à s’inquiéter
d’une manière excessive pour lui puis de n’importe quel problème qui se posait à elle.
Elle nota le changement dans sa façon de voir les choses après sa première crise
de panique en Afrique en Septembre 2004 quand elle partit voir son compagnon. En
effet, après deux jours sans sommeil, Joëlle se sentait fatiguée à l’arrivée. Elle était
tendue durant tout le voyage et anticipait anxieusement les retrouvailles (Elle s’était
séparée pour la première fois de son compagnon en Janvier 2004). Durant la nuit, Joëlle
se réveilla en sueur, elle respirait rapidement, sentait son coeur battre violement et avait
des fourmillements aux extrémités des doigts. « Je me voyais mourir » me dit-elle « les
pensées passaient vites dans ma tête, je ne savais pas ce qui m’arrivais, j’étais perdue... ».
Cet épisode fut suivi d’un autre moins intense durant l’été 2005. La crise
d’angoisse s’enclencha quand Joëlle redescendait chez elle après une nuit festive passée à
la montagne avec ses amies. Elle avait bu beaucoup d’alcool et avait passé la journée
d’avant à la plage avec son fiancé. La crise s’enclencha devant la maison. Elle me dit
avoir senti son coeur battre fort pendant un très court laps de temps puis elle se rappelle
avoir dit à son compagnon : « Ça recommence !». Elle eut des sueurs froides et une forte
peur que l’épisode précédent ne recommence. Son fiancé la fit faire un tour dans le jardin
ce qui la calma instantanément. Une autre crise d’angoisse s’ensuivit deux semaines
après: elle s'enclencha durant un séjour en montagne avec son compagnon ce qui la fit
éviter les situations où elle devait restée longtemps dans un endroit isolé, associé aux
attaques.
Les attaques de panique ne se reproduisirent plus jusqu’à l’arrivée de son
compagnon mais Joëlle me dit avoir peur qu’elles ne s’enclenchent à nouveau lors du
retour définitif de son fiancé en Janvier 2006.
Ma patiente ne fait pas le lien entre attaque de panique et fiancé que dans la mesure où
c’est avec lui qu’elle s’isole en montagne ou dans son appartement en ville.
Le trouble panique devient plus clair à la mi-janvier, suite à un week-end passé
en montagne où Joëlle se mit à hyper ventiler. Elle me dit avoir eu peur que son coeur ne
tienne pas le coup ce qui la rendit encore plus agitée. Cette attaque se calma

27
progressivement avec la présence de son compagnon à ses cotés puis s’éteint
complètement avec l’arrivée des amis du couple. Joëlle s’efforça de ne montrer qu’une
petite « gêne passagère » devant ses invités. Depuis, Joëlle évite de plus en plus les
endroits éloignés de peur que la crise ne s’enclenche à nouveau.
Ma patiente souffrit d’une crise d’angoisse qui n’eut pas le temps de se développer, elle
était seule dans sa chambre en train de travailler des dossiers de clients. Elle sentit des
fourmillements dans ses mains et l’interpréta comme le signal du début d’une attaque.
Cette dernière n’eut pas le temps de se développer car Joëlle chercha rapidement à
échapper à la situation en regagnant une pièce plus occupée.

Durant les entretiens préliminaires, Joëlle met en exergue ses anticipations


anxieuses excessives et me dit vouloir redevenir comme quand elle était à l’université. En
effet, c’est alors que Joëlle avait fait la connaissance de son futur fiancé et avait rompu
avec le professeur « anxiogène ».

Sa demande se concentre sur les obsessions mentales qui prenaient le devant de la


scène en début de thérapie. Elle me dit vouloir se débarrasser de ses idées bizarres mais
ne donne qu’une petite place à ses attaques de panique. Nous avons relevé les deux
troubles anxieux T.A.G et Agoraphobie avec Attaque de Panique car nous avons
remarqué qu’ils avaient influencé le traitement des obsessions. Il nous semble que ces
trois troubles anxieux sont largement corrélés : la majoration du T.A.G et du Trouble
Agoraphobie avec Attaque de Panique exacerbe le T.O.C et vice-versa. Nous avons tenu
compte de l’interdépendance des trois troubles dans la thérapie de Joëlle afin de pouvoir
limiter les biais dans le traitement.

Essayons de comprendre à présent la logique du T.O.C à travers son analyse


fonctionnelle.

28
II- ANALYSE FONCTIONNELLE DU TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF

Le traitement de Joëlle se présente comme suit. Dans un premier temps, je me


suis penché sur le traitement de son Trouble Obsessionnel Compulsif pour lequel ma
patiente consulte. Les crises de panique ne s'étant pas enclenchées au début du traitement,
il était inutile de commencer les expositions au début de la prise en charge.
Pour comprendre le trouble duquel souffre ma patiente je me servirai de la grille
S.E.C.CA dans sa dimension synchronique et diachronique. Cette grille me paraît
pertinente en ce qui concerne l’analyse fonctionnelle du T.O.C car elle permet une
conceptualisation pratique de la symptomatologie.

1. Données synchroniques

Comportement problème : Image/pensée obsédante

a- « Je suis pédophile » et/ou image mettant en scène le contact de la patiente


avec un enfant.
b- « Je suis incestueuse » et/ou image mettant en scène le contact de la patiente
avec un membre de sa famille.
c- « Je suis lesbienne » et/ou image mettant en scène le contact de la patiente
avec une femme très féminine ou une amie proche.

Ces trois obsessions sont suivies des évitements suivants :

1- Vérifier sur son propre corps s'il y a une réaction physiologique


d'excitation sexuelle. La vérification se fait sous le mode suivant : voir
si les tétons pointent puis voir s'il y une réaction d'excitation au niveau
du vagin.
2- Répétition de la phrase suivante: « Sois raisonnable ma fille tu ne peux
l'être », « je ne ferai jamais cela ».

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Situations déclenchantes

Obsession a :
- Face à la photo de plusieurs bébés nus.
- En présence d’enfants avec lesquels elle joue.
- Donner des signes affectueux à son neveu et/ou à sa nièce.
- En enlevant les couches de son neveu sans nettoyer les parties
génitales.
- En donnant le bain à ses neveux et/ou nièces.
- En dormant à côté de son neveu ou de sa nièce.
- Dormir avec son neveu ou sa nièce.

Obsession b :
- En étant à proximité d'un des membres de sa famille.
- En donnant des signes affectueux à un membre de sa famille :
1- Prendre la main.
2- Embrasser.
3- Serrer dans ses bras.
4- Se faire cajoler par un membre de la famille proche.
5- Cajoler et se faire cajoler par un membre de la famille
proche.

Obsession c:
- Regarder une photo de mode d’une femme totalement nue.
- Regarder passer une belle femme.
- Etre très proche physiquement de ses collègues de bureau.
- Donner des signes affectueux à ses amies proches :
1 - Proche d’elle (sur une table, sur le sofa en regardant un film…
2 - L’embrasser sur la joue.
3 - La serrer dans ses bras.

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Emotion

- Battement de cœur violent mais ne s'étendant pas dans le temps.


- Grande peur éprouvée à l'idée d'être ce qu'elle craint.
- Sentiment de dégoût vis-à-vis d'elle-même.

Cognition

1. « Si mon cœur bat cela veut dire que j'éprouve quelque chose vis-à-vis de
cette personne ».
2. « Si je suis dégoûtée, c'est que je me défends d'avoir un désir pour cette
personne ».
3. « Je suis donc lesbienne, pédophile ou incestueuse! ».
4. « J'ai peur de passer à l'acte avec cette personne ».
5. « Dans le futur, j'ai peur de vouloir passer à l'acte avec mes propres enfants ».

Croyance reliée

a- « J'ai eu une relation avec un homme plus âgé que moi, je vais finir par faire
comme lui avec les enfants ». « Je ne m'occupe pas tellement de mon apparence
comme les autres filles du bureau, je dois être masculine! »
b- « Si je suis pédophile, je suis peut-être perverse et donc incestueuse ».
c- « Mes amies ne m'ont jamais vu sortir avec un homme, elles croient que je ne suis
pas attirée par des hommes. Cela pourrait être vrai! ». « Peut être que j'ai
seulement été attirée par la sécurité de ce professeur. Cela veut dire qu'au fond
l'attirance envers les hommes n'est pas sexuelle ».
d- « Je ne suis pas féminine je pourrai donc être lesbienne »

31
Comportement ouvert

a-
Evite de laver neveu et nièce
Evite de dormir à côté du neveu ou de la nièce
Evite de cajoler le neveu ou la nièce
Evite de se retrouver dans une pièce où se trouvent plusieurs enfants.
Evite de regarder des photos où son représentés plusieurs enfants.
Evite de cajoler des enfants quelconques.

b-
Evite les contacts affectueux prolongés avec les membres de la famille
Evite de se retrouver en grande proximité physique avec l’un des membres de la
famille.

c-
Evite de regarder des modèles topless dans les publicités ou magazines.
Evite de donner des signes affectueux à ses amies.
Evite de regarder longtemps de belles filles qui passent près d'elle.
Evite les situations où elle doit être en compagnie d'une fille (ex. chambre, devant
la télévision….)
Evite de dormir chez des amies.

Comportement couvert

1. Vérification des signes d’excitation au niveau des seins (pointent) puis au niveau
du sexe.
2. Répétition de la phrase : « Sois raisonnable ma fille tu ne peux l’être. Je ne ferai
jamais cela ».

32
Anticipation

a- Peur de passer à l'acte avec un enfant.


b- Peur de passer à l'acte avec un membre de la famille.
c- Peur de passer à l'acte avec une amie ou une fille jugée féminine.
a - b - c - Peur que son entourage ne remarque quelque chose.

2. Données diachroniques

Père rigide (ayant des traits obsessionnels, probablement personnalité


obsessionnelle, ex : décrit comme très religieux, strict dans son éducation, ayant
des « idée arrêtées » sur la jeunesse et le progrès, conservateur, méthodique ne
montrant pas beaucoup ses émotions et fait plusieurs collections dont celle
d’armes anciennes et de chapeaux).

Mère anxieuse et surprotectrice, renforçant par son attitude l’anxiété de sa fille.

Frère souffrant lui-même d’un T.O.C : rangement excessif, recherche de symétrie


dans certains objets (comme une statue de la Vierge qu’il a dans la chambre et qui
doit être tournée 40 degrés nord. Si quelqu’un la bouge il « devient fou » me dit
Joëlle).

Personnalité : Chez ma patiente, les facteurs de personnalité laissent deviner


quelques traits appartenant au registre des personnalités de type obsessionnel :
Perfectionniste, ne délègue pas ou peu, grand sens de la morale. Très soucieuse
des règles et du règlement dans son travail, ce qui entraîne parfois des soucis au
niveau de sa relation avec son entourage professionnel. Néanmoins, elle n’est pas
froide dans ses relations amicales et familiales. Si elle se fatigue à vérifier son
travail et à l’ordonner, elle finit par laisser tomber son comportement obsessionnel
ce qui prouve une certaine flexibilité dans la façon de gérer ses traits de

33
personnalité, Un tableau plus complet du trouble de la personnalité de type
obsessionnel aurait rendu le travail thérapeutique plus fastidieux.

Facteurs de maintien

Les facteurs de maintien du trouble obsessionnel compulsif de Joëlle se situent


sur trois niveaux :

1- Familial : La personnalité rigide du père aurait influencé la perception qu’a


Joëlle de la sexualité ainsi que de sa première relation vécue dans une très
grande anxiété et culpabilité. Du côté de la mère, l’anxiété pourrait renforcer
celle de Joëlle qui, à travers les années, a fini par développer trois troubles
anxieux qui se renforcent l’un l’autre.

2- Facteur de personnalité : La personnalité de Joëlle est riche en traits


obsessionnels qui auraient contribué à l’édification du T.O.C. Les distorsions
cognitives issues des traits de personnalité de Joëlle auraient biaisé les regards
qu’elle a de sa relation passée. Ceci aurait entraîné l’éclosion du T.O.C se
rapportant aux thèmes sexuels culpabilisants reliés son histoire affective avec
son professeur. Le sens exacerbé de la morale aurait accentué l’anxiété issue
des idéations obsessives renforçant ainsi les distorsions (catastrophisation) et
les évitements accrus des stimuli.

3- Facteurs cognitifs : les distorsions cognitives se rapportant au trouble sont :


- La fusion pensée/action : si ma patiente pense qu’elle est pédophile
cela voudrait dire pour elle qu’elle l’est vraiment et qu’elle est en train
de commettre le délit lui-même.
- La catastrophisation : elle apparaît lorsque ma patiente s’imagine
qu’elle va abuser sexuellement de ses propres enfants quand elle les

34
aura. Cette catastrophisation accentue l’anxiété de Joëlle face à tous
ses troubles anxieux.
- Pensée polarisée : celle-ci paraît essentiellement dans l’incapacité qu’a
ma patient d’admettre qu’elle pourrait avoir des pensées intrusives
sans pourtant qu’elles ne soient réelles : « si j’ai telle pensée c’est que
je dois être... » ; mais aussi dans l’appréhension de son trouble : « il
faut absolument que je n’ai aucune pensée intrusive sinon je ne me
serai pas débarrassée de mon obsession ». Cette pensée erronée sera
corrigée en début de traitement et dans l'établissement du contrat
thérapeutique. En effet, il est important d’expliquer au patient qu’il est
impossible de se débarrasser d’un coup de toute pensée obsédante, la
nature réflexive des pensées intrusives les rend plus tenaces aux
traitements cognitifs et plus sensibles aux renforcements. Il serait donc
plus réaliste d’appréhender la guérison sous l’angle de la rémission
progressive du trouble. L’extinction ne se fera qu’après avoir dissocié
l’anxiété des pensées intrusives en prévenant la réponse d’évitement. Il
en résultera quelques réminiscences de pensées intrusives qui
mobiliseraient de moins en moins l’angoisse et finiraient par
disparaître. Néanmoins, elles peuvent être réactivées par l’anxiété de
base d’où l’utilité d’un travail plus approfondi sur le T.A.G.

Facteurs initiaux déclenchants

La première fois que Joëlle s’interrogea sur ses penchants sexuels, ce fut lors de
sa relation avec le professeur. Elle se demandait si ses camarades d ‘école présumaient
qu’elle était lesbienne car ils ne l’avait jamais vu sortir avec un garçon.
L’obsession: « je suis pédophile », fut également déclenchée par des questions
autour de sa relation. En effet, Joëlle se demandait si elle n’allait pas être pédophile elle
aussi par initiation.

35
Facteurs précipitants

Les fiançailles de Joëlle durant l’été 2005 sont parallèles à l’éclosion du T.A.G.
Pour la première fois, elle se demandait si elle allait abuser de ses enfants après le
mariage. La pensée obsédante « je suis lesbienne » vint après une baisse de la libido suite
à un traitement par Anafranil®.

Traitements antérieurs

Après un traitement à l’Anafranil® durant un an et demi, les effets de la


Clomipramine sur la libido ont renforcé les ruminations anxieuses de Joëlle sur sa
sexualité : « je n’avais pas envie d’avoir de rapports sexuels avec mon fiancé ce qui me
rendait de plus en plus convaincue de mes penchants ».

J’exposerai ci-dessous la grille S.E.C.C.A sous forme de schéma. Je prendrai


comme exemple l’obsession « je suis lesbienne » et comme situation déclenchante le fait
d’être proche physiquement des collègues du bureau

36
3. Application de la grille SECCA à l’obsession « Je suis lesbienne »

Anticipation La vérification
des zones
érogènes rassure et
réduit l’angoisse

Situation assise proche


d’une collègue

Pensées/Images intrusives

C’est épouvantable !

Monologue intérieur
Pensées automatique « Mon cœur bat
c’est-à-dire que
J’éprouve quelque
chose pour X ».
Rituel
Emotion Angoisse

Comportement Cognition :
Se lève, « Je suis sûrement
revient lesbienne, X va
à son le remarquer »
bureau

Entourage Image
Collègues Evitement et dégoût
Famille des collègues
Amies

37
III - DIAGNOSTIC ET ÉVALUATION PSYCHOMÉTRIQUE

1. Diagnostic DSM-IV

Joëlle souffre d’une symptomatologie obsessionnelle claire qui l’invalide dans son
contact avec les gens et rend sa vie relationnelle difficile. En effet, ma patiente présente
tous les critères diagnostic du Trouble Obsessionnel Compulsif répertoriés dans le DSM
IV. Joëlle reconnaît la nature absurde des pensées et des images obsessionnelles même
s’il lui arrive parfois de remettre en question sa sexualité. L’obsession occasionne une
gêne considérable qui est souvent suivie de honte et de culpabilité. Les rituels eux, ne
sont pas handicapants car ils ne consomment pas beaucoup de temps et n’interfèrent que
très peu dans la vie journalière de la patiente.

Le trouble obsessionnel reste bien apparent et se différencie des autres


pathologies anxieuses desquelles souffre la patiente. En effet, Joëlle présente également
un Trouble Anxieux Généralisé qui apparaît dans des soucis excessifs tournant autour de
son travail et de menus soucis de la vie courante. Joëlle présente également un trouble
Panique avec Agoraphobie qui a été bien géré jusqu’à l’arrivée du fiancé mais reste
néanmoins mineur et n’occasionne pas de demande d’aide.

Je ne présenterai dans cette étude que le traitement de l’obsession vu que la


plainte de ma patiente tourne essentiellement autour celle-ci Les deux autres pathologies
anxieuses comorbides au T.O.C sont relevées car elles ont influencées la progression du
traitement. En effet, les expositions ont dues être retardées à plusieurs reprises à cause
des inquiétudes débordantes de Joëlle concernant sa vie affective, ses performances au
travail et ses chances de guérir de ses obsessions. Il a fallu donc consacrer plus de temps
au début des séances pour aider la patiente à calmer ses angoisses à travers des
techniques de résolution de problèmes. Ceci a permis une meilleure concentration et une
adhésion plus grande au traitement des obsessions.

38
2. Présentation des outils

Afin de pouvoir évaluer la sévérité des symptômes obsessionnels, j’ai opté pour
l’Echelle d’obsession compulsion de Yale Brown (YBOCS). Celle-ci se présente sous
forme d’entretien structuré qui évalue la durée, la gêne apportée dans la vie quotidienne,
l’angoisse, la résistance et le degré de contrôle exercé par le sujet sur ses obsessions et/ou
ses compulsions.

L’Echelle d’Evaluation des Obsessions me permettra de mesurer la progression du


traitement et le rétablissement du patient à travers l’intensité du malaise ressenti et la
mesure de la durée des obsessions.

Afin de pouvoir monitorer l’état anxieux de ma patiente et de diminuer son


interférence avec le bon fonctionnement du traitement, j’ai choisi l’Inventaire D’Anxiété
de Beck (I.D.B). En effet, le T.A.G duquel souffre ma patiente risquerait d’amplifier la
symptomatologie obsessionnelle et potentialiserait l’anxiété ressentie durant les
expositions. Il serait donc important d’apprécier l’état de la patiente afin de ne pas
renforcer le trouble au cas où un évitement succède à une forte angoisse durant l’E.P.R.

L’Echelle de Dépression de Hamilton sera administrée au début et à la fin du


traitement afin d’évaluer l’impact de l’obsession sur l’humeur de la patiente et d’écarter
toute éventualité de dépression secondaire au T.O.C.

Enfin l’Echelle d’Impression Clinique Globale me permettra d’apprécier


l’évolution de l’état général du patient.

39
3. Scores obtenus et interprétations:

A Echelle spécifiques au T.O.C

a. Y-BOCS :

Le test Y-BOCS a été administré à la patiente pour évaluer la sévérité du trouble


ainsi que sa rémission. Au début du traitement, Joëlle obtient donc un score total de 24,
dont un sous score de 12 pour les obsessions et celui de 12 pour les compulsions. Le sous
score : « Evitement » est de 3 (il n’est généralement pas additionné au total). Pour
apprécier l’évolution de Joëlle, nous jugeons important de nous arrêter sur les items
suivants :

1. Obsessions

• Item 3 : « Angoisse associée aux pensées obsédantes » : Note = 3, Important.


• Item 4 : « Résistance aux pensées obsédantes » : Note = 2, Moyenne.
• Item 5 : « Degré de contrôle sur les pensées obsédantes » : Note = 3, Peu de
contrôle.

2. Compulsions

• Item 6 : « Durée des rituels » : Note = 2, Moyenne.


• Item 8 : « Angoisse liée aux rituels » : Note = 3, Importante.
• Item 9 : « Résistance aux compulsions » : Note = 3, Importante.

Pour les obsessions, nous avons choisi l’item 3 car les pensées intrusives
répertoriées sont très angoissantes : elles sont reliées aux penchants sexuels et à l’ordre
moral du monde (surtout pour les pensées intrusives reliées à l’inceste et à la pédophilie).
En effet, ces pensées intrusives sont anxiogènes et provoquent un dégoût chez Joëlle car
elles viennent à l’encontre de son choix sexuel et de son sens de la morale. La résurgence
de ces intrusions finissent par susciter des interrogations chez la patiente voire des
interprétations, ex. : « si mon cœur bat quand j’ai ces images c’est que j’ai peur de passer

40
à l’acte ». C’est pour cela que nous avons jugé important d’évaluer leur teneur en anxiété
au début et à la fin de la prise en charge. En Juin 2006, l’évaluation de l’item 3 donne une
note de 1 : Légère. Ceci prouve que Joëlle n’associe plus d’interprétations aux obsessions
qui apparaissent sporadiquement, Elle me dit être légèrement dégoûtée par les quelques
images sporadiques reliées à l’inceste et à la pédophilie mais qu’elle arrive facilement à
ne pas s’en faire. La gêne apparaît à cause de quelques questionnements qui concernent la
pensée « Je suis lesbienne » qui justifie cette angoisse résiduelle. Un traitement plus
approfondi sur les schémas de base devrait aider la patiente à s’en débarrasser.

L’item 4 : « Résistance aux pensées obsédantes » montre l’effort de Joëlle à


détourner son attention de la pensée intrusive. Cet item est la manifestation d’une
capacité saine à pouvoir contrecarrer les obsessions. Moins la note est élevée, plus la
capacité à repousser les intrusions est grande et moins la personne est obligée de
ritualiser. Les notes sont donc inversement proportionnelles au rétablissement et passent
de 2 à 0. En effet, en fin de traitement, Joëlle arrive à repousser les pensées intrusives
devenues moins angoissantes. Ce point va dans le sens de l’extinction des rituels de
vérification et des évitements. Plus la patiente a la capacité de repousser la pensée
intrusive en la considérant comme bénigne, moins elle aura tendance à vérifier et à fuir
les situations déclenchantes.

L’item 5 : « Degré de contrôle sur les pensées obsédantes » montre l’importance


attribuée aux pensées qui reviennent. Joëlle manifeste une incapacité à stopper ses
pensées intrusives d’où la note de 3. L’habilité à pouvoir détourner son attention et à
arrêter les intrusions différencie une personne normale d’une personne atteinte de T.O.C.
Cette capacité est assez faible chez la patiente au début du traitement et ceci est dû à
l’angoisse qui renforce les intrusions mais aussi aux rituels et aux vérifications qui
légitiment la pensée. En fin de traitement, Joëlle arrive à une note de 0, elle contrôle donc
totalement l’émergence des pensées. En effet, la patiente est arrivée en fin de traitement à
l’assimilation de ses obsessions à une simple intrusion dénudée de sens et sans aucun
intérêt.

41
En ce qui concerne les compulsions, nous avons pu apprécier le rétablissement de
la patiente à travers l’interprétation des notes obtenues aux items 6, 8 et 9.

L’item 6 qui relève la durée de temps réservé aux rituels, passe d’une note de 2
(de 1h à 3h de temps passé à vérifier ou à ritualiser = plus de 8 obsessions/rituels en
sachant que ma patiente effectue ses obsessions de 15 à 20 fois par jour), à une note de 1.
En effet, la disparition d’un grand nombre de rituels est due essentiellement au processus
d’habituation et à l’extinction de l’angoisse obtenus par la technique d’E.P.R. Le travail
cognitif sur l’interprétation des intrusions et sur les croyances erronées a également
contribué à dissuader Joëlle de vérifier. Il reste néanmoins une gêne légère liée au contact
avec les personnes du même sexe. En effet, Joëlle se rassure rapidement en répétant la
phrase : « je ne peux pas l’être ; c’est fini Joëlle laisse tomber ! » une ou deux fois par
jour selon le taux d’anxiété de base ou du stress de la journée. Toujours est-il que cette
faible angoisse est probablement rattachée aux croyances erronées de Joëlle sur sa propre
féminité.

L’item 8 montre l’angoisse enclenchée si la personne est empêchée de


ritualiser. La note 3 montre que l’angoisse est très importante si Joëlle ne vérifie pas sur
son corps si elle est excitée et/ou si elle ne se répète pas qu’elle n’est pas lesbienne,
pédophile ou incestueuse. En fin de traitement, le score est de 1 (angoisse légère) vu que
la patiente n’a plus recours à ses compulsions que sporadiquement et sous forme de
répétition de phrase en ce qui concerne l’intrusion « je suis lesbienne » mais, néanmoins,
il faut dire que Joëlle montre un très faible besoin de vérifier pour cette obsession

L’item 9 montre la résistance à faire les compulsions. Cette résistance était assez
faible au début de la prise en charge de Joëlle (3 = importante, la personne cède à tous les
rituels).Vu l’extinction de l’angoisse et la disparition d’un grand nombre de pensées
intrusives, Joëlle n’a plus aucun intérêt à faire ses rituels mais il en reste quand même
quelques uns sporadiques et incomplets reliés à la pensée d’être lesbienne, d’où la note de
1.

42
En se basant sur les scores obtenus au Y-BOCS, le T.O.C de Joëlle est en
rémission (24 au début du traitement et 8 à la fin). Néanmoins, il reste quelques pensées
intrusives reliées au penchant sexuel de Joëlle. Celles-ci prennent plus de temps à
disparaître car elles seraient probablement moins absurdes que les autres et reliées à la
perception qu’a la patiente de sa propre féminité. Le rétablissement de cette dernière
obsession paraît plus clair dans l’échelle d’évaluation des obsessions. Pour les
évitements, le score est passé de 3 à 0, preuve que Joëlle ne fuit plus les stimuli
déclencheurs du début même si, par moments, quelques réminiscences de pensées
intrusives subsistent.

b. Echelle d’évaluation des obsessions :

Les trois obsessions traitées sont :

1. « Je suis lesbienne » et/ou image reliée à cette pensée.


2. « Je suis pédophile » et/ou image reliée à cette pensée.
3. « Je suis incestueuse » et/ou image reliée à cette pensée.

Le rétablissement est très apparent pour les obsessions 2 et 3.

En effet, pour l’obsession numéro 2, la gêne était extrême (score = 8) et le temps


passé sur celle-ci était à peu près de 45 à 75 minutes par jour (score = 3). Après la
thérapie, un très léger malaise reste encore associé aux rares images intrusives qui
résident (score = 1). Le temps passé à traiter a chuté de 0 à 5 minutes (score = 0).

Pour l’obsession numéro 3, le temps d’exposition aux pensées intrusives était


idem à l’obsession numéro 2 mais le malaise occasionné est un peu moins faible (score =
7) car «ces pensées mettent en jeu des adultes » me dit Joëlle. A la fin de la thérapie, ces
pensées ont presque disparu et n’occasionnent plus d’angoisse (score = 0 pour le temps et
score = 0 pour l’angoisse occasionnée).

Enfin, pour l’obsession numéro 1, le malaise occasionné est modéré (score = 4)


mais le temps passé dessus est légèrement plus élevé que pour les autres pensées

43
intrusives car Joëlle est beaucoup plus exposée à des personnes du même sexe (score =
5). Même si le rétablissement est évident, les pensées intrusives, « je suis lesbienne »,
apparaissent plus fréquemment que les autres obsessions et restent associées à une
angoisse légère due aux rituels résiduels et aux croyances erronées de Joëlle sur sa propre
féminité. En fin d’exposition, le malaise est léger (score = 2) et le temps de résurgence de
la pensée intrusive est de 15 à 17 minutes.

L’échelle d’évaluation des obsessions montre la rémission d’une grande partie du


T.O.C, Il réside néanmoins quelques pensées intrusives mais elles ne sont que très
légèrement anxiogènes et ne poussent pas Joëlle à ritualiser sauf une pensée pour
l’obsession numéro un où le rituel a perdu de sa configuration obsessionnelle, il est
devenu une simple réassurance.

B. Echelles non spécifiques aux T.O.C

a. Inventaire d’Anxiété de Beck

Nous avons choisi cette échelle afin de pouvoir évaluer l’anxiété dans l’état de la
patiente. Etant donné les deux troubles anxieux desquels souffre Joëlle (T.A.G et Trouble
Panique avec Agoraphobie), nous avons jugé nécessaire de pouvoir écarter toute
interférence anxieuse pouvant biaiser l’E.P.R. En effet, vu que la demande de Joëlle est
très explicitement focalisée sur le traitement du T.O.C, nous ne pouvons qu’adopter une
approche préventive dans l’appréhension des troubles anxieux comorbides.
L’inventaire d’Anxiété de Beck nous semble adéquat à ce suivi car il permet
d’apprécier la condition de la patiente avant les expositions et durant le parcours
thérapeutique. Il a été administré à plusieurs reprises durant la prise en charge et a justifié
un arrêt provisoire de l’E.P.R et une intervention ciblée sur l’anxiété et sur ces raisons.
Nous relèverons ici le score de l’I.D.B à des moment clés de la thérapie des
obsessions :
Avant le début des E.P.R le score général de l’IDB était de 22. Avant les
expositions concernant l’obsession d’être incestueuse le score était de 21 et pour

44
l’obsession, « je suis pédophile » le score était de 24. Après chaque série d’expositions,
nous relevons une chute dans l’anxiété de base de la patiente. Après les E.P.R concernant
l’obsession « je suis lesbienne », l’I.D.B chute à 18, à 19 après les expositions concernant
l’obsession « je suis incestueuse » et enfin à 14 après la dernière série qui semble être la
plus anxiogène et par conséquent la plus renforçatrice une fois vaincue.
L’augmentation de l’anxiété au début du traitement est essentiellement due à l’état
dans lequel Joëlle était avant de consulter. Selon le B.D.I, la patiente souffrait d’une
anxiété modérée à sévère. Les fluctuations dans le score du test en question durant le
traitement sont essentiellement dues à l’anticipation anxieuse de la patiente avant toute
E.P.R jugée difficile. Nous remarquons donc une nette augmentation de l’anxiété avant
l’exposition à l’obsession : « je suis pédophile » et une nette chute après la fin des
exercices. Cette décroissance dans les signes anxieux de Joëlle montre bien l’effet
potantialisateur des obsessions sur l’état d’anxiété et vice versa (effet potantialisateur du
T.A.G par rapport aux obsessions à travers les anticipations anxieuses).
Nous avons également constaté une augmentation dans l’I.B.D à (24) avant
l’arrivée du fiancé de Joëlle en Janvier et qui a été causée par ses interrogations anxieuses
à propos de l’avenir de leur relation (« et si je ne l’aime plus »). Le score du test en
question a également augmenté lors du changement de poste à la banque là où travaille la
patiente et durant les premiers jours d’adaptation (22-19) ; cela est dû à des anticipation
récurrentes et catastrophiques à propos des performances de Joëlle dans son nouveau
travail (« si je ne sais pas faire un rapport de dossier d’ici la fin du mois, je vais sûrement
être recalée à un poste de secrétaire).

b. Echelle de Dépression de Montgomery et Asberg

Nous avons choisi cette échelle car elle est sensible au changement durant la prise
en charge thérapeutique et indiquerait l’émergence d’un syndrome dépressif durant la
thérapie. La M.A.D.R.S n’a donc pas été choisie à des fins de diagnostic mais pour que
nous puissions monitorer une éventuelle surcharge psychique due à un travail trop
intensif ou à un découragement possible dû à un travail trop lent ou même inadéquat.

45
Nous avons fait passer le test en question au début de la prise en charge et à sa fin.
La note de 9 a été obtenue avant de commencer le suivi thérapeutique. Aucun signe de
dépression n’est à signaler durant tout le traitement. L’augmentation du score est due aux
deux items 3 et 6 traitant respectivement du sentiment de malaise, d’irritabilité et de
concentration. Cette élévation pourrait être due aux symptômes anxieux et non pas à des
signes de dépression.
Une légère amélioration est remarquée à la fin du traitement (6), elle est due à la
disparition de la gêne occasionnée par les symptômes obsessionnels.

IV- CONTRAT THÉRAPEUTIQUE

Une psychothérapie cognitivo-comportementale est envisagée pour Mme Joëlle


A. Elle s’étendra sur six mois à raison de deux séances par semaine le premier mois pour
l’élaboration et la planification du traitement puis, une séance par semaine pour le reste
du suivi.
Au début de la prise en charge, une explication claire du diagnostic Trouble
Obsessionnel Compulsif sera proposée à la patiente et comprendra la nature du trouble,
son apparition, son maintien et son évolution.
A ceci succédera une présentation du traitement et de tous les procédés thérapeutiques
performants dans le traitement du trouble. Le thérapeute abordera les différentes
modalités de prise en charge, les techniques utilisées ainsi que leur fonctionnement.
Un apprentissage des techniques comportementales adjuvantes au soin sera
proposé à la patiente pour la préparer aux expositions. Nous lui proposons donc
relaxation par contrôle de la respiration.
Le traitement du T.O.C en tant que tel se fera à travers la combinaison des
techniques comportementales et cognitives suivantes : l’Exposition avec Prévention de la
Réponse (E.P.R) et la Technique de Restructuration Cognitive (T.R.C).
L’E.P.R servira à réduire l’anxiété enclenchée par les obsessions et à diminuer le
nombre de rituels associés.

46
La T.R.C, par la compréhension du mode d’interprétation des obsessions, se
propose de réduire les biais cognitifs et de faciliter les expositions et la rémission des
symptômes.

Les objectifs sur lesquels un accord mutuel a été établi sont les suivants :

1) Réduire de moitié au moins, le nombre d’obsessions et de


compulsions desquelles souffre la patiente.
2) Réduire de moitié au moins la gêne occasionnée par la
symptomatologie obsessionnelle.

Ce contrat thérapeutique, établi de commun accord entre les deux parties, met en
exergue le rôle les attentes et les objectifs des protagonistes.

Noms des parties : Signature


M. Amine Mallat-Lopez
Mme Joelle A.

V- PLAN DES SÉANCES

La plus grande partie du traitement se base sur l’exposition aux stimuli


déclenchants et à la prévention de la réponse compulsive. Mais j’ai jugé nécessaire de me
pencher parallèlement sur les croyances erronées de Joëlle par un travail cognitif ciblé.
En effet, les obsessions mentales sont très gênantes par leur contenu et poussent Joëlle à
se poser des questions sur ses propres penchants. Ceci crée une très grande angoisse qui
renforce le trouble obsessionnel en justifiant la vérification et pousse la patiente à répéter
à plusieurs reprises la phrase magique. L’anticipation anxieuse de la réémergence de la
pensée intrusive a été également travaillée cognitivement.

47
J’ai assuré à ma patiente trois séances préliminaires au travail thérapeutique en
tant que tel. Ces entretiens préliminaires étaient destinés à la prise de contact et à
l’établissement du diagnostic.

• Séance préliminaire 1: Explication du Trouble Obsessionnel Compulsif


ainsi que les différents symptômes et leur signification. Passation des tests.
• Séance préliminaire 2 : Evaluation des attentes du patient. Explication du
fonctionnement de la thérapie cognitivo-comportementale.
• Séance préliminaire 3 : Explication du traitement, le pourquoi du comment
de l’exposition avec prévention de la réponse. Explication de la courbe de
l’anxiété. Etablissement du contrat thérapeutique.

Séance 4-5-6 : Ces trois séances sont destinées à mettre en place le plan
d’exposition. J’en profite pour apprendre à Joëlle la relaxation par la respiration (toute
séance débute par l’évaluation des exercices de relaxation effectués chez soi).
Je demande à ma patiente de répertorier les situations déclenchantes et de les
classer par ordre croissant suivant l’intensité de la gêne qu’elles occasionnent (S.U.D.S).
Je lui donne également la consigne de faire attention à la « façon dont elle procède pour
calmer l’angoisse que les pensées génèrent ». Joëlle a pu facilement édifier la liste des
stimuli mais eut du mal à répertorier les compulsions dont la répétition systématique
n’était pas encore claire pour elle. Néanmoins, elle était consciente des vérifications
qu’elle faisait sur son propre corps. A la séance 5, je demande à Joëlle de lire un texte
traitant du sujet des lesbiennes dans les pays orientaux et je lui demande de bien écouter
ce qui se passe à l’intérieur d’elle-même. Au bout du deuxième paragraphe, Joëlle
s’arrête de lire et me dit avec dégoût : « Ce n’est pas possible je ne peux vraiment pas
l’être ». Je met l’accent dessus et lui demande si elle se disait cette même phrase dans les
situations déclenchantes. Elle me répond par l’affirmative. A la 6ème séance, les trois
hiérarchies furent complétées et le plan d’exposition édifié. Voici comment ils se
présentent.

48
Joëlle a répertorié trois sortes d’obsession mentale enclenchées par plusieurs
situations. Elle a classé chaque obsession et chaque situation selon la gêne occasionnée.
Elle utilise comme mesure le S.U.D.S (Subjectif Unit of Disconfort Scale).

Je dresserai ci-dessous les situations dans l’ordre que suivra l’EPR (de l’obsession
la moins gênante à la plus gênante).

1. « Je suis lesbienne »

Dans le cas de cette obsession comme pour les deux suivantes, l’exposition
débutera en imagination. Cette technique préliminaire permet au patient de pouvoir
apprivoiser la pensée intrusive avant les expositions in vivo. Ces dernières sont plus
angoissantes car l’éventualité redoutée du passage à l’acte devient alors possible.
Pour l’obsession ci-dessus, ma patiente lira à haute voix un article traitant de la
condition des lesbiennes dans le monde oriental (3 unités sur la Subjective Unit of
Discomfort Scale ou S.U.D.S). En voyant que la patiente ne réagissait pas à ce stimulus
j’eus l’idée d’intercaler un deuxième article : la lecture d’une scène de séduction avec
relation amoureuse entre deux femmes notée (4) dans la S.U.D.S. Deux autres
expositions en imagination furent programmées ultérieurement dans la thérapie de cette
obsession. Ces expositions se feront en préparation aux expositions aux stimuli très
angoissants in vivo. Les scènes imaginées sont les suivantes : histoire où elle se fait
draguer par une femme et imagination d’un récit où elle tente de séduire une autre
femme. Dans ces expositions en imagination, Joëlle devra donner le plus de détails
possibles de la scène en question.
Chaque exposition sera précédée par un temps de relaxation. Joëlle devra
s’empêcher de faire des vérifications et d’éviter les situations anxiogènes jusqu’à ce que
son angoisse disparaisse ou soit réduite à 2 unités de la S.U.D.S. Pour la situation
mettant en jeu la lecture d’une situation anxiogène, la patiente continuera à lire à haute
voix jusqu’à ce que l’angoisse retombe. Pour les expositions où la patiente devrait faire
un effort d’imagination, elle me décrira à haute voix ce qu’elle imagine et notera
l’élévation de la S.U.D.S (élévation et chute du taux d’anxiété) l’exposition et la

49
prévention de la réponse seront effectués pendant au moins 45mn jusqu’à ce que la
réponse anxieuse se résorbe. Cette technique sert à pouvoir mettre progressivement en
place un processus d’habituation avant de s’exposer in vivo au stimulus déclencheur. La
patiente répètera plusieurs fois l’exercice d’E.P.R hors cadre thérapeutique une fois que
nous nous soyons assurés de la bonne assimilation de la technique. Joëlle ne passera à la
situation suivante que lorsque la situation précédente n’enclenche ni angoisse ni
compulsion.

- Lecture d’une scène d’amour entre deux femmes (4)


- Regarder la photo d’une femme (4,5).
- Regarder la photo d’un modèle féminin (5).
- Regarder la photo d’un modèle féminin topless (5,5).
- Regarder la photo d’un modèle féminin nu intégral (6).
- Regarder passer une belle femme (6,5).
- Travailler côte à côte avec une collègue de bureau (7).
- Pour nous préparer aux stimuli supérieurs, nous intercalerons ici une
exposition en imagination : s’imaginer une scène où elle se fait séduire
par une femme (7,5)
- Contact affectueux avec une amie :
1- Proche d’elle (sur une table, sur le sofa en regardant un film...
(8).
 Exposition en imagination : s’imaginer en train de
séduire une femme (8,5)
2- Lui tenir la main (9).
3- L’embrasser sur la joue (9,5).
4- La serrer dans ses bras (10).

Pour les expositions in vivo mettant en jeu des situations auxquelles la patiente ne
peut s’exposer longuement comme le « contact affectueux avec une amie », le temps
d’exposition sera prolongé autant que possible pour que l’angoisse s’enclenche. Après

50
l’exposition, Joëlle devra s’empêcher de vérifier et rester en présence du stimulus et ne
pas éviter la situation.
Bien que les deux obsessions ci-dessus angoissent également Joëlle, elle préfère
commencer par la première car « elle touche des personnes adultes qui peuvent la
repousser » en cas de passage à l’acte incontrôlable.

Pour cette obsession, l’exposition en imagination avec prévention de la


vérification et/ou du rituel se fera sous la forme suivante :
Dans un premier temps, Joëlle lira un article de journal relatant une histoire
d’inceste. Comme pour l’exposition précédente, la lecture se fera à haute voix et la
patiente essayera de visualiser autant que possible ce qu’elle lit (2). D’autres expositions
en imaginations s’intercaleront entre les expositions in vivo pour préparer aux stimuli
plus anxiogènes,
Le temps d’exposition avec prévention de la réponse se fera de la même manière
que pour l’obsession précédente.

2. « Je suis incestueuse »

a. Regarder la photo d’un des membres de la famille à la plage (3).


b. Etre à proximité d’un des membres de la famille (4,5).
c. Donner des signes affectueux à l’un des membres de la famille :
1. Serrer dans ses bras un de ses cousins (5).
a. On intercalera l’exposition en imagination: s’imaginer une scène
où elle est spectatrice d’un rapproché incestueux entre deux
personnes de sa famille lointaine. Cette exposition permettra
d’appréhender plus facilement les expositions suivantes (6).
2. Prendre la main d’un des membres de la famille proche (6,5).
3. Embrasser un membre de la famille proche (7).
4. Serrer dans ses bras un des membres de la famille proche (8).

51
• Exposition en imagination : s’imaginer un rapproché incestueux
entre membre de famille proche (mère frère) (8,5)
5. Se faire cajoler par un membre de la famille proche (9).
6. Cajoler un membre de la famille proche (10).

Pour l’obsession « peur d’être pédophile » l’exposition se fera de la manière


suivante. Dans un premier temps, Joëlle lira un article dans le journal sur un cas d’abus
sexuel d’un mineur puis passera aux expositions in vivo.

3. « Je suis pédophile »

a. Regarder la photo d’un enfant pubère (4,5).


b. Regarder la photo d’un enfant pubère torse nu (5).
c. Regarder la photo d’un bébé nu (5,5).
d. Regarder la photo de plusieurs bébés nus (5).
e. En présence d’enfants (6,5).
f. Jouer avec les enfants d’amis proches (7).
g. Exposition en imagination : être spectatrice d’une tentative de
séduction d’un enfant par un adulte (7,5).
h. Donner des signes affectueux à son neveu ou à sa nièce (8).
i. Enlever les couches de son neveu sans nettoyer les parties génitales
(8,5).
j. S’imaginer une scène où elle essaye de séduire son neveu ou sa nièce
(9)
k. Donner le bain à ses neveux et nièces sans nettoyer les parties
génitales (9,5).
l. Donner le bain à ses neveux et nièces et nettoyer les parties génitales
(10).
m. Dormir avec ses neveux et nièces (10).

Avant le début des expositions de chaque obsession, une à deux séances furent
réservées à un travail cognitif sur les croyances et les distorsions cognitives qui en

52
découlent. Je retranscrirai un fragment de séance après avoir exposé le déroulement type
d’une séance d’exposition.

VI- DESCRIPTION D’UNE SÉANCE D’E.P.R

1) Chaque séance débute par l’évaluation de l’état général de Joëlle : anxiété


globale (reliée ou pas au T.O.C), sommeil, appétit, relation affective… Cette partie
préliminaire au travail thérapeutique en tant que tel me semble nécessaire voire même
obligatoire. En effet et au fil des séances, j’ai remarqué que ma patiente appréciait ces
moments de prise de contact et en tirait un double profit : d’un côté, elle se sentait
soulagée de pouvoir discuter des problèmes de la semaine et, d’un autre côté, elle trouvait
que cette vue d’ensemble l’aidait à réaménager sa vie loin du trouble obsessionnel. Sur le
plan thérapeutique, cette appréhension plus globale de la qualité de vie de ma patiente a
plusieurs avantages :
a. Une défocalisation du T.O.C lui-même et un soulagement de
l’anxiété globale qui peut parasiter le travail.
b. Une initiation aux techniques de résolution de problème nécessaire
au traitement du T.A.G et, enfin, une évaluation de l’impact de la
thérapie sur l’état général de la patiente.
2) Après avoir établi le bilan de la semaine et après s’être penché sur une
difficulté ou un problème précis que ma patiente juge nécessaire de résoudre, je rappelle
ce qui a été travaillé la semaine d’avant. Nous revoyons la tâche de la semaine passée et
nous discutons des difficultés rencontrées.
3) Nous complétons et revoyons ensemble l’analyse fonctionnelle en sachant que
nous y avons amené plusieurs modifications comme les évitements subtils et les rituels
mentaux.
4) Présentation et explication de la nouvelle tâche à accomplir. Au début de la
thérapie, les expositions en imagination se faisaient en présence du thérapeute. Les
séances étaient plus longues et, en majeure partie, destinées à l’apprentissage de la
technique (avec relaxation). Puis, après s’être assuré que la patiente n’évitait et ne

53
ritualisait plus, l’exposition se faisait à l’extérieur. Avant le début des expositions et pour
chaque obsession, nous avons discuté des croyances sous-jacentes qui renforcent chaque
pensée intrusive.
5) Un temps est donné en fin de séance aux questions et aux clarifications. Puis la
tâche à domicile est assignée.
6) Avant de conclure, nous récapitulons la séance.

1- Séances IX et X

Les séances 9-10 sont importantes et méritent un intérêt particulier car elles
mettent en jeu une technique d’exposition en imagination. Ces séances durent une heure
15 minutes voire une heure et demie car les exposition se faisaient avec le patient et
duraient au moins 45 minutes à 1 heure. Il est donc important dans ce cas-là de s’assurer
que les exercices ont été bien réalisés que la réponse se soit vraiment résorbée et
qu’aucun évitement ou rituel ne soit présent avant de demander au patient d’effectuer les
E.P.R in vivo.
Dans ces 2 séances, Joëlle s’expose en imagination à deux situations ayant trait à
l’obsession : « je suis lesbienne ». Ces expositions en imagination, ne la mettaient pas
comme sujet de l’acte mais comme simple spectateur ce qui, selon ma patiente, était
moins angoissant car il permettait une prise de distance de l’acte homosexuel. Le premier
stimulus de l’exposition est la lecture à haute voix d’un article traitant de la condition des
lesbiennes dans le monde oriental. Ma patiente ne montrera pas une grande gêne à
s’exposer à cette situation. Selon Joëlle, elle facilitait la prise de distance du stimulus car
elle ne mettait pas en scène un acte sexuel en tant que tel entre deux femmes et ne faisait
surgir que très légèrement l’angoisse qui était plutôt associée à l’anticipation de
l’émergence de la pensée intrusive et non la pensée elle-même. Joëlle pouvait également
ne pas faire son rituel de vérification même si son premier réflexe prophylactique était de
vérifier ses réactions physiologiques. Au bout de la deuxième lecture, Joëlle put
facilement ne pas ritualiser.

54
Je me rassurais que l’alarme ne fût pas enclenchée par ce stimulus en demandant à
Joëlle un effort supplémentaire de concentration. Je lui demandais alors de me résumer le
texte en me donnant le plus de détails possibles ce qui fut fait sans grande gêne.
J’intercalais alors une troisième situation pour ne pas affronter rapidement Joëlle à un
stimulus en lien avec elle (par exemple : regarder une femme féminine). Je lui demandais
alors de lire la scène d’un livre où il était question de deux femmes qui essayaient de se
séduire mutuellement puis qui s’embrassaient et faisaient l’amour. L’auteur utilisait un
bon nombre de figures de style pour suggérer ce qui se passait entre les deux
protagonistes ce qui rendait le stimulus beaucoup plus abordable en tant que première
exposition. La lecture de la scène ne fit surgir qu’une très faible angoisse qui ne monta
qu’à 2,5 de la S.U.D.S et se dissipa après 10 minutes d’exposition. Je félicite Joëlle et je
lui demande de répéter cet exercice 1 fois par jour jusqu’à la prochaine séance où j’allais
lui expliquer l’exposition in vivo.
A la séance numéro X, Joëlle se présente avec une mine consternée, elle s’était
exposée à la situation que nous avions travaillée la séance passée mais « la peur était trop
forte » me dit elle. « Je ne sais pas ce qui s’est passé ». Nous recommençons alors
l’exercice pour voir ce que nous avions omis durant l’exposition passée. Joëlle ne pouvait
plus prendre de distance quand elle dut lire une histoire de relation physique entre deux
femmes ce qui rendait l’angoisse plus importante. Les évitements prenaient la forme de
petits rires, de commentaires sur la nature bizarre des techniques thérapeutiques et sur le
style trop romancé du roman. La patiente se plaignait parfois de fatigue et de son
incapacité à se concentrer et faisait traîner l’exposition à travers ces petits évitements
subtils. Je lui montre alors que ces manifestations n’étaient que des évitements qui
empêchaient l’angoisse de monter. Nous répétions alors les exercices de relaxation puis
Joëlle s’exposa à nouveau. Dans un premier temps, l’angoisse ne montait pas (2/10) mais
c’est lorsque j’ai encouragé Joëlle à se concentrer plus sur la lecture et d’essayer
d’imaginer la scène dans ses détails que l’angoisse augmenta. Je me rendis alors compte
que Joëlle évitait toujours de se confronter au stimulus d’une autre manière maintenant.
En effet, en ne faisant pas l’effort mental de s’imaginer ce qui se passait, la patiente
dénudait le texte de ses propriétés figuratives et le transformait en un amas de mots qui se
lisait machinalement. Quand l’angoisse s’élève à 4 unités S.U.D.S., je demande à la

55
patiente de rester avec l’obsession et la gêne qu’elle occasionnait et de ne pas essayer de
s’en débarrasser. Je lui demande également de se focaliser plus sur la scène et de ne pas
l’éviter en détournant son attention.
Après une lecture de 3 minutes, les détails se firent beaucoup plus érotiques et
Joëlle commence à noter une élévation de 1 unité puis atteint 4 unités au bout de 12
minutes de lecture. Joëlle montrait également des signes de gêne évidents : elle fronçait
les sourcils, serrait les mâchoires et faisait quelques fautes de lecture mais gardait un
rythme soutenu. Quand la patiente commence à lire la partie qui traitait de l’acte sexuel
en tant que tel, la S.U.D.S arrive à 4.
La séance prit fin après 3 exercices de 30 à 35 minutes (dont 10 à 12 minutes en
moyenne était nécessaire pour enclencher la réponse anxieuse) pour les deux premiers
puis 26 minutes pour le dernier. Joëlle alternait des temps de relaxation et des temps
d’exposition avec prévention du rituel. L’anxiété déclina malgré un seul pic de 6 dans
l’intensité. Ce pic fut appréhendé au début de la séance après avoir demandé à ma
patiente à quoi elle pensait juste avant que l’anxiété ne monte. Elle me dit que, pour un
très cours laps de temps, elle s’est sentie découragée à la pensée qu’elle ne guérirait
jamais. Afin de pouvoir éliminer ce biais cognitif et l’empêcher d’apparaître
ultérieurement, j’ai travaillé avec ma patiente dans cette anticipation catastrophique.
Je commence par lui rappeler le principe de l’E.P.R en lui donnant des
statistiques prouvant son efficacité. Puis j’incite ma patiente à rechercher les éléments qui
vont dans le sens de la rémission des symptômes et les éléments qui vont dans le sens de
la pérennité du T.O.C. Après être arrivé à une vue plus objective de la guérison, Joëlle ne
fut que très rarement gênée par des pensées anxieuses de ce type.

Synthèse de la séance et acquisition

A la 9ème séance Joëlle apprit comment s’exposer sans se ritualiser mais n’acquit
toutes les bases de l’E.P.R qu’à la 10ème séance. Elle réussit à effectuer 3 E.P.R en 1h30
min. A la fin de ces 3 exercices, je fais remarquer à Joëlle que l’angoisse restait moins de
temps au pic (4 S.U.D.S). Après avoir récapitulé la séance et m’être assuré de la bonne

56
acquisition de la technique, je demandais à Joëlle de continuer à s’exposer en dehors du
cadre thérapeutique et en s’empêchant de ritualiser.
A la 11ème séance, Joëlle me dit que l’angoisse finit par ne plus monter autant et
par redescendre plus rapidement jusqu’à sa disparition. Le constat de ma patiente prouve
bien que le processus d’extinction s’était bien mis en place pour cette situation.

2. Séance d’Exposition in vivo

Tableau d’exposition au stimulus « me faire cajoler par un membre de la famille »

S.U.D.S S.U.D.S
Temps du
maximal Temps de fin en fin
SITUATION début de
pendant d’exposition d’exposition
l’exposition
l’exposition
9h (4 mn
8h 10 unités + 3 unités
Me faire cajoler 48 mn)
LUNDI
par mon père 22h7 (5 mn
21h 10 unités + 3 unités
43 mn)
9h15 (6 mn
8h30 9 unités + 2 unités
38 mn)
18h50 (5mn
Me faire cajoler
MARDI 18h 9 unités + 2 unités
par mon père
39mn)
23h10 (7mn
22h30 7 unités + 3 unités
30mn)
9h10 (6mn
8 unités + 1 unité
8h40
26mn)
20h (8mn
Me faire cajoler +
MERCREDI 19h15 8 unités 2 unités
par mon père 25mn)

23h15(10mn
22h40 6 unités + 1 unité
20mn)

57
Cajoler mon 3 mn
8h 10 unités X
frère Check

19h35 (6 mn
19h 8 unités + 2 unités
Me faire cajoler 25mn)
par mon père 23h10 (9 mn
JEUDI 22h50 5 unités + 1 unité
16 mn)
8h40 (10 mn
8h 20 6 unités + 0 unité
10 mn)
20h30 (12 mn
Me faire cajoler
VENDREDI 20h 5 unités + 1 unité
par mon père
15 mn)
0h5 (10 mn
23h35 4 unités + 1 unité
15 mn)
10h40 (8 mn
10h20 3 unités + 0 unité
10 mn)
15h 15 (5 mn
Me faire cajoler
15h 2 unités + 0 unité
par mon père
SAMEDI 7 mn)
17h50 (5 mn
17h40 2 unités + 0 unité
5 mn)
21h 30 (5 mn
frère
+ 2 unités
Cajoler mon 20h35 9 unités
SAMEDI 44 mn)
frère
12h55 (5 mn
12h20 8 unités + 2 unités
28 mn)
17h40 (7 mn
Cajoler mon 17h 8 unités + 1 unité
DIMANCHE
frère 32 mn)
22h30 (5 mn
21h45 7 unités + 2 unité
35 mn)

a. Description de la séance d’E.P.R in vivo

58
Joëlle se présente à cette séance, satisfaite de son travail thérapeutique. Arrivée
à ce stade de la thérapie, elle sait bien s’exposer mais a tendance par moments à vouloir
accélérer le processus.
Nous évaluons ensemble les difficultés de la semaine. Joëlle me parle de son
fiancé qui pourrait voyager dans deux mois s’il ne trouve pas de travail. Elle se demande
comment elle va quitter son travail et comment allait-elle faire pour trouver un nouvel
emploi si elle décidait de suivre son fiancé. Je l’encourage à utiliser la technique de
résolution du problème, ce qu’elle fait volontiers mais je remarque qu’elle a encore
tendance à occulter des informations et à en maximiser d’autres.
Après avoir résolu le problème que la patiente avait posé, nous nous penchons
sur les difficultés rencontrées dans les expositions de la semaine. Joëlle me montre le
tableau ci-dessus en me disant qu’elle avait essayé d’accélérer la « guérison ». En effet, le
jeudi elle passe au dernier stimulus de la liste avant qu’elle ne complète l’exposition du
précédent. Le passage au stimulus supérieur « cajoler elle-même son frère » s’était fait
avant que la courbe de l’angoisse n’atteigne le minimum pour la situation « se faire
cajoler par un membre de la famille ». L’angoisse est donc arrivée au pic (10 unités) et
Joëlle n’a pas pu résister au besoin de compulser. Cependant, elle me dit avoir juste
répété trois fois qu’elle n’était pas incestueuse avec un grand besoin de vérifier des signes
d’excitations mais sans le faire. Elle évite la situation après la montée de l’angoisse et
sort de la chambre où elle était avec son frère. Après cet incident, nous remarquons que
l’angoisse de base est montée d’où augmentation de la S.U.D.S lors du retour au stimulus
précédent. En prenant comme exemple l’incident de la semaine, je récapitule avec la
patiente les principes de l’E.P.R en soulignant la nécessité d’attendre que le processus
d’habituation se soit complété avant de passer au stimulus d’après.
D’une façon globale, l’E.P.R a été effectué d’une façon satisfaisante et le
processus d’habituation a suivi une courbe descendante avec de petits pics le soir et une
nette chute le matin. En effet, Joëlle me dit être plus disponible à affronter le stimulus le
matin mais, que le soir, la variante fatigue potentialise l’angoisse. La patiente ajoute en
rigolant que le « soir il y a interdit ». En effet, quand l’exposition se fait le soir, un autre
élément serait à inculper dans l’augmentation de l’anxiété de base : l’interprétation de la

59
situation par la patiente. Le toucher tendre du matin pourrait bien être interprété avec le
facteur obscurité comme un toucher sexuel.
Avant de récapituler et d’assigner la tâche à domicile, nous travaillons la
signification du facteur « obscurité » pour éliminer le biais cognitif. Nous amenons une
modification à l’analyse fonctionnelle en y incluant le facteur temps. Pour contrebalancer
ce phénomène, nous décidons de prolonger le plus possible les expositions du soir afin
d’amener une habituation au stimulus neutre.
Pour la semaine d’après, la patiente devra s’exposer au stimulus « cajoler un
membre de la famille » en variant le plus possible les stimuli c'est-à-dire en essayant de
donner des signes d’affection à son père, à son frère et à sa mère. La variation dans les
stimuli permet une meilleure maîtrise de la situation et de ses composantes.
En fin de séance, je récapitule tout ce qui a été fait avec Joëlle et je l’encourage
pour la suite des expositions.

B. Travail sur les distorsions cognitives de Joëlle

Relevé des obsessions « Je suis pédophile » :

60
Pensée ou image Pensées automatiques
Situation Emotions Action
intrusives reliées
J’arrête le jeu en
Mon Dieu comment je prétextant d’aller aux
Dans le salon peux ? toilettes
Image lui touchant la
jouant avec ma Et si je faisais cela sans le Honte + Peur (je fais mes
jambe
petite nièce savoir ? vérifications en me
Je vais le faire ! répétant que je ne peux
pas être comme cela)
Dans le bureau je
reçois sur mon mail Je ferme le livre et vais
« Si je faisais cela à mes
une photo d’un Pensée pas très claire Peur me laver le visage
futurs enfants ?»
enfant de Anne (Vérification)
Geddes
Je reste sur place mais
En saluant mon Peur ne regarde plus. (Je fais
Image de moi-même
amie une poussette « Je suis abominable, je suis + mes vérification et je
l’embrassant sur la
passe avec un bébé pédophile ! Pas moi ! » Dégoût me répète : « tu ne peux
bouche
dedans (Horreur) pas l’être » à plusieurs
reprises dans ma tête)
Je vérifie sur moi-
« J’ai envie de lui « C’est affreux ? » Dégoût
En donnant le bain même je chantonne et
toucher les parties « Je suis vraiment malade +
à mes deux neveux je regarde plus ce que je
génitales » de penser comme cela » Peur
fais

« Mon cœur bat, je dois


Je vérifie sur moi-
vraiment sentir une
Image de moi lui même
En m’asseyant à excitation envers les Peur
sautant dessus J’appelle ma sœur
côté du lit de mon enfants » +
+ Je n’embrasse pas mon
neveu « Je suis vraiment Honte
Le mot « pédophile » neveu et je revérifie
pédophile »
dans la salle de bain.

a. Description de quelques interventions cognitives

Avant d’exposer Joëlle, nous avons jugé important de nous pencher sur ses
pensées automatiques et les distorsions cognitives qui suivaient l’émergence de chaque
obsession. Nous nous pencherons sur quelques exemples pour illustrer le travail cognitif
qui a permis une meilleure exposition à la patiente.

1) La première pensée automatique : «Et si je le faisais sans le savoir ?! Je vais le


faire ! », montre une distorsion très courante dans les obsessions de compulsion : fusion
pensée/action. Pour la patiente, la pensée devient l’acte et le danger d’accomplir un geste
sexuel vient de l’émergence même de l’obsession.

61
Pour cette distorsion cognitive, nous avons demandé à Joëlle quelles sont les
preuves objectives qui vont dans le sens du passage à l’acte et quelles sont celles qui vont
à l’encontre de celui-ci?
D’autres questions ont été posées pour faciliter la réflexion :
- A-t-elle jamais pensé à quelque chose qu’elle ne voulait pas faire et qu’elle a fini par
exécuter sans s’en rendre compte ?
Réponse : Non, j’ai toujours été maître de moi-même et mes amis me reprochent
toujours de vouloir tout contrôler.
- Le fait de penser à plusieurs reprises à la mort d’une personne l’a-t-elle jamais fait
mourir?
Réponse : Non ça ne m’est jamais arrivé. J’y ai pensé, oui, mais cela est resté sous
forme d’idée que j’ai oublié après.
- Quelle est la probabilité de passer à l’acte et pourquoi ?
Réponse : 0,5%, juste parce que la pensée est là mais c’est une chose horrible que
je n’arrive même pas à comprendre quand elle arrive aux autres !
- Quelle est la probabilité de ne pas passer à l’acte et pourquoi ?
Réponse : 99,5%. Je suis une personne normale ayant une sexualité épanouie et
normale avec mon fiancé. Je n’ai jamais été physiquement attirée par les enfants et je suis
une personne morale.

Preuve pour :
1. Si je n’avais pas envie de le faire je n’aurai pas eu cette pensée
2. Une personne normale n’aurait pas de pensées pareilles
3. Cette pensée arrive quand je suis devant un enfant donc je dois être excitée par
sa présence.
Preuve contre :
1. Je n’ai jamais fait du mal ou touché un enfant d’une manière indécente
pourquoi le ferai- je maintenant ?
2. Je me sens attirée par les hommes et j’ai un fiancé qui me satisfait.

62
3. Ce ne sont que des pensées et j’en suis dégoûtée parce qu’elles ne
m’appartiennent pas.
4. Ces pensées sont des obsessions et tout le mode peut les avoir.

-Y a-t-il une interprétation plus probable à cette pensée ?


Pensée alternatives : Je suis une femme avec une sexualité normale et cette pensée n’est
autre qu’une obsession : une idée qui ne veut rien dire et qui surgit quand je suis fatiguée
ou anxieuse.

2) « Si je faisais cela à mes futurs enfants ?» : Cette catastrophisation a été longuement


discutée en séance car elle mettait en question l’obsession elle-même et le fait de pouvoir
s’en sortir un jour.
- Est-ce que vous êtes en train de penser en terme de certitude ou de probabilité ?
Non, je parle en probabilité bien sûr, je ferai tout pour ne pas faire du mal à mes enfants.
- Alors qu’est-ce qui augmente la probabilité de passer à l’acte ?
Que je perde la tête et que je devienne folle.
- Qu’elle est la probabilité que cela arrive et pourquoi ?
0.5% pour l’imprévu seulement.
a- Je n’ai jamais perdu la tête, au contraire, tout le monde me considère comme
une personne saine d’esprit.
b- J’ai toujours été très rationnelle et attentionnée envers les autres.
c- Je ne ferai jamais de mal à un enfant encore moins aux miens.
d- Ce n’est qu’une pensée
e- Je ne suis jamais passé à l’acte durant tout ce temps, pourquoi le ferai-je plus
tard?
- Peut on prévoir cela ?
Non, on peut juste y remédier quand ça arrive.
- Alors, si cette probabilité arrive que feriez-vous ?
a- Si je deviens folle, mon entourage le sentira et me soignera.
b- Je prendrai des médicaments.

63
- Si nous revenons à la pensée de laquelle nous nous sommes lancés, comment vous
paraît -elle ?
Maintenant que nous avons vu la situation de cette façon, je sens que ma pensée est
absurde !
- Alors comment peut-on y répondre ?
La probabilité que je fasse quelque chose d’indécent à mes enfants est infime. Ma pensée
est une obsession elle n’a aucun sens. Je ne peux pas prévoir le futur, je peux juste me
soigner pour que l’obsession disparaisse.

3) «Je suis vraiment malade de penser comme cela », « Je suis abominable, je suis
pédophile ! Pas moi ! »
Cette distorsion cognitive où le patient s’identifie à sa pensée s’apparente à la
fusion pensée/action, elle est souvent retrouvée chez les patients ayant une obsession de
compulsion. Pour Joëlle, avoir une image ou une pensée ayant pour sujet la pédophilie,
c’est être pédophile. Une explication sur les T.O.C peut éliminer cette distorsion
cognitive et déculpabiliser le patient.
Mais il est souvent nécessaire de passer par l’E.P.R pour pouvoir l’enlever.
Néanmoins, durant la séance, nous avons demandé à Joëlle de penser bien fort qu’elle
voudrait frapper le thérapeute et de voir si cela lui arrive vraiment. La patiente a non
seulement remarqué que l’acte en question ne se produisait pas mais elle avait produit
bon nombre d’idées ayant trait à l’interdit et à la morale : « je ne peux pas faire cela c’est
mon thérapeute ! », « il prend soin de moi, comment vais-je lui montrer de
l’agressivité ?». Nous nous sommes arrêtés sur ces pensés qui défendent à Joëlle de
passer à l’acte et nous avons souligné leur similarité avec les pensées qui suivent les
pensées intrusives.
Cette technique a servi non seulement à démystifier les pensées auxquelles
Joëlle s’identifiait mais aussi à mettre en exergue des mécanismes d’inhibition de
l’action jugée inconcevable. Ce dernier point a eu comme conséquence de limiter l’effet
anxiogène de l’identification aux pensées intrusives et de corriger la distorsion : fusion
pensée/action.

64
4) « Mon cœur bat, je dois vraiment sentir une excitation envers les enfants »
Cette inférence arbitraire est à la base de l’angoisse que ma patiente éprouve
quand apparaît la pensée intrusive. Joëlle infère un sens bien précis aux battements de son
cœur ; pour elle, ce phénomène est une réaction de désir et non de peur.
Pour cette distorsion cognitive, nous avons approfondi la signification que Joëlle
donnait aux réactions physiologiques.
- Qu’est ce qui peut expliquer objectivement que les battements de cœur sont dus à une
excitation sexuelle ?
1. Je ne les ai que quand je vois des enfants et que la pensée me frappe.
2. Quand quelqu’un est excité sexuellement le cœur bat.

- Qu’est ce qui peut expliquer objectivement que les battements de cœur sont dus à autre
chose ?
1. Mon cœur peut battre de peur, de joie ou d’effort.
2. Je n’anticipe pas l’acte sexuel avec joie
3. En faisant mes vérifications, je n’ai pas eu de signe d’excitation jusqu’à
maintenant.
4. J’ai peur de la pensée.
5. Quand ma sœur a enfanté, j’étais très contente en tenant mon neveu dans les bras
et mon coeur s’est mis à battre de joie pour cet enfant.

- Vous avez eu 2 preuves pour et 5 preuves contre. En vous basant sur ce constat, pensez-
vous que votre interprétation soit correcte?
Je suis beaucoup moins convaincue, mais si je me trompais moi-même inconsciemment ?
- Maintenant, prenez un peu de distance et supposez que votre meilleure amie devrait
noter le degré de conviction face à vos arguments. Qu’elle serait la note qu’elle mettrait
pour chacune des preuves ?
1. Je ne les ai que quand je vois des enfants et que la pensée me frappe (8/10).
2. Quand quelqu’un est excité sexuellement le cœur bat (4/10).

• Moyenne des preuves pour: (6/10).


3. Mon cœur peut battre de joie, de peur ou d’effort et pas seulement d’excitation (9/10).

65
4. Je n’anticipe pas avec joie l’acte sexuel, j’en suis dégoûtée (7/10).
5. J’ai peur de la pensée c’est pour cela que mon cœur bat (9/10).
6. En faisant mes vérifications, je n’ai pas eu de signe d’excitation jusqu’à présent
(8/10).
7. Quand ma sœur a enfanté, j’étais très contente en tenant mon neveu dans les bras et
mon coeur s’est mis à battre de joie pour cet enfant (9/10).

• Moyenne des preuves contre: (8,4/10)


- En vous basant sur cette vision plus objective du phénomène : battements de
cœur, quelle conclusion plus adéquate pouvez-vous en retirer ?
Les battements de cœurs ne sont pas un signe d’excitation sexuelle, ils sont
probablement dus à la peur de la pensée obsessionnelle.

Un travail plus approfondi nous a permis de comprendre le phénomène en


question. En effet, la réaction d’alarme, s’enclenchait dans un premier temps à
l’appréhension initiale de la pensée intrusive puis l’interprétation («mon cœur bat je dois
être vraiment sentir une excitation envers les enfants »), vient renforcer l’angoisse du
début.
Durant cette séance, nous avons préparé la patiente à l’E.P.R en éliminant les
biais anxieux provoqués par les distorsions cognitives. Nous en avons relevé plusieurs
dont : la fusion pensée/action, l’inférence arbitraire, l’identification aux pensées et la
catastrophisation. Cependant, le travail cognitif sur les distorsions a été poursuivi le long
du traitement. Joëlle a appris les différentes distorsions cognitives, ce qui a eu pour effet
une appréhension exacte du trouble et une accélération du processus de guérison.

Discussion

1. Récapitulation

66
Le traitement du T.O.C a souvent été considéré comme une tâche ardue pour le
thérapeute et comme une épreuve pénible pour le patient fatigué par les avatars de la
maladie. En effet, ce dernier doit, non seulement faire preuve de patience durant les
expositions, mais il doit être également capable de tolérer la frustration lors de la
prévention des rituels.
Les obsessions pures posent un vrai défi à la thérapeutique car ses deux
composantes se présentent fréquemment sous une forme abstraite. Mais c’est surtout le
caractère idéique des compulsions qui rend l’analyse fonctionnelle difficile à établir.
Dans ce travail, nous avons examiné le cas d’une patiente que nous avons suivi
durant huit mois pour son T.O.C pur. L’approche thérapeutique a consisté en une
exposition aux stimuli déclencheurs et à la prévention du rituel. Cependant, un travail
ciblé sur les cognitions de Joëlle a été nécessaire pour désamorcer l’anxiété liée à
l’appréhension déformée de la pensée intrusive.
En faisant abstraction des comorbidités anxieuses dans l’évaluation du
traitement du T.O.C de Joëlle, nous avons remarqué un rétablissement évident après un
suivi de 8 mois.
Cette amélioration nette de la symptomatologie apparaît dans l’évaluation
clinique et dans les tests administrés à la fin de la prise en charge. En effet, nous avons pu
obtenir une diminution de 75% de la fréquence des obsessions et une atténuation de 88%
de la gêne occasionnée par le T.O.C (nous avons obtenu ce chiffre en convertissant en
pourcentage les résultats de l’échelle d’évaluation des obsessions). Par ailleurs, malgré
des fluctuations, une diminution de l’intensité de l’anxiété a été relevée avant les
expositions ou à des moments-clés dans la vie de la patiente. L’I.B.D a montré un score
maximal de 24 et minimal de 18 durant le traitement et 14 en fin de suivi. Nous avons
remarqué que l’anxiété de base tombait après chaque série d’expositions. Ce fait-là peut
être expliqué par l’interdépendance du T.O.C et du T.A.G. En effet, le trouble anxiété
généralisé potentialisait les anticipations anxieuses de Joëlle avant les exercices. Par
conséquent, elle maximalisait l’angoisse qu’elle allait ressentir durant les E.P.R et
minimisait ses expériences passées où elle avait réussi à supporter la tension. Les
catastrophisations contribuaient également à augmenter la charge anxieuse des exercices
et ralentissaient le travail thérapeutique.

67
A la fin de chaque série d’exposition, nous prîmes le soin de rappeler à la
patiente ses anticipations catastrophiques et de souligner la diminution de l’angoisse
après les exercices. Ceci a eu pour effet d’éliminer progressivement les distorsions
cognitives de Joëlle et de faciliter le travail prochain sur le T.A.G et l’agoraphobie.
Néanmoins, comme pour tous les troubles anxieux, la rémission des symptômes
obsessionnels n’est durable qu’après une appréhension plus large du trouble et de son
inscription dans la dynamique psychopathologique du patient.

2. Considérations

Selon l’Echelle d’Impression Clinique Globale, le rétablissement de Joëlle est


assez apparent. En effet, sur le plan de la sévérité actuelle du trouble, Joëlle ne montre
que quelques symptômes légers et, sur le plan de l’évolution globale, nous pouvons dire
que l’amélioration est très marquée.

Cependant, pour répondre à la demande pressante de la patiente, nous avons été


obligés de faire autant que possible abstraction des autres comorbidités. Ce fait-là a rendu
le travail difficile à cause de la corrélation qui existait entre les différents troubles
anxieux que présentait la patiente.
Bien que la plus grande part de souffrance était occasionnée par le T.O.C, Joëlle
se plaignait de façon intermittente des soucis jugés mineurs par ses collègues ou ses
proches. Par moments, les inquiétudes de Joëlle pouvaient ralentir le déroulement de la
thérapie en déplaçant le travail des obsessions au T.A.G.

Le travail sur les cognitions anxieuses de Joëlle a été bénéfique pour le traitement
ultérieur du T.A.G. Cependant, s’y attarder aurait entraîné :
1. Un désinvestissement progressif du traitement des obsessions, un
renforcement de ce dernier et de ses composantes comme les évitements (en
considérant que le fait de parler, en thérapie, de sujets autres que les
obsessions peut être en soi un évitement).
2. Une diminution du sentiment d’efficacité de la patiente et un développement
éventuel d’un syndrome dépressif secondaire.
68
3. Un affaiblissement de la relation thérapeutique et une rupture de soins.

Néanmoins, quelques interventions cognitives ont été nécessaires quand


l’angoisse était trop envahissante. Nous avons donc expliqué à Joëlle comment relativiser
ses catastrophisations à des moments cruciaux de sa vie (exemple : retour du fiancé).
Nous l’avons également aidée à réfléchir sur d’éventuelles issues à ses problèmes lorsque
ces derniers prenaient beaucoup de place dans les séance (exemple : changement de poste
et adaptation à de nouvelles responsabilités). Par ailleurs, nous avons remarqué que
l’anticipation des obsessions était plus forte chez Joëlle et générait beaucoup d’angoisses
car elle était accentuée par le T.A.G. En effet, la patiente me disait qu’elle avait très peur
quand elle était seule à l’idée que l’obsession allait surgir une fois qu’elle sera confrontée
aux situations redoutées. Ces anticipations étaient suivies de ruminations anxieuses
pénibles qui la fatiguaient davantage. Pour y remédier, nous avons encouragé Joëlle à s’y
exposer comme pour toute pensée anxiogène. A la fin du suivi celles-ci disparurent.

L’idéal aurait donc été d’instituer un traitement médicamenteux de type


N.A.S.S.A (Effexor©) qui réduirait la gêne occasionnée par le T.A.G (l’agoraphobie avec
trouble panique bénéficierait également de ce traitement même si elle ne surgit que dans
des situations très limitées).
Cependant l’option antidépresseur a été écartée par Joëlle car l’expérience
passée avec l’Anafranil© a été mal vécue (baisse de la libido et doutes sur ses penchants
sexuels envers les hommes).
D’autres écueils furent rencontrés durant le suivi des obsessions notamment
celles qui se rattachent à la peur d’être homosexuelle. Joëlle a eu du mal à se débarrasser
de cette pensée intrusive malgré les expositions. Celle-ci serait rattachée à la perception
de sa propre féminité elle-même très dépendante d’une estime de soi légèrement
défaillante. En effet, lors de la discussion de l’obsession « Je suis lesbienne », Joëlle
mettait souvent en apposition son manque de féminité et son attitude sans façon avec les
hommes. Ce point là, dérangeait considérablement la patiente car, selon elle, une femme
doit être extrêmement féminine, discrète et conserver une certaine distance avec les
hommes. Cette polarisation de la pensée est évidente dans la perception qu’a Joëlle

69
d’elle-même et a contribué à fixer plus longuement l’obsession « je suis lesbienne ». Par
conséquent, un travail plus ciblé sur l’estime de soi serait adéquat pour cette facette de la
personnalité de Joëlle.
Nous pensons enfin qu’une thérapie axée sur les schémas de base de Joëlle
offrirait une appréhension plus complète de sa souffrance.

Ce travail plus profond permettrait de mieux cerner l’interaction des troubles


anxieux entre eux tout en les articulant aux données étiologiques de base ce qui assurerait
une rémission durable du T.O.C.

Conclusion générale

Les T.O.C font partie des affections mentales les plus dures à appréhender par les
professionnels de la santé mentale. En effet, ils mettent à dure épreuve le savoir-faire du
thérapeute qui doit constamment faire preuve d’ingéniosité dans l’édification du
traitement.
Cependant, la partie la plus pénible du travail revient au patient qui doit, non
seulement être compléant au soin mais faire également preuve de courage dans les
expositions qui peuvent être pénibles voire même accablantes.

70
Dans ce travail, nous nous sommes approfondis dans le cas de Joëlle, patiente qui
consultait pour un T.O.C pur évoluant depuis un an et demi. Cette catégorie d’obsession
pose un vrai problème dans l’approche thérapeutique. En effet, ces symptômes se
présentent sous leur forme la plus pure : une pensée, une image intrusive suivie d’un
rituel mental souvent imperceptible.
Certes, la nature abstraite de ce T.O.C a rendu le travail thérapeutique ardu mais
les comorbidités anxieuses qui se sont insérées ont transformé le suivi en une jungle
truffée de distorsions anxieuses. C’est dans ces conditions que nous nous sommes
aventurés, avec notre patiente, sur les chemins escarpés de cette pathologie anxieuse.
De part la structure qu’elle impose au traitement, la thérapie cognitive et
comportementale nous a aidés à bien orienter Joëlle qui pouvait rapidement se perdre
dans ses considérations anxieuses. Cependant, les ramifications de la psychopathologie
que présente cette dernière sont nombreuses et puisent leurs origines dans les schémas de
la petite enfance. Par conséquent, nous ne pouvons considérer notre travail comme
complet même si les objectifs du contrat thérapeutique ont été largement atteints.
Joëlle, encouragée par les résultats obtenus dans le traitement de son T.O.C, a
voulu poursuivre le travail sur ses deux autres troubles anxieux. Le trouble Agoraphobie
avec attaque de Panique commence à se résorber avec les expositions graduées.
Parallèlement, l’assimilation des techniques cognitives se poursuit permettant une
meilleure gestion du T.A.G et qui sait peut être de son mariage aussi.

BIBLIOGRAPHIE

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ANNEXE

Echelle d’Obsession-Compulsion de Yale-Brown (Y-B.O.C.S.)

Jour Mois Année Initiales Signature


Date _____________________ Patient ___________ Investigateur
_________--___

LISTE DES OBSESSIONS ET COMPULSIONS

Actuelle Passée Principale


OBSESSIONS A THEME AGRESSIF

74
Actuelle Passée Principale
Peur de faire du mal aux autres .................................................
Peur de se faire du mal soi-même ..........................................
Images de violence ou d’horreur ...............................................
Peur de laisser échapper des obscénités ou des insultes ............
Peur de faire quelque chose qui met dans l’embarras ...............
Peur d’agir sous d’autres impulsions (par exemple de voler une
banque, de voler à l’étalage, d’être malhonnête avec une caissière)
...................................................................................
Peur d’être responsable de ce qui va mal (par exemple, la
compagnie va faire faillite à cause du patient) ..........................
Peur que quelque chose de terrible puisse arriver (par exemple le
feu, un cambriolage, la mort ou la maladie d’un parent ou d’un
ami ; superstitions diverses) .............................................
Autres .......................................................................................

OBSESSIONS DE CONTAMINATION
Angoisse ou dégoût lié aux déchets ou aux sécrétions corporelles
(par exemple l’urine, les selles, la salive) ...............
Angoisse liée à la saleté ou aux microbes .................................
Angoisse excessive liée aux éléments contaminant dans
l’environnement (par exemple l’amiante, les radiations, les
déchets toxiques) ......................................................................
Angoisse excessive liée aux éléments touchant la maison (par
exemple les détergents, les solvants, les animaux familiers)...
Angoisse à l’idée d’être malade ................................................
Angoisse à l’idée de provoquer une maladie chez les autres
(agressivité) ..............................................................................
Autres .......................................................................................

OBSESSIONS SEXUELLES
Impulsions, images ou pensées perverses ou interdites à propos de
la sexualité ...............................................................
Le contenu a trait à des enfants .................................................
Le contenu a trait à des animaux ..............................................
Le contenu a trait à l’homosexualité .........................................
Comportement sexuel envers les autres (agressivité) ................
Autres .......................................................................................

OBSESSIONS DE COLLECTION, D’ACCUMULATION


OBSESSIONS RELIGIEUSES
OBSESSIONS DE SYMETRIE, D’EXACTITUDE,
D’ORDRE

75
Actuelle Passée Principale
OBSESSIONS DIVERSES
Besoin de savoir ou de se souvenir ...........................................
Peur de dire certaines choses ....................................................
Peur de ne pas dire exactement ce qu’il faut .............................
Images parasites (neutres) .........................................................
Sons, mots ou musiques parasites et dénués de sens .................
Nombres qui portent bonheur ou non .......................................
Attribution de significations spéciales aux couleurs .................
Autres .......................................................................................
OBSESSIONS COMPULSIONS SOMATIQUES
COMPULSIONS DE LAVAGE / NETTOYAGE
Lavages des mains ritualisés ou excessifs .................................
Soins corporels ritualisés ou excessifs (douche, bain, brossage de
dents) ...................................................................................
Nettoyage d’objets appartenant à la maison ou non ..................
Mesures supplémentaires pour supprimer le contact avec des
éléments contaminants ..............................................................
Mesures supplémentaires pour supprimer les éléments
contaminants ............................................................................
COMPULSIONS AYANT POUR THEME LE FAIT DE
COMPTER
COMPULSIONS DE VERIFICATION
Vérifier les portes, les serrures, la cuisinière, les appareils
ménagers, le frein à main dans la voiture, etc. ..........................
Vérifier que rien ne risque de faire du tort aux autres ...............
Vérifier que rien ne risque de faire du tort à soi-même .............
Vérifier que rien de catastrophique ne puisse arriver ................
Vérifier que rien ne puisse être contaminant .............................
Autres vérifications ..................................................................

RITUELS DE REPETITION
Sortir / entrer, se lever / s’asseoir, etc. ......................................
Autres .......................................................................................
COMPULSIONS D’ORDRE / DE RANGEMENT
COMPULSIONS DE COLLECTION
COMPULSIONS DIVERSES
Rituels mentaux (autres que vérifier ou compter) .....................
Besoin de dire, de demander, de confesser ...............................
Besoin de toucher .....................................................................
Mesures pour s’empêcher de se faire du mal ............................
Mesures pour s’empêcher de faire du mal aux autres ...............
Mesures pour éviter des conséquences catastrophiques ...........
Autres .......................................................................................

76
Echelle d’Obsession-Compulsion

Nul Un peu Moyen Importan Extrêmement


t important
1 Temps passé aux obsessions 0 1 2 3 4
2 Gêne liée aux obsessions 0 1 2 3 4
3 Angoisse associée aux 0 1 2 3 4
obsessions
Résiste Cède
totalement complètement
4 Résistance 0 1 2 3 4

Contrôle Beaucoup Contrôle Peu de Pas de contrôle


total de moyen contrôle
contrôle
5 Contrôle sur les obsessions 0 1 2 3 4

SOUS-TOTAL DES OBSESSIONS


(items 1 à 5)
Nul Un peu Moyen Importan Extrêmement
t important
6 Temps passé aux 0 1 2 3 4
compulsions
7 Gêne liée aux compulsions 0 1 2 3 4
8 Angoisse associée aux 0 1 2 3 4
compulsions
Résiste Cède
totalement complètement

9 Résistance 0 1 2 3 4

Contrôle Beaucoup Contrôle Peu de Pas de contrôle


total de moyen contrôle
contrôle
10 Contrôle sur les compulsions 0 1 2 3 4

SOUS-TOTAL DES COMPULSIONS (items 6 à 10)

SCORE TOTAL (items 1 à 10)


Nul Un peu Moyen Important Très important
Evitement 0 1 2 3 4

77
ECHELLE D’OBSESSION - COMPULSION DE YALE - BROWN (Y-BOCS)

(CONSIGNES D’EVALUATION)

1. DUREE DES PENSEES OBSEDANTES

0= Nulle
1= Légère (moins d’1h par jour) ou survenue occasionnelle (pas plus de 8 fois
par jour)
2= Moyenne (1 à 3h par jour) ou survenue fréquente (plus de 8 fois par jour,
mais la journée se passe la plus grande partie du temps sans obsession)

78
3= Importante (plus de 3h par jour, jusqu’à 8h par jour) ou survenue très
fréquente (plus de 8 fois par jour et occupant une très grande partie de la
journée)
4= Extrêmement importante (supérieure à 8h par jour, ou envahissement
pratiquement constant) : pensées tellement nombreuses que l’on ne peut les
compter et il est très rare de passer 1h dans la journée sans que plusieurs
pensées ne surviennent

2. GENE LIEE AUX PENSEES OBSEDANTES

0= Nulle
1= Légère, faible gêne dans les activités sociales ou professionnelles, mais
l’efficacité globale du patient n’est pas altérée
2= Moyenne, nette gêne dans les activités sociales et professionnelles, mais le
patient peut encore faire face
3= Importante, cause une altération réelle des activités sociales et
professionnelles du patient
4= Extrêmement importante : gêne invalidante

3. ANGOISSE ASSOCIEE AUX PENSEES OBSEDANTES

0= Nulle
1= Légère, rare et très peu gênante
2= Moyenne, fréquente et gênante, mais que le patient gère encore assez bien
3= Importante, très fréquente et très gênante
4= Extrêmement importante, pratiquement constante et d’une gêne invalidante

4. RESISTANCE AUX PENSEES OBSEDANTES

0= Fait l’effort de toujours résister, ou symptômes si minimes qu’ils ne


nécessitent pas qu’on leur résiste
1= Essaie de résister la plupart du temps
2= Fait quelques efforts pour résister
3= Cède à toutes les obsessions sans essayer de les contrôler, mais est quelque
peu contrarié de ne pouvoir mieux faire
4= Cède volontiers et totalement à toutes les obsessions

5. DEGRE DE CONTROLE SUR LES PENSEES OBSEDANTES

79
0= Contrôle total
1= Beaucoup de contrôle, généralement capable de stopper ou de détourner les
obsessions avec quelques efforts et de la concentration
2= Contrôle moyen, peut de temps en temps arriver à stopper ou à détourner ses
obsessions
3= Peu de contrôle, arrive rarement à stopper ses obsessions, peut seulement
détourner son attention avec difficulté
4= Pas de contrôle, semble totalement dépourvu de volonté, rarement capable de
détourner son attention de ses obsession, même momentanément

6. DUREE DES RITUELS

0= Nulle
1= Légère (passe moins d’1h par jour à faire des rituels ou émission
occasionnelle de conduites ritualisées pas plus de 8 fois par jour)
2= Moyenne (passe de 1 à 3h par jour à faire des rituels) ou apparition fréquente
des conduites ritualisées (plus de 8 fois par jour, mais le temps en majorité,
n’est pas envahi par les compulsions)
3= Importante (passe plus de 3h et jusqu’à 8h par jour à faire des rituels) ou
apparition très fréquente des conduites ritualisées (plus de 8 fois par jour, la
plupart du temps est pris par les compulsions)
4= Extrêmement importante (passe plus 8h par jour à faire des rituels) ou
présence pratiquement constante de conduites ritualisées (trop importantes
pour être dénombrées : une heure se passe rarement sans qu’apparaissent
plusieurs compulsions)

7. GENE LIEE AUX RITUELS

0= Nulle
1= Légère, faible gêne dans les activités sociales ou professionnelles, mais
l’efficacité globale du patient n’est pas altérée
2= Moyenne, nette gêne dans les activités sociales et professionnelles, mais le
patient peut faire face
3= Importante, cause une altération réelle des activités sociales et
professionnelles du patient
4= Extrêmement importante : gêne invalidante

8. ANGOISSE ASSOCIEE AUX RITUELS

80
0= Nulle
1= Légère, seulement légèrement anxieux si on l’empêche de ritualiser ou
seulement une légère anxiété pendant l’accomplissement des rituels
2= Moyenne, dit que l’angoisse monterait mais resterait contrôlable si on
l’empêchait de ritualiser, ou que l’anxiété augmente mais reste contrôlée
pendant qu’il accomplit ses rituels
3= Importante, augmentation très nette et très éprouvante de l’anxiété si les
rituels sont interrompus, ou augmentation très nette et très éprouvante de
l’anxiété pendant l’accomplissement des rituels
4= Extrêmement importante, anxiété invalidante dès qu’une intervention vise à
modifier l’activité ritualisée ou anxiété invalidante pendant
l’accomplissement des rituels

9. RESISTANCE AUX COMPULSIONS

0= Fait l’effort de toujours résister, ou symptômes si minimes qu’ils ne


nécessitent pas qu’on leur résiste
1= Essaie de résister la plupart du temps
2= Fait quelques efforts pour résister
3= Cède à tous les rituels sans essayer de les contrôler, mais est quelque peu
contrarié de ne pouvoir mieux faire
4= Cède volontiers et totalement à tous les rituels

10. DEGRE DE CONTROLE SUR LES RITUELS

0= Contrôle total
1= Beaucoup de contrôle. Ressent une certaine obligation à accomplir les rituels,
mais peut généralement exercer un contrôle volontaire sur cette pression
2= Contrôle moyen, forte obligation à accomplir des rituels, peut la contrôler
mais avec difficulté
3= Peu de contrôle. Très forte obligation à accomplir des rituels. Donc, aller
jusqu’au bout de l’activité ritualisée, ne peut différer qu’avec difficulté
4= Aucun contrôle, l’obligation à accomplir des rituels est vécue comme
complètement involontaire et irrésistible, ne peut que rarement différer même
momentanément l’activité

81
Echelle d'Impression Clinique Globale

Sévérité de la maladie

Compte tenu de votre expérience clinique, quel est actuellement l’état psychique de
votre patient ?

1. Aucun problème
2. Très léger problème, à la limite de la normale
3. Symptômes légers
4. Symptômes moyennement importants
5. Symptômes plus gravement importants
82
6. Symptômes graves
7. Symptômes extrêmement graves

Evolution globale

Comparez la première évaluation que vous aviez effectuée pour ce patient, comment a-t-il
évolué ?

1. Amélioration très marquée


2. Amélioration sensible
3. Amélioration minime
4. Aucun changement
5. Aggravation sensible
6. Aggravation très marquée

83