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Priones

Creutzfielt Jacob

Kuru

Insomnio familiar fatal

Diagnostico y pronostico

Las infecciones agudas del sistema nervioso constituyen algunos de los


problemas más importantes en medicina, porque el paciente puede
sobrevivir si se emprende la identificación oportuna, se hacen decisiones
eficientes y el tratamiento se inicia de manera rápida.
Estos síndromes clínicos peculiares incluyen meningitis bacteriana
aguda, meningitis vírica, encefalitis, infecciones focales como los
abscesos encefálicos y el empiema subdural, y tromboflebitis infecciosa.
Cada uno puede presentarse con un pródromo inespecífico de fiebre y
cefalea, el cual en un sujeto que había estado sano puede considerarse
en un principio benigno hasta que (con excepción de lo que ocurre en la
meningitis vírica) aparecen alteraciones de la conciencia, signos
neurológicos focales o convulsiones.
Para el tratamiento oportuno es fundamental diferenciar en forma
inmediata cada uno de los trastornos referidos, identificar el
microorganismo patógeno que los causa y emprender la terapéutica con
los antimicrobianos apropiados.

La medida inicial incluye dilucidar si la infección afecta predominantemente el espacio


subaracnoideo ("meningitis") o si hay signos de ataque generalizado o focal del tejido
encefálico en los hemisferios cerebrales, el cerebelo o el tronco encefálico. Si una
infección vírica lesiona directamente el tejido encefálico se conoce al cuadro como
"encefalitis", en tanto que las infecciones focales por bacterias, hongos o parásitos que
afectan ese tejido se clasifican como "cerebritis" o "abscesos", según la presencia o
ausencia de una cápsula.
INFORMACIÓN GENERAL
¿Qué es la encefalitis viral?
La encefalitis viral es un proceso no supurativo del parénquima cerebral asociado casi
siempre a inflamación de las meninges, con un amplio margen de manifestaciones
clínicas y patológicas. Se pueden dividir en encefalitis primarias por afección,
inicialmente cerebral y secundarias a complicaciones sistémicas.
¿Qué lo ocasiona?
En la mayoría de las encefalitis no se conoce el agente patógeno y en las que se llega a
identificar, un 80 % es producido por enterovirus y en menor proporción se encuentran
arbovirus, virus herpes, y virus paratiroideo. Su clasificación es la siguiente:
1. Virus DNA: Herpes, VHS I y II, VZV, CMV, VEB., Adenovirus.
Encefalitis postvacunales (poxvirus)
2. Virus RNA: Mixovirus, Gripe, Parainfluenza, Parotiditis, Sarampión.
Arbovirus
Transmitidos por mosquitos: E. de California, E. De Saint Louis, E. Equina del Oeste, E.
Equina del Este, E. Japonesa, E. Equina Venezolana.
Transmitidos por garrapatas: E. Rusa, E del Louping ill, E. De Europa Central.
No transmitidos por artrópodos: Rubeola, Picornavirus, Enterovirus Poliovirus,
Coxsackievirus, Ecoirus VIH, HTLV 1 y 2

Virus lentos: Kuru, Enfermedad de Kreutzfeldt-Jacob, Leuconencefalopatía multifocal


progresiva.
Influyen diferentes factores como el clima, la región geográfica, relación con animales,
condiciones sanitarias, vacunación, y factores patógenos vírales.
La transmisión se hace persona a persona o por vectores (mosquitos y artrópodos).
Los virus entran por las mucosas del tracto gastrointestinal o respiratorio, así como por
vía hematógena o nerviosa; tiene un periodo de incubación de 4 a 6 días.
Se multiplican usualmente en el sitio de infección (primo infección), y se diseminan por
vía hematógena, linfática o nerviosa a múltiples órganos. Son fagocitados por
macrófagos y llevados a diferentes tejidos, especialmente al retículo-endotelial,
conectivo y muscular que sirven como focos secundarios para aumentar la viremia y al
mismo tiempo producir inactivación del sistema retículo-endotelial en su producción de
anticuerpos. Si es mayor la viremia que los anticuerpos, los virus llegan rápidamente al
SNC por medio de los eritrocitos o leucocitos, atacando los plexos coroideos e
invadiéndolos, produciendo una nueva multiplicación viral. La viremia en el SNC
coincide con aumento de los anticuerpos circulantes y por tanto con la presentación
clínica y patológica.
La diseminación vía neuronal inicia por la mucosa nasal, adonde se ubica el nervio
olfatorio que es una prolongación directa del encéfalo.

SÍNTOMAS
Patológicamente se observan diferentes alteraciones por afección de: los astrocitos que
por su ubicación vascular-neuronal proliferan como respuesta al daño neuronal,
afección de los oligodendrocitos con disminución de la mielina, lesión ependimaria que
puede producir hidrocefalia, edema cerebral que puede llevar a anoxia e invasión y
destrucción o "tolerancia" neuronal mostrando:
1) Infiltrados perivasculares y parenquimatosos de mononucleares (linfocitos, células
plasmáticas y macrófagos)
2) Nódulos gliales,
3) Neuronofagia
4) Cuerpos de inclusión intracelulares
5) Afección de ciertas áreas de acuerdo al tipo de virus y su interacción con el receptor
celular, la vía de entrada al sistema nervioso y la capacidad viral genómica.
6) La latencia de algunos tipos de virus.
Los efectos secundarios son la desmielinización paravenosa inmunitaria sin entrada al
SNC y malformaciones congénitas.
La encefalitis viral es una entidad de presentación clínica variable, suele ser de inicio
agudo y precederse de un proceso febril inespecífico.
Las manifestaciones de afección del SNC son diversas y dependen en gran medida del
estado inmunológico del hospedero y de la virulencia del germen, pudiéndose
presentar de manera rápidamente letal o crónica y leve.

Dentro de sus manifestaciones más frecuentes se encuentran: Cefalea global,


retrocular o frontal, hiperestesia, fiebre, nauseas, vómito, fotofobia, dolor de cuello,
espalda y extremidades, alteraciones del estado de conciencia como confusión estupor
y coma, convulsiones tónicas o clónicas de inicio focal con o sin generalización, signos
de focalización como hemiparesia, disartria, compromiso de pares craneanos o se
manifiesta por signos de hipertensión endocraneana en el contexto de una enfermedad
febril.
En los lactantes se manifiesta por signos de irritabilidad y letargia.
En los niños mayores de 2 años se manifiestan alteraciones de la conducta y
alucinaciones. Si hay compromiso del tronco cerebral se presenta compromiso de los
pares craneanos, ataxia y signos piramidales. Si hay compromiso del cerebelo se
evidencia ataxia y polimioclonías lo que se asocia con infecciones por VZV, Enterovirus
y virus de parotiditis.
Pueden acompañarse de exantema con las características propias de cada agente que
los produce ( VZV, Sarampión, Echovirus, Rubeola y Coxackie).
Estas infecciones pueden seguirse de encefalitis postinfecciosa y leucoencefalopatías
desmielinizantes.
CLASIFICACIÓN DE LAS ENCEFALITIS:

(Según el grado de afectación clínica):


Estadio 1: Alteraciones del comportamiento con cambios en su respuesta social sin
llegar a manifestar un cuadro mental orgánico. Exámenes paraclínicos negativos, por lo
cual es imposible hacer diagnóstico. Es necesario observar la evolución del cuadro
clínico y paraclínico.
Estadio 2: Signos de confusión sin focalización, con paraclínicos positivos.
Estadio 3: Los signos y síntomas anteriores más marcados, paraclínicos francamente
positivos y signos de focalización.
Estadio 4: Necrosis focal o multifocal con hipertensión endocraneana.

DIAGNÓSTICO
El primer elemento de diagnóstico es la presentación clínica de la entidad como está
previamente descrita.
El segundo está constituido por elementos epidemiológicos, dentro de los que se
incluye: edad, sexo, condición inmunológica, condiciones medioambientales y las
características epidémicas y endémicas de la región donde habite.
El tercer elemento del cual podemos valernos, son las ayudas paraclínicas dentro de
las cuales están:

ESTUDIO DE LCR: puede estar normal en los primeros estadíos de la enfermedad pero
más tardíamente aparece aumento de la celularidad con predominio de células
mononucleares, proteínas normales o aumentadas en la medida en que haya mayor
destrucción tisular , la glucosa es normal o disminuida en caso de algunos virus como
el de la parotiditis. Los cultivos y estudios para bacterias y hongos son negativos.

NEUROIMÁGENES: El compromiso de la infección viral aumenta el contenido de agua


en las áreas afectadas que son más frecuentemente la corteza, la unión de la sustancia
gris con la sustancia blanca y los ganglios basales, lo que se evidencia en las imágenes
de TAC y RNM.

ELECTROENCÉFALOGRAMA: Muestra lentificación difusa con aumento de la amplitud de


la actividad de base. La gravedad varía según el grado de compromiso cerebral y el
nivel de conciencia.

AISLAMIENTO DE VIRUS: Se toman muestras de los lugares primarios de


multiplicación viral como, del tracto respiratorio superior, del tracto gastrointestinal, de
vesículas cutáneas, de orina, heces o sangre, o se toma una muestra por biopsia del
tejido nervioso para cultivo celular, aislamiento e identificación del virus específico.

ESTUDIOS SEROLÓGICOS: Para hacer una titulación de anticuerpos se deben tomar


dos muestras del suero del paciente: una en la fase inicial del cuadro y otra en la fase
de recuperación para así poder comprobar el aumento en la tasa de anticuerpos
específicos. Este tipo de prueba es útil para confirmar la presencia de un tipo viral en
caso de epidemia. La reacción en cadena de la polimerasa constituye una prueba de
orientación rápida y altamente específica para la identificación de un tipo viral.

ESTUDIOS NEUROPATOLÓGICOS: Los estudios de microscopía óptica y electrónica con


fluorescencia muestran lesiones específicas del tejido nervioso como es la presencia de
antígenos virales, de inclusiones citoplasmáticas, destrucción neuronal y lesiones
gliares.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES
Las infecciones virales del sistema nervioso central frecuentemente reciben tratamiento
sintomático. Lo que consiste en tratamiento antibiótico de infecciones bacterianas
secundarias, anticonvulsivantes para las crisis, terapia para la hipertensión
endocraneana si está indicada y un adecuado manejo de líquidos y electrolitos.
Estas serían las medidas básicas las cuales están sujetas a variación según las
características de cada paciente:
El tratamiento de la encefalitis herpética está recomendado ante la sola sospecha, con
Aciclovir a razón de 30mg/kg/día, divididos en tres dosis, con vigilancia estricta de la
función renal y hepática. Porque a dosis altas puede originar cristaluria a nivel tubular
con la subsecuente necrosis tubular aguda o la elevación reversible de creatinina. El
tratamiento se recomienda por 14 a 21 días, la respuesta depende de los estadios en
que se encuentre el paciente, teniendo mejor pronóstico en los estadios iniciales
(I-II).
El tratamiento del cuadro epiléptico debe iniciarse en la fase aguda con fenitoina, a una
dosis inicial de tres a cinco mg/kg/día y dosis de mantenimiento de cuatro a seis
mg/kg/día para un máximo de 500 mg, los niveles sanguíneos terapéuticos de 10 a 20
(g/ml, y luego con carbamazepina a dosis de 400 mg.
En la encefalitis por herpes neonatal se recomienda administrar Aciclovir 30mg/kg/día,
en tres dosis por 10 días dependiendo de pruebas inmunitarias para su seguimiento
(PCR), el pronóstico es reservado.
En el caso de infección por CMV se recomienda dar Ganciclovir IV a dosis de
5mg/kg/cada 12 h por 14 días, y en pacientes con VIH dosis de mantenimiento de
5mg/ kg/día, produce frecuentemente leucopenia y trombocitopenia ( hasta en un 20%
), inhibe la espermatogénesis.
En varicela se recomienda tratamiento con Aciclovir IV 500mg/m2 ó 30mg/kg/día en
tres dosis por 5 a 7 días.
En la infección por VIH depende si el paciente es asintomático o sintomático, se utiliza
Zidovudina.
PRONOSTICO
La mayoría de los pacientes se recuperan completamente. El pronóstico depende de la
gravedad de las lesiones y de las características del hospedero.
Pueden quedar déficits intelectual, motor, psiquiátrico, epiléptico, visual y/o auditivo.
A. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de sujetos en quienes se sospechan
infecciones del sistema nervioso central. ADEM, encefalomielitis diseminada aguda; CT,
tomografía computadorizada; MRI, resonancia magnética; PMN, polimorfonucleares;
MNC, mononucleares (mononuclear cells); LCR, líquido cefalorraquídeo; PCR, reacción en
cadena de la polimerasa; HSV, virus de herpes simple; VZV, virus de varicela-zoster;
WNV, virus del Nilo occidental; DFA, anticuerpo fluorescente directo (direct fluorescent
antibody); Ag, antígeno; VDRL, laboratorios de investigación de enfermedades venéreas;
AFB, bacilo acidorresistente; TB, tuberculosis; CXR, radiografía de tórax (chest X-ray);
PPD, derivado proteínico purificado (purified protein derivative); EBV, virus de Epstein-
Barr, CTFV, virus de la fiebre por garrapatas de Colorado (Colorado tick fever virus);
HHV, virus herpético humano (human herpesvirus); LCMV, virus de la coriomeningitis
linfocítica (lymphocytic choriomeningitis virus).

La rigidez de la nuca es el signo patognomónico de la irritación meníngea y aparece


cuando el cuello resiste la flexión pasiva. Los signos de Kernig y Brudzinski son
manifestaciones clásicas de irritación meníngea. El signo de Kernig se busca con el
individuo en decúbito dorsal. El operador flexiona el muslo sobre el abdomen con la
rodilla en flexión; los intentos de extensión pasiva de la rodilla desencadenan dolor en
caso de haber irritación meníngea. El signo de Brudzinski se identifica con el paciente
en decúbito dorsal; es positivo cuando la flexión pasiva del cuello origina flexión
espontánea de las caderas y la rodilla. La sensibilidad y la especificidad de ambos
signos no son seguras, si bien se les busca frecuentemente en la exploración física. Los
dos pueden estar ausentes o ser mínimos en sujetos de muy corta edad o muy
ancianos, en individuos inmunodeficientes o con depresión mental profunda. La
elevada prevalencia de espondilopatía cervical en ancianos puede originar un resultado
positivo falso en lo que toca a la rigidez de la nuca.

El tratamiento inicial se guía por algunas consideraciones: 1) Es necesario emprender


lo más pronto posible el tratamiento empírico siempre que el clínico piense que una de
las entidades diagnósticas importantes es la meningitis bacteriana. 2) Todos los
individuos que en fecha reciente sufrieron traumatismo craneoencefálico, tienen
inmunodeficiencia, lesiones cancerosas o neoplasias del sistema nervioso central (SNC)
diagnosticadas o signos neurológicos focales que incluyan papiledema o menor nivel de
conciencia deben ser sometidos a tomografía computadorizada (CT) o resonancia
magnética (MRI) del encéfalo antes de emprender la punción lumbar (lumbar
puncture, LP). En estos casos es importante no esperar los resultados de estudios y
emprender de inmediato la antibioticoterapia sobre bases empíricas, pero se practicará
antes de realizar estudios imagenológicos y punción lumbar. 3) Sólo raramente ocurren
en la meningitis vírica ("aséptica") depresión profunda del estado psíquico
(somnolencia, coma), convulsiones o déficit neurológicos focales; los individuos con
tales síntomas deben ser hospitalizados para una evaluación más detallada y para que
reciban tratamiento empírico contra la meningoencefalitis bacteriana o vírica. 4) Los
sujetos inmunocompetentes que tienen un nivel normal de conciencia, que no han
recibido antimicrobianos y cuyo perfil de líquido cefalorraquídeo (LCR) es compatible
con meningitis vírica (pleocitosis linfocítica y concentración normal de glucosa) pueden
ser tratados en consulta externa si hay seguridad de contacto y vigilancia apropiados.
Si la persona en quien se sospecha meningitis vírica no mejora en 48 h, habrá que
revalorarla de inmediato por medio de un estudio neurológico y médico general de
vigilancia, y se repetirán las investigaciones imagenológicas y de laboratorio, que a
menudo incluirán una segunda punción lumbar.

El kuru o "muerte de la risa" es una enfermedad neurodegenerativa e infecciosa causada


por un prión. La palabra kuru significa en lengua aborigen "temblor, con fiebre y frío", uno
de los signos que manifiestan los afectados por dicha enfermedad. Fue inicialmente descrita
a comienzos del siglo XX en Nueva Guinea, y comenzó a investigarse de manera científica
en la década de los 50.
Su desarrollo es lento, y el período de incubación puede durar hasta 30 años. Una vez que
se manifiestan sus síntomas resulta letal, y los pacientes fallecen en el plazo de un año.
Inicialmente se pensó que era una enfermedad hereditaria, ya que afectaba a los miembros
de una tribu nativa de Nueva Guinea. Sin embargo, tras las investigaciones de D. Carleton
Gajdusek, se demostró que en realidad estaba causada por un agente infeccioso, transmitido
por la ingestión de tejidos cerebrales de personas difuntas con la intención de adquirir la
sabiduría durante los ritos funerarios. Gajdusek descubrió que lo que se transmitía en
realidad era un agente infeccioso que denominó "virus lento", y que posteriormente Stanley
B. Prusiner llamó un prión.

Etapas descritas por Gajdusek


Gajdusek describió tres etapas en la progresión de los síntomas:
• Fase ambulatoria: Temblor generalizado, pérdida de la capacidad para coordinar
los movimientos, disartria. Demuestra afectación cerebelar incipiente.
• Fase sedentaria: Incapacidad para deambular independientemente, temblores más
severos, ataxia, síntomas psiquiátricos (labilidad emocional, depresión,
bradipsíquia). La degeneración muscular no es aún patente, y los reflejos tendinosos
están conservados.
• Fase terminal: Incapacidad para la sedestación independiente, ataxia severa,
temblores y disartria, incontinencia urinaria y fecal, disfagia, ulceraciones cutáneas.
Todos estos síntomas son comunes entre otras enfermedades transmitidas por priones, como
la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Definición
Es una neuropatía que empeora lentamente y se debe a una proteína infecciosa (prión) que se encuentra en el
tejido cerebral humano contaminado.
Causas, incidencia y factores de riesgo
El kuru es una enfermedad extremadamente rara que se encuentra casi de manera exclusiva entre los
habitantes de Nueva Guinea, quienes practicaban una forma de canibalismo en la cual se comían los cerebros
de las personas muertas como parte del ritual funerario.
El kuru produce cambios neurodegenerativos parecidos a los de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Enfermedades similares aparecen en las vacas como la encefalopatía espongiforme bovina, también llamada
la enfermedad de las vacas locas.
El principal factor de riesgo para el desarrollo del kuru es el consumo de tejido cerebral humano que puede
contener partículas infectadas.
Síntomas
Los síntomas del kuru abarcan:
• Problemas de coordinación, que finalmente se vuelven severos
• Dificultad para caminar (ataxia cerebelar)
• Dificultad para deglutir
• Temblores y espasmos musculares
La dificultad para deglutir y la incapacidad para alimentarse uno mismo llevan a que se presente desnutrición
o inanición.
El tiempo que toma hasta que se manifiestan síntomas (período de incubación) puede ser hasta 30 años o más.
Signos y exámenes
Un examen neurológico puede mostrar cambios en la coordinación y en la capacidad de caminar.
Tratamiento
No existe un tratamiento conocido para el kuru.
Expectativas (pronóstico)
La muerte generalmente ocurre dentro del primer año después del primer signo de síntomas.
Situaciones que requieren asistencia médica Volver al comienzo

Se debe buscar asistencia médica si la persona tiene algún problema para caminar, deglutir o en la
coordinación. El kuru es extremadamente raro y el médico debe descartar otras enfermedades neurológicas.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es un síndrome cerebral orgánico causado por una partícula
parecida a una proteína llamada prion. La pérdida de las funciones cerebrales la hace parecida a la
enfermedad de Alzheimer, pero su progreso es muy rápido. A los seis meses se produce demencia
total y poco después sobreviene la muerte. No hay cura conocida para esta condición.

Es un trastorno inflamatorio raro que ocasiona daño al material (mielina) que cubre los nervios.
El daño a dichos nervios relacionado con esta enfermedad ocurre dentro de la sustancia blanca
del cerebro.

Nombres alternativos
PML; LMP

Causas, incidencia y factores de riesgo


La leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML, por sus siglas en inglés) es causada por el
virus JC (VJC), que se encuentra en muchas personas, pero que generalmente no causa
síntomas. Sin embargo, este virus desencadena la PML en personas con una función inmunitaria
deficiente (inmunocomprometidos).
La enfermedad se presenta en el 4% de los adultos con SIDA.

Síntomas
Entre los síntomas y signos se pueden mencionar la pérdida de la coordinación, la torpeza, la
pérdida de la memoria, la debilidad que empeora progresivamente en las piernas y en un menor
grado en los brazos.
Otros signos pueden abarcar pérdida de la habilidad del lenguaje (afasia), defectos del campo
visual y dolores de cabeza.

Signos y exámenes
Los exámenes pueden ser:
 Citología de la orina
 TAC
 IRM
 Electroencefalografía, un examen para observar las ondas cerebrales

Expectativas (pronóstico)
Esta enfermedad casi siempre es mortal y la mayoría de los pacientes mueren en un período de
3 a 6 meses.
Leucoencefalopatía
Salud

La leucoencefalopatía multifocal progresiva es una inflamación viral en avance de la materia


blanca del cerebro. Las personas inmunosuprimidas son más susceptibles a este trastorno que la
población general. Una evidencia de la enfermedad puede ser la pérdida reciente de la
coordinación y debilidad en una persona, seguida por pérdida del lenguaje, problemas visuales y
dolores de cabeza.