Fisiologa Pulmonar aplicada a la Anestesia

Hernndez del ngel Maricela Lpez Valdes Julio Csar Marn Martnez Albert David 6 A

FUNCION RESPIRATORIA Y ANESTESIA

Los anestesilogos manipulan la funcin pulmonar mas que cualquier otro sistema orgnico. Lo cual subraya la importancia del conocimiento minucioso de la fisiologa pulmonar, para conducir con seguridad la anestesia.

Estructura anatmica y funcin de los pulmones

A) Msculos de la ventilacin
Resisten cia

Afectados

Desnutri cin

EPOC

Resisten cia

 B) Estructuras pulmonares

1.Pleuras
Estn en contacto continuo, creando un espacio pleural potencial, en el que la presin disminuye cuando el diafragma desciende y se expande l a caja torcica.

2. Parnquima
Se divide en tres clases de vas respiratorias, segn la estructura funcional del pulmn

 Las vas respiratorias con dimetro > 2mm se consideran grandes y crean el 90% de la resistencia respiratoria total. El numero de alveolos Incrementa con la edad: RN 24 millones Adulto: 300 millones

 Trquea
C6
10-12 cm
Ambos extremos de la trquea estn unidos a estructuras mviles

D= 20 mm

El BPD: 25 Longitud: 2.5cm

El BPI: 45 Longitud: 4.5cm

 La membrana alveolocapilar es importante en el transporte de gases alveolares (O2, CO2) y el metabolismo de las sustancias circulantes.

3.Ventilacion colateral:

Los alveolos se comunican entre si por poros intralveolares (poros de Kohn)

4. Sistemas vasculares pulmonares a. Dos sistemas circulatorios principales aportan sangre a los pulmones: 1. La red vascular pulmonar 2. La red vascular bronquial. b. Las conexiones anatmicas entre las circulaciones venosas bronquiales y pulmonares crean un circuito absoluto de 2% del GC (cortocircuito normal fisiolgico).

Mecnica pulmonar
El movimiento pulmonar es pasivo y reacciona a las fuerzas externas a los pulmones (durante la ventilacin espontnea, los msculos ventilatorios producen fuerzas externas).

TRABAJO ELSTICO

Los pulmones tienden por naturaleza al colapso, por lo que la respiracin normal en reposo es pasiva.
La tensin superficial: Interfaz aire-lquido: mantiene abierto los alveolos Inspiracin: tensin superficial

 La presin esofgica es un reflejo de la presin intrapleural y permite eliminar el trabajo respiratorio del paciente. Los px con poca distensibilidad pulmonar tienen volmenes de ventilacin pulmonar mas bajos con mayor FR.

RESISTENCIA AL FLUJO DEL GAS En la va respiratoria existen:

1. Flujo laminar: no es audible y solo es modificado por la viscosidad 2. Flujo turbulento: es audible y se produce por lo general cuando la resistencia alta al flujo del gas ocasiona problemas.

AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS La reaccin normal al aumento de la resistencia respiratoria es el incremento del esfuerzo de los msculos inspiratorios.

 La respuesta normal al incremento de la resistencia respiratoria es usar los msculos accesorios para impulsar el gas fuera de los pulmones.

Control de la respiracin
Los mecanismos que controlan la ventilacin son complejos y es necesario que se integren con muchas partes de los sistemas nerviosos central y perifrico.

GENERACION DE UN PATRON VENTILATORIO

Definicin de la nomenclatura del patrn respiratorio Eupnea Movimiento inspiratorio y espiratorio continuo sin interrupcin Cesacin del esfuerzo ventilatorio al final de la espiracin pasiva Cesacin del esfuerzo ventilatorio al final de la inspiracin Apneusis con espasmos espiratorios peridicos

Apnea Apneusis Ventilacin con Apnustica

Ventilacin de Biot

Jadeos ventilatorios intercalados entre periodos de apnea (ventilacin agnica)

Contiene los centros de control ventilatorio mas bsicos del cerebro.

Procesan la informacin del bulbo Aumenta la amplitud y la frecuencia respiratoria Afecta el patrn respiratorio

CONTROL REFLEJO DE LA VENTILACIN Los reflejos que influyen de manera directa, son los que previenen la obstruccin de va respiratoria.

CONTROL QUMICO DE LA VENTILACIN Quimiorreceptores perifricos:

Los cuerpos carotideos: los efectos ventilatorios se caracterizan por aumento de la FR y del volumen de ventilacin pulmonar.
Los cuerpos articos: los efectos circulatorios se caracterizan por bradicardia e hipertensin

El descenso de la PaO2 (<60 mmHg), estimula tanto a los cuerpos carotideos como articos, pero no hace lo mismo la saturacin arterial de Hb con oxigeno (anemia), o la PaCO2.

2. QUIMIORRECEPTORES CENTRALES
A) 80% resp. a CO2 centros bulbares
B) reas quimio sensibles bulbares en extremo sensibles a iones de H2 C) El aumento de PaCO2 estimulo mas potente que acidosis metablica D) Normalizacin del pH del LCR decremento de la ventilacin a pesar de los incrementos persistentes de la PaCo2

Transporte de oxigeno y CO2

A. El movimiento de gas a travs de la membrana alveolocapilar depende de la integridad de los sistemas pulmonar y cardiaco Flujo del volumen de gas (conveccin) La > parte de la resistencia de la va respiratoria se encuentra en las vias mayores (>2mm de Dm) donde las molculas de gas viajan con mayor rapidez Durante la ventilacin tranquila normal, el flujo principal de gas dentro de las vas respiratorias de conveccin es laminar, lo que reduce la resistencia al flujo de gas

B. 1.

2.

C. Difusin de gas 1. Son raros los defectos de difusin que ocasionan hipoxemia arterial. La razn mas frecuente de una medicin baja de la capacidad de difusin es la discrepancia entre la ventilacin y la perfusin, la cual provoca un decremento funcional de la superficie disponible para la difusin

2. La hipercapnia nunca es resultado de defectos de la difusin

D. DISTRIBUCION DE LA VENTILACION Y PERFUSION

1. La eficacia con la cual se intercambian el O2 y el CO2 en la membrana alveolocapilar depende de la concordancia entre la perfusin capilar y la ventilacin alveolar

2.

La distribucin del flujo sanguneo dentro del pulmn depende sobre todo de la gravedad, as como de la relacin entre la presin pulmonar, la alveolar y la venosa pulmonar
La distribucin de la ventilacin tiene preferencia hacia las reas pulmonares inferiores

3.

1. Se cree que la relacin ideal entre la ventilacin y perfusin (V/Q= 1) se produce aprox. A nivel de la tercera costilla. Por arriba de este nivel, la ventilacin excede un poco a la perfusin, mientras que por abajo se cree que este ndice se vuelve < 1 a. La vasoconstriccin pulmonar hipoxica reduce el flujo sanguneo a los alveolos no ventilados (hipxicos) como un intento para mantener un ndice V/Q conveniente b. Los incrementos de la ventilacin del espacio muerto afectan principalmente la eliminacin de CO2 y tienen poco efecto en la oxigenacin arterial, en tanto que el cortocircuito fisiolgico afecta sobre todo la oxigenacin arterial con poco efecto en la eliminacin del CO2

E. ESPACIO MUERTO FISIOLOGICO

El espacio muerto alveolar se produce por la ventilacin de alveolos con poca o ninguna ventilacin

3. Los aumentos del espacio muerto fisiolgico se deben por lo general a incrementos del espacio muerto alveolar

F. CORTOCIRCUITO FISIOLOGICO
1. El cortocircuito fisiolgico es la porcin del gasto cardiaco que regresa al hemicardio izquierdo sin haberse expuesto a los alveolos ventilados

a. Un cortocircuito anatmico se origina por el retorno venoso de las venas pleurales, bronquiolares y de Thebesio 2-5% del GC b. Los cortocircuitos de mayor magnitud se deben habitualmente a defectos cardiacos congnitos

2. El efecto del cortocircuito (mezcla venosa) se presenta en reas cuya ventilacin alveolar es deficiente en comparacin con la perfusin (edema pulmonar leve, atelectasia posoperatoria y EPOC)

3. Valoracin de la oxigenacin arterial y del cortocircuito fisiolgico . Mas sencilla es la comparacin cualitativa de la concentracin inspirada de O2 y la PaCO2 resultante

4. En el calculo del cortocircuito fisiolgico se toma en cuenta la contribucin de la sangre venosa mixta y es la mejor estimacin de lo bien que los pulmones pueden oxigenar la sangre arterial

Anestesia y enfermedad pulmonar obstructiva

A: los pxs con EPO tienen un riesgo alto de complicaciones transoperatorias y posoperatorias 1. Resultan beneficiadoss con el tto. Broncodilatador preoperatorio 2. La ventilacin pulmonar controlada a <10 respiraciones por minuto debe prevenir la hipercapnia reducir al mnimo el desequilibrio V/Q y permitir tiempo suficiente para la espiracion B. Es conveniente la extubacion traqueal tan pronto como sea posible despues de finalizar la operacin para reducir el riesgp de infeccion yatrogena

Pruebas de funcionamiento Pulmonar

A. La espirometria de deteccin permite clasificar la disfuncin pulmonar como un defecto obstructivo o restrictivo

1.

La disminucin en el ndice entre el volumen espiratorio forzado en un segundo y la cap. vital forzada (fev1/cvf) o flujo espiratorio forzado entre 25-75 % del vol. Espirado total tto. Broncodilatador se basa en estas mediciones 2. Un descenso proporcional en todos los volmenes pulmonares pero con el FEV1/CVF normal sugiere un defecto restrictivo B. Volmenes y capacidades pulmonares C. Curvas de flujo-volumen

ANESTESIA Y ENFERMEDAD RESTRICTIVA

La respiracin de estos pacientes es rpida y superficial. La presin positiva al final de la espiracin aumenta la capacidad funcional residual e interrumpe la hipoxemia.

La hipoxemia arterial se desarrolla con rapidez.

La anestesia general reduce an ms la capacidad residual funcional que persiste en el periodo posoperatorio. El aspecto nico ms importante de la atencin pulmonar posoperatoria es sacar al paciente de la cama.

EFECTO DEL TABAQUISMO EN LA FUNCION PULMONAR

El cese del tabaquismo durante 12-24 horas disminuye los niveles de COHb a niveles casi normales, la normalizacin de la funcin mucociliar requiere 2-3 semanas. Riesgo alto de padecer tumores malignos de cabeza y cuello. Principal factor de riesgo relacionado con morbilidad posoperatoria (neumona)

Efecto del tabaquismo sobre la funcin pulmonar Menor motilidad ciliar Aumento de la produccin de esputo

Incremento de la reactividad de las vas respiratorias

Desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva

Desequilibrio entre ventilacin y perfusin

Atrapamiento de gas Deformidad de trax en tonel Menor distensibilidad pulmonar Aumento de la concentracin de COHb

FUNCION PULMONAR POSOPERATORIA, RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIAS

VALORACION PULMONAR PREOPERATORIA

1. Ciertas caractersticas del paciente tienen una relacin predecible con alteraciones en la funcin pulmonar. Enfermedad crnica pulmonar Antecedente de tabaquismo, tos persistente o sibilancias Deformidad de pared torcica o columna vertebral. Obesidad mrbida Necesidad de reseccin pulmonar Enfermedad neuromuscular grave

2. La evaluacin pulmonar preoperatoria debe incluir interrogatorio, exploracin fsica, rx. de trax, gases sanguneos arteriales, anlisis de pH y espirometra. Antecedente de produccin de esputo, sibilancias, disnea, intolerancia al ejercicio o limitaciones proporcionan mas informacin que una prueba. Gases sanguneos y pH son tiles en antecedentes sugerentes de hipoxemia crnica o de retencin de CO2. Las pruebas preoperatorias no predicen ni asignan el riesgo de complicaciones pulmonares.

FUNCION PULMONAR POSOPERATORIA

1. Los cambios posoperatorios en la funcin pulmonar son principalmente restrictivos, hay descenso en la capacidad funcional residual.
2. El sitio quirrgico es el determinante nico ms importante de las complicaciones pulmonares y restrictivas pulmonares posoperatorias.

Relacin del sitio quirrgico con los descensos posoperatorios de la CFR

SITIO QUIRURGICO

% DE DESCENSO DE LA CFR 40-50

Operacin abdominal alta no laparoscpica

Operacin abdominal baja y torcica

30

Intracraneal

15-20

Vascular perifrica

15-20

COMPLICACIONES PULMONARES POSOPERATORIAS 1. Las atelectasias y neumona son las dos complicaciones posoperatorias ms frecuentes. 2. El riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias se reduce al mnimo si se asegura la ausencia de infeccin pulmonar activa y se usa broncodilatacin teraputica si el aumento de resistencia en la va respiratoria se acompaa de enfermedad reactiva de las vas respiratorias.

3. Las estrategias para disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias incluyen el uso de terapias de expansin pulmonar, la eleccin de analgesia y la suspensin del tabaquismo. Los regmenes de agitacin son tan efectivos como la espirometra incentiva. Despus de la esternotoma mediana, la CFR no regresa a la normalidad durante varias semanas. La analgesia posoperatoria influye en el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias.

Ejemplos de la importancia del Sistema Respiratorio en la Anestesia

La mayora de los anestsicos inhalados o intravenosos generan hipoventilacin y apnea; el mecanismo es dual: depresin de quimiorreceptores y de la contraccin de los msculos respiratorios; la magnitud de la hipoventilacin es proporcional a la dosis y profundidad anestsica.

La broncoconstriccin en pacientes asmticos o hiperreactivos bronquiales se presenta especialmente al introducir el tubo endotraqueal o por causa de frmacos que liberen histamina, en ellos se prefieren anestsicos broncodilatadores, anestsicos inhalados o propofol y es juicioso profundizarlos primero y despus intubarlos.

La posicin supina, an en el paciente no anestesiado, produce cambios en los volmenes y capacidades pulmonares, en especial en el paciente obeso.
Al aplicar los anestsicos se pierde tono muscular, permitiendo a las vsceras abdominales empujar an ms al diafragma.

Los anestsicos inhalados pueden deprimir la vasoconstriccin pulmonar hipxica, alterando el mecanismo compensador de desviar sangre hacia zonas mejor ventiladas.

Generalmente en anestesia general se administran relajantes musculares y el paciente debe ser ventilado mecnicamente, con ventilacin a presin positiva, la cual desfavorece al retorno venoso y con ello la precarga.

BIBLIOGRAFIA Manual de Anestesia Clnica; Barash, Cullen, Stoelting. Fisiologa, Farmacologa y Anestesiologa; Sigfredo Muoz Snchez.