Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin Primaria. Concepto, Organizacin y Prctica Clnica. 6 ed.

Madrid: Elsevier; 2008

Atencin Primaria de Salud

Los sistemas sanitarios y la prctica de la medicina han tenido tradicionalmente casi como nico objetivo, an lo tienen hoy, la enfermedad y han dirigido sus esfuerzos hacia el perfeccionamiento de los medios diagnsticos y teraputicos precisos para el abordaje de las patologas establecidas, prestando poca o nula atencin a su prevencin y a la conservacin y promocin de la salud. Desde hace aos, esta situacin ha comenzado a revisarse amplia y profundamente. Los sistemas sanitarios han comenzado a girar la brjula de sus objetivos fundamentales desde el norte de la enfermedad al de la salud. Todos, profesionales sanitarios, planificadores, polticos y ciudadanos somos conscientes de que la funcin primordial de un sistema sanitario no radica en exclusiva en garantizar el derecho del enfermo a ser correctamente diagnosticado y tratado, sino tambin en procurar que no enferme, que se mantenga sano; en definitiva, asegurar su derecho a la salud, asimilando en cierta medida la enfermedad como un fracaso en el logro de este objetivo. Estas consideraciones no son nuevas, muchos las han expuesto y analizado con anterioridad. A partir de los primeros aos de la dcada de los setenta y, sobre todo, a raz de la conferencia de la OMS de Alma-Ata (1978), el conjunto del entramado profesional, social y poltico de gran parte de las naciones ha ido asumiendo la necesidad de reorientar los sistemas sanitarios. La salud es un derecho fundamental de la persona que para su consecucin necesita la colaboracin y coordinacin de distintos sectores tcnicos y sociales. Entre ellos, el sistema de salud tiene un papel relevante pero ha de contar siempre con las aportaciones de otros como, por ejemplo, educacin, vivienda, comunicacin y agricultura. Al igual que en otros campos, en el de la salud tambin se hace cada vez ms evidente la necesidad de una cooperacin internacional efectiva para el abordaje de una parte significativa de los problemasy para la desaparicin progresiva de las grandes desigualdades existentes en este mbito entre distintos pases. Para continuar progresando en la consecucin de un nivel de salud cada vez mejor no basta con reorientar el sistema sanitario y propiciar la colaboracin intersectorial e internacional. Es preciso que los gobiernos eleven la prioridad del gasto en salud, lo que, en un contexto de recursos limitados y, en ocasiones, escasos, significa disminuir los que se dedican a otros campos socialmente menos justificables.

Consideraciones sobre la evolucin de los sistemas sanitarios y sus profesionales

El desarrollo tecnolgico creciente, la subespecializacin y el hospitalocentrismo son tres de los elementos fundamentales que definen a la medicina de la segunda mitad del siglo XX, la cual, enfocada como ciencia que estudia los mecanismos por los que se producen las enfermedades y su diagnstico y tratamiento, ha alcanzado niveles elevados de sofisticacin cientfico-tcnica. La rapidez en la introduccin de nuevos conocimientos y tecnologas y la imposibilidad de dominarlos todos estn en el origen de la subespecializacin creciente de los profesionales sanitarios. El hospital es la institucin donde se desarrollan y aplican los ltimos avances tecnolgicos. Todos estos elementos caractersticos de la medicina del siglo XX se han acompaado de un incremento progresivo de los costes de los sistemas sanitarios; las nuevas tecnologas son caras y necesitan nuevos especialistas para su proyeccin y ejecucin. Los hospitales crecen y cada vez se hacen ms complejos, absorbiendo cantidades crecientes de recursos humanos y materiales, que se emplean para la asistencia de una pequea parte de la totalidad de los problemas de salud individuales y colectivos. La poblacin demanda cada vez ms y mejores servicios de salud y los recursos no siguen un crecimiento paralelo que permita cubrir totalmente las necesidades. Por ello, se hace preciso establecer polticas de salud que delimiten claramente las prioridades de acuerdo con criterios de equidad, eficacia y eficiencia. Existen mltiples evidencias cientficas de que el incremento de la complejidad y de los costes de los sistemas sanitarios tradicionales no se ha visto reflejado en otro paralelo del nivel de salud de la poblacin atendida. Asumir la necesidad de proseguir con los avances tcnicos en el campo diagnstico y teraputico no debe hacernos olvidar que estamos en un momento de inflexin de la curva en que el crecimiento de las inversiones sanitarias segn el modelo previo no se acompaa de cambios positivos ostensibles en su impacto sobre la salud de la poblacin. Algunos de los progresos en la disminucin de la morbimortalidad de diversas enfermedades, que inicialmente podran ser atribuidos a las acciones del sistema sanitario, estn fundamentalmente en relacin con otros factores medioambientales y de condiciones de vida ajenos a aqul. Las consideraciones anteriores han de hacer reflexionar sobre tres puntos esenciales: a) la eficacia y la eficiencia de un sistema sanitario dirigido exclusivamente al diagnstico y tratamiento de las enfermedades pueden ser bajas en trminos de nivel de salud colectiva alcanzado; b) la consecucin y el mantenimiento de una determinada situacin de salud no es un problema que hayan de resolver exclusivamente los profesionales sanitarios y sus tecnologas; tambin desempean un papel fundamental otros sectores de la actividad social y econmica relacionados con la calidad de vida general, y c) las medidas de prevencin y promocin de la salud pueden contribuir de forma efectiva a modificar los hbitos de vida que estn en la base causal de

las enfermedades crnicas, de importancia creciente en las sociedades desarrolladas. Si es necesario cambiar en profundidad el sistema sanitario, tambin lo es transformar a sus profesionales. La figura del mdico de cabecera, tan antigua como la propia medicina, ha de ser potenciada en muchos de sus contenidos y modificada radicalmente en otros para lograr su plena incorporacin a los nuevos elementos conceptuales, organizativos y funcionales de un moderno sistema sanitario. Parafraseando a Tudor Hart diramos que necesitamos un nuevo tipo de mdico de cabecera en el que se anan sus caractersticas tradicionalmente positivas en los terrenos del conocimiento y contacto profundo con los pacientes a su cargo y de la continuidad de la asistencia prestada, con otras relacionadas con el cambio de orientacin que implica pasar del objetivo enfermedad individual al de salud colectiva, al trabajo en equipos multidisciplinarios en centros de salud y al desarrollo de actividades de promocin y preventivas. Tambin es necesario potenciar decididamente las capacidades docentes y de investigacin propias del sistema sanitario y demostrar que existe vida inteligente fuera de los hospitales. Hay que proceder, en suma, a una transformacin y potenciacin de la figura del mdico de Atencin Primaria, incrementando su prestigio cientfico y profesional y mejorando su imagen social. El profesional de enfermera de la asistencia mdica ambulatoria de muchos pases ha venido sufriendo desde hace bastantes aos un deterioro tcnico importante, derivado de su utilizacin principal como encargado de la realizacin de las actividades sistemticas y burocrticas derivadas de la consulta. Su prestigio y la imagen proyectada sobre la poblacin han ido difuminndose progresivamente por una actividad profesional centrada en funciones asistenciales secundarias ordenadas directamente por el mdico. Es preciso que el profesional de enfermera asuma el papel fundamental que le corresponde en el desarrollo de todas las facetas de la Atencin Primaria de Salud (APS), incluyendo las de decisin y planificacin de las actividades asistenciales, docentes y de investigacin. Para que el sistema sanitario responda de forma precisa a las necesidades de salud de la poblacin es importante que sta participe activamente en su planificacin y control, participacin que es consustancial al concepto de Atencin Primaria de Salud. La representacin ciudadana se produce en primer lugar en el mbito poltico parlamentario y tambin en los rganos de gobierno local relacionados con los asuntos sanitarios. Hasta aqu lo que podramos denominar participacin desde fuera del sistema, o sea, a partir de las estructuras de representacin poltica, pero el salto cualitativo en este terreno ha de producirse a partir de la participacin desde dentro del propio sistema sanitario, mediante la consideracin de los ciudadanos como elementos protagonistas en la toma de decisiones y en el debate de las directrices estratgicas de los programas concretos y de sus resultados. El sistema de salud, en su perspectiva de organizacin prestadora de servicios, ha de estar orientado en su concepcin, organizacin y actividades de acuerdo con las demandas tcitas y expresadas de la poblacin atendida.

Tener esta afirmacin siempre presente evitar que los profesionales sanitarios construyamos un sistema hecho a la medida de nuestros enfoques de los problemas y que no responda a las necesidades reales de sus usuarios.

Definicin de Atencin Primaria de Salud

La conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata defini la Atencin Primaria de Salud (APS) como: La asistencia esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin, y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La Atencin Primaria es parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Esta larga y densa definicin de APS contiene de forma genrica todos los elementos que la caracterizan y sitan como la pieza fundamental del sistema sanitario para alcanzar un nivel adecuado de salud de la poblacin, en el seno de la estrategia general de la OMS definida en el lema Salud para todos en el ao 2000 y contenida en sus 38 objetivos. A pesar de que esta estrategia y definicin fue aprobada de forma unnime por ms de 140 pases, la realidad es que los responsables de la poltica sanitaria de muchas naciones desarrolladas no han hecho los esfuerzos precisos para potenciar la APS. Una primera y superficial lectura de los contenidos de la definicin expuesta puede llevar a pensar que su aplicacin es prioritaria solamente para los pases subdesarrollados y que en los restantes ya se cumplen ampliamente todos o la mayor parte de sus postulados. Sin embargo, en estos ltimos pases, con sistemas sanitarios de potente infraestructura, tambin es necesario corregir sus desviaciones conceptuales y organizativas para adaptarlos a las directrices de la APS. Tambin es frecuente la interpretacin restrictiva de los contenidos de la definicin en el sentido de considerarla equivalente a la medicina general o familiar (general practice, family medicine) o a la asistencia mdica ambulatoria o primaria (primary medical care). Los dos primeros trminos hacen referencia nicamente a la actividad desarrollada por este tipo de profesionales, destacando en el segundo de ellos la importancia de la estructura familiar como objetivo de actuacin. La atencin mdica primaria, aunque no en todos los pases, es entendida como la asistencia de primer contacto que prestan a la poblacin los mdicos y otros profesionales sanitarios. En la tabla 1.1 se reflejan claramente las diferencias conceptuales y de contenido entre la asistencia ambulatoria y la APS.

Estas diferencias se ven ampliadas si se considera que las actividades propiamente sanitarias son slo una parte de las bsicas de la APS. Las interpretaciones errneas de la APS se extienden tambin a su consideracin como una asistencia sanitaria de baja calidad: medicina pobre y rudimentaria para pueblos y ciudadanos pobres. Estas visiones sesgadas de la APS tienen tambin su origen en anlisis esencialmente economicistas de los servicios de salud, orientados hacia el recorte de los gastos crecientes generados por ellos: un sistema basado en un desarrollo importante de la APS, con tecnologas simples y poco costosas, podra permitir un mayor ahorro de recursos que otro centrado fundamentalmente en la asistencia hospitalaria. Este planteamiento no considera que la APS necesita inversiones importantes para alcanzar un grado ptimo de desarrollo. La APS no es ms barata en trminos cuantitativos que la asistencia mdica ambulatoria ni genera un ahorro significativo en los gastos totales; lo que s puede inducir la puesta en prctica de esta estrategia es una racionalizacin de la utilizacin de los recursos, mejorando la equidad, eficacia y eficiencia del conjunto del sistema. Cada pas ha de determinar cules son las vas concretas de desarrollo de la APS ms adecuadas para sus circunstancias socioeconmicas y culturales as como para las caractersticas de su sistema sanitario. La definicin de los principales problemas sanitarios a partir de la confeccin y puesta en prctica de un Plan Nacional de Salud que contemple un abordaje global de ellos, desde la promocin y prevencin a la rehabilitacin, es un primer paso importante para la puesta en prctica de la estrategia de la APS. En los pases subdesarrollados o en vas de desarrollo las dificultades para conseguir los objetivos de la APS tienen un origen mltiple. En muchos casos la pobreza y sus secuelas de malnutricin, falta de agua potable, inexistencia casi total de infraestructuras sanitarias, etc., son obstculos insalvables. A ellos se suma con frecuencia la gestin y utilizacin incorrectas de los escasos recursos disponibles. En los pases desarrollados la propia inercia de los potentes sistemas de salud centrados en la asistencia hospitalaria y especializada puede ser el obstculo principal para la implantacin de la estrategia de la APS. Los mecanismos de financiacin de los sistemas, la poltica de recursos humanos y las presiones corporativas y de grupos econmicos son algunos de los factores que tambin pueden influir de forma negativa en este proceso. De acuerdo con las afirmaciones contenidas en el documento Primary Care: delivering de future, presentado al parlamento ingls en diciembre de 1996, la Atencin Primaria del futuro debera contemplar como aspectos prioritarios los siguientes: flexibilidad para responder a las diferentes necesidades y circunstancias, priorizacin del desarrollo profesional y del trabajo en equipo, aceptacin plena del papel cada vez ms importante de la informacin y de sus tecnologas, fundamentacin en la evidencia de los procesos de toma de

decisiones y capacidad para gestionar recursos en los diferentes niveles y estructuras del sistema.

Equipo de salud
El pilar organizativo en el que se basa el desarrollo de los contenidos sanitarios de la APS es el trabajo en equipos multidisciplinarios. En captulos posteriores se hablar con mayor extensin y profundidad de este tema; ahora slo se tratarn algunos aspectos generales relacionados con su definicin y caractersticas bsicas. El equipo de salud (de Atencin Primaria) es la estructura organizativa y funcional constituida por el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que desarrollan de forma continuada y compartida las funciones y actividades de la APS en el seno de una comunidad determinada. En el equipo de Atencin Primaria el profesional mdico tiene un papel primordial pero, a diferencia de lo que sucede en la asistencia mdica ambulatoria desarrollada por un solo facultativo, no es el nico protagonista de la actividad sanitaria sino que, en todos los niveles de actuacin, comparte sus responsabilidades y tareas con los otros componentes del equipo. La constitucin de un verdadero equipo de salud no se logra mediante la mera yuxtaposicin fsica de sus componentes y actividades; es necesario que asuman unos objetivos comunes y que se establezcan entre ellos vnculos funcionales que posibiliten un desarrollo armnico y conjunto de sus tareas, basado en la divisin funcional del trabajo y de las responsabilidades de acuerdo con la capacitacin tcnica de los profesionales que lo integran y no en una lnea jerrquica vertical.

Centro de salud
El centro de salud (de Atencin Primaria) es la estructura fsica y funcional en la que se desarrolla una parte importante de las actividades de la APS, de forma coordinada, integral, continuada, permanente y con base en el trabajo en equipo de los profesionales que actan en l. El centro de salud asume como institucin la responsabilidad de la atencin de una comunidad definida demogrfica y geogrficamente, y en sus actividades han de estar contemplados tanto los aspectos de prevencin de la enfermedad y promocin de la salud como los estrictamente asistenciales curativos.

Contenidos de la Atencin Primaria de Salud

Idealmente la APS ha de estar dirigida hacia la resolucin de las necesidades y problemas de salud concretos de cada comunidad, que deben ser abordados a partir de actividades coordinadas de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, potenciando al mismo tiempo la autorresponsabilidad y la participacin comunitaria. Siguiendo a Vuri, se pueden analizar los contenidos de la APS desde cuatro perspectivas diferentes: 1. 2. 3. 4. Como Como Como Como un conjunto de actividades. un nivel de asistencia. una estrategia. una filosofa.

La APS entendida como un conjunto de actividades requiere para poder ser definida como tal la inclusin de las premisas. Como se puede apreciar, las actividades de muchos de los actuales sistemas sanitarios son slo una parte del conjunto de aqullas de la APS y, aunque a primera vista pudiera parecer que en los pases industrializados muchas de ellas ya estn resueltas de forma satisfactoria, un anlisis en profundidad revela que en bastantes ocasiones esto no es as: el suministro de agua potable o el de medicamentos esenciales pueden ser adecuados pero no por ello deja de ser significativa la contaminacin de los cursos naturales de agua y de las playas o la proliferacin injustificada de preparados farmaceticos idnticos o el aumento del nmero de intoxicaciones accidentales y los trastornos por hipernutricin en la infancia. stos y otros datos indican que la estrategia de la APS no es un proyecto adecuado exclusiva ni principalmente para los pases subdesarrollados sino que ha de ser asumido tambin por las naciones ricas e industrializadas, introduciendo los matices lgicos derivados de su situacin concreta respecto a los distintos grupos de actividades propias de la APS. La APS entendida como un nivel de asistencia implica su consideracin como primer punto de contacto individual y comunitario con el sistema de salud, con independencia de las restantes subdivisiones organizativas establecidas en l. Esta primera toma de contacto ha de ser mutuamente interactiva, en el sentido de que no se limite el acceso de la persona enferma a los cuidados proporcionados por el sistema, sino que tambin sea ste el que promueva los contactos con los componentes sanos y enfermos de la comunidad y potencie el autocuidado y autorresponsabilizacin respecto a la propia salud, a travs de actividades realizadas en consultas, domicilios y otras instituciones propias de la comunidad.

Un problema importante en este aspecto es el planteado por las muchas veces difciles y complejas interrelaciones que existen entre la APS y el nivel hospitalario; estas relaciones deben estar basadas en intercambios bidireccionales en condiciones de igualdad y en los que ambas partes aporten su visin de los problemas y colaboren coordinadamente en su resolucin. El hospital es, sin duda, una institucin clave del sistema pero no por ello ha de atribursele una importancia superior a la de la APS. En el nivel profesional, el mdico de Atencin Primaria es considerado muchas veces como de segunda fila respecto al hospitalario. Se considera falsamente que el profesional brillante y de xito es el del hospital y que los que no trabajan en l son, en cierto modo, unos fracasados que se han quedado a mitad de camino en su progresin y a los que no cabe ms remedio que resignarse a un ejercicio profesional de categora inferior y desprovisto de inters cientfico y tcnico. El hospital debe permeabilizarse progresivamente respecto a la APS y sus profesionales y ha de llevarse a cabo en el marco de las estructuras de planificacin, gestin y organizativas de mbito territorial (reas de salud) de las que forman parte. Para que progresen los cambios de los distintos niveles del sistema sanitario y se pueda responder correctamente a las necesidades y demandas de salud de la poblacin es imprescindible que el hospital y la APS trabajen coordinadamente y participen de todas las fases de los programas asistenciales, docentes y de investigacin diseados para el conjunto del rea de salud. En esta lnea, es necesario potenciar los mecanismos institucionales de interrelacin y los contactos profesionales en la atencin de patologas y pacientes concretos y promover actividades asistenciales, formativas y de investigacin que impliquen a ambos niveles del sistema de salud. La APS como estrategia de organizacin de los servicios sanitarios hace referencia a la necesidad de que stos estn proyectados y coordinados para poder atender a toda la poblacin y no slo a una parte de ella, ser accesibles y proporcionar todos los cuidados propios de la Atencin Primaria. Al mismo tiempo, los servicios sanitarios deben mantener una relacin adecuada costebeneficio en sus actuaciones y resultados y estar abiertos a la colaboracin intersectorial. Potenciar la estrategia de la APS en un pas significa proceder a una adecuada redistribucin de los recursos totales (humanos, materiales y financieros) empleados en el sistema sanitario. La APS como filosofa implica el desarrollo de un sistema sanitario que asuma el derecho a la salud en el marco de los derechos fundamentales de las personas, que garantice su defensa prioritaria y responda en todo momento a criterios de justicia e igualdad en el acceso y disfrute de este derecho por todos los ciudadanos, con independencia de cualquier otro factor.

Elementos conceptuales de la Atencin Primaria de Salud

En los prrafos siguientes se describirn esquemticamente los elementos principales que caracterizan a la APS.

Integral. Considera al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial. Las esferas biolgica, psicolgica y social no son independientes o tangenciales sino que se interseccionan en las personas y sus problemas de salud. Integrada Interrelaciona los elementos de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin y reinsercin social que han de formar parte de las actuaciones desarrolladas. Se integra funcionalmente con las restantes estructuras y niveles del sistema sanitario. Continuada y permanente A lo largo de la vida de las personas, en sus distintos mbitos (domicilio, escuela, trabajo, etc.) y en cualquier circunstancia (consulta en el centro de salud, urgencias, seguimiento hospitalario). Activa Los profesionales de los equipos no pueden actuar como meros receptores pasivos de las demandas; han de trabajar activamente en los distintos aspectos de la atencin, resolviendo las necesidades de salud, aunque stas no sean expresadas, con referencia especial a los campos de la promocin y la prevencin. Accesible Los ciudadanos no deben tener dificultades importantes para poder tomar contacto y utilizar los recursos sanitarios. La accesibilidad no debe ser entendida exclusivamente con un criterio geogrfico, ya que ste muchas veces tiene menor relevancia que los econmicos, burocrticos y discriminativos (p. ej., raciales). La financiacin del sistema de salud y su carcter pblico, privado o mixto pueden influir de forma decisiva en la accesibilidad al sistema de las capas sociales ms desfavorecidas. Los criterios de justicia social y equidad que deben presidir la atencin de salud son de difcil cumplimiento en los sistemas sanitarios basados exclusiva o principalmente en el pago directo de los actos mdicos por los usuarios y, por el contrario, se alcanzan con mayor facilidad en los Servicios Nacionales de Salud financiados mediante la recaudacin impositiva general de cada Estado. Basada en el trabajo en equipo Equipos de Salud o de Atencin Primaria integrados por profesionales sanitarios y no sanitarios. Comunitaria y participativa Proporciona atencin de los problemas de salud colectivos y no slo individuales, mediante la utilizacin de las tcnicas propias de la salud pblica y la medicina comunitaria. La APS est basada en la participacin activa de la comunidad en todas las fases del proceso de planificacin, programacin y puesta en prctica de las actuaciones. Programada y evaluable Con actuaciones basadas en programas de salud con objetivos, metas, actividades, recursos y mecanismos de control y evaluacin claramente establecidos. Docente e investigadora Desarrolla actividades de docencia pre y posgraduada, as como de formacin continuada de los profesionales del sistema y de investigacin bsica y aplicada en las materias propias de su mbito.

De la asistencia mdica ambulatoria a la Atencin Primaria de Salud

La transformacin del sistema sanitario en la lnea de la APS implica una serie de cambios profundos en los objetivos, contenidos y organizacin del sistema sanitario que no pueden ser introducidos sbitamente sino de forma gradual, aunque no por ello necesariamente lenta. En este sentido, es importante no perder de vista que la implantacin de una verdadera APS no es una cuestin que pueda resolverse nicamente mediante disposiciones legales y administrativas de mayor o menor rango. Alcanzar un desarrollo adecuado de la APS es un objetivo a medio y largo plazo hacia el que hay que dirigirse introduciendo modificaciones progresivas en los actuales servicios sanitarios y poniendo especial cuidado en que stas no interfieran en el camino hacia dicho objetivo, en lugar de aproximarnos a l. Tambin es necesario considerar que los cambios a introducir en la asistencia mdica ambulatoria no permitirn redefinir el sistema en la lnea de la APS si no van acompaados de otros ms generales del sistema que incluyan el nivel hospitalario. Una vez supuesta la existencia del marco legislativo y explicitada presupuestariamente la voluntad poltica de redefinir el sistema en la lnea de la APS, es necesario elaborar una estrategia para su transformacin progresiva en la que se tengan en cuenta, entre otros, los siguientes aspectos: 1. Potenciar la calidad organizativa, funcional y cientfica de la actual asistencia mdica ambulatoria. 2. Intensificar el reciclaje y la formacin continuada de los actuales profesionales sanitarios, introduciendo los elementos conceptuales y organizativos propios de la APS. 3. Mejorar las condiciones econmicas y la consideracin tcnica y social de los profesionales sanitarios y no sanitarios de la APS, equiparndolos en todos los aspectos a los hospitalarios. 4. Perfeccionar los mecanismos de participacin ciudadana en el sistema de salud. 5. Desarrollar la colaboracin intersectorial en el terreno de la atencin de salud. En este marco estratgico, adaptado y complementado de acuerdo con las caractersticas concretas de cada pas o comunidad, habr que considerar tambin toda una serie de medidas que, en el seno del rea de salud, permitan una organizacin prctica de la atencin acorde con los postulados de la APS: 1. La adscripcin de la poblacin a los equipos de salud ha de realizarse de acuerdo con su organizacin comunitaria concreta para permitir la atencin

integrada de las colectividades con problemas y necesidades de salud similares. 2. Las interrelaciones funcionales que se establezcan entre la APS y el nivel secundario especializado han de permitir, por un lado, dotar a los equipos de salud del apoyo tecnolgico necesario y, por otro, establecer cules han de ser las especialidades que han de tener un grado mayor de colaboracin cotidiana y de interdependencia organizativa con aqullos. 3. La atencin urgente, a cargo muchas veces de profesionales y estructuras distintos de los equipos de salud y sin ningn tipo de contacto con ellos, ha de ser asumida por la APS como nivel del sistema sanitario. En el mbito rural sern los mismos profesionales de los equipos los encargados de realizarla y en el urbano, si se adoptan otras frmulas organizativas, ha de procurarse que se establezcan los mecanismos que permitan una vinculacin funcional estrecha entre los equipos de salud y los de urgencias. 4. Los profesionales de APS han de actuar basndose en planes y programas de salud que posibiliten la integracin de las actividades de promocin y preventivas con las asistenciales curativas. La definicin de los problemas de salud ms importantes en su mbito es el paso previo para el diseo de estos planes y programas, en los que tambin se han de incluir actuaciones del nivel hospitalario. Este marco general permitir que cada equipo de salud delimite sus propios objetivos de trabajo y que, en relacin con ellos y con su grado de consecucin, organice y evale sus actividades. 5. Otro aspecto de suma importancia es el desarrollo de un sistema de informacin y registro que permita conocer todos los aspectos relevantes de la actividad realizada y sus resultados y, dentro de l, la implantacin de un modelo unificado de historia clnica ajustado a la realidad concreta de la APS y de fcil aplicacin. 6. En el seno de la APS han de resolverse ms del 90% de los problemas de salud. Para que ello sea posible es necesario contar con los recursos necesarios, propios y de apoyo especializado. Los profesionales de la APS desempean un papel central en todo lo relacionado con la forma en cmo se utilizan los servicios sanitarios por la poblacin. Su situacin como puerta de entrada del sistema les proporciona una capacidad importante para delimitar cunto, cmo y dnde ha de gastarse en la atencin de un problema de salud determinado y en un paciente concreto. El profesional de Atencin Primaria es tambin un verdadero consejero y gestor de sus pacientes en su trnsito por las diferentes estructuras y servicios del sistema de salud, procurando que reciban la atencin necesaria y con el nivel de calidad adecuado. 7. La gestin de los equipos de salud y el papel que en ella ha de desempear el director o coordinador son factores cada vez ms valorados por los responsables de los sistemas sanitarios. La necesidad de planificar estrategias de contencin del gasto en salud y de inyectar eficiencia en el funcionamiento del conjunto de las estructuras y los agentes sanitarios

estn en la base del problema. Existe una tendencia creciente a separar las funciones de financiacin, compra y provisin de servicios en el mbito sanitario as como de descentralizacin de la capacidad de decisin en el campo de la gestin, hacindola gravitar sobre el equipo de salud. Los movimientos de reforma del Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaa (estrategia working for patients) van en esta lnea: cada mdico o grupo de mdicos dispone de un presupuesto para la atencin de los pacientes adscritos, que incluyen los gastos originados por las exploraciones complementarias, los tratamientos empleados y los ingresos hospitalarios. En definitiva, el mdico de APS participa en la definicin del consumo de servicios sanitarios realizado por los pacientes y decide a qu especialistas o instituciones hospitalarias los deriva en caso necesario, actuando como un comprador de servicios por cuenta del enfermo (relacin de agencia). En esta perspectiva, los recursos de apoyo especializado de la APS, incluyendo los hospitales, han de competir entre s (elementos de mercado) para hacer eficiente su oferta asistencial, que ha de ser comprada por el mdico de APS. Los posibles ahorros presupuestarios obtenidos revertirn en el propio equipo, que ser el que decida cmo los emplea. Recientemente el nuevo gobierno laborista ingls ha modificado de forma sustancial esta estrategia, promoviendo la creacin de agrupaciones de equipos de Atencin Primaria, bajo la coordinacin de las autoridades sanitarias locales, con competencias no solamente asistenciales sino tambin sobre aspectos de salud pblica y medicina comunitaria y estrechamente coordinados con los servicios sociales. En este nuevo contexto la competencia interhospitalaria para la captacin de pacientes es sustituida por la colaboracin en el seno de programas integrados alrededor de las necesidades de los pacientes y no de los grupos o instituciones sanitarias. En los ltimos aos se han ido introduciendo en Espaa nuevos modelos de financiacin y gestin de los centros y equipos de salud con los que se pretende potenciar la participacin activa de los profesionales sanitarios en la planificacin y organizacin de los centros, as como en la definicin de sus plantillas y en la distribucin presupuestaria. Ya existe algn centro de salud gestionado por una cooperativa de profesionales que son tambin accionistas y que asumen, por tanto, un cierto grado de riesgo empresarial. En otros modelos, tambin experimentados en Catalua, la gestin de la Atencin Primaria se ha encargado a entidades semipblicas o privadas que hasta entonces actuaban solamente en el mbito hospitalario, formndose verdaderos oligopolios que controlan tanto la asistencia hospitalaria especializada como la Atencin Primaria de un determinado territorio. En este modelo parece evidente el riesgo de que la Atencin Primaria sea tratada de forma secundaria y dependiente de la hospitalaria. 8. Un aspecto relacionado con lo expuesto previamente es el de los mecanismos de pago e incentivacin de los profesionales de la APS. stos deben contemplar elementos que permitan diferenciar las distintas cargas de trabajo soportadas (elemento capitativo), as como aquellas otras caractersticas de la poblacin, del mbito geogrfico o del tipo de actividades desarrolladas por los profesionales del equipo. Los mecanismos de

incentivacin deben estar estrechamente relacionados con el grado de consecucin de los objetivos del equipo y de su grado de concordancia con los del plan de salud establecido para su mbito, con referencia especial a los aspectos de calidad de la atencin de salud prestada a la poblacin.