Ministerio de Educacin

(onse"o Nacional de Ciencia. Tecno oga e Innovacin Tecnolgica

Oficina General de Administracin

ANEXO 1 Solicitud de Prcticas Profesionales / Pre-Profesionales

Seor(a) Jefe de la Oficina General de Administracin

yo, N , domiciliado en

con D. N. l. ,

me dirijo a usted, para solicitar Prcticas Profesionales / Pre-Profesionales como estudiante o egresado (subrayar lo que corresponda), de de la la Especialidad de

Universidad/Otro desde

.........................

hasta

Lima,

de,

de 20

Apellidos y Nombres: D.N.I.

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..:

Ministerio de Educacin

Tecno oga e Innovacin' ". Tecnolgica .,lxp 'tl!5 f

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conse/'o Nacional de Cienci," t, ,; Oficina General de Administracin

l

ANEXO 2 FICHA DE REGISTRO DE DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE IDENTIFICACION Apellido Paterno PERSONAL Apellido Materno

Nombres

Nacionalidad

Fecha Nacimiento DNI

de

Distrito

Provincia

Departamento

Grupo Sanguneo

Sexo: M D FD

Estado Civil

Direccin Domiciliaria

Distrito

Telfono fijo y celular

Direccin de correo electrnico

UNIVERSIDAD/CENTRO

DE FORMACION PROFESIONAL (CFP)

Nombre del Centro de Formacin Profesional:

R. U. C. del CFP:

rofesin o Especialidad del Practicante: detallar especialidad, Facultad

Telfono

Nombre y Cargo de la Autoridad que suscribir Convenio *

N DNI de Autoridad

Condicin: Estudiante D

Egresado D

Ao cursado

Fecha

,: (, ,.- ,~:
'~Or.~ ....

1.fi).1I( 11

"Z'.. \ ~\l~:\ los Convenios Para

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de Prcticas PRE PROFESIONALES

~;:P\o-~ J ~!fiil!bECLARACION JURADA .

./

~('~":: ~--~------~------~--~--------~~-------------------------------------,
Declaro que los datos consignados son verdaderos FECHA FIRMA

Ministerio de Educacin

conse/'o Nacional de Ciencia,

Tecno oga e Innovacin Tecnolgica

Oficina General de
Administracin

ANEXO 3 DECLARACION JURADA

Yo, con D. N. 1.N

identificado domiciliado en
I

DECLARO BAJO JURAMENTO: No tener antecedentes judiciales, ni penales y que la direccin domiciliaria que consigno es correcta y declaro mi compromiso que mientras efecte las Prcticas Profesionales / Pre Profesionales y despus de ellas, no incurrir en prohibiciones e incompatibilidades que propicien conflictos de intereses

y actos contrarios a la integridad del servicio pblico

y me comprometo a respetar y cumplir las disposiciones administrativas internas que

seale el Reglamento de Prcticas Profesionales / Pre-Profesionales del CONCYTEC.

FIRMA

D.N.I. N

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Ministerio de Educacin

'co~S~I'~'Naclonal e Cie~cla, A'; Ofclna General de d

Tecno ogfa e InnoVCilll'M Tecnalgica"_I~,V~;\, Admirl!stracin .

ANEXO 4 ACTA INDIVIDUAL DE CALlFICACION DE LA ENTREVISTA PERSONAL PRACTICA PROFESIONAL IPRE-PROFESIONAL UNIDAD ORGNICA FECHA NOMBRES Y APELLIDOS CENTRO DE ESTUDIOS

CRITERIOS EVALUAR

PARA DEFICIENTE D

CUALITATIVA REGULAR BUENO R B

CUANTITATIVA MUY BUENO MB

Conocimiento Formacin de Profesional Cultura General PUNTAJE

TOTAL.:

MB= 15 PUNTOS ultura General: D= O PUNTOS; R= 1 PUNTO; B= 3 PUNTOS; MB= 5 PUNTOS

Representante del rea de Personal

11

ANEXO 5 ACTA FINAL DE CALlFICACION PRACTICAS PROFESIONALES APELLIDOS Y NOMBRES POSTULANTES IPRE-PROFESIONALES ENTREVISTA PERSONAL PROMEDIO

EVALUCION CURRICULAR

GANADOR:

FECHA:

Representante del rea de Personal

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