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Le curage ganglionnaire dans

le cancer de lestomac
Dr M Haoues

De 1960 2010 en passant par les annes


80 90,
que de chemin parcouru!

Lorsque lanatomie rencontre la pathology


et la pathology la chirurgie.
Cuno et Delamar 1900
Jamieson et Dobson 1907
Rouvire 1932
Rudolf Virchow
Tomoda/ Saito 1963
Sarrazin 1978
Ito et Mishuba 1991

La vise curative et la visualisation de la


curabilit
Deux moments de vrit
Celui de lintervention, donc du curage
( ... ; D2; ...?)

Celui de la collecte des ganglions, donc de la


description de lenvahissement ganglionnaire.
(curage monobloc ou curage spar)

Classification de lUICC

D1 15
D2 25
(T N? M)

La vise curative est juge sur pice...

1/ Sur pice de curage monobloc


la collecte est fructueuse
Japon: D1= 17,8 D2= 28,6

2/ Dans le curage spar


la collecte est maigre
Occident: D1 15 (moins de 30% )

D1 15

D2 25

Mais ou peut-on aller chercher tous ces


ganglions ?

Au Japon

classification de KODAMA 1981

Site 1: Para cardial droit


Site
Site
Site
Site
Site

2 : Para cardial gauche


3 : Petite courbure
4: Grande courbure
5: Suprapylorique
6: Infrapylorique

Sites 7, 8 ,9: Coronaire stomachique. Artre


hpatique . Tronc cliaque.
Sites 10 et 11: Hile splnique . Artre splnique.
Site 12: Ligament gastrohpatique
Site13: F ace postrieure du pancras
Site 14: Racine du msentre, (AMS)
Site 15: Colica mdia.
Site16: Ganglions satellites de laorte
Groupe 1( 1 6) / D1 Groupe 2 (7,8,9,10 ,11) /D2
Groupe 3 ( 12,13 ,14, 15, 16) / D3

Classification topographique de la JRSGC

_______________________________________________________
Sige de la tumeur

D1 (N1)

D2 (N2)

D3 (N3)

_______________________________________________________
Tiers proximal

1-2-3-4

Tiers moyen

1-3-4-5-6

Tiers distal

3-4-5-6

5-6-7-8-9-10-11
2-7-8-9-10-11
1- 7-8-9

12-13-14-16
12-13-14-16
2-10-11-12-13-14-16

________________________________________________________________________________________________

La pomme de discorde.

Le choc des civilisations


D1 occidental versus D2 loccidental...
_______________________________________________________________
Essais ( RCT)
1999
D1
D2
________________________________________________________________
Bonenkamp
Patients nb
380
331
Morbidit
24%
43% (s)
Mortalit
4%
10% (s)
Survie 5ans
45 %
47 % (ns)
_______________________________________________________________
Cuschieri
Patients nb
200
200
Morbidit
28%
46% (s)
Mortalit
6,5%
13% (s)
Survie 5ans
33 %
35%

Lart chirurgical nippon de couper la pomme en deux.

Pancras-preserving total gastrectomy for gastric cancer


(World journal of surgery 1995)

Maruyama
___________________________________________________
Nb patients
Mortalit
Morbidit
Survie 5 ans
____________________________________________________
229
0,3%
19,6 %
II
III
70,5%
54,1%
____________________________________________________

Et Dame Rate de soffusquer de


linjustice qui lui est faite.
.

Et justice lui sera rendue .


Site N 1O

NB
Nb moyen
patients de ganglions

Incidence
N+

Okajima
1995

125

12%

Furukawa
2000

110

10%

Mnig
2001

77

3( 0 8)

9,8 %

( 15 20%)

Plus tt deux fois quune!


Essais
Scendes

Comparaison

Nb patients

Morbidit

Survie 5ans
(P> 0,05)

(1985-1992)

GT
GT+S

90
97

39%
50%

36%
42%

YU
(1995-1999)

GT
GT+S

103
104

8%
15%

48%
54,8%

Xue Xin Yao


(2011)

GT
GT+S

61
51

11,5%
27,5%
(P<0,05)

41%
39%

Une ncessit et non un hasard

Et les autres sites, 12, 13 ... ... et 16 ?


_______________________________________________________
Sige de la tumeur

D1 (N1)

D2 (N2)

D3 (N3)

D4

_______________________________________________________
Tiers proximal

1-2-3-4

5-6-7-8-9-10-11

12-13-14-(16)

Tiers moyen

1-3-4-5-6

2-7-8-9-10-11

12-13-14-(16)

Tiers distal

3-4-5-6

1- 7-8-9

2-10-11-12-13-14-(16)

________________________________________________________________________________________________

D>N

R=0

Jusquo ne peut-on plus aller


trop loin ?

Que de chemin parcouru; que de chemin


rebrouss!

D1

D2

D1

D2modifi

D3

D4

D2 + PAND

Essais prospectifs randomiss: D2 versus D2+ PAND


Essais

P ays

Nb patients

Morbidit

Mortalit

Survie 5ans

JCOG
(1995-2001)

Japon

D2 (n=263)
D2+PAND
(n=260)

20,9%
28,1%
P=0,067

0,8%
0,8%
P=0,99

69,2%
70,2%
P=0,85

Polonais
(1999-2003)

Pologne

D2 (n=141)
D2+PAND
(N=134)

27,7%
21,6
P=0,247

4,9%
2,2%
P=0,37

Asie
(1995-2002)

Jap; Core;
Chine
Taiwan

D2(n=135)
D2+PAND
(n=135)

26%
39%
P=0,023

0,7%
3,7%
P=0,107

52,6%
55,4%
P=0,801

Jeunes chirurgiens , le D2 modifi sera votre lot


quotidien de ganglions collecter

Idalement, selon les recommandations de


la JRSGC 2010.

Nouvelle classification des sites ganglionnaires

Gastrectomie partielle D1 , D1+ et D2

Gastrectomie totale D1, D1+ et D2

(Recommandations de la JRSGC 2010)

Classification (2010)
Extent of lymph nodes mtastasis (N) Japanese and TNM classifications
______________________________________________________________
N
JC: 13th edition
TNM (6th edition)
JC 14th / TNM 7th
______________________________________________________________
N0
LN meta = 0
LN meta= 0
LN meta =0
N1
Group 1 LN meta
1 to 6 reg LN
1 to 2 reg LN
N2
Group 2 LN meta
7 to 15 LN
3 to 6 LN
N3
Group 3 LN meta
16 or more LN
7 or more LN
N3a: 7- 15 LN
N3b: 16 or more
_______________________________________________________________

Classification 2010
Depth of tumor penetration japanese and TNM classifications
____________________________________________________________
Depth of invasion (T)
JC 13th Ed
TNM 6 Ed
JC14th/ TNM 6th
____________________________________________________________
Mucosa /M Mucosa (M)
T1(M)
Tis/ T1
Tis/ T1a
Submucosa ( SM)
T1(SM)
T1
T1b
Muscularis propria (MP)
T2(MP)
T2a
T2
Subserosa (SS )
T2(SS)
T2b
T3
Pentration of serosa (SE)
T3
T3
T4a
Invasion of structures (SI)
T4
T4
T4b
____________________________________________________________