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CUIDADOS EN EL PACIENTE POSTRADO TERMINAL.

Marcela Sanhueza Garrido. Interna de Fonoaudiologa UBB. Supervisor: Flgo. Carlos Rojas IV Rotacin.

CUIDADOS EN EL PACIENTE POSTRADO TERMINAL. Chile al igual que los pases desarrollados est atravesando hacia un estado de continuo envejecimiento de su poblacin, actualmente 1 de cada 10 personas pertenece al grupo adulto mayor (mayores de 65 aos) y las estimaciones para el ao 2025 proyectan que aumentar a 1 de cada 5 personas (INE adulto mayor). Por su parte, la esperanza de vida ha aumentado sustancialmente gracias a los avances cientficos y tecnolgicos al servicio de la salud. Es as que la esperanza de vida para el ao 1930 era de 45 aos, y de 78 aos en el 2000. Con ste ltimo dato se extrae que tambin aumenta el nmero de personas con patologas crnicas que llega a esa edad, con lo cual tendramos en la actualidad un nmero no despreciable de adultos mayores con problemas de salud. Por su parte, entre los ancianos de la poblacin chilena, alrededor de un 7% de ellos se encuentra en condicin de postrado, situacin que modifica la visin de lo que ocurre con nuestros ancianos (Araya, 2008) De lo anterior se desprende que es muy frecuente que los adultos mayores presenten enfermedades permanentes, que los obligan a permanecer en cama. La causa generalmente corresponde a una afeccin neurolgica destacando las demencias y los accidentes vasculares cerebrales. Los cuidados dependern por una parte del enfermo, su estado general y mental, y por otra, de los recursos de la familia. Pero en la mayor cantidad de las oportunidades el paciente no queda en condiciones de poder realizar las acciones bsicas para su sobrevivencia, ya que estas afecciones que padece afectan tanto sus capacidades mentales como motoras, tomando gran relevancia en estas situaciones el cuidado de familiares o personas contratadas por la familia que deben intentar mantener su capacidad funcional dentro de los rangos posibles, evitar complicaciones y lograr una buena calidad de vida, con comodidad y afecto en los ltimos aos de su vida. Debido a este aumento de la poblacin adulta que se encuentra postrada muchas veces en sus hogares es de vital importancia educar a las familias y cuidadores acerca de cmo debe ser la atencin en estos pacientes que se encuentran pasando los ltimos aos de vida en una cama, de manera que pueden vivir cmodamente hasta el momento de su muerte. Para entregar un mejor cuidado a continuacin se darn instrucciones y consejos adecuados para la adecuada higiene, alimentacin, actividades fsicas, actividades mentales, el ambiente en el que se encuentra el paciente postrado, la comunicacin y su seguridad.

HIGIENE. Realizar el aseo diariamente al paciente postrado en cama es una buena idea. Esta actividad brinda una sensacin de higiene y comodidad, y ayuda a renovar al paciente en cuerpo y espritu. Higiene corporal: Por lo general, conviene realizarle el aseo durante la maana cuando tiene ms energa para colaborar; sin embargo, cualquier hora del da, cuando el paciente lo prefiera, ser el momento indicado. Para evitar que el paciente se enfre, slo debe lavar un rea pequea por vez. Limpie o enjabone la piel con cuidado; luego enjuague y seque. La piel debe mantenerse limpia, seca e hidratada, acostmbrese a utilizar crema hidratante (nunca alcohol ni colonia). Para el lavado use jabn neutro y esponja suave, el secado debe hacerlo sin frotar, es mejor dar pequeos toques con una toalla suave, no olvide pliegues cutneos y espacios entre los dedos. Es recomendable que comience lavando el rostro del paciente y contine bajando hacia los pies, no olvide lavarle la espalda, despus de lavarle los pies y antes de lavar el rea de las nalgas, ser preciso cambiar el agua. Lavar diariamente el rea genital es especialmente importante debido a que en esa zona tienden a acumularse bacterias. Despus de completar el aseo genital, posicionar al paciente de lado para cambiar las almohadillas y las sbanas se conseja utilizar sbanas de algodn, evitar pliegues en cama, no utilizar ropa apretada. Algunos consejos importantes acerca de la higiene corporal son: Pregntele al paciente si lo est frotando demasiado fuerte o demasiado suave; todos tenemos una sensacin diferente al tacto. Durante el bao, proteja la privacidad del paciente (cierre la puerta y las cortinas; reduzca las interrupciones). Para evitar los escalofros durante el bao, mantenga el cuerpo del paciente cubierto con una manta o sbana liviana. Si el paciente no siente que puede tolerar un bao completo, intente lavarle diariamente el rostro, las manos, la espalda, las axilas y los genitales. No utilice talcos, excepto debajo de los brazos; el talco tiende a apelmazarse en los pliegues de la piel. El momento del bao tambin puede incluir el arreglo del cabello y el rasurado. Para algunos pacientes, prestar atencin a sus hbitos personales puede ayudarles a aliviar su espritu.

Eliminacin de deposiciones: Es importante que la persona pueda orinar varias veces al da, en el caso de la defecacin utilizar el utensilio ms adecuado para que el paciente que no puede movilizarse hacia el bao lo pueda hacer en su cama. En el caso de que exista incontinencia es comn que en las mujeres se utilice el paal, mientras que el hombre puede utilizar catteres externos. Cuidado de la piel: Realizar un aseo corporal adecuado al paciente es fundamental, al igual que mantener la piel en buenas condiciones. Desafortunadamente, ste es uno de los problemas ms difciles que presentan los pacientes postrados en cama. Las lceras por compresin (tambin llamadas escaras) comnmente aparecen en pacientes que permanecen en cama durante un tiempo prolongado y no cambian de posicin con frecuencia. Las escaras ocurren en reas seas del cuerpo. A veces, las lceras por compresin se pueden prevenir si se siguen los siguientes pasos: Use almohadas para sostener al paciente en posicin de lado. Mantenga la piel limpia y seca. Mantenga la ropa de cama seca y sin arrugas. Es bueno masajear con suavidad alrededor de las reas comprimidas enrojecidas. Aplique locin alrededor de las reas de compresin una o dos veces al da.

Es bueno examinar diariamente al paciente durante el bao en busca de reas de la piel enrojecidas. Adems, tambin se pueden usar protectores de piel de oveja para hombros y talones para reducir la friccin cuando el paciente se mueve sobre la ropa de cama. Higiene bucal: La higiene bucal brinda muchos beneficios al paciente terminal. El cuidado habitual ayuda a prevenir lceras e infecciones y en pacientes que se alimentan por boca puede mejorar el apetito. Es importante considerar a tres tipos de pacientes: Pacientes con dentadura: levntele la cabeza y el tronco a una posicin semisentada para evitar que se ahogue y colquele un pao seco debajo de la barbilla. Dele al paciente un sorbo de agua para humedecerle el interior de la boca. Cepille con delicadeza dientes y encas con pasta dental, tratando de eliminar todos los restos de comida y materiales costrosos. El paciente luego puede escupir en el recipiente y enjuagarse con agua fra, seguido del enjuague bucal. Procure asear la boca del paciente dos veces al da. Pacientes con prtesis: Luego de comer, extraiga y limpie la dentadura. Con suavidad, limpie la boca del paciente con un cepillo suave o un pao. Haga que el paciente se enjuague con agua fra y luego con enjuague bucal. Es probable que a medida que el paciente pierda peso, la dentadura postiza deje de encajar correctamente, en este caso el paciente no deber volver a usarla, a menos que sta se modifique.

Pacientes desdentados: limpiar mucosas de rebordes dentarios, mejillas y lengua con una gasa hmeda con agua. En caso de que existan secreciones en la boca retirarlas con la gaza.

Despus de finalizar el aseo bucal, aplique un humectante como Vaselina en los labios y en las comisuras para evitar que se agrieten. Vuelva a aplicar el humectante durante el da, segn sea necesario.

ALIMENTACIN. La ingestin de alimentos es de suma importancia en los pacientes postrados, ya que suministran energa y los componentes bsicos para darle fortaleza, aunque en el caso de estos pacientes el apetito y la ingestin de alimentos con frecuencia disminuyen. Es importante tener en cuenta la va de alimentacin que utiliza el paciente y posibles dificultades en este acto para considerar algunas medidas tales como: Alimentacin va oral: debido a las lesiones vasculares sufridas estos pacientes postrados terminales se encuentran con muchas dificultades para ejecutar un correcto acto deglutorio y corren serios peligros de realizar aspiraciones con una consecuente neumona, por lo que en ellos es importante: Sirva la comida en una atmsfera relativamente relajada y luminosa. Cuandosea posible, coma en la habitacin con el paciente. Elimine los malos olores y no realice procedimientos desagradables alrededor de la hora de la comida. Alimentar siempre en posicin sentado para evitar atoramientos y aspiraciones. Alimentar mediante consistencias molidas o papillas en vez de alimentos slidos. Tener precaucin con la consistencias lquidas ya que producen mayores problemas en estos pacientes, por lo que es aconsejable que estos sean espesados con chuflo o reemplazados por jaleas Si puede ingerir consistencias lquidas no debe utilizar bombillas, ya que estas disminuyen el control que el paciente puede tener del lquido en la boca, por lo que es aconsejable la utilizacin de vasos adaptados a la anatoma actual del paciente. Es importante posterior a la alimentacin realizar una adecuada higiene bucal en el paciente. Deje que el paciente descanse despus de las comidas, pero mantenga la cabecera de la cama elevada para promover la digestin.

Alimentacin a travs de sonda nasogstrica: a veces, los pacientes no pueden ingerir alimentos ni medicamentos por va oral. En algunos casos, los alimentos se pueden suministrar a travs de un tubo (sonda) que se coloca en la nariz y que llega al estmago Administre los alimentos a temperatura ambiente. La postura del paciente que est en la cama es de 30-45 con la ayuda de unos almohadones, la cual se debe mantener hasta una hora despus de la alimentacin. Luego de terminada la alimentacin es importante pasar 50-100 ml. de agua lentamente a travs de la sonda y luego cerrar el tapn de ella.

Administracin de medicamentos: No mezclar la Medicacin con el alimento aunque se administrarn por la misma entrada que el alimento. Nunca mezcle en la jeringa varios medicamentos. Deben pasarse por la sonda 20-30 ml de agua despus de Cada medicamento. Slo se utilizarn jarabes, ampollas o medicamentos lquidos (no efervescentes). Slo los comprimidos (NO LAS CPSULAS) se pueden triturar hasta que quede un polvo fino. Pueden disolverse en 20-30 ml de agua. Aspire el medicamento lquido con la jeringa y conctela a la lnea. Administre todo el lquido de forma lenta.

Cuidados de la boca y la nariz: La sonda se fija a la nariz con una tirita o esparadrapo. Ponga cada da una tirita o esparadrapo nuevo y vaya cambiando de sitio la fijacin para evitar irritaciones (nariz y mejilla). Limpie la nariz con una gasa, agua y jabn, y squela con cuidado. Coloque entonces la nueva tirita, vigilando que la sonda no roce o deforme la nariz. Los orificios nasales debe limpiarlos suavemente, como mnimo una vez al da, con un bastoncillo de algodn humedecido con agua caliente o templada. Puede, adems, suavizar toda esta zona con una crema hidratante para evitar irritaciones. Aunque tome los alimentos por la sonda, es importante que cuide la limpieza de la boca. Si nota que sus labios se resecan, suavcelos con crema de cacao o vaselina. Cuidados y limpieza del material: Lave con agua jabonosa los contenedores y la lnea de administracin que va a reutilizarse. Aclrelos bien y squelos. Una vez que haya terminado de dar el alimento y el agua por medio de la jeringa, saque el mbolo de la jeringa y lvelos con agua jabonosa. Aclrelos bien y squelos. Limpie cada da la sonda por fuera con una gasa, agua tibia y jabn suave. Despus aclrela bien y squela. El cambio de la sonda lo har el mdico o enfermera cuando lo crea oportuno. Si nota que la sonda se oscurece, presenta grietas u orificios, llame a su mdico o enfermera.

En los anexos se encuentra una tabla con los posibles problemas que pueden surgir en las personas que utilizan sonda y sus soluciones.

CONDICIONES AMBIENTALES EN LAS QUE DEBE ESTAR EL PACIENTE. El paciente pasa todo el tiempo de su vida dentro de la habitacin, por lo que hay que cuidar cada uno de los detalles de manera que el lugar donde se encuentra sea agradable para permanecer. La habitacin debe ser tranquila, iluminada, aireada y libre de partculas de polvo u olores, con temperatura agradable. Es importante que la habitacin cuente con estmulos que le recuerden el apoyo, compaa y cario de su familia y sus cuidadores. La msica o la televisin, pueden funcionar un par de horas en la habitacin como manera de distraccin o de cambio de rutina del paciente, siempre que no interrumpan la tranquilidad y el sueo del paciente. Es importante tener en cuenta que la habitacin del paciente no corresponde a un lugar del hogar donde se haga realicen otras actividades que puedan interrumpir la tranquilidad de este. ACTIVIDAD FSICA. La actividad es indispensable para mantener o aumentar la capacidad de cualquier rgano o sistema, ya sea el cerebro, los msculos o el sistema circulatorio. La inmovilidad fsica puede causar atrofia muscular, dolor y deformacin de las articulaciones, trombosis venosas en las piernas, osteoporosis y otras complicaciones. Si fuera posible el paciente debera levantarse a diario; si no es capaz de caminar, debe levantarse a una silla; y slo en ltima instancia permanecer en cama da y noche. Si se levanta (de pie o en silla), debe colaborar en su cuidado personal (aseo, alimentacin, vestuario); y realizar ejercicios. El ejercicio es til para los msculos y las articulaciones, para la atencin y concentracin, y por la sensacin de bienestar que puede proporcionar. Existen algunos ejercicios simples que el paciente puede realizar, siempre que tenga movilidad de alguna de sus extremidades: Realizar flexiones y extensiones de las extremidades y del tronco, y evitar la tendencia a encorvarse. Mover los brazos con amplitud puede tomar un bastn con las manos y moverlo con los brazos extendidos hacia arriba y abajo, de derecha a izquierda. Jugar a recibir y arrojar una pelota. Para las piernas, adems de caminar, si est de pie es til realizar flexiones apoyndose en un mueble firme; si est sentado, extenderlas y levantarlas y llevarlas de derecha a izquierda. Luego de un tiempo se puede aumentar la dificultad colocando un peso en el pie.

Si el paciente no tiene la movilidad suficiente en sus extremidades para realizar algn tipo de actividad y debe permanecer en su cama todo el tiempo es importante que la cuidadora: Evite que el paciente est ms de dos horas en la misma postura, a no ser que se encuentre utilizando colchones especiales (de agua), los cuales permiten que el paciente este mayor cantidad de tiempo en la misma posicin, pero igualmente requieren de que se movilice al menos una vez durante el da. Si existen lesiones, curarlas como pidiendo orientacin a la enfermera que le ha enseado. Proteger la zona con almohadas o cojines blandos.

Mantener los pies y brazos algo ms elevados que el resto del cuerpo para favorecer la circulacin sangunea. Se aconseja realizar al paciente masajes ascendentes y suaves con crema hidratante todos los das, evitar las zonas enrojecidas y los salientes seos.

El sueo es una actividad que el paciente requiere realizar de forma adecuada, ya que, a pesar de que pasan la mayor parte del tiempo en reposo este no siempre les otorga descanso, por lo tanto es importante considerar que: Realizar al paciente fricciones en la espalda o masajes en los pies. Mantener las sbanas limpias y estiradas, para que hagan la menor cantidad de arrugas posible. Procure mantener despierto al paciente durante las horas que no son de sueo habitual.

ACTIVIDADES MENTALES. El paciente, a pesar de encontrarse en un estado de reposo fsico, es necesario, en el caso que sea posible, mantener en actividad su mente estimulando la atencin, la memoria, la imaginacin y el lenguaje con pequeas actividades; esto favorecer el estado de nimo y su capacidad mental. Para estimular la memoria es til que el paciente realice reminiscencias de los sucesos de su vida, tal vez con ayuda de fotos, pedirle informacin sobre sus familiares y otra simple actividad puede ser contarle noticias diariamente y realizarle preguntas simples acerca de lo sucedido el da anterior, de manera que pueda recordar al menos uno de los sucesos importantes contados. La imaginacin se puede ejercitar si se le pregunta qu espera del da actual, cul es su opinin sobre cierto tema, cmo cree que se podra solucionar algn problema. Durante estas conversaciones deben hacerse frecuente referencia a la fecha y circunstancias presentes, para favorecer su orientacin. Las reflexiones deben tener un acento optimista, hacindole presente los aspectos positivos y no los negativos de su situacin. Si se logra hacerlo rer debemos felicitarnos. Tambin pueden ser tiles para la atencin, la memoria y el nimo algunos juegos de mesa como el domin, las cartas, actividades de msica y canto o los ejercicios indicados por los especialistas en rehabilitacin.

En el caso de que el paciente tengas grandes dificultades para comunicarse verbalmente y a travs de gestos debido a que su lesin vascular afecto gravemente su lenguaje expresivo y comprensivo, es importante, de igual forma, comunicarse con el paciente realizndole preguntas acerca de su estado general, la presencia de molestias e incomodidades y simplemente comunicarse con l para evitar el aislamiento. Para esto es importante formular preguntas y oraciones simples que tengan respuestas del tipo si/no o bien/mal, de forma que puedan ser comprendidas y necesiten de un esfuerzo menor para ser respondidas.

CONVIVENCIA CON EL PACIENTE: En el desarrollo de la convivencia y las relaciones que se establecen con el paciente es importante evitar comentarios fuera de lugar en presencia del paciente, pues aunque pueda parecer estar dormido o inconsciente, su capacidad auditiva no est afectada. Debe hablarle de la vida cotidiana para que estn conectados con la realidad. Tambin es importante de las personas que viven o cuidan al paciente se preocupen de su seguridad ya que pueden presentar desorientacin y a veces agitacin generalmente nocturno, debe utilizar barandillas en la cama o pegarla cama a la pared y siempre mantener la vigilancia para evitar accidentes, debido a que estos pacientes tienden a querer levantarse.

BIBLIOGRAFA.

Mrquez, Gua de cuidado para pacientes con ictus, editorial Hospital Universitario Virgen de Arrixaca, 1999. Vzquez, Proceso de atencin de enfermera en la enfermedad vascular cerebral isqumica, Revista mexicana de enfermera cardiolgica, 2002, pp. 33-37. Purdue, Atencin domiciliaria del paciente terminal, 2007. Manual de nutricin por sonda, editorial Novartis. Illanes, Manejo inicial del accidente cerebrovascular (ACV) isqumico agudo.Los detalles hacen la diferencia, Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; pp. 119 26. Araya, salud oral en pacientes adultos mayores del programa de postrados. CESFAM Los Volcanes, Chilln, 2009. Rivero, El adulto mayor postrado. Caracterizacin y manejo, 2006. Donoso, Orientacin para la familia del adulto mayor postrado.

ANEXOS.

PROBLEMAS QUE SE PUEDEN SUSCITAR POR EL USO Y SUS POSIBLES SOLUCIONES.

PROBLEMA LESIONES EN LA NARIZ

CAUSA Irritacin debida a la rigidez de la sonda

ACCIN REQUERIDA Cambiar la posicin de la sonda de forma que no presione sobre el mismo punto. Aplicar la solucin desinfectante que le hayan indicado o lavar la zona con agua jabonosa. Cambiar el esparadrapo o tirita cada da. Pasar agua tibia o un refresco de cola (unos 50 ml) por la sonda con la ayuda de una jeringa. Recordar que siempre debe pasarse agua por la sonda despus de cada toma de alimento o medicamentos.

OBSTRUCCIN DE LA SONDA

Producto o medicamentos secos en el interior de la sonda

EXTRACCIN DE LA SONDA NAUSEAS Y VMITOS

La sonda sale al exterior por causa accidental o voluntaria Posicin incorrecta del paciente. El alimento pasa demasiado rpido

No asustarse y avisar a su mdico o enfermera. Colocar al paciente en la posicin correcta incorporndolo 30-45. Parar la nutricin de 1 a 2 horas. Reiniciar la nutricin al cabo de 1 o 2 horas y, si persisten los vmitos, avisar al mdico o a la enfermera. Parar la nutricin de 1 a 2 horas, pasadas las cuales se puede volver a aspirar hasta que disminuya el contenido gstrico. Si persiste, avisar al mdico o a la enfermera. Revisar si se cumplen las indicaciones de administracin de la dieta o del medicamento.

Excesivo contenido gstrico

Causas relativas a la dieta o a la medicacin

PROBLEMA DIARREA

CAUSA El alimento pasa demasiado rpido

ACCIN REQUERIDA Parar la nutricin de 1 a 2 horas. Reiniciar la nutricin al cabo de 1 o 2 horas y, si persiste la diarrea, avisar al mdico o a la enfermera. Si usa jeringa, pasar el alimento lentamente (mnimo de 2 a 3 minutos por jeringa llena de producto).

Frmula demasiado fra Incorrectas normas de higiene Dieta contaminada Dieta inadecuada ESTREIMIENTO Producto con poca fibra Inmovilidad Medicacin Fiebre Sudoracin

Administrar el producto a temperatura ambiente. Seguir unas normas higinicas adecuadas. Desechar la dieta y avisar al mdico o a la enfermera. Estudiar la posibilidad de administrar una dieta con fibra soluble. Comunicar el estreimiento al mdico o a la enfermera. Si se puede, pasear un poco. Revisar la ingesta de lquido y de medicacin. Si persiste la sed, avisar al mdico o a la enfermera.

SENSACIN DE SED