INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA

GENERALIDADES
La enfermedad arterial perifrica (EAP) es una de las afecciones ms prevalentes y es habitual la coexistencia con enfermedad vascular en otras localizaciones El diagnstico precoz es importante para poder mejorar la calidad de vida del paciente y reducir el riesgo de eventos secundarios mayores, como el infarto agudo de miocardio (IAM) o el ictus El mejor test no invasivo para diagnosticar la presencia de EAP es el ndice tobillo-brazo que, adems, tiene valor pronstico para la extremidad afectada y para el desarrollo de IAM durante el seguimiento.

La claudicacin intermitente de los miembros inferiores es la forma ms frecuente de presentacin clnica. La presencia de isquemia crtica (dolor en reposo o lesiones trficas) implica la necesidad de tratamiento de revascularizacin precoz, por el elevado riesgo de prdida de la extremidad El tratamiento endovascular se reserva habitualmente para las lesiones ms segmentarias y tiene peor resultado en las oclusiones arteriales

ETIOLOGIA
La causa ms frecuente es la arteriosclerosis, siendo los factores de riesgo: Sexo Edad Tabaco Diabetes Hipertensin Dislipemia Hiperhomocisteinemia

EPIDEMIOLOGA
Afecta a un 15-20% de los sujetos mayores de 70 aos La prueba diagnstica realizada en mayor medida para analizar a la poblacin asintomtica es el ndice tobillo-brazo (ITB). En sujetos sintomticos, el ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una especificidad prxima al 100%

FISIOPATOLOGA
La isquemia de los miembros inferiores puede clasificarse en funcional y crtica La isquemia funcional ocurre cuando el flujo sanguneo es normal en reposo pero insuficiente durante el ejercicio, manifestndose clnicamente como claudicacin intermitente La isquemia crtica se produce cuando la reduccin del flujo sanguneo ocasiona un dficit de perfusin en reposo y se define por la presencia de dolor en reposo o lesiones trficas en la extremidad

CLINICA
Claudicacin intermitente es el sntoma ms frecuente. Consiste en dolor y entumecimiento con el ejercicio, que desaparece con el reposo, debido a la existencia de un flujo arterial comprometido en los msculos cuando aumenta la demanda con el ejercicio Es caracterstico que el dolor aparezca siempre tras recorrer una distancia determinada. La aparicin de dolor en reposo que alivia al colocar el miembro en declive implica obstruccin importante

 Otros signos de disminucin de flujo a esos territorios es la mayor dificultad para la cicatrizacin de las heridas y una mayor facilidad para las infecciones en esas zonas Dependiendo del nivel en el que est la obstruccin arterial, la clnica se produce en los grupos musculares distales a ella, estando presentes los pulsos proximales a la obstruccin Obstruccin ilaca bilateral o aortoilaca (sndrome de Leriche): clnica de claudicacin intermitente distal a la obstruccin (glteos, muslos y pantorrilla) y de impotencia en mayor o menor grado, por dficit de flujo a cuerpos cavernosos

 Obstruccin ilaca: clnica de claudicacin en los muslos. Obstruccin femoropopltea: es la localizacin ms frecuente, generalmente en la arteria femoral superficial a nivel del canal de Hunter. Los sntomas de claudicacin intermitente afectan a las pantorrillas. Obstruccin distal a la arteria popltea: tpica de diabticos, ancianos y tromboangetis obliterante; la clnica es a nivel del pie por lo que, al ser tan distal, las posibilidades de tratamiento quirrgico son menores, de ah su mal pronstico

Obstruccin de troncos suprarticos: cartidas y subclavias, que pueden producir clnica de accidente cerbrovascular

DIAGNOSTICO
Clnica de claudicacin intermitente. Exploracin fsica Exploracin de los pulsos: deben explorarse los pulsos en todos los lugares en que sean accesibles. Para explorar la integridad de la arteria cubital, se utiliza la maniobra de Allen (en condiciones normales, al presionar con la mano la arteria radial, el flujo distal disminuye transitoriamente apreciando coloracin sonrosada de la piel, si la arteria cubital y los arcos palmares estn permeables; en caso contrario, aparece intensa palidez que no desaparece hasta que no cede la presin sobre la arteria radial)

Cambios en la medicin de tensin arterial entre dos puntos de la extremidad mayores de 20 mmHg tambin indican estenosis importante. La presencia de estenosis en arterias puede dar lugar a la auscultacin de soplos a ese nivel. Cambios en la coloracin cutnea y disminucin en el tiempo de llenado venoso de una extremidad (en ausencia de insuficiencia venosa) mayor de 15 seg indica compromiso del flujo arterial.

Cuando la isquemia es severa y prolongada aparecen cambios trficos distales a la obstruccin: lceras, alteraciones ungueales, etc. progresando hacia la gangrena, que se origina por una oclusin arterial crnica, se denomina "seca" (momificacin).

 La gravedad de la clnica se clasifica segn la clasificacin clnica de Fontaine.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ecografa-doppler: visualizacin de los vasos y de la velocidad del flujo por doppler. Es un mtodo fiable e incruento que demuestra una velocidad de flujo aumentada por encima de la obstruccin ndice tobillo/brazo (ITB): en condiciones normales, las presiones en brazo y pierna son similares (ITB igual o mayor a 1). Si est entre 1 y 0,4, indica isquemia y si es menor de 0,4 indica isquemia grave

Angiografa mediante RNM: en troncos suprarticos ya es muy utilizada y fiable. Es probable que a corto plazo se utilice ms de rutina y pueda ser la tcnica de eleccin en todos los casos. Arteriografa: es la prueba ms especfica pero es cruenta. Se utiliza sobre todo para planificar la intervencin quirrgica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es importante diferenciar el dolor isqumico del dolor neurgeno que se produce en la estenosis de canal lumbar (pseudoclaudicacin): en ella el dolor aparece en postura erecta, porque disminuye la luz del canal lumbar. Es independiente del ejercicio, no cede con el reposo y mejora al sentarse Diferencia entre lcera arterial y venosa: las lceras arteriales son ms distales (dedos o sobre prominencia sea) y muy dolorosas, mientras que las venosas son menos dolorosas y ms proximales (casi siempre por encima del malolo).

TRATAMIENTO
Prevencin de factores de riesgo, siendo la abstencin del tabaco la medida ms importante. Medidas higinicas para evitar la infeccin, evitando vendas o calzado compresivo. Ergoterapia: recomendar andar hasta la aparicin de la clnica de claudicacin detenindose en ese momento, con el fin de estimular la circulacin colateral.

Frmacos Evitar los vasodilatadores directos porque producen fenmeno de robo (disminuye el flujo en la arteria enferma aumentndolo en las sanas). Pentoxifilina: disminuye la viscosidad y aumenta la flexibilidad de los hemates favoreciendo la microcirculacin, aumentando el tiempo de marcha antes de que aparezca la clnica. Es el nico frmaco con base cientfica

 Antiagregacin: reduce los eventos cardiovasculares (que son la causa ms frecuente de mortalidad). Anticoagulacin: en oclusiones agudas y en casos de especial trombogenicidad Cilostazol: inhibidor de la fosfodiesterasa, aumenta los niveles de AMPc produciendo vasodilatacin y antiagregacin, siendo ms eficaz que la pentoxifilina en mejorar la capacidad de marcha. No se conoce su efecto sobre la insuficiencia cardaca, aunque otros de la misma clase han mostrado efecto perjudicial en IC.

Frmacos pro-angiognesis: VEGF (vascular endotelial growth factor) y BFGF (basic fibroblast growth factor): en fase de investigacin L-arginina: precursor del xido ntrico, vasodilatador. Ciruga o intervencionismo percutneo: cuando existen sntomas graves o es resistente al tratamiento mdico (estadios IIB, III y IV de Fontaine).

Angioplastia percutnea con/sin stent: mediante inflado de un baln que se hace llegar a la obstruccin va percutnea. Indicada en: lesiones focales, menores a 5 cm, en arterias al menos de mediano calibre, especialmente en arteria ilaca (eficacia del 90% con stent) Ciruga: siempre hay que realizar arteriografa previa. Est indicada si las lesiones son largas o irregulares o hay mal lecho distal (ya que aqu la angioplastia no solucionar el problema)

Tromboendarterectoma: ciruga de reparacin de la arteria extrayendo trombos oclusivos de la placa de ateroma. Tiene indicaciones similares a la angioplastia, siendo especialmente til en estenosis segmentarias cortas, sobre todo en cartida Ciruga de by-pass: consiste en soslayar la obstruccin debida a la placa de ateroma, generalmente mediante la colocacin de un injerto de dacron.