Biotica

24. BIOTICA

Volnei Garrafa

A biotica completou 35 anos de existncia como um novo territrio do conhecimento, como uma disciplina autnoma. No princpio, seu foco de preocupao foi direcionado preferencialmente para os campos da relao profissional-paciente e da pesquisa com seres humanos. Com o passar dos anos, esse horizonte de atuao foi gradualmente ampliado. Neste incio do sculo XXI, justificando sua incluso na temtica de um livro que trata de polticas e sistema de sade, alcanou uma relao formal e concreta com as reas social e sanitria. O objeto deste captulo analisar, a partir de um breve histrico da biotica e de sua fundamentao epistemolgica redesenhada nos ltimos anos, pontos de possvel relao, apoio e dilogo entre o atual quadro de desenvolvimento sanitrio brasileiro e esta nova disciplina.

Epistemologia Teoria da cincia ou, melhor dizendo, estudo crtico de princpios, hipteses e resultados das cincias j constitudas, cujo valor e alcance dos objetivos se pretende alcanar.

B REVE HISTRICO DA BIOTICA

A compreenso do conceito de biotica pode variar de um contexto para outro, de uma nao para outra e at entre diferentes estudiosos do assunto dentro de um mesmo pas. No incio dos anos 70, no seu alvorecer, foi concebida como uma nova maneira de perceber e encarar o mundo e a vida a partir da tica. Incorporava conceitos mais amplos na interpretao de qualidade da vida humana, incluindo, alm das questes biomdicas propriamente ditas, temas como o respeito ao meio ambiente e ao prprio ecossistema como um todo (Potter, 1971).

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tica biomdica Tambm chamada deontologia. Refere-se, no presente contexto, chamada tica profissional que pauta os cdigos ticos das diferentes profisses biomdicas. direcionada preferencialmente para os deveres e as obrigaes morais dos participantes de uma determinada comunidade profissional da rea biomdica.

Adotada imediatamente por alguns institutos estadunidenses, a biotica sofreu, j em 1971, uma significativa reduo da sua concepo original no mbito biomdico (Durand, 2003). Foi com esta roupagem que ela acabou difundida pelo mundo a partir dos Estados Unidos: uma biotica anglo-saxnica, com preferencial conotao individualista, cuja base principal de sustentao repousava sobre a autonomia dos sujeitos sociais. Esta foi, fundamentalmente, a concepo que acabou divulgando a biotica no cenrio internacional a partir dos anos 70 e durante dcada seguinte, tornando-a conhecida e consolidada por todo o mundo nos anos 90. A biotica incorpora a tica biomdica, mas no se limita a ela, estendendo seu conceito alm dos limites tradicionais que tratam dos problemas deontolgicos decorrentes das relaes entre os profissionais da sade e seus pacientes. Apesar de a conceitualizao da jovem biotica estar em constante evoluo at hoje, ela no significa apenas uma moral do bem e do mal ou um saber universitrio a ser transmitido e aplicado diretamente na realidade concreta, como as cincias biomdicas, jurdicas ou sociais, por exemplo. Tendo como uma de suas bases de sustentao conceitual o respeito ao pluralismo moral, incorpora a legitimidade das tomadas de posio frente a conflitos ticos, em detrimento de posturas jurdico-legalistas ou decises ancoradas em absolutos morais religiosos. O desenvolvimento histrico da biotica pode ser estabelecido com base em quatro etapas ou momentos bem determinados: 1) Etapa da fundao relacionada com os anos 70, quando os primeiros autores que sobre ela se debruaram estabeleceram suas primeiras bases conceituais. 2) Etapa da expanso e consolidao relacionada com os anos 80, quando se expandiu por todos os continentes por meio de eventos, livros e revistas cientficas especializadas, principalmente a partir do estabelecimento do principialismo, a corrente biotica estadunidense baseada em quatro princpios pretensamente universais: autonomia, beneficncia, no-maleficncia e justia.

Pluralismo moral Situao constatada nas sociedades secularizadas contemporneas, com coexistncia de grupos de pessoas de posies morais diversas e independentes de outros grupos. O respeito ao pluralismo moral significa, nas sociedades secularizadas, a capacidade de estranhos morais conviverem pacificamente a partir do referencial da tolerncia. Trata-se, ainda, de requisito indispensvel na composio de comits multidisciplinares e no prprio dilogo biotico.

Principialismo uma corrente hegemnica da biotica estadunidense, baseada em quatro princpios pretensamente universais, oriundos do Relatrio Belmont (veja mais detalhes adiante): autonomia, beneficncia, no-maleficncia e justia. Trata-se da chamada biotica baseada em princpios ou biotica principialista.

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A corrente principialista anglo-saxnica da biotica tornou o princpio da autonomia, na prtica, uma espcie de superprincpio, hierarquicamente superior aos demais, deixando o princpio da justia como mero coadjuvante: importante, mas adicional no contexto da teoria. O eu do individualismo sufoca o ns do coletivismo.

3) Etapa da reviso crtica compreende o perodo posterior dcada de 1990 at o incio do sculo XXI. Caracteriza-se por dois movimentos: a) o surgimento de crticas ao principialismo, com conseqente ampliao do seu campo de atuao a partir da constatao da existncia de diferenas entre os diversos atores sociais e culturas, espao onde movimentos emergentes, como o feminismo e os de defesa dos negros e homossexuais, entre outros, adquiriram grande importncia; b) a necessidade de se enfrentar de modo tico e concreto as questes sociais e sanitrias mais bsicas, como a excluso social ou a eqidade no atendimento sanitrio, conjuntamente universalidade do acesso das pessoas aos benefcios do desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Esta ltima questo, extremamente atual, diz respeito tica da responsabilidade pblica do Estado diante dos cidados, no que se refere priorizao, deciso, alocao, distribuio e ao controle de recursos financeiros direcionados s aes de sade. 4) Etapa da ampliao conceitual verificada aps a homologao, em 19 de outubro de 2005, em Paris, da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, da Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco), a qual, alm de confirmar o carter pluralista e multi-inter-transdisciplinar da biotica, amplia sua agenda da temtica preferencialmente biomdica-biotecnolgica para os campos sanitrio, social e ambiental (Garrafa, 2005).

Ampliao conceitual da biotica Aps as crticas constatadas com relao ao enfoque principialista da biotica no incio dos anos 90, comea-se a verificar uma ampliao do horizonte de atuao da disciplina, que passa a incorporar, alm dos temas biomdicos e biotecnolgicos iniciais, as questes sociais, sanitrias e ambientais.

Multi-inter-transdisciplinar: o que isso? MULTIDISCIPLINARIDADE Tambm chamada de pluridisciplinaridade, refere-se ao estudo de um objeto de uma mesma e nica disciplina por vrias disciplinas ao mesmo tempo. Os conhecimentos de uma, no entanto, no interagem com os de outra. mais esttica. INTERDISCIPLINARIDADE Intercmbio de conhecimentos entre diferentes disciplinas. Refere-se transferncia de mtodos de uma disciplina para outra, com existncia de intercmbio. dinmica. TRANSDISCIPLINARIDADE Todo conhecimento que est, ao mesmo tempo, entre as disciplinas, atravs das disciplinas e alm de qualquer disciplina. Refere-se unidade do conhecimento, profundamente dinmica e essencial biotica. Tem relao com o salto que se d para alm das disciplinas, a partir de ensinamentos das mesmas. a sntese.

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Relatrio Belmont Documento elaborado por um grupo multidisciplinar de especialistas por solicitao do governo dos Estados Unidos, com o objetivo de criar novos referenciais no sentido de conter os abusos verificados naquele pas com relao s pesquisas clnicas com seres humanos at os anos 70.

Criada a partir do Relatrio Belmont e explicitada no livro Principles of Biomedical Ethics (Beauchamp & Childress, 1979), a biotica principialista tomou como fundamento os quatro princpios bsicos j mencionados, os quais passaram a constituir uma espcie de mantra de encantamento, um instrumento acessvel e tentadoramente prtico para a anlise dos conflitos surgidos no campo biotico. Como essa teoria foi construda a partir de uma cultura anglo-saxnica do mundo, o tema da autonomia terminou maximizado hierarquicamente com relao aos outros trs, tornando-se uma espcie de superprincpio. Este fato contribuiu para que a viso individual dos conflitos passasse a ser aceita como a vertente decisiva para a resoluo dos mesmos, o que nem sempre acontece (Selleti & Garrafa, 2005). A autonomia um referencial indispensvel na anlise das questes ticas contemporneas. Introduzida por Kant na sua interpretao atual, quando o filsofo substituiu Deus pela razo, sua aplicao modificou praticamente todas as formas de relaes interpessoais e o prprio trato do Estado democrtico com cidados e usurios de seus servios. No entanto, o que acontece no principialismo biotico , muitas vezes, a interpretao da autonomia como individualidade, que se aproxima do individualismo o qual, por sua vez, pode cair no egosmo, viso exacerbada do eu, que tende a anular o ns mesmo em situaes pblicas e coletivas. A fragilidade da utilizao maximalista da autonomia est na possibilidade de esta ser direcionada a um individualismo extremado, que sufoca qualquer direcionamento inverso, coletivo, indispensvel para o enfrentamento dos grandes problemas sociais, constatados especialmente nos pases do hemisfrio Sul. Com a realizao do IV Congresso Mundial de Biotica, da International Association of Bioethics, em Tquio, Japo, em 1998, a biotica comeou a percorrer outros caminhos, a partir do estabelecimento do tema oficial do evento, que foi Biotica global. No apagar das luzes do sculo XX, a disciplina passa gradativamente a expandir seu campo de estudo e ao das questes individuais para os temas coletivos, incluindo na discusso questes mais amplas relacionadas com a qualidade da vida humana e outros assuntos, que at ento apenas tangenciavam sua pauta. Entre outros, passa a priorizar temas como a alocao de recursos em sade, a excluso social, a eqidade, o racismo e outras formas de discriminao, as diferentes formas de vulnerabilidade, a finitude dos recursos naturais planetrios e o equilbrio do ecossistema. Assim, alm dos quatro princpios tradicionais mencionados, novos referenciais e critrios comearam a ser incorporados nos ltimos anos por bioeticistas crticos em seus estudos e pesquisas: responsabilidade,

Biotica global Enfoque da biotica que considera a tica da vida em seu mais amplo sentido, incorporando, alm das questes biomdicas e biotecnolgicas diretamente inerentes ao ser humano, os temas ambientais e os relacionados com o prprio ecossistema planetrio.

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cuidado, solidariedade, empoderamento, libertao, comprometimento, alteridade e tolerncia, entre outros, alm dos quatro Ps para o exerccio de uma prtica biotica comprometida com os mais vulnerveis, com a coisa pblica e com o equilbrio ambiental e planetrio do sculo XXI. So eles: preveno contra possveis danos, proteo dos mais frgeis, prudncia nos avanos e precauo diante do desconhecido.
Para refletir A biotica principialista d conta de interpretar e propor solues para os macroproblemas sociais e sanitrios comuns aos pases pobres e em desenvolvimento do mundo? Por qu?

B ASES

CONCEITUAIS DA BIOTICA LATINO - AMERICANA

A primeira reunio preparatria dos chamados peritos governamentais, com o objetivo de construir o teor final para votao, em assemblia, da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, em 2005, na Unesco, gerou grande perplexidade. Depois de trs dias de intensas discusses, foi impossvel para os mais de noventa pases participantes criar um consenso com relao a uma definio universal de biotica. A concluso a que se chegou, com um significado de vitria para os pases pobres e em desenvolvimento que defendiam o relativismo tico, foi que h uma impossibilidade de aplicao de princpios ticos universais, dada as diferentes vises morais de cada pas ou regio, decorrentes de realidades e culturas tambm variadas. O que existe, portanto, so bioticas, no plural, e no uma nica biotica. Isso, contudo, no significa a negao da existncia de uma epistemologia da biotica, ou seja, no nega a existncia de bases conceituais, tericas, de sustentao da disciplina. Com base no conceito expandido que se pretende dar disciplina, seus verdadeiros fundamentos esto assentados em interpretaes e aes multi-inter-transdisciplinares que incluem, alm das cincias biomdicas, a filosofia, o direito e as cincias humanas. Embora o objetivo deste captulo seja mostrar um breve panorama introdutrio e geral da biotica para os profissionais de diferentes carreiras que trabalham direta ou indiretamente com temas relacionados s polticas e ao sistema de sade no Brasil, indispensvel reforar que incorre em equvoco conceitual aquele que reduzir a biotica exclusivamente aos quatro princpios mencionados. Com 35 anos de existncia, a especialidade j tem seu estatuto epistemolgico assentado

Relativismo tico e contextualizao Com variadas realidades e culturas, impossvel ao mundo contemporneo conviver com imperialismos ticos, ou seja, com a imposio de parmetros morais pretensamente universais exportados verticalmente das culturas mais fortes para as mais frgeis. O respeito e a considerao de cada contexto especfico, onde as situaes, os problemas e os conflitos acontecem, so indispensveis para o exerccio de uma biotica cidad.

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em slidas bases tericas de indispensvel conhecimento e domnio por parte dos estudiosos interessados no assunto. De acordo com publicao recente da Rede Latino-Americana e do Caribe de Biotica (Redbiotica), da Unesco (Garrafa, Kottow & Saada, 2006), os referenciais conceituais de uma biotica comprometida com a realidade concreta dos pases perifricos so: 1) A no-universalidade das diferentes situaes, com necessidade de conte xtualizao dos problemas especficos sob exame, aos respectivos referenciais culturais, religiosos, polticos, de preferncia sexual etc. 2) O respeito ao pluralismo moral, a partir das vises morais diferenciadas sobre os mesmos assuntos e constatadas nas sociedades plurais e democrticas do sculo XXI. 3) A inequvoca aptido da biotica para constituir um novo ncleo de conhecimento necessariamente multi-inter-transdisciplinar. 4) A caracterstica de ser uma tica aplicada, ou seja, originria da filosofia e comprometida em proporcionar respostas concretas aos conflitos que se apresentam. 5) A anlise dos fatos a partir dos referenciais do pensamento complexo (Morin, 2001) ou da totalidade concreta (Kosik, 1976). Isso, contudo, no significa o simples somatrio das partes de uma determinada questo, mas sua interpretao estruturada em rede, onde todos os conceitos e elementos se iluminam mutuamente, proporcionando uma noo mais harmnica e palpvel de realidade a partir da religao de diferentes saberes. 6) A necessidade de estruturao do discurso biotico, que deve ter como base a comunicao e a linguagem (para se manifestar), a argumentao (que deve primar pela homogeneidade e lgica), a coerncia (na exposio das idias) e a tolerncia (relativa ao convvio pacfico diante de vises morais diferenciadas).

tica aplicada Refere-se necessidade de a filosofia (e a tica) darem respostas concretas aos conflitos, indo alm da teoria, das abstraes e do maniquesmo entre temas como bem/mal, certo/errado, justo/ injusto. A tica prtica ou aplicada ressurge a partir dos anos 60, com trs campos: a tica dos negcios, a tica ambiental (ecologia) e a biotica.

Pensamento complexo ou complexidade Paradigma proposto, entre outros autores, por Edgar Morin, que corresponde religao de diferentes saberes. Segue na mesma direo da transdisciplinaridade, a qual contempla a propriedade de distinguir conhecimentos, respeitando os domnios disciplinares, mas impedindo o reducionismo. Trata-se de uma vertente terica que dialoga com a imprevisibilidade e se sustenta no tetragrama da ordem e da desordem, da interao e da organizao, como ferramentas de intercmbio com a realidade sem, contudo, ambicionar conhecer o todo. Ambiciona, porm, aproximar-se dele. Um surto de hantavirose, doena transmitida pelos ratos silvestres, em

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uma cidade, poder ser mais bem compreendido com o estudo de todas as
variveis biolgicas (o rato), ambientais (a mata destruda que expulsou os animais para a cidade) e sociais (nvel socioeducacional da populao). O paradigma da complexidade auxilia na melhor compreenso de fenmenos multifatoriais como esse.

Totalidade concreta No um mero conjunto de fatos. Trata-se da prpria realidade como um todo estruturado, dinmico e inter-relacionado, a partir do qual se pode compreender, racionalmente, qualquer fato (classe de fatos, conjunto de fatos etc.). Reunir simplesmente todos os fatos no significa conhecer a realidade, assim como todos os fatos, somados, no constituem a realidade. O paradigma da totalidade concreta permite a melhor compreenso de muitos quadros mrbidos, principalmente quando a causalidade da doena em foco extrapola o campo exclusivamente biolgico, estendendo-se s razes sociais, econmicas, polticas e outras.

A biotica, como foi mencionado, tica prtica, aplicada. Atualmente, este campo especfico da filosofia, apesar de ainda contestado por muitos filsofos, tem sua utilizao mais aperfeioada, mais acabada, exatamente com a biotica. Isso , at certo ponto, natural, uma vez que os grandes dilemas que passaram a se apresentar s pessoas e coletividades, na vida cotidiana e na prtica, principalmente nas ltimas dcadas, comearam a exigir respostas ou decises geralmente imediatas e sempre concretas. Ao lado de questes historicamente persistentes relacionadas com a pobreza e a excluso social, entre outras, passaram a ser comuns os conflitos ticos ligados a temas de fronteiras do conhecimento. Podem-se citar as novas tecnologias reprodutivas, os transplantes de rgos e tecidos humanos, as terapias gnicas e tantas outras situaes que atingem, de certo modo, os limites, os confins da vida, e que dizem respeito ao mais ntimo da espcie humana e ao seu bem-estar e desenvolvimento futuro. A rapidez dos avanos cientficos e tecnolgicos exigiu que as diversas reas de saber envolvidas com os fenmenos direta ou indiretamente relacionados com o nascimento, a vida e a morte das pessoas se adequassem nova realidade. A filosofia viu-se repentinamente obrigada a caminhar com agilidade compatvel evoluo de conceitos e descobertas e com as conseqentes mudanas que passaram a se verificar no cotidiano das pessoas e coletividades. Parmetros morais secularmente estagnados comearam a ser questionados e transformados, gerando a necessidade de estabelecimento de novos referenciais ticos que, por sua vez, requerem da sociedade ordenamentos jurdicos tambm pertinentes nova realidade. Ou seja, algumas referncias morais intocveis por muitos

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sculos principalmente as de cunho conservador e/ou religioso, como as questes relacionadas com o incio e o final da vida (o aborto e a eutansia, por exemplo) foram praticamente atropeladas pela realidade dos fatos a partir dos anos 70. A velocidade das descobertas, de certa forma, roubou das sociedades humanas contemporneas o tempo necessrio e indispensvel para o amadurecimento moral das respostas frente s novidades. E a que surge a biotica, como uma nova ferramenta, um novo instrumento terico e metodolgico capacitado a proporcionar reflexes e respostas possveis diante desses novos (e tambm dos antigos) dilemas morais.
Para refletir Quais as diferenas entre a teoria principialista da biotica estadunidense e a proposta conceitual latino-americana da Redbiotica/Unesco, no sentido do enfrentamento dos macroconflitos e dilemas relacionados com as polticas e o sistema de sade em curso no Brasil?

B IOTICA

E SADE PBLICA

Esto se tornando a cada dia mais freqentes e delicados os conflitos gerados entre a evoluo do mundo, o progresso biomdico e os direitos humanos. Em alguns momentos, j tem sido rompido, muitas vezes de forma inescrupulosa, o frgil limite que separa essas situaes. Cria-se, assim, uma srie de distores, como nas questes relacionadas com a inacessibilidade das camadas mais pobres da populao tanto aos benefcios do desenvolvimento cientfico e tecnolgico, como a bens bsicos de consumo sanitrio indispensveis para uma vida digna. Incontveis exemplos tambm acontecem no campo especfico da sade pblica, em que recursos financeiros imprescindveis para projetos que visam sobrevivncia de milhares de pessoas so freqentemente desviados, por polticos ou tcnicos, para atividades de importncia secundria, que no guardam qualquer relao com as finalidades originais dos referidos projetos (Berlinguer & Garrafa, 2001). Todos estes variados temas, portanto, que vo desde os dilemas ticos enfrentados pelo administrador de sade com relao repartio de verbas insuficientes para atividades impostergveis at problemas gerados pela aplicao universalizada de tecnologias de ponta, fazem parte do campo de estudo da biotica. E esta, em poucos anos de existncia, ampliou substancialmente seu campo de estudo, ao e influncia.

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A discusso biotica surge para contribuir na procura por respostas equilibradas frente aos conflitos atuais e os das prximas dcadas. J tendo sido sepultado o mito da neutralidade da cincia, requer abordagens pluralistas e transdisciplinares a partir de interpretaes complexas, no sentido anteriormente exposto, da totalidade concreta que nos cerca, onde vivemos e onde os conflitos morais acontecem. De acordo com esse contexto e objetivando melhor sistematizao e compreenso de sua rea de estudo e abrangncia, a biotica pode ser em dois grandes campos de atuao, de acordo com sua historicidade: a biotica das situaes emergentes e a biotica das situaes persistentes (Garrafa & Porto, 2003). Com relao biotica das situaes emergentes, esto relacionados, principalmente, os temas surgidos mais recentemente e que se referem s questes derivadas do grande desenvolvimento cientfico e tecnolgico experimentado nos ltimos cinqenta anos. Entre estas questes, podem ser mencionados: 1) o projeto genoma humano e todas as situaes relacionadas com a engenharia gentica, incluindo a medicina preditiva (que atua de modo interventivo e corretivo/preventivo diretamente no embrio, em nvel ainda intra-uterino) e o uso teraputico de clulastronco; 2) as doaes e os transplantes de rgos e tecidos humanos, com todas as suas inferncias que se refletem na vida e na morte das pessoas na sociedade e a relao disso tudo com as listas de espera e o papel controlador e moralizador do Estado; 3) o tema da sade reprodutiva, que passa por diversos captulos, como a fecundao assistida propriamente dita, a seleo e o descarte de embries, a eugenia (escolha de sexo e determinadas caractersticas fsicas do futuro beb), as mes de aluguel, a clonagem etc.; 4) as questes relacionadas com a biossegurana, cada dia mais importantes e complexas; 5) as pesquisas cientficas envolvendo seres humanos e seu controle tico. No que se refere biotica das situaes persistentes, que so aquelas que persistem teimosamente desde a Antigidade, esto listadas todas as que dizem respeito excluso social; s discriminaes de gnero, raa, sexualidade e outras; aos temas da eqidade, da universalidade e da alocao, distribuio e controle de recursos econmicos em sade; ateno a crianas e idosos; aos direitos humanos e democracia, de modo geral, e suas repercusses na sade e na vida das pessoas e das comunidades; ao aborto; eutansia. Enquanto outros autores preferem colocar estas duas ltimas situaes entre os temas emergentes ou de limites, parece ser mais adequado classific-las como persistentes, a partir de sua conotao histrica, uma vez que se enquadram entre as situaes que se mantm teimosamente na pauta da comdia humana desde os tempos do Antigo Testamento.

Biotica das situaes emergentes o campo da biotica temtica que trata das situaes que emergiram historicamente nas ltimas dcadas, como produto do desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Tambm chamada de biotica das situaes relacionadas aos limites ou s fronteiras do desenvolvimento.

Biotica das situaes persistentes o campo da biotica temtica que trata das situaes historicamente persistentes no processo evolutivo da humanidade e que continuam se repetindo, apesar do atual estgio de desenvolvimento do mundo. Tambm chamada de biotica das situaes cotidianas: que acontecem todos os dias e no mais deveriam estar ocorrendo.

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tica da responsabilidade individual Trata-se do compromisso moral e da responsabilidade pessoal e intransfervel de cada cidado para com a alteridade. a viso do semelhante, do outro, principalmente aquele mais vulnervel e desassistido. Resgata, tambm, a responsabilidade e a tica no trato das questes pblicas de parte dos servidores governamentais do setor sade. tica da responsabilidade pblica Refere-se ao compromisso e da responsabilidade do Estado diante dos cidados e de toda a sociedade, a partir do cumprimento rigoroso das normas constitucionais e das legislaes complementares no campo da sade, no caso deste livro. tica da responsabilidade planetria Diz respeito ao compromisso e responsabilidade de todos os cidados, empresas, governos e Estado diante da preservao dos ambientes naturais, da biodiversidade e do prprio ecossistema. Trata-se, principalmente, de considerar a finitude dos recursos naturais e de assumir um papel protetor e fiscalizador desses recursos no renovveis, alm de estimular o chamado desenvolvimento sustentvel.

Para que se enfrente de modo mais adequado toda esta gama de questes, ao invs de simplesmente importar referenciais ticos provenientes de outras realidades, mais adequado que cada pas ou regio do mundo interprete e atue junto a seus problemas ou situaes moralmente conflitivas de acordo com seus prprios contextos sociais, culturais, econmicos e biolgicos. Alguns movimentos polticos e sociais como aqueles relacionados com as mulheres e os negros tm conseguido mostrar de forma clara ao mundo a importncia de se compreender e respeitar as diferenas. O conceito de diferena nas questes de gnero, do mesmo modo que nas questes raciais ou de preferncia se xual, no significa desigualdade (ou inferioridade). Pelo contrrio, resgata a necessidade democrtica de que cada situao seja contextualizada exatamente a partir desses parmetros diferenciais para que, assim, se d a verdadeira igualdade. Desde aspectos mais simples e diretos, como aqueles referentes aos direitos de uma gestante, at os que dizem respeito igualdade de acesso para todas as pessoas indistintamente na disputa por postos de trabalho conquistas consideradas longnquas para alguns grupos sociais h algumas dcadas , apesar das dificuldades ainda enfrentadas, ganharam novo impulso com os avanos destes movimentos democrticos. Em praticamente todos os temas relacionados com a biotica, independentemente de serem emergentes ou persistentes, existe uma questo que atravessa longitudinalmente os temas a serem abordados e estudados: a tica da responsabilidade. Com relao a ela, trs aspectos podem ser considerados e analisados: 1) a tica da responsabilidade individual, que se refere ao papel e aos compromissos que cada cidado ou cidad deve assumir frente a si mesmo(a) e aos seus semelhantes, seja em aes privadas ou pblicas, singulares ou coletivas; 2) a tica da responsabilidade pblica, que diz respeito ao papel e aos deveres dos Estados democrticos frente no somente a temas universais, mas tambm cidadania e aos direitos humanos, bem como ao cumprimento das cartas constitucionais de cada nao e, no caso do Brasil, especialmente dos captulos que se referem diretamente sade e vida das pessoas; 3) a tica da responsabilidade planetria, que significa o compromisso de cada cidado ou cidad do mundo, de cada pas e do prprio conjunto de todas as naes diante do desafio da preservao do planeta, em respeito queles que viro depois de ns (Jonas, 1990). Outro aspecto a ser analisado e relacionado ao contexto aqui desenvolvido a proteo necessria e at mesmo indispensvel s pessoas mais frgeis, mais vulnerveis, especialmente aquelas que vivem nos pases perifricos. Essa linha de pensamento biotico com base na

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proteo, diferenciada do simples paternalismo estatal, tem como objetivo dar conta dos conflitos e dilemas morais enfrentados pela sade pblica, que muitas vezes no podem ser resolvidos concretamente por outras ferramentas da biotica mundial, em particular o principialismo (Schramm & Kottow, 2001). Em seu sentido estrito, a biotica que trata da proteo se refere especificamente s medidas que devem ser tomadas para proteger a indivduos e populaes que no dispem de outras medidas que lhes garantam as condies indispensveis para levar adiante uma vida digna e no somente dispor de uma sobrevida (...) e que so, portanto, excludos da comunidade poltica e das polticas dos direitos humanos (Schramm, 2005: 21-22 Traduo livre). Considerando que a biotica tem pelo menos duas funes reconhecidas a analtica, que terica e crtica, e a normativa, que, por sua vez, prtica , parece razovel a proposta de agregar a essas funes tradicionais uma adicional: a de instrumento protetor, que objetiva dar amparo e defender a vida no seu mais amplo sentido, seja humana ou no humana. Com a homologao da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, a agenda biotica do sculo XXI foi definitivamente ampliada. Projeta-se para alm das questes exclusivamente biomdicas e biotecnolgicas, as quais foram reduzidas nos anos 80 e 90 com base nos interesses unilaterais dos pases desenvolvidos. A nova referncia conceitual da disciplina, como foi dito, proporciona um vasto leque de possibilidades de atuao, incorporando os campos sanitrio e social, fator indispensvel para a consecuo de uma biotica realmente empenhada com a tica das diferentes situaes relacionadas com a qualidade da vida humana. O novo conceito de biotica ampliou substancialmente o campo de atuao da disciplina, oxigenando-a e politizando-a ao incorporar no seu escopo temas de interesse direto das naes perifricas do hemisfrio Sul, como a incluso social, a universalidade do acesso das pessoas a cuidados de sade de qualidade e a medicamentos essenciais, a proteo da biodiversidade, o compartilhamento dos benefcios decorrentes do avano cientfico-tecnolgico, entre outros (Unesco, 2005). A ampliao conceitual da biotica permitiu incorporar ao seu campo de estudo e ao as diferentes situaes relacionadas com a sade pblica, as polticas e o sistema de sade em vigor no Brasil. No h dvidas de que o pas avanou com relao s questes sanitrias, especialmente nas duas ltimas dcadas. Esses avanos, no entanto, sob a tica da tica da responsabilidade pblica, so relativos. Para o filsofo Hans Jonas (1990), diante das profundas contradies que a humanidade (e os pases...) se v obrigada a enfrentar, necessrio que a racionalidade tica

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caminhe com a mesma velocidade do progresso tcnico-cientfico, o que por aqui infelizmente, no vem acontecendo. Apesar de no usar a expresso tica prtica, Jonas afirma que a filosofia pode dizer vrias coisas concretas: que tipos de vida so melhores que outros, que coisas trazem benefcios ou danos. Segundo ele, o progresso moral coletivo pode ser evidenciado de trs formas: nas legislaes dos Estados modernos, em certos valores incorporados nos cdigos das leis e nos comportamentos pblicos. O Brasil evoluiu significativamente nos ltimos anos com relao aos dois primeiros pontos citados. Nossa Constituio est entre as mais avanadas do mundo no que se refere ao captulo da sade e das questes mdico-sanitrias, assim como a Lei Orgnica que operacionaliza o Sistema nico de Sade (SUS) est assentada sobre modernos conceitos tericos relacionados com a descentralizao administrativa, universalizao, eqidade e outros. Depois de diversos avanos e retrocessos polticos relativos efetiva implementao do SUS, a maior dificuldade continua incidindo na implementao prtica das conquistas legais; ou seja, de acordo com o terceiro item mencionado, significa, definitivamente, adicionar aos comportamentos pblicos o progresso moral j presente na legislao. Procurando sintetizar o que foi dito, encontramo-nos frente necessidade de algumas mudanas no campo sanitrio com relao aos compromissos pblicos e s responsabilidades sociais, o que no significa obrigatoriamente a dissoluo dos valores j e xistentes, mas sua transformao. H uma tradio na sociedade brasileira, no entanto, de que certos segmentos hegemnicos tm estabelecido e determinado unilateralmente os direitos do indivduo e os rumos a serem seguidos pela sociedade. Esta tradio que tem mudado, mas em proporo ainda insuficiente no s geradora de desigualdades profundas, mas tambm limita e condiciona o exerccio dos prprios direitos (individuais e coletivos). O direito, que elemento fundante da ordem da cidadania, no deve ser atribudo; ao contrrio, o princpio tico-poltico que rege a noo mais elementar de direito aquele decorrente da prpria existncia humana, pois, na medida em que a pessoa nasce, j se configuram seus direitos. Mais do que configurados, portanto, esses direitos precisam ser acessveis e materializveis, para o alcance da verdadeira cidadania. No caso brasileiro, necessrio que cada vez mais, por meio de um controle social realmente participativo e atuante, a sociedade passe a exigir o cumprimento das conquistas legais j verificadas. Neste sentido, a biotica tem a oferecer de seu rico instrumental terico-prtico a proposta de criao de comits de biotica institucionais,

Para conhecer a legislao geral do SUS, consulte o captulo 12.

Comits de biotica Conjunto de pessoas com moralidades diversas e formaes profissionais diferenciadas, que se renem peridica ou excepcionalmente para fornecer pareceres sobre questes ticas, dirimir dvidas morais e resolver conflitos ticos no campo biomdicosanitrio.

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hospitalares e outros pluralistas, no que se refere moralidade de seus membros; multidisciplinares, quanto s formaes profissionais dos mesmos, incluindo representantes populares. Estes comits tm o papel de analisar diferentes situaes de conflito, interpretar questes biomdico-sanitrias das mais diversas origens, discutir moralmente a definio de prioridades, assim contribuindo com seu carter democrtico para o encaminhamento mais satisfatrio dos diferentes problemas a eles confiados.
Para refletir Quais problemas relacionados com a tica da responsabilidade pblica poderiam ser elencados no Brasil com relao ao funcionamento do SUS e o bem-estar e os direitos da populao?

A BIOTICA ,

AS POLTICAS E O SISTEMA DE SADE BRASILEIRO

At 1998, a biotica trilhou caminhos que apontavam muito mais para temas e/ou problemas/conflitos individuais do que coletivos. A maximizao e a superexposio do princpio da autonomia tornaram o princpio da justia um mero coadjuvante da teoria principialista. O individual sufocou o coletivo. O eu deixou o ns em posio secundria. A teoria principialista mostrou-se incapaz ou impotente de desvendar, entender e intervir nas macroquestes socioeconmicas e sanitrias coletivas, persistentes na parte sul do mundo. O principio da justia significa para o principialismo clssico, proporcionalmente, o que a promoo de sade representava nos seus primrdios para a ento chamada medicina social: algo terico, coadjuvante, pouco palpvel, onde cabiam todos os demais problemas no contidos nos itens considerados principais. Com o VI Congresso Mundial de Biotica, realizado em Braslia, em 2002, a voz daqueles que no concordavam com o desequilbrio verificado na balana tornou-se mais forte, a partir da definio da temtica do evento: Biotica, Poder e Injustia. As discusses desenvolvidas trouxeram tona a necessidade de a biotica incorporar aos seus campos de reflexo e de ao aplicada temas sociopolticos da atualidade, como as agudas discrepncias sociais e econmicas existentes entre as naes dos hemisfrios Norte e Sul do planeta e, principalmente, a interpretao do acesso universal ateno sanitria e dos medicamentos como um direito de cidadania. A biotica brasileira, que observou um desenvolvimento tardio por ter surgido de modo orgnico apenas nos anos 90, recuperou o tempo perdido com um vigor inusitado. Sua maioridade foi atingida no

Maximizao da autonomia A biotica principialista de origem anglosaxnica, culturalmente, coloca a autonomia em escala preferencial com relao s questes coletivas. Essa distoro faz com que o ns das questes coletivas e relacionadas ao princpio da justia fique em segundo plano, em favor do eu das questes individuais.

Biotica, Poder e Injustia Tema oficial do VI Congresso Mundial de Biotica, que teve papel importante na transformao da agenda biotica do sculo XXI, contribuindo para a construo de uma biotica conceitualmente mais prxima dos problemas dos pases pobres e em desenvolvimento. tica e poder, tica da lgica formal, poderiam gerar, naturalmente, justia. A lgica dialtica, contudo, v a realidade inversa e contraditria: tica e poder tm gerado injustia no mundo contemporneo.

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Macroproblemas bioticos Problemas ticos persistentes comuns aos pases perifricos, impossveis de serem solucionados com a proposta principialista e individualista da biotica de origem estadunidense. Requerem solues mais amplas, a partir da interpretao correta da realidade onde esses problemas ocorrem e a utilizao de referenciais ticos tambm mais adequados.

VI Congresso Mundial de Biotica, que contou com o apoio decisivo da Sociedade Brasileira de Biotica. Se at o final dos anos 90 a biotica brasileira ainda era uma cpia colonizada dos conceitos vindos dos pases anglo-saxnicos do hemisfrio Norte, a partir do surgimento e da consolidao de vrios grupos de estudo, pesquisa e ps-graduao que foram criados pelo pas, sua histria comeou a mudar. A teoria dos quatro princpios de certo modo j revisada em seu ncleo duro e pretensamente universalista pelos seus prprios proponentes na quinta edio do livro Principles of Biomedical Ethics (Beauchamp & Childress, 2001), apesar da reconhecida praticidade e utilidade para anlise de situaes prticas clnicas e em pesquisas sabidamente insuficiente para a anlise contextualizada de conflitos que exijam flexibilidade para uma determinada adequao cultural, bem como para o enfrentamento de macroproblemas bioticos persistentes ou cotidianos enfrentados por grande parte da populao de pases com significativos ndices de excluso social, como o Brasil e seus vizinhos da Amrica Latina. Apesar de algumas crticas pontuais provenientes de setores acomodados com a praticidade do check list principialista, sua adequao ao estudo dos conflitos e das situaes que ocorrem nos pases pobres da parte sul do mundo indispensvel. A biotica sanitria, com um marco conceitual ampliado como apresentado neste captulo, defende como moralmente justificvel, entre outros aspectos: 1) no campo pblico e coletivo, a priorizao de polticas e tomadas de deciso que privilegiem o maior nmero de pessoas, pelo maior espao de tempo e que resultem nas melhores conseqncias, mesmo que em prejuzo de certas situaes individuais, com excees pontuais a serem discutidas; 2) no campo privado e individual, a busca de solues viveis e prticas para conflitos identificados com o prprio contexto onde os mesmos acontecem. Inclui a reanlise de diferentes dilemas, entre os quais: autonomia versus justia/eqidade, benefcios individuais versus benefcios coletivos, individualismo versus solidariedade, omisso versus participao e mudanas superficiais versus transformaes concretas e permanentes. As ltimas dcadas do sculo passado passaram a conviver com o ressurgimento da tica. A pluralidade cultural e a evoluo dos costumes, em conjunto com novos referenciais morais que foram construdos no dia-a-dia, levaram grande parte das sociedades humanas a abandonar paulatinamente os princpios e valores que vinham norteando suas decises e comportamentos, tanto na esfera individual como na coletiva. E foi neste contexto que a tica passou a crescer de importncia, influindo direta ou indiretamente na transformao de questes como o posicionamento dos

Biotica sanitria Interpretao da biotica que prioriza os temas pblicos e coletivos em detrimento de questes especficas, privadas e individuais.

Ressurgimento da tica As discusses ticas, que estavam abandonadas desde o final do sculo XIX e principalmente nas primeiras dcadas do sculo XX, retornam com todo vigor a partir dos anos 90. O surgimento da biotica, como tica aplicada, prova disso.

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pases com relao ao respeito s chamadas minorias ou no direito ao acesso universal a sistemas de sade adequados, por exemplo, at posturas que redefiniram as relaes interpessoais, intersexos, interetnias etc. Como conseqncia de todas estas mudanas de ordem geral detectadas no campo da tica, os temas relacionados com a rea da sade tambm passaram a exigir novas abordagens, muitas delas aqui j tratadas. O paciente/cidado e a comunidade, como sujeitos legtimos da discusso tica em sade pblica, eram lembrados apenas tangencial ou complementarmente. At ento, as atenes no campo da tica estavam insistentemente dirigidas aos cdigos de conduta das diferentes profisses do setor sanitrio, gerando, em decorrncia, uma viso unilateral, paternalista e socialmente distorcida da relao profissional-paciente ou na relao entre os programas e servios com os respectivos usurios. Com as transformaes e o novo ritmo que comearam a ser verificados no contexto internacional, os aspectos ticos anteriormente referidos deixaram de ser considerados como de ndole supra-estrutural para, ao contrrio, passarem a exigir considerao direta nas discusses e na construo e no acompanhamento de propostas de trabalho, objetivando o bem-estar futuro e melhores condies de vida das pessoas e comunidades. No caso brasileiro, imprescindvel que essa discusso (tica e aplicada) comece a ser incorporada objetivamente na construo das polticas sanitrias do pas e no prprio funcionamento do SUS, no que diz respeito: responsabilidade social do Estado; ao gerenciamento do sistema como um todo e em suas diversas partes; definio de prioridades na anlise, na deciso, na alocao, na distribuio e no controle dos recursos; ao envolvimento responsvel da populao em todo o processo; preparao mais adequada dos recursos humanos; reviso e atualizao dos cdigos de tica das diferentes categorias profissionais envolvidas; s indispensveis adaptaes curriculares nas universidades. Enfim, contribuindo diretamente para a melhoria do funcionamento do setor como um todo. A questo tica, portanto, adquiriu identidade pblica. Deixou de ser considerada uma simples questo de conscincia a ser resolvida na esfera privada, de foro exclusivamente individual ou ntimo (Garrafa, 1999). Hoje, ela cresce de importncia no que diz respeito anlise das responsabilidades frente s diferentes situaes sanitrias e interpretao histrico-social mais precisa dos quadros epidemiolgicos, como tambm essencial na determinao das formas de interveno a serem programadas, na formao de pessoal, na responsabilidade do Estado junto aos cidados mais necessitados. Em resumo, a tica aplicada, por meio da biotica, conquistou uma nova forma concreta de ser percebida e

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utilizada. Sua aplicao e utilizao na elaborao e consecuo das polticas sanitrias pblicas no pas, assim como no prprio contexto do SUS em suas diferentes instncias, so de uma riqueza que no pode ser desconhecida e desrespeitada.
Para refletir A partir do que foi discutido neste captulo, acredita-se que seria aconselhvel que os membros dos conselhos de sade (municipais, estaduais e nacional) tivessem alguma formao em biotica. Em que situaes concretas essa formao poderia ser til?

L EITURAS

RECOMENDADAS

BEAUCHAMP, T. L. & CHILDRESS, J. F. Principles of Biomedical Ethics. 5. ed. Nova York, Oxford: Oxford University Press, 2001. BERLINGUER, G. Biotica Cotidiana. Braslia: Editora UnB, 2004. FORTES, P. A. C. & ZOBOLI, E. L. C. P. Z. (Orgs.) Biotica e Sade Pblica. So Paulo: Loyola, 2003. GARRAFA, V.; KOTTOW, M. & SAADA, A. (Orgs.) Bases Conceituais da Biotica: enfoque latino-americano. So Paulo: Gaia, Unesco, 2006. GARRAFA, V. & PESSINI, L. (Orgs.) Biotica: poder e injustia. So Paulo: Loyola, Sociedade Brasileira de Biotica, 2003. SCHRAMM, F. R. et al. (Orgs.) Biotica: riscos e proteo. Rio de Janeiro: Editora UFRJ, Editora Fiocruz, 2005.

R EFERNCIAS
BEAUCHAMP, T. L. & CHILDRESS, J. F. Principles of Biomedical Ethics. Nova York: Oxford University Press, 1979. BEAUCHAMP, T. L. & CHILDRESS, J. F. Principles of Biomedical Ethics. 5. ed. Nova York, Oxford: Oxford University Press, 2001. BERLINGUER, G. & GARRAFA, V. O Mercado Humano: estudo biotico da compra e venda de partes do corpo. 2. ed. Braslia: Editora UnB, 2001. DURAND, G. Introduo Geral Biotica. So Paulo: Loyola, 2003. GARRAFA, V. Cincia, poder e tica. In: SEMINRIO INTERNACIONAL SOBRE BIODIVERSIDADE E TRANSGNICOS, Braslia. Anais... Braslia: Senado Federal, 1999. GARRAFA, V. Incluso social no contexto poltico da biotica. Revista Brasileira de Biotica, 1(2): 122-132, 2005. GARRAFA, V.; KOTTOW, M. & SAADA, A. (Coords.) Bases Conceituais da Biotica: enfoque latino-americano. So Paulo: Gaia, Unesco, 2006.

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GARRAFA, V. & PORTO, D. Intervention bioethics: a proposal for peripheral countries in a context of power and injustice. Bioethics, 17(5-6): 399-416, 2003. JONAS, H. Il Princpio Responsabilit. Turim: Einaudi, 1990. KOSIK, K. Dialtica do Concreto. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1976. MORIN, E. A Religao dos Saberes: o desafio do sculo XXI. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001. POTTER, V. R. Bioethics: bridge to the future. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1971. SCHRAMM, F. R. Informacin y manipulacin: como proteger los seres vivos vulnerados? La propuesta de la Biotica de Proteccin. Revista Brasileira de Biotica, 1(1): 18-27, 2005. SCHRAMM, F. R. & KOTTOW, M. Principios bioticos en salud pblica: limitaciones y propuestas. Cadernos de Sade Pblica, 17(4): 949-956, 2001. SELLETI, J. & GARRAFA, V. As Razes Crists da Autonomia. Petrpolis: Vozes, 2005. UNESCO. Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos. Paris, 19 out. 2005. Disponvel em: <www.bioetica.catedraunesco.unb.br> e <www.sbbioetica.org.br>. Acesso em: 22 fev. 2007.