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Buts
Expliquer la frquence et les facteurs favorisants dmontrer les mises au point requises prsenter les diffrentes approches thrapeutiques
conservatrices chirurgicales
Incidence
Selon l ge: de 5 40 % des femmes variable selon
l ge et la carence oestrognique les antcdents obsttricaux ( plus rares chez nullipares) les habitudes
tabagisme toux constipation manutention d objets lourds
les muscles
releveur de l anus pubo rectal
ligaments
Le rle du muscle releveur de l anus: - plancher du pelvis -cravate le rectum par l arrire -en se contractant, ferme l hiatus uro-gnital
L orientation des structures prinales est induite par le tonus de base des fibres du muscle puborectal. Prsence de fibres musculaires rapides qui rpondent aux lvations brutales de la pression intra abdominale obturation de l hiatus urognital fermeture du sphincter stri de l anus
influence de l exercice (augmente turn over) nutrition (cfr dficit en vit C) association hyperlaxit ligamentaire et prolapsus (cfr maladie de Marfan)
Les consquences de l accouchement par voie vaginale - longation du nerf pudendal et rectal suprieur (risque d atrophie musculaire -35 % de lsions traumatiques du sphincter anal (1/3 symptomatiques aprs 6 mois) -la csarienne protge si effectue avant le dbut du travail -risque augment si macrosomie, expulsion longue, dchirure prinale
Examen clinique Examen de laboratoire (EMU) Imagerie (cystographie permictionnelle) Examen urodynamique Examen lectrophysiologique
examen clinique
vessie remplie debout, pieds carts les plaintes de la patientes doivent tre reproduites et objectives (surtout si chirurgie planifie)
Les urgences mictionnelles arrive trop tard en relation avec le stress infection, caf associes parfois aux IUE traitement par mdicaments
Conclusion: le statut mnopausique et lge jouent un rle sans doute aussi important que les antcdents obsttricaux
La thorie de la transmission
Pereyra
Raz
Stamey
Ptros P & Ulmsten U: An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69 (suppl 153) :1-37
Une application de la thorie de Ptros: l intervention de Para vaginal suspension = Colposuspension fasciale.
Richardson
La TVT: Tension free Vaginal tape Bandelette de Polypropylene gaine soutient lurtre dans sa portion mdiane passage dans l espace pr vsical (Retzius) pas de mise en tension
JUV au repos
lvation modre pour les TVT (5 mm) lvation considrable aprs Burch (18 mm)
Valsalva
rotation peu abaisse aprs TVT 29 vs 40 (p = 0.06) nette diminution du mouvement aprs Burch 2 vs 46 (p = 0.002)
TVT
88 % gurison 12 % amlioration 4/17 = 24 % urgence (0 de novo) peu de changement de la JUV
support mi-urtrale augmentation de la pression de clture locale
Ptose de la vessie travers la paroi vaginale antrieure s accompagne souvent de ptose de la jonction urtrovsicale boule dans le vagin augmente au valsalva rtention d urine, infection, dbordement peut masquer une incontinence
Cystocles
Examen clinique
d abord en position debout ensuite: dcubitus dorsal, face post du vagin refoule par une valve de spculum efforts de valsalva
Traitement conservateur Pessaires= dispositifs intravaginaux se positionnant entre le cul de sac de Douglas et la face post du pubis = tirement du vagin Kinsithrapie de renforcement de la sangle abdominale et des muscles prinaux
Le traitement chirurgical colporaphie antrieure rsection de la muqueuse vaginale excdentaire NB le traitement ne doit tre propos qu aux patientes symptomatiques = chirurgie fonctionnelle
En cas de cystocle majeure, une incontinence urinaire masque doit tre recherche en ralisant des tests urodynamiques aprs avoir rduit la cystocle par un pessaire
Rectocles
Hernie du rectum travers la paroi post du vagin souvent consquence de constipation chronique diffrencier du prolapsus anal gne, constipation rosion de la muqueuse associe parfois entrocle
L examen clinique doit tre ralis en position debout et couche. Effort de Valsalva le toucher bi-orificiel permet d exclure une lythrocle (= entrocle =hernie du grle par le cul de sac de Douglas
Correction chirurgicale = colpo prinoraphie postrieure Efficace mais rtrcissement du vagin risque de dyspareunie, de difficult de pntration La nouvelle tendance non encore tudie statistiquement est dintroduire des tissus prothtiques (collagne de porc ou synthtiques) pour renforcer les reconstructions prinales
Prolapsus utrin
Rsulte d une dfaillance de tous les supports du prine
fragilisation du vagin allongement des ligaments affaiblissement du puborectal
Traitement
conservateur illusoire sauf stades prcoces (kin) chirurgie d obstacle
colpocleisis
chirurgie de fixation
avec ou sans hystrectomie au ligament sacrosciatique (Richter) au promontoire sacr
En Rsum
Pathologie frquente et souvent ignore handicap physique et psychologique rle de l accouchement
gros bb, pisiotomie, dure de l expulsion
Traitements
conservateur efficace si tt dans l histoire de la pathologie chirurgical souvent indispensable. Mais
chirurgie fonctionnelle (aucun traitement n est indispensable) abord multidisciplinaire russite: jamais 100 % et rarement ternelle Utilisation de plus en plus frquente de matriel prothtique