ANEXO N 04 FICHA TECNICA DE LA INSTITUCION EDUCATIVA I. DATOS DE LA INSTITUCION 1.1 Nombre de la IEI/Pronei/IEP.: 1.2. Caracteristicas 1.

3 Direccion de la IE/Pronei: Av./calle Centro Poblado 1.4 Area 1.5 Turno Urbana Maana Distrito Rural Tarde Provincia Urbano Marginal Maana y Tarde UGEL: Dpto Unidicente Polidocentes Codigo Modular Polidocente Completo

1.6 Direccion Regional de Educacion Puno II. DATOS DE ADMINISTRACION 2.1 Nombre del Director (a) / Promotor 2.2 Personal que labora en la Institucion Educativa: Hombres N de Docentes N de P. de Servicio N de P. Auxiliar N de Promotor III. DATOS DE LOS ALUMNOS (llenar acuerdo a las nominas) 3.1 Alumnos del nivel inicial. IEI Hombres 03-04 aos 04-05 aos 05-06 aos Total 3.2 Alumnos del nivel Primario IE Hombre 1er Grado 2do Grado 3er Grado 4to Grado 5to Grado 6to Grado Total IV. DATOS DEL APOYO ALIMENTARIO 4.1 N de alumnos programados para la atencion alimentaria 4.2 N de dias de atencion al ao: 159 dias 4.3 Para el caso del Sub-Programa Escolar Tipo de racion Alimentos Liquidos Mezcla Fortificada ( ) Leche Fresca Alimentos solidos Pan Fortificado ( ) Alimentos solidos y liquido: Almuerzo + Refrigerio (Mezcla Fortificada) Mujeres Mujeres PRONOEI Mujeres Total

0 I.E. Especial

( ( )

Fecha:

Firma y sello del Diretor / Promotor

REGISTR PROGRAMA INTEGRAL DE NUTRICION DATOS DE LA INSTITUCION EDUCATIVA DEPARTAMENTO: NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA:

PROVINCIA:

DISTRITO: NIVEL EDUCATIVO: 1. INICIAL ( ) ESCOLARIZADO ( ) NO ESCOLARIZADO 2. PRIMARIO ( ) NOMBRE DEL DIRECTOR: NOMBRE DEL TUTOR:

GRADO:

SECCION:

DATOS DEL BENEFICIARIO

1= DNI 2 = Partida de Nacimiento 3= Libreta Militar 4= Carnet de Extranjeria 8= No tiene

TIPO DE DOCUMENTO

SEXO 1= HOMBRES 2 = MUJER

N DE ORDEN

NUMERO DE DOCUMENTO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO DIA/MES/AO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NOMBRE DEL TUTOR Firma y Sello

ANEXO N 06 REGISTRO DE BENEFICIARIOS INTEGRAL DE NUTRICION (PIN) - SUB PROGRAMA PRE ESCOLAR Y ESCOLAR

CENTRO POBLADO: UGEL: ) NO ESCOLARIZADO DNI: DNI:

DIRECCION: CODIGO MODULAR DE LA INSTITUCION:

FECHA DE REGISTO (DIA/MES/AO)

ARIO DIRECCION DEL BENEFICIARIO TIPO DE DOCUMENTO

DATOS DEL PABRE/ MADRE O APODERA

1= DNI 2 = Partida de Nacimiento 3= Libreta Militar 4= Car

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

CCPP DIRECCION

NUMERO DE DOCUENTO

APELLIDO PATERNO

NOMBRE DEL DIRECTOR / PROMOTOR DE LA I.E Firma y Sello