Kepada Yth.

Bapak/Ibu/Saudara/i Di tempat Dengan hormat, Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir Program Starta-1 (S1), saya yang bernama Sekar Pangentyas dengan NPM 2008310008, selaku mahasiswi tingkat akhir Program Studi Ilmu Administrasi Publik, Universitas Katolik Parahyangan, Bandung, bermaksud mengadakan penelitian tentang: Evaluasi Program Bantuan untuk Siswa Miskin (BSM) di SMKN 6 Bandung. Oleh karena itu, mohon kiranya kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengisi kuesioner berikut. Adapun jawaban yang diberikan akan dijamin kerahasiaannya dan sematamata hanya untuk keperluan penelitian skripsi. Saya berharap Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia memberikan jawaban yang lengkap dan apa adanya. Atas segala bantuan Bapak/Ibu/Saudara/i, saya mengucapkan terima kasih. Bandung, April 2012 Hormat saya, Sekar Pangentyas CARA PENGISIAN KUESIONER: a. Isilah titik-titik yang telah disediakan. b. Pilihlah satu jawaban dari pilihan yang disediakan. c. Berilah tanda X pada pilihan jawaban Anda. Alamat lengkap tempat tinggal terakhir: kp. Bbkn. Parigi RT. 03/02 Ds. Haurpugur Kec. Rancaekek Kab. Bandung
1.

Alamat tempat lengkap tempat tinggal selama mengikuti pendidikan: kp. Bbkn. Parigi RT. 03/02 Ds. Haurpugur Kec. Rancaekek Kab. Bandung 3. Berapa jumlah biaya pendidikan yang Anda keluarkan tiap bulannya? Rp 300.000,00
2.

Dengan rincian sebagai berikut: SPP: Rp Perlengkapan sekolah: Rp 300.000,00 DSP: Rp Photo Copy: Rp 4. Selama bersekolah di SMKN 6, berapa kali Anda penah mendapat dana Bantuan Siswa

Miskin? Satu kali, yaitu: Tahun Semester Pelajaran I 2008/2009 2009/2010 2010/2011

II ok

Jumlah Rp Rp Rp Lupa lagi

Peruntukan

5. Dana BSM dapat Anda peroleh: 1. Atas usul sendiri 2. Diusulkan oleh Wali kelas ( ok )

6. Apa saja persyaratan yang harus dikumpulkan agar dapat menjadi calon penerima bantuan?

(Jawaban boleh lebih dari satu) Jenis Persyaratan Tidak ada persyaratan Photo Copy KTP Orang tua Photo Copy Kartu Keluarga Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT/RW Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT/RW, Kelurahan Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT/RW, Kelurahan, Kecamatan

X ok ok

7. Apakah Anda mendapat beasiswa/bantuan lain pada waktu Anda mendapat dana BSM? 1. Tidak Pernah ( ok )

2. Pernah

Jika Ya, siapa yang memberikan beasiswa/bantuan tersebut?

1. Pemerintah Daerah Kota Bandung 2. Pemerintah Provinsi Jawa Barat

3. Direktorat Pembinaan SMK 4. Selain pilihan di atas

8. Apakah Anda memperoleh sosialisasi tentang Program BSM?

1. Tidak Pernah ( ok ) 2. Pernah Jika Pernah, siapa yang memberikan sosialisasi tersebut? . Dan materi apa saja yang diberikan? .. .
9. Apakah Anda diwawancara terkait dengan pemberian dana BSM?

1. Tidak Pernah ( ok )

2. Pernah

Jika Pernah, berapa kali Anda diwawancara? - kali Siapa yang mewawancara Anda? ... Dan apa yang ditanyakan kepada Anda? .

10. Apakah rumah Anda dikunjungi terkait dengan pemberian dana BSM?

1. Tidak Pernah ( ok )

2. Pernah

Jika Pernah, berapa kali rumah Anda dikunjungi? . kali Siapa yang datang berkunjung? . Dan apa saja yang dilakukan? .

11. Kapan sekolah menyalurkan dana BSM kepada Anda?

1. Satu kali dalam satu semester ( ok ) 2. Enam kali dalam satu semester (enam bulan) 3. Selain pilihan di atas, yaitu ..

12. Apakah Anda menerima dana bantuan tersebut secara tunai?

1. Tidak pernah 2. Pernah ( ok )

Jika Tidak Pernah, tanda bukti apa yang diberikan kepada Anda pada saat menerima dana bantuan? 1. Kwitansi
2. Menandatangangi daftar penerima bantuan ( ok )

3. Kwitansi dan menandatangani daftar penerima bantuan

13. Berapa jumlah biaya pendidikan yang dikeluarkan tiap bulan, setelah Anda mendapat dana

BSM? Rp 300.000,00

Dengan rincian sebagai berikut: SPP: Rp DSP: Rp Perlengkapan sekolah: Rp Photo Copy: Rp .

14. Masuk ke SMKN 6 tahun : 2008 / 2009 15. Keluar dari SMKN 6 tahun: 2010/2011

16. Alasan keluar SMKN 6: 1.Putus sekolah karena masalah biaya pendidikan. 2.Putus sekolah karena masalah selain biaya pendidikan.

3. Lulus ( ok )

17. Kegiatan apa yang Anda lakukan setelah keluar SMK? 1. Menganggur 2. Melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi
3. Bekerja ( ok ) kuliah kelas karyawan

18. Berapa jarak yang harus Anda tempuh dari rumah ke sekolah? 30 km

Paling sering ditempuh dengan: 1. Berjalan kaki 2. Naik sepeda

3. Naik angkutan umum sebanyak 2 kali dengan biaya Rp 6.000,00 4. Naik sepeda motor dengan biaya Rp ..

19. Apakah yang mendorong Anda untuk sekolah?

(Jawaban boleh lebih dari satu) 1. Melihat temat-teman seangkatan bersekolah.

2. Sebagai bekal melanjutkan pendidikan ke perguruan tinggi.

3. Sebagai bekal untuk bekerja

4. Memperbaiki ekonomi keluarga. ( ok )

CARA PENGISIAN KUESIONER: a. Isilah titik-titik yang telah disediakan. b. Pilihlah satu jawaban dari pilihan yang disediakan. c. Berilah tanda X pada pilihan jawaban Anda. Bagaiamana kondisi keluarga Anda? 1. Jumlah orang yang tinggal bersama

2. 3. 4.

Luas bangunan tempat tinggal Jenis lantai tempat tinggal terbuat dari Jenis dinding tempat tinggal dari

84 m2 1. Tanah 2. Plesteran ( ok ) 1. Bilik atau bambu 2. Papan

5.

Kepemilikan jamban/kakus

6.

Sumber penerangan tempat tinggal

7. 8.

Sumber air minum berasal dari

Bahan bakar untuk memasak sehari hari adalah 9. Berapa kali keluarga makan daging sapi/daging ayam/telur dalam satu minggu 10 Berapa stel pakaian yang keluarga beli . dalam satu tahun 11 Berapa kali keluarga makan? . 12 Apabila ada keluarga yang sakit, maka . akan dilakukan tindakan

1. Umum/bersama di luar rumah 2. Sendiri di luar rumah 1. Lampu minyak 3. Sendiri di dalam tanah rumah 2. Listrik PLN ( ok ) 1. Kali/sungai 4. Sumur pompa 2. Mata air 5. PDAM 3. Sumur gali ( ok ) 1. Kayu bakar 3. Gas elpiji ( ok ) 2. Minyak tanah 1. Satu kali dalam seminggu ( ok ) 2. Dua kali atau lebih dalam seminggu

3. Tegel Semen 4. Keramik 3. Tembok tanpa diplester 4. Tembok /permanen ( ok ) 3. Sendiri di dalam rumah ( ok )

1. Tidak pernah 2. Satu kali dalam setahun 3. Dua kali atau lebih dalam setahun ( ok ) 1. Satu kali 3. Lebih dari dalam sehari dua kali dalan 2. Dua kali sehari ( ok ) dalam sehari 1. Membeli obat di 3. Dibawa ke warung/toko poliklinik terdekat 4. Dibawa ke rumah 2. Dibawa ke sakit puskesmas ( ok ) Rp 5 jta, beserta saya ( di gabung ) 1. Tidak bersekolah 2. SD ( ok ) 3. SMP 1. Sepeda 2. DVD Player 3. TV 4. Mesin cuci 4. SMA/SMK/S TM 5. Perguruan tinggi 5. Kulkas 6. Perhisan emas 7. Sepeda motor 8. Lebih dari

13 Pekerjaan utama kepala keluarga . 14 Pendapatan kepala keluarga perbulan . 15 Pendidikan tertinggi kepala keluarga . 16 Barang-barang apa yang Anda miliki di . rumah (Jawaban boleh lebih dari satu)

satu ( ok )

17 Apakah Anda merasa terbantu dengan . adanya bantuan ini?

1. Tidak terbantu 2. Terbantu ( ok ) Jika terbantu, lanjut ke pertanyaan selanjutnya. 1. Anak tidak putus sekolah 2. Meringankan perekonomian rumah tangga ( ok )

18 Manfaat yang Anda peroleh dari . bantuan ini (Jawaban boleh lebih dari satu)