CTY CO PHAN SX&TM

N.I.D

CONG HOA XA HOI CHU NGHA VIET NAM

oc lap T do Hanh phuc
______________________

Tan My , ngay thang

.nam 201.
BIEN BAN SO:
NGHIEM THU VAT LIEU, THIET B, SAN PHAM CHE TAO SAN
TRC KHI S DUNG
Cong trnh: Nang cap m rong Nha may nc
Tan My
Goi thau so 2: Xay dng tuyen ong chnh ve Tram
tang ap Phu Le
a iem xay dng: Xa Tan My Tan Xuan H. Ba
Tri Tnh Ben Tre
1.
oi tng nghiem thu: (Ghi ro ten vat lieu, thiet b, san
pham che tao san can nghiem thu)

.
2.
Thanh phan trc tiep tham gia nghiem thu: ( Ghi ro to
chc, ho ten va chc vu ca nhan)
- ai dien n v giam sat: TT. T van & Kiem nh Xay Dng
Ben Tre
+ Ong (Ba): , Chc Vu:

+ Ong (Ba): , Chc Vu:

- ai dien n v thi cong: Cty Co Phan San Xuat Va Thng

Mai N.I.D
+ Ong (Ba): , Chc Vu:

+ Ong (Ba): , Chc Vu:

3.
Thi gian nghiem thu:
Bat au: gi ngay thang nam
201
Ket thuc: gi ngay thang nam
201
Tai:

4.
anh gia cong viec xay dng a thc hien:
a) Ve tai lieu lam can c nghiem thu:
Ho s thiet ke ban ve thi cong c chu au t phe duyet va
nhng thay oi thiet ke a c chap thuan: (Ghi ro ten cac ban ve
thiet ke co lien quan en oi tng nghiem thu)

.
Tieu chuan, quy pham xay dng c ap dung: (Ghi ro ten tieu
chuan, quy pham, tai lieu ch dan ky thuat chuyen mon co lien quan
en oi tng nghiem thu)

.
Ho s thau va hp ong xay dng:

Ho s xuat x, Chng ch ky thuat xuat xng, ket qua th

nghiem mau kiem nghiem chat lng:

.
Danh muc tnh nang ky thuat cua cac oi tng nghiem thu:
Nguon
S
goc,
Tieu chuan
O
GHI
TEN VAT LIEU
QUY CACH

ni san
nghiem thu CHU
TT
xuat

Nhat ky thi cong, nhat ky giam sat cua chu au t va cac van
ban khac co lien quan en oi tng nghiem thu.
b) Ve chat lng vat lieu, thiet b, san pham che tao san: (oi
chieu vi thiet ke, tieu chuan quy pham ky thuat, tai lieu ch
dan ky thuat chuyen mon va yeu cau ky thuat cua cong trnh
xay dng co lien quan en oi tng nghiem thu)

c) Cac y kien khac ( neu co ):

5.
Ket luan:

6.
Cac thanh phan trc tiep tham gia nghiem thu: (Ky, ghi
ro ho ten va chc vu tng ngi tham gia)
D. n V T Van Giam Sat
D. Chu au T
D. n V Thi Cong

H s nghiem thu bao gom:

Bien ban nghiem thu vat lieu, thiet b, san pham che tao san
trc khi s dung va cac phu luc kem theo.
Cac tai lieu lam can c e nghiem thu: