A.

DATA DEMOGRAFI
Identitas Kepala Keluarga 1. Nama Umur : 2. Status : 3. Pekerjaan : 4. Pendidikan : 5. Agama : 6. Alamat : Anggota Keluarga No Nama Umur JK Peker jaan Stat us Pendi dikan Jenis imunisas i yang sdh didapat Gol Dar ah K et

Apakah keluarga memiliki asuransi ? a. Askes ( b. Askeskin c. Jamsostek d. Tidak punya

) ( ( (

) ) )

1 2 3 4 5 6 7 1. B. STATUS SOSIAL EKONOMI Berapa penghasilan keluarga dalam sebulan ? a. Kurang dari Rp. 500.000,b. Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,c. Lebih dari Rp. 1.000.000,-

C. FAKTOR LINGKUNGAN 1. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan yang dimiliki ? a. Ya ( b. Tidak ( Bagaimana kondisi ventilasi rumah ? Baik (>20% luas lantai) ( ) Cukup (15-20% luas lantai) ( Kurang (< 15% luas lantai) ( Bagaimana kondisi pencahayaan rumah ? Baik (25 cm jarak baca) ( ) Kurang (< 25 cm jarak baca) ( Bagaimana kondisi kebersihan rumah ? Bersih ( ) Tidak bersih (

) ) ) ) ) )

( ( (

) ) )

D. KEPEMILIKAN TERNAK 1. Apabila keluarga memiliki kanadang ternak, dimanakah letak kandang ? a. Dalam rumah ( ) b. Luar rumah ( )

2. a. b. c. 3.

Kondisi kandang dalam rumah ? Sekat penuh Sekat sebagian ( Tidak disekat ( Bagaimana kondisi kandang ? a. Bersih b Tidak bersih E. PEMBUANGAN SAMPAH Kondisi pembuangan sampah keluarga ? Ya terbuka ( Ya, tertutup Tidak ( Lain-lain, sebutkan ( Cara pembuangan sampah keluarga Di bakar Di buang di sungai Di timbun Di sembarang tempat F. SUMBER AIR Dari mana sumber air keluarga? Sumur gali ( Sungai ( Mata air PDAM ( Tempat penyimpanan air keluarga ? Ember/Gentong terbuka Ember/Gentong tertutup (

( ) ) ( (

) )

Tidak ada Kualitas sumber air keluarga? Berbau Berwarna Berasa ( Tidak berbau, berasa, berwarna G. PEMBUANGAN AIR LIMBAH Jarak sumber air dengan pembuangan limbah? Kurang 10 meter ( Lebih 10 meter Jenis pembuangan air limbah keluarga? Got/saluran terbuka ( Sungai ( Bak penampungan ( Got/selokan tertutup ( Di buang sembarangan ( Kondisi saluran limbah kelurga ? Saluran tertutup lancar ( Saluran tertutup tergenang Saluran terbuka lancar ( Saluran terbuka tergenang Tempat pembuangan tinja keluarga? Septik tank Jumbleng Kolam ( Sungai ( Sembarang tempat (

( ( ( ) (

) ) ) )

1. a. b. c. d. 2.

) ( ) ) ( ( ( (

) ( ) ) ) ) ) ) ( ) ( ( ( ) ) ).

) ) ) )

) ) ) )

1. a. b. c. d. 2. a. b.

) ) ( ) ( )

) )

5. a. b. 6. a. b. 7. a. b. 1. a. b. c. d. 2. a. b.

Kepemilikan tempat pembuangan tinja keluarga ? WC Pribadi WC Umum Kondisi tempat pembuangan tinja? Terpelihara Tidak terpelihara ( Jarak sumber air dengan pembuangan tinja? Kurang 10 meter ( Lebih 10 meter H. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI Sarana tranportasi yang dimiliki keluarga ? Kendaraan roda 2 Sepeda ( Kendaraan roda 4 ( Lain-lain, sebutkan ( Jarak ke sarana pelayanan kesehatan? Kurang dari 5 km Lebih dari 5 km (

( ( ( ) ) (

) ) )

( ) ) ) ( )

J. DERAJAT KESEHATAN 1. Apakah anggota keluarga ada yang menderita sakit ? a. Asma ( ) b. TBC ( ) c. Hipertensi ( ) d. Lain-lain sebutkan........................ 2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit ? a. Periksa ke Yankes ( ) b. Beli obat sendiri ( ) c. Tidak periksa ( ) d. Dukun ( ) e. Lain-lain sebutkan ...... K.KESEHATAN IBU DAN KB 1. Berapakah usia kehamilan Ibu ? a. Trimester I b. Trimester II c. Trimester III 2. Ibu hamil anak keberapa? a. Anak Pertama b. Anak Kedua c. Anak Ketiga d. Anak ke > 3 3. Berapa kali ibu periksa kehamilan ?

a. b.

I. SISTEM NILAI 1. Apakah keluarga mempunyai keyakinan yang mendukug kesehatan ? Tidak ada ( ) Ada ( ) Sebutkan............................

( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) )

a. b. c. d. e. 4. a. b. c. d. e. f. 5. a. b. c. d. 6. a. b. c. 7. a. b. c. d.

1 Kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) tidak pernah ( ) Kemana ibu memeriksakan kehamilannya ? Bidan ( ) Dukun ( ) Dokter ( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit ( ) Tidak pernah periksa ( ) Alasan apa ibu tidak periksa kehamilan ? Tidak tahu ( ) Tidak punya biaya ( ) Tidak punya waktu ( ) Tidak penting ( ) Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi ? Lengkap ( ) Belum lengkap ( ) Belum / tidak memperoleh ( ) Alasan ibu tidak mendapatkan imunisasi ? Belum cukup kehamilan ( ) Tidak diberi ( ) Tidak tahu manfaat ( ) Takut efek samping ( )

8. a. b. 9.

Apakah ibu minum tablet SF? Ya Tidak

( (

) )

Alasan ibu tidak minum SF ? a. Tidak tahu manfaat ( ) b. Tidak diberi ( ) c. Takut efek samping ( ) 10. Apakah ibu mendapatkan gizi seimbang ? a. Ya ( ) b. tidak ( ) 11. Alasan ibu tidak mengkonsumsi gizi seimbang ? a. Tidak tahu manfaat ( ) b. Tidak ada biaya ( ) 12. Apakah ibu melakukan perawatan payu dara ? a. Ya ( ) b. tidak ( ) 13. Alasan Ibu hamil tidak melakukan perawatan payudara a. Tidak tahu ( ) b. Tidak sempat ( ) IBU MENETEKI 14. Ibu meneteki anak dengan usia a. 0 6 bulan b. 6 12 bulan c. 1 2 tahun d. > 2 tahun

( ( ( (

) ) ) )

15. a. b. c. d. e. 16. a. b. 17. a. b.

Apa alasan ibu tidak meneteki anaknya Asi tidak keluar ( ) Papila mamae masuk kedalam () Sibuk bekerja ( ) Menderita sakit ( ) Lain-lain sebutkan Berapak kali Ibu menyesui anaknya ? Terpancang waktu ( ) Setiap saat ( ) Apakah ibu melakukan perawatan payudara? Ya ( ) Tidak ( )

21. a. b. c. d.

Apa alasan tidak ikut KB ? Tidak boleh suami Adat dan agama Tidak tahu Ingin punya anak

( ( ( (

) ) ) )

KELUARGA BERENCANA BAGI PASANGAN USIA SUBUR 18. Apakah Ibu ikut KB? a. Ya ( ) b. tidak ( ) 19. Apa jenis kontrasepsi yang digunakan? a. Suntik ( ) b. IUD ( ) c. Kondom ( ) d. MOW / MOP ( ) e. Pantang berkala ( ) 20. Apakah ada keluhan dari jenis kontrasepsi yag digunakan ? a. Ya ( ) b. Tidak ( )

KESEHATAN BAYI DAN BALITA 22. Bagaimana cara persalinan anak balita ibu? a. Spontan ( ) b. Operasi ( ) 23. Siapa yang menolong persalinan anak balita ibu? a. Tenaga kesehatan ( ) b. Lain-lain ( ) 24. Berapa berat badan anak waktu lahir? a. < 2500 gram ( ) b. > 2500 gram ( ) 25. Alasan anak tidak mendapat imunisasi ? a. Tidak tahu manfaat ( ) b. Takut akibat imunisasi ( ) c. Tidak tersedianya yankes ( ) d. Anak sedang sakit ( ) e. Lain-lain ........... 26. Apa jenis makanan yang diberikan pada anak < 4 bl ? a. ASI ( ) b. PASI ( ) c. ASI + Makanan tambahan ( )

27. Apa alasan pemberian PASI pada anak kurang dari 4 bulan ? a. Tidak tahu ( ) b. Adat kebiasaan ( ) 28. Apakah anak mendapatkan vitamin A ? a. Ya ( ) b. tidak ( ) 29. Apa alasan anak tidak mendapat vitamin A ? a. Belum cukup umur ( ) b. Tidak tahu manfaat ( ) 30. Apakah anak mempunyai KMS ? a. Ya ( ) b. Tidak ( ) 31. Berapa kali anak dibawa ke POSYANDU ? a. Setiap bulan ( ) b. Tidak teratur ( ) 32. Berada pada titik mana berat badan anak ? a. Bawah garis merah ( ) b. Atas garis titik-titik ( ) c. Garis hijau ( ) d. Garis titik-titk ( ) 33. Apakah anak menderita sakit ? a. Batuk pilek ( ) b. Diare ( ) c. Kulit ( ) d. Batuk > 2 miggu ( ) e. Tidak ( )

ANAK USIA SEKOLAH ( 6 12 TAHUN ) 34. Bagaimana pola makan anak? a. Teratur ( ) b. Tidak teratur ( ) 35. Apakah anak sakit? a. ISPA ( ) b. Diare ( ) c. Sakit kulit ( ) d. Tidak ( ) e. Lain-lain ( ) 36. Apa yang dilakukan keluarga ketika anak sakit? a. Dibiarkan ( ) b. Dibawa ke dukun ( ) c. Dibawa ke mantri ( ) d. Dibawa ke bidan ( ) e. Di bawa ke Puskesmas ( ) f. Dibawa ke Rumah Sakit ( ) REMAJA 37. Apakah remaja mengetahu tentang fungsi reproduklsi? a. Ya ( b. Tidak ( 38. Apakah remaja mengetahui tentang PMS ? a. Ya ( b. Tidak ( 39. Apakah remaja mengetahui tentang alat kontrasepsi?

) ) ) )

a. b. 40. ini ? a. b. c. d. e.

Ya ( ) Tidak ( ) Apakah anak remaja punya kebiasaan dibawah Merokok Minum minuman keras Narkoba Sex bebas Tidak ada ( ( ( ( ( ) ) ) ) )

LANSIA 41. Apakah lansia sakit ? a. DM ( ) b. TBC Paru ( ) c. Katarak ( ) d. Hipertensi ( ) e. Pikun ( ) f. Rheumatik ( ) g. Tidak ( ) h. Lain-lain ................................. () 42. Apakah lansia membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari ? a. Ya ( ) b. Tidak ( ) 43. Bagaimana kedaan lingkungan lansia ? a. Lantai licin ( ) b. Selokan terbuka ( ) c. Tempat gelap dalam rumah( )

d. e. f. 44. a. b. c. d. 45. a. b. 46. a. b.

Lubang terbuka ( Tidak membahayakan ( Lain-lain.................. ( Bagaimana kebiasaan lansia ? Merokok ( Minm alkohol ( Minum kopi ( Lain-lain...................... ( Apakah lansia melakukan kegiatan sosial ? Ya ( Tidak ( Apakah lansia memiliki KMS ? Ya ( Tidak (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

DESA SIAGA 47. Apakah perlu adanya sarana kesehatan? a. Ya ( ) b. Tidak ( ) 48. Bagaimana cara keluarga membawa ke tempat pelayanan ? a. Kendaraan pribadi ( ) b. Kendaraan umum ( ) c. Ambulan ( ) d. Lain-lain............. ( ) 49. Apakah perlu adanya sarana transportasi bagi penderita di desa... a. Ya ( )

b. Tidak ( ) 50. Dimana perlu disiapkan kendaraan tersebut? a. Balai desa ( ) b. Tiap RW ( ) c. Lain-lain.. ( ) 51. Apakah perlu adanya tenaga terlatih bila ada bencana di masyarakat ? a. Ya ( ) b. Tidak ( ) 52. Apakah bersedia ikut menjadi petugas penanggulangan gawat darurat ? a. Ya ( ) b. Tidak ( ) 53. Kemana keluarga mencari donor darah bila membutuhkan ? a. PMI ( ) b. Saudara ( ) c. Tetangga ( ) d. Lain-lain ............... ( ) 54. Apakah perlu adanya bank darah di desa ? a. Ya ( ) b. Tidak ( ) 55. Apakah bersedia menjadi donor darah bila anggota mayarakat sedang membutuhkan ? a. Ya ( ) b. Tidak ( )