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ATTESTATION DE DONS

Je soussignée Mme, Mr …………………………………………………………… , exerçant la fonction


de …………………………………………………. Déclare sur l’honneur, avoir accordé à l’association « LES
ENFANTS DE NOPOKO » un/des don(s) manuel(s) (cochez la/les case(s) appropriée(s)) :

En nature, en fonction de la demande de ladite association :


Scolaire, médical, animation, éducatif, alimentation, vestimentaire, ou autres………….………………...
Lors de ……………………………………………………………………….
(rayez les mentions inutiles et fournir, dans la mesure du possible un inventaire)

En numéraire : (remboursement de 66% par les impôts sur présentation d’un reçu fiscal)
La somme de : …………………………………………
Mode de paiement : ……………………………………
Adresse complète : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… Téléphone :……………………………………...

Ce(s) don(s) manuel(s) seront utilisé(s) à bon escient, dans le cadre d’une action de solidarité
internationale menée au Burkina Faso par l’association reconnue d’intérêt général à caractère humanitaire
« LES ENFANTS DE NOPOKO » en partenariat avec Joël SINARE, directeur / fondateur du centre Nopoko
des Enfants, situé à Kongoussi, dans la Province du Bam.
Je souhaite recevoir les newsletters (1 par mois) @ : ……………………………………………………...
Fait à ………………………………………………..
Le …………………………………………………...

SIGNATURE DU DONATEUR SIGNATURE DU RESPONSABLE


(précédée de la mention « lu et approuvé » (précédée de la mention « lu et approuvé »
+ nom et prénom) + nom et prénom)

LES ENFANTS DE NOPOKO – 26, rue de Château Landon – 75 010 Paris


Tèl : 01.53.31.00.38 - email : lesenfantsdenopoko@yahoo.fr - site : http://www.nopoko.venez.fr/
APE : 853K – SIRET : 494 388 572 00013