Je soussignée Mme, Mr …………………………………………………………… , exerçant la fonction
de …………………………………………………. Déclare sur l’honneur, avoir accordé à l’association « LES ENFANTS DE NOPOKO » un/des don(s) manuel(s) (cochez la/les case(s) appropriée(s)) :
En nature, en fonction de la demande de ladite association :
Scolaire, médical, animation, éducatif, alimentation, vestimentaire, ou autres………….………………... Lors de ………………………………………………………………………. (rayez les mentions inutiles et fournir, dans la mesure du possible un inventaire)
En numéraire : (remboursement de 66% par les impôts sur présentation d’un reçu fiscal) La somme de : ………………………………………… Mode de paiement : …………………………………… Adresse complète : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… Téléphone :……………………………………...
Ce(s) don(s) manuel(s) seront utilisé(s) à bon escient, dans le cadre d’une action de solidarité internationale menée au Burkina Faso par l’association reconnue d’intérêt général à caractère humanitaire « LES ENFANTS DE NOPOKO » en partenariat avec Joël SINARE, directeur / fondateur du centre Nopoko des Enfants, situé à Kongoussi, dans la Province du Bam. Je souhaite recevoir les newsletters (1 par mois) @ : ……………………………………………………... Fait à ……………………………………………….. Le …………………………………………………...
SIGNATURE DU DONATEUR SIGNATURE DU RESPONSABLE
(précédée de la mention « lu et approuvé » (précédée de la mention « lu et approuvé » + nom et prénom) + nom et prénom)
LES ENFANTS DE NOPOKO – 26, rue de Château Landon – 75 010 Paris
