Historia natural de la obesidad Los individuos pueden desarrollar sobrepeso a cualquier edad, pero es ms frecuente en ciertas pocas de la vida.

Al nacer, no se puede diferenciar por el peso los sujetos que se volvern obesos en fases posteriores de la vida, salvo en el caso de los nacidos de madres diabticas, en los que est aumentada la probabilidad de obesidad. Denominando a estos grupos como pre-sobrepeso y nunca sobrepeso, segn los datos del National Center for Health Statistics de revalencia del IMC >25 kg/m2 como la lnea divisoria entre los pre-sobrepeso y los sobrepesos (ver imagen de la historia natural de la obesidad). Varios estudios epidemiolgicos sugieren que un tercio de los adultos con sobrepeso lo desarrollan antes de los 20 aos, y dos tercios lo hacen despus de esta edad. Por lo tanto, el 75% al 80% de los adultos desarrollarn sobrepeso en algn momento de su vida. Algunos individuos con sobrepeso desarrollarn problemas clnicamente importantes como diabetes, hipertensin, patologa biliar o el sndrome metablico.

En esta imagen la obesidad y el sobrepeso se identifican en funcin de los grupos de IMC. Las lneas verticales en torno a los primeros y segundo decenios y cerca del quinto decenio marcan los lmites de edad entre los cuales la mayora de los hombres y mujeres se clasifican como nunca sobrepeso, presobrepeso, sobrepeso y sobrepeso clnico. Los enfoques bsicos de la prevencin y el tratamiento se basan en esta caracterizacin y la edad del individuo. Tomado de Bray GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co; 1998.

Por lo tanto una poblacin se puede subdividir en cuatro subgrupos: nunca sobrepeso, pre-sobrepeso, sobrepeso preclnico y sobrepeso clnico. Los primeros son los individuos que nunca desarrollarn sobrepeso, aunque slo somos capaces de identificarlos de forma retrospectiva. El segundo grupo comprende los individuos pre-sobrepeso con un IMC inferior a 25 kg/m2. Cuando un individuo desarrolla sobrepeso sin problemas clnicos de importancia, se trata de un sobrepeso preclnico. Con el paso del tiempo o mayores incrementos del peso, estos sujetos pueden presentar signos clnicos de diabetes, hipertensin, patologa biliar o dislipemia. Una vez que aparece esta comorbilidad, se puede clasificar a estos sujetos como sobrepesos clnicos. Como la mayora de las personas pre-sobrepeso terminarn con sobrepeso, es importante lograr el mayor conocimiento posible respecto a los factores de riesgo. Alrededor de una tercera parte de la obesidad adulta inicia en la niez. Se ha encontrado que sta se asocia con una obesidad ms severa que aquella que aparece en la edad adulta. As mismo el adolescente que persiste con su obesidad hasta la edad adulta tiene mayores riesgos de morbilidad. La severidad de la obesidad y la edad de comienzo determinan si la enfermedad va a continuar durante la vida de adulto. As mismo mientras ms cerca est el nio de la edad adulta tiene mayor riesgo de que persista dicha obesidad. La obesidad en los padres aumenta el riesgo de ser un adulto obeso a cualquier edad. El estudio ms comprensible de la historia natural de dicha enfermedad en nios y adolescentes demostr que si ambos padres padecen la enfermedad el riesgo de ser obeso en la edad adulta es mucho mayor, sin importar el peso del nio. A medida que avanza la edad del nio, el efecto del peso de los padres va disminuyendo, as como el efecto de la obesidad presente en el nio y su persistencia aumenta el riesgo de obesidad. Existen tres perodos crticos comienzo de la vida que afectan obesidad en los nios, stos son: prenatal, el perodo de rebote adiposidad y la adolescencia. al la el de

La evidencia ms clara de que el crecimiento intrauterino influye sobre la adiposidad futura se deriva del seguimiento de los hijos de madres no diabticas. En una revisin reciente encontraron que diez de once estudios demostraron un

aumento de la posibilidad de obesidad en el adulto, en hijos de madres no diabticas. De los ocho estudios en los que revisaron nacimientos de madres no diabticas, siete mostraron una asociacin positiva entre peso al nacer y adiposidad en la edad adulta. Los nicos dos estudios que incluyeron peso materno, todava mostraban una asociacin positiva significativa, despus de controlar el peso materno. Sin embargo, el peso al nacimiento slo hace una pequea contribucin con la obesidad adulta. El perodo de rebote de adiposidad describe el momento en el cual la curva del ndice de masa corporal (IMC) comienza a aumentar despus de un punto muy bajo que ocurre entre los 6 y 7 aos. El comienzo de este rebote de adiposidad parece asociarse con un incremento de adiposidad en el adulto, incluso luego de controlada la enfermedad en los padres. La adolescencia representa un perodo crtico para la obesidad adulta. El comienzo tardo de dicha enfermedad y la maduracin temprana parecen asociarse con mayor riesgo de padecer obesidad adulta. As mismo un grupo grande de obesos severos reporta el comienzo de su enfermedad en la niez. El peso corporal durante la adolescencia es un buen parmetro de prediccin del peso en la edad adulta. En un seguimiento de adolescentes a lo largo de 55 aos, la situacin del peso en la adolescencia predeca los sucesos negativos para la salud posteriores. Los adolescentes que superan el percentil 95 de peso tenan una probabilidad de 5 a 20 veces mayor de desarrollar sobrepeso en la edad adulta. A diferencia de las edades ms jvenes, el sobrepeso de los progenitores tiene menos importancia en la adolescencia, o ya ha ejercido sus efectos. Aunque el 70% al 80% de los adolescentes con sobrepeso con un progenitor con este problema presentaban sobrepeso como adultos, las cifras slo eran discretamente inferiores (54% al 60%) en los adolescentes con sobrepeso sin progenitores afectados. A pesar de la importancia de la situacin del peso en la niez y la adolescencia, est claro que la mayora de los individuos con sobrepeso desarrollan este problema en la vida adulta .

La historia natural de la obesidad indica que los padres obesos de nios pequeos deben someterse a consejera para prevenir la obesidad, sin importar el peso del nio. Todos los miembros de la familia deben controlar el acceso a los alimentos y reducir el tiempo dedicado a la televisin. En especial los nios estimularse para que incrementen la actividad fsica. Sin importar el aumento de autonoma que adquiere el nio a medida que crece, el ambiente familiar es una influencia muy importante en la dieta y la actividad fsica. El comportamiento alimenticio y la interaccin alrededor de la comida representan el punto ms importante para recibir una educacin preventiva. Como regla general, los padres deben controlar

los alimentos de sus hijos y permitir que elijan entre los que se le ofrecen y la cantidad que quieran consumir. Como la inactividad se asocia con el comienzo y la permanencia de la obesidad, el tiempo empleado viendo televisin representa la principal forma de inactividad entre los nios. Por eso los lmites para ver televisin deben ser impuestos desde temprana edad y mantenidos a travs del tiempo. La mayora de las mujeres adultas con sobrepeso desarrollan este exceso despus de la pubertad. Varios sucesos, como son el embarazo, el tratamiento con anticonceptivos orales y la menopausia, pueden desencadenar esta ganancia de peso. La ganancia de peso durante el embarazo, y los efectos del embarazo sobre la ganancia de peso posterior, son sucesos importantes en la historia del aumento de peso en las mujeres. Pocas mujeres ganan mucho peso durante el embarazo, de forma ocasional supera los 50 kilos. El embarazo por s mismo puede dejar un legado de peso mayor. El empleo de anticonceptivos orales puede iniciar el aumento de peso en algunas mujeres, aunque este efecto est disminuido con los actuales preparados de dosis baja. Despus de la menopausia se producen ganancias de peso y variaciones de la distribucin de la grasa. El declive de los niveles circulantes de estrgeno y progesterona modifica la biologa de los adipocitos de forma que se incrementa el depsito de grasa central. El depsito de grasa central o abdominal (estimado clnicamente por la circunferencia de la cintura o el CCC) es un determinante importante del riesgo cardiovascular. La terapia sustitutiva con estrgenos no evita la ganancia de peso, si bien puede minimizar la redistribucin de la grasa. Un estudio prospectivo de 63 mujeres en la posmenopausia temprana compar 34 que iniciaron terapia continua con estrgeno y progesterona con mujeres que no la iniciaron. El peso corporal y la masa adiposa aumentaron de forma significativa tanto en las mujeres tratadas (73.2-75.6 kg) como en los controles (71.5-73.5 kg). Sin embargo, el CCC slo aument significativamente en el grupo control (0.800.85). La ingestin calrica y de macronutrientes no se modific en ninguno de los grupos. De forma similar, un ensayo clnico de 2 aos que estudi los efectos de los suplementos de estrgeno en mujeres posmenopusicas mostr un aumento de la grasa corporal. En varones adultos la transicin entre un estilo de vida activo durante la adolescencia y el principio del tercer decenio de vida, y unos hbitos ms sedentarios posteriormente, se acompaa de aumento de peso en muchos hombres. El aumento de peso contina durante la edad adulta hasta aproximadamente el sexto decenio de vida . Despus de los 55 a 64 aos, el peso relativo permanece estable y despus empieza a declinar. Los datos del estudio de Framingham y los estudios en soldados sugieren que los hombres han ido aumentando de peso a lo largo del siglo XX.

Estabilidad del peso y variaciones cclicas: El peso vara a lo largo del da al comer y metabolizar los alimentos. El peso corporal tambin vara de unos das a otros, de unas semanas a otras, y en perodos ms prolongados. Para comprender la obesidad es importante entender estas fluctuaciones y su relacin con las variaciones cclicas del peso en relacin con hacer dieta y su recuperacin (dietas en yoy). Williamson estudi las variaciones del peso a lo largo del tiempo. Los adultos de menos de 55 aos tienden a ganar peso, los de ms de 55 aos a perderlo. Los adultos ms jvenes son los que ms peso ganan, y los de edad ms avanzada los que ms pierden. A lo largo de un perodo de 10 aos, las mujeres tienen una variacin significativamente mayor de su peso que los varones. En varones de entre 25 y 44 aos, se encontr una ganancia de peso del 25% en el 2.9%, frente al 6.5% en las mujeres de la misma edad. En edades medianas, el porcentaje de individuos con un 25% de ganancia de peso ha descendido a casi la mitad, el 1.8% en los varones de 45 a 64 aos, frente al 2.9% en mujeres del mismo grupo de edad. La prdida de ms del 25% del peso en norteamericanos de 65 a 74 aos fue ms frecuente en mujeres (6.5%) que en varones (2.2%). En grupos ms jvenes, la probabilidad de una ganancia importante de peso era sustancialmente mayor en las personas con sobrepeso que en las de peso normal. Como es frecuente la incidencia de ganancia importante de peso en adultos jvenes, este grupo es un objetivo fundamental de las medidas de prevencin. Las variaciones cclicas de peso relacionadas con el seguimiento de dietas se conocen como dietas en yoy, aluden a los ascensos y descensos del peso que se dan con frecuencia en personas que hacen dieta, pierden peso, dejan de seguirla, y recuperan lo que perdieron y a veces ms. La posibilidad de que las prdidas y ganancias sean ms negativas que permanecer obeso es objeto de un apasionado debate. En una revisin de la literatura entre 1964 y 1994, un grupo de expertos concluy que la mayora de los estudios no apoyan que existan efectos negativos sobre el metabolismo en relacin con las variaciones cclicas de peso. Adems son pocos o inexistentes los datos de que sea ms difcil perder peso la segunda vez despus de recuperarlo tras un intento anterior. La mayora de los expertos estn de acuerdo en que las variaciones cclicas de peso no aumentan la grasa corporal ni afectan negativamente a la presin arterial, el metabolismo de la glucosa o la concentracin de lpidos.

Estrategias de Tratamiento segn los Grupos de Edad Despus de que el clnico ha estudiado un paciente concreto, ya sea varn o mujer, y decide que est dispuesto a perder peso, es necesario encuadrar al paciente en uno de los grupos basados en el ndice de masa corporal ajustado al riesgo. El enfoque bsico de la prevencin y el tratamiento se basan en esta caracterizacin y en la edad del sujeto. Edades de 1 a 10 aos En la tabla vemos las estrategias disponibles para tratar a los nios con sobrepeso y obesidad. En este grupo estn presentes diversos factores genticos que pueden facilitar la obesidad. Adems, este grupo de pacientes contiene un alto porcentaje de individuos pre-sobrepeso. La identificacin de aquellos sujetos con mximo riesgo de desarrollar sobrepeso como adultos permite centrar en ellos las estrategias de prevencin. Entre estas estrategias se encuentra la necesidad de desarrollar pautas de actividad fsica y buenos hbitos dietticos, incluyendo una disminucin de la toma de grasas y una dieta con menos densidad energtica. Algunos de los parmetros que predicen el desarrollo de sobrepeso son evidentes en los nios, otros no lo son hasta la vida adulta. En los nios en crecimiento, se deben emplear medicamentos para tratar directamente la comorbilidad. Los frmacos para perder peso son inadecuados en general hasta que se ha alcanzado la estatura adulta, y slo se debe considerar la posibilidad de intervencin quirrgica despus de consultar con mdicos y cirujanos expertos en este campo.

Estrategias terapeticas Parmetros de Edad predidcin de peso pre-sobrepeso Sobrepeso pre- Sobrepeso clnico con riesgo clnico Historia familiar Terapia positiva conductual Tratar comorbilidad Defectos genticos: familiar Orientacin Diamrficos S. Prader Willi familiar Ejercicio Ejercicio 1-10 Bardet-Bied I Cohen Reducir Dieta baja en Dieta baja en inactividad grasas de baja Lesin hipotalmica grasa de baja densidad energtica Bajo ndice densidad metablico energtica Madre diabtica

Edades de 11 a 60 aos La tabla esboza las estrategias para tratar individuos con sobrepeso y obeso de 11 a 60 aos de edad. Casi dos tercios de los individuos con pre-sobrepeso pasan a sobrepeso y obesidad en esta gama de edades, y es cuantitativamente la ms importante. Las estrategias de prevencin deben dirigirse a individuos con parmetros que predicen futuras ganancias de peso. Estas estrategias comprenden la orientacin respecto al estilo de vida, como es el aumento de la actividad fsica, que beneficiar a casi todos los adultos, y hbitos dietticos saludables, como una dieta baja en grasas saturadas. En individuos en la categora de sobrepeso, a las estrategias de estilo de vida mencionadas se deben aadir estrategias conductuales. Esto es especialmente importante en adolescentes con sobrepeso, porque existen datos vlidos de 10 aos que indican que la intervencin en este grupo de edad puede reducir el grado de sobrepeso en la edad adulta. Los datos respecto a la eficacia de los programas conductistas llevados a cabo en condiciones controladas muestran un promedio de prdida de peso de casi el 10% en estudios que duran ms de 16 semanas. La principal limitacin de estos programas es la elevada probabilidad de que los sujetos recuperen peso una vez terminado el tratamiento conductista.

Edad

Estrategias terapeticas Parmetros de pre-sobrepeso Sobrepeso predidcin de peso con riesgo clnico Antecedente familiar Reducir estilo de Terapia de diabetes u obesida vida sedentario conductual

pre-

Sobrepeso clnico Tratar comorbilidad tratamiento farmacolgico

11-60

Trastornos Dieta baja en Dieta baja en Reducir estilo de vida endocrinos (sndrome grasas de baja grasa de baja sedentario e ovario poliqustico) densidad densidad energtica energtica Dieta baja en grasas Embarazos mltiples y caloras Matrimonio Control de las Reducir estilo de Tratamiento Abandono_tabaco porciones vida sedentario conductual Medicacin Ciruga

En los sujetos con sobrepeso clnico, se debe considerar seriamente el empleo de tratamiento farmacolgico. Existen dos estrategias. La primera es emplear frmacos que tratan cada uno de los procesos comrbidos presentes. As se podran tratar con los frmacos adecuados la diabetes, la hipertensin, la dislipemia y la apnea del sueo. Alternativamente, o adems de lo anterior, a aquellos pacientes con IMC ajustado superior a 30 kg/m2 podran ser tratados con frmacos contra la obesidad. La mayora de los frmacos contra la obesidad de los que se dispone en la actualidad son supresores del apetito que actan sobre el sistema nervioso central. Los frmacos disponibles varan segn los pases, y cualquier mdico que planea emplearlos debe estar familiarizado con la normativa local. La mayor parte de los frmacos que existen en el mercado fueron revisados hace ms de 20 aos y slo estn aprobados para su empleo a corto plazo. El fundamento del empleo a corto plazo es doble. En primer lugar, casi todos los estudios disponibles sobre estos agentes son a corto plazo. En segundo lugar, dado que los organismos reguladores se preocupan por el potencial de abuso, han restringido todos los frmacos, excepto uno, para su dispensacin con receta y con limitaciones. La retirada reciente de la fenfluramina y dexfenfluramina a causa de la preocupacin por el desarrollo de valvulopata cardaca refuerza an ms la preocupacin de las autoridades sanitarias por la seguridad de estos frmacos. Debido a las limitaciones reguladoras, y a la falta de datos a ms largo plazo respecto a eficacia y seguridad, es necesario justificar con cuidado el empleo de los frmacos autorizados para el tratamiento a corto plazo. Pueden ser tiles para iniciar el tratamiento y para ayudar a los pacientes con recadas.

La sibutramina es uno de los dos frmacos aprobados en la actualidad en Estados Unidos para su empleo a largo plazo (hasta 1 ao). Este empleo limitado a largo plazo es el resultado de estudios que slo tienen datos de seguimiento de un ao. Las pruebas disponibles demuestran que los pacientes que toman sibutramina pueden lograr prdidas de peso del 5% al 10%. Sus efectos secundarios son sequedad bucal, astenia, insomnio y estreimiento. Ms grave es que produce un incremento de la frecuencia cardaca de 2 a 5 latidos por minuto y de la presin arterial de 2 a 4 mm Hg. Los datos disponibles no indican la existencia de valvulopata. Teniendo presentes estos efectos secundarios, es necesario realizar un seguimiento cuidadoso de la tensin arterial en pacientes que emplean sibutramina. Adems, este frmaco puede ser inadecuado en sujetos con antecedentes de ictus, insuficiencia cardaca congestiva, o infarto de miocardio reciente. Adems no se debe emplear con otros frmacos serotoninrgicos o con inhibidores de la monoamino oxidasa. La comercializacin del orlistat, un frmaco que bloquea la lipasa intestinal, ha sido aprobada en Europa y Estados Unidos (10,34). En ensayos clnicos de hasta dos aos de duracin, este frmaco se acompa de una prdida de peso de hasta el 10% al final del primer ao en pacientes a los que se prescribi una dieta con el 30% de grasa. Como era de esperar, dado que este frmaco acta bloqueando la lipasa pancretica en el intestino, existe un aumento de la esteatorrea. Los efectos secundarios principales se describen en los dos primeros meses y posteriormente aparece una reduccin notable a medida que los pacientes aprenden a emplear el frmaco. El empleo eficaz de esta medicacin exige que el mdico o su personal proporcionan una adecuada orientacin diettica al paciente.

Estrategias terapeticas Parmetros de Edad predidcin de peso pre-sobrepeso Sobrepeso pre- Sobrepeso clnico con riesgo clnico Tratar comorbilidad Menopausia Terapia tratamiento Declive de hormona conductual farmacolgico de crecimiento Pocos Dieta baja en Reducir estilo de Declive individuos grasa de baja 61-75 vida sedentario testosterona permanecen en densidad este subgrupo energtica Dieta baja en Abandono del grasas, hipocalrica tabaco Reducir estilo de vida sedentario Terapia conductual Medicacin Ciruga

Edad superior a 61 aos La tabla muestra los tratamientos propuestos en pacientes de ms de 61 aos. A los 61 aos, casi todas personas destinadas a padecer sobrepeso ya lo tienen, por lo tanto, dejan de tener importancia las estrategias de prevencin. Por el contrario el nfasis recae en el tratamiento de los pacientes con sobrepeso u obesidad. Los tratamientos bsicos y las consideraciones teraputicas son similares a los de los individuos de mediana edad con sobrepeso. Sin embargo en este grupo puede haber argumentos ms slidos a favor de tratar de forma directa los procesos comrbidos y prestar menos atencin a tratar el sobrepeso clnico con la prdida de peso. Sin embargo, en los sujetos de este grupo que desean perder peso, son vlidas las mismas consideraciones que las realizadas para los pacientes de 11 a 60 aos. La nica estrategia teraputica que todava no hemos tratado es la intervencin quirrgica. Slo se debe valorar en pacientes con IMC > 35 kg/m2. Esta forma de tratamiento requiere destreza en la intervencin y slo debe realizarse en los escasos centros mdicos que tienen experiencia con ella. Periodos de induccin, latencia y expresin La obesidad es una enfermedad crnica, y como tal, se corresponde con un trastorno orgnico y funcional que obliga a una modificacin de la manera de vivir del individuo, y que es probable que persista durante mucho tiempo. En base a esto, es difcil definir los periodos de induccin, latencia y expresin como tales; El periodo de induccin puede tener lugar desde antes del nacimiento, como hemos explicado. De cualquier forma, es largo, y tiene una extrecha relacin con el estilo de vida que lleve el sujeto. No es posible definir el periodo de latencia, puesto que no existe un tiempo en el que la enfermedad exista, pero sea indetectable. Segn la definicin que introduce esta pgina, podemos considerar que el periodo de expresin cominenza cuando el sujeto presenta un ndice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m