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SEMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE

Membre Suprieur
J-L Lerat Facult Lyon-Sud
(Remerciements G. HERZBERG pour ses conseils et G. Walch et H. COUDANE pour leurs documents sur lpaule)

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81 SMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE _______________________________________________________________________________82 DE____________________________________________________________________________82 lpaule________________________________________________________________________82 LPAULE_____________________________________________________________________84 LE COUDE___________________________________________________________________138 LAVANT-BRAS_______________________________________________________________159 LE POIGNET LA MAIN_______________________________________________________177

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SMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE DE LPAULE

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LPAULE
RAPPEL ANATOMIQUE L'articulation de l'paule est une articulation suspendue, peu embote donc trs mobile dans toutes les amplitudes et instable (pour les mmes raisons). La tte humrale reprsente 1/3 de sphre de 30 mm de rayon, incline de 135 par rapport rapport au plan de flexion du coude. Le bourrelet glnodien augmente un peu la congruence trs faible entre la tte et la glne de l'omoplate.

L'axe du col est orient de 135 en haut et de 20 en arrire (rtrotorsion de l'humrus) La capsule articulaire permet une grande mobilit. Noter que le tendon du biceps est intra-articulaire. Noter la proximit du nerf sus-scapulaire et du nerf circonflexe. L'omoplate est incline de 30 vers l'avant. La coiffe des rotateurs de l'paule a une grande importance fonctionnelle et une grande incidence en pathologie. Il faut bien connatre le trajet du sus-pineux sous l'auvent acromial et le ligament acromiocoracodien et le plan de glissement sous-deltodien et sous-acromial. Cette rgion est souvent le sige de lsions dgnratives dans la priarthrite scapulo-humrale.

Le tendon du biceps est intra-articulaire

Vue suprieure des tendons de la coiffe des rotateurs

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Anatomie de surface : inspection, palpation De FACE : Noter les principaux reliefs : La clavicule avec son extrmit interne articule avec le sternum, son extrmit externe articule avec l'acromion et qui est parfois luxe en haut. La clavicule est souvent le sige de fracture. Le deltode dont le relief cre le galbe de l'paule et qui peut tre atrophi dans les paralysies du nerf circonflexe. De PROFIL : Noter la saillie de l'acromion que lon peut palper. Une douleur sous l'acromion (que l'on peut sensibiliser en mobilisant l'paule) est souvent le tmoin de la dgnrescences du sus-pineux. De nombreux tests cliniques viennent le confirmer. De DOS : Il est important de noter : Le relief postrieur de l'pine de l'omoplate.avec le volumineux muscle trapze en haut. Noter lasymtrie possible des 2 paules. L'omoplate est dcolle dans les paralysies du muscle grand dentel, surtout lorsque le patient s'appuie en avant sur ses mains Creux axillaire : On peut explorer la tte humrale par sa face infrieure en palpant le creux axillaire. La force du deltode est teste en s'opposant l'abduction du bras. Il n'y a pas de contraction dans la paralysie du circonflexe. De mme, existe une anesthsie du moignon de l'paule (test de la piqure). Il faut toujours se souvenir que la douleur de l'paule sige souvent au niveau du bras et que la douleur au niveau de l'paule est souvent d'origine cervicale.

86 Mobilit de lpaule La grande mobilit de l'paule est due non seulement l'amplitude de l'articulation omo-humrale mais aussi, la mobilit de l'articulation scapulo-thoracique. LA RTROPULSION (extension) va de 0 50 L'ANTEPULSION(ou flexion) va de 0 180

L'ADDUCTION Elle est impossible en raison de la prsence du tronc. Elle n'est possible que si elle est combine - une rtropulsion ou - une antpulsion (elle atteint 30). L'ABDUCTION Labduction va de 0 180. Lors de l'examen clinique de la mobilit en abduction, il faut faire la diffrence entre ce qui revient la mobilit de l'articulation glno-humrale proprement dite et ce qui revient l'articulation scapulo-humrale. Il faut fixer l'omoplate avec une main et noter la position d'abduction, partir de laquelle, l'omoplate est entrane par le bras.

Labduction complte nest possible quen rotation externe La scapulo-thoracique est sollicite partir de 70

LA ROTATION AXIALE Dans la position de rfrence, le coude est flchi 90 et l'avant-bras est dans le plan sagittal. La rotation externe est de 80, la rotation interne est de 95, la main doit passer derrire le tronc.

87 Mouvements dans le plan horizontal

Rtropulsion + Abduction: 0 30

Antpulsion + Abduction : 0 140

La plupart des mouvements typiques de la vie quotidienne mettent en jeu la mobilit globale de l'paule (abduction + rotation externe + rtropulsion) ou des gestes impliquant la rotation interne.

Radiologie de lpaule Les radiographies standard sont compltes par l'arthrographie, le scanner et l'IRM qui apportent des renseignements prcieux dans certaines pathologies et seront tudies plus loin. 1 - LE CLICHE STANDARD DE FACE L'analyse est gne en raison des superpositions Il faut reprer : - la glne (A) - le bord axillaire de l'omoplate (B) - le bord spinal de l'omoplate (C) - l'pine de l'omoplate (D) - l'acromion (E) - la coracode (F) - la tte humrale (G) - la clavicule (H). 2 - LE CLICH DE PROFIL a) PROFIL AXILLAIRE. Il peut tre ralis facilement chez les patients qui n'ont pas trop mal et peuvent mettre leur bras en abduction suffisante (45suffisent). Reprer les mmes lments que sur la face. On apprcie de plus, les rapports entre la glne et la tte humrale et un ventuel dfaut de soudure de lacromion (acromion bipartite).

88 b) LE PROFIL AXIAL C'est le profil vrai de l'omoplate, escamotant le thorax. La tte humrale se projette en face de la cavit glnode donnant une image en lever de soleil. On peut voir lacromion. c) LE PROFIL TRANS-THORACIQUE C'est une incidence de profil que lon fait quand toute abduction est impossible mais ce clich est toujours d'une qualit moyenne et d'une utilit discutable, surtout chez les gros sujets d) Lincidence de Bloom et Obata est prfrable dans ces cas difficiles en traumatologie.

e) LE PROFIL GLNODIEN (Bernageau) permet de dtecter les lsions osseuses du rebord antro-infrieur de la glne.

Chez l'enfant et l'adolescent Noter le dveloppement de l'extrmit suprieure de l'humrus : 1 an : apparition de la tte et de la coracode, 3 ans: apparition du trochiter, du trochin 6 ans: fusion des trois points de l'piphyse, 10 ans: formation de la plaque de croissance qui se projette sur une double ligne. 15 ans: apparition de l'acromion. 18 ans: fusion avec la diaphyse. --------------------------

89 FRACTURES DE LA CLAVICULE Elles sont trs frquentes chez l'enfant (30 % des fractures). La plupart des traumatismes de la clavicule se font au cours d'une chute sur la main. Il peut aussi s'agir de chocs directs sur le moignon de l'paule ou mme de chocs directs sur la clavicule. La fracture sige le plus souvent au 1/3 moyen (75 %) ou encore plus distalement (20 %) mais beaucoup plus rarement en dedans.

Le dplacement typique Le fragment proximal est soulev par le muscle sterno-cldo-mastodien. L'paule a tendance tomber car elle est attire par le poids du membre suprieur et par l'action des muscles, deltode et pectoraux. Le fragment distal bascule produisant un dplacement caractristique et complexe, associant une angulation sinus ouvert en bas et en avant, un raccourcissement par chevauchement des fragments. Complications Les fragments plus ou moins acrs peuvent ouvrir la peau et peuvent blesser les vaisseaux sousclaviers et les lments du plexus brachial qui sont trs proches.

Le diagnostic clinique est bas sur les lments de l'interrogatoire et surtout sur la palpation qui montre la localisation de la douleur, peroit les fragments et la mobilit de la fracture trs caractristique chez ce bless qui se prsente dans l'attitude classique des traumatiss du membre suprieur (se soutenant le membre bless avec l'autre main et s'inclinant globalement du ct bless). Parfois, il n'y a aucun dplacement et c'est la radiographie qui fait le diagnostic. La radiographie de la clavicule se fait avec une incidence oblique qui seule permet de bien dgager la clavicule des autres reliefs de l'paule qu'il faut bien savoir reprer : apophyse coracode (1), acromion (2), glne de l'omoplate (3).

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La radiographie permet de voir la nature du trait de fracture (transversale, oblique, avec plusieurs fragments) et sa situation par rapport aux insertions musculaires et ligamentaires dont dpend le sens du dplacement.

Fracture situe entre les insertions des ligaments trapzode et conode et ne donnant pas de gros dplacement.

Fracture sigeant en dedans des ligaments ou avec rupture des ligaments, librant le fragment interne qui est attir en haut par le sterno-cldo-mastodien.

Dans les fractures plusieurs fragments, chacun garde des connexions ligamentaires.

La fracture de l'extrmit proximale proche de l'articulation sterno-claviculaire est trs rare, avec dplacement vers le haut par laction du sterno cleido mastodien.

91 L'asymtrie des 2 paules, visible l'examen clinique, s'explique par le chevauchement et par l'angulation des fragments, ainsi que par l'abaissement de l'paule. Traitement des fractures de la clavicule Le traitement orthopdique apporte la consolidation en 3 5 semaines. * Dans les formes sans dplacement on peut se contenter d'une simple charpe, pour soutenir le membre suprieur et viter l'abaissement du fragment externe de la clavicule. Les vtements qui recouvrent l'charpe compltent encore la contention.

Chez l'enfant, les fractures en bois vert, pas ou peu dplaces, justifient galement une simple immobilisation, mais celle-ci est parfois difficile obtenir, surtout chez l'enfant jeune ou turbulent. On peut utiliser le procd de PICCHIO qui consiste plaquer le bras au thorax par un simple lastoplaste coll derrire le thorax (ne pas omettre un petit coussinet de coton dans l'aisselle). On peut complter l'immobilisation du foyer de fracture par un coussinet coll en avant des fragments.

Certains auteurs sont partisans de maintenir l'avant-bras en rotation interne derrire le dos par un bandage qui a l'avantage de maintenir l'paule en rtropulsion et de mieux rduire les fragments. Cette mthode est parfois trs mal supporte.

Dans les formes dplaces, il faudra utiliser des mthodes de contention permettant une mise en arrire de l'paule plus rigoureuse (bandage en 8, rglable par une sangle). Les appuis sont alors plus latraux et doivent tre rgulirement surveills. La nuit, on peut laisser pendre le bras hors du lit ou le reposer sur un tabouret, pendant la premire semaine. Les bandages peuvent tre supprims lors de la disparition des douleurs, partir du 15me jour et la mobilisation douce de l'paule est entreprise.

92 Evolution La consolidation est obtenue en 3 5 semaines par la simple contention orthopdique. Les cals vicieux sont frquents avec persistance d'une saillie plus ou moins visible et d'un raccourcissement. Dans la plupart des cas, il ny a aucun retentissement fonctionnel et seul peut exister un cal inesthtique qui peut poser un problme, surtout chez les femmes. Les pseudarthroses sont rares et elles justifient une intervention chirurgicale avec ostosynthse laquelle on peut associer une greffe osseuse complmentaire. Le traitement chirurgical des fractures de la clavicule L'ostosynthse est propose dans les fractures trs dplaces. L'embrochage simple est difficile raliser car il n'y a pas de canal mdullaire. La plaque visse est le moyen le plus utilis, quant au mini-fixateur externe, il est rserv aux cas o la peau est de mauvaise qualit ou aux cas infects.

La mise en place dune broche est trs difficile car la clavicule est un os dur et il ny a pas de canal mdullaire

On peut utiliser des petites plaques mises en place sur la face suprieure ou sur la face infrieure

Pour les fractures comminutives de lextrmit distale, on peut utiliser les broches et un fil mtallique en 8 ou faire un vissage entre la clavicule et lapophyse coracode

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Mini fixateur de clavicule pour les fractures ouvertes ou les pseudarthroses infectes Mthode de Sutherland et Rowe

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94 LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE Rappel anatomique et physiologique La clavicule est solidement attache l'omoplate d'une part ( l'acromion par les ligaments acromioclaviculaires) et d'autre part l'apophyse coracode (par le ligament trapzode et par le ligament conode). Le ligament coraco-acromial n'intervient pas dans la stabilit acromio-claviculaire. (Il peut tre utilis dans certaines techniques de ligamentoplastie coraco-claviculaire). Les mouvements de la clavicule sont complexes et participent tous les mouvements de l'paule (antpulsion, rtropulsion, circumduction etc.) Les ligaments entre omoplate et clavicule sont donc importants et la mobilit des articulations sterno-claviculaires et acromio-claviculaires doit tre intacte pour une bonne fonction.

Les entorses et luxations acromio-claviculaires surviennent lors de chocs directs sur l'paule ou de chutes sur le moignon de l'paule. Ce sont des accidents sportifs frquents. Les diffrents ligaments peuvent tre rompus isolment ou en groupe et, en fonction de leur association, on classe les ruptures en plusieurs degrs de gravit : Classification des entorses acromio-claviculaires Stade 1 : Pas de dplacement : distension ligamentaire sans rupture Stade 2 : Subluxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires Stade 3 : Luxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires. Stade 4 : en plus il y a rupture des ligaments et de la chape delto-trapzodienne.

Stade 1

Stade 2

Stade 3

Stade 4

Le diagnostic repose sur la palpation qui montre une douleur prcise sur l'articulation acromioclaviculaire. En cas de luxation, il y a une saillie trs nette de la clavicule qui a tendance soulever peau car le membre suprieur sabaisse. La pression manuelle permet d'abaisser la clavicule et mme de la rduire : c'est le signe de la touche de piano. En cas de doute, on peut sensibiliser l'examen en palpant l'articulation pendant qu'on mobilise le bras avec l'autre main. Dans les stades 3 et 4, il y a un signe du tiroir claviculaire (on peut bouger la clavicule d'avant en arrire avec les doigts).

la

95 La radiographie : La radio de face, montre le dplacement et permet de le mesurer. Il faut faire des clichs comparatifs des deux paules en position debout. Il est utile de faire porter des poids au sujet, car en position de repos musculaire, le dplacement peut ne pas apparatre. Rechercher le test de rductibilit : rduction de la subluxation en abduction bras 90 (uniquement si les ligaments coraco-claviculaires sont intacts).

Disjonction complte

L'volution dpend de l'importance des lsions : - La cicatrisation des lsions est possible si la clavicule est maintenue en bonne position pendant un dlai suffisant : 4 6 semaines. - Si la rduction et la contention sont insuffisantes, la clavicule reste en position de subluxation ce qui peut avoir des inconvnients sur la fonction de l'paule. Cela peut diminuer la force et aussi provoquer des douleurs, surtout pour les gros efforts, ou la pratique des sports. - Il faut savoir nanmoins que beaucoup de sujets qui prsentent une luxation squellaire, n'ont aucune gne, mais le traitement des ces cas anciens est difficile et les rsultats sont alatoires. Traitement orthopdique Aux stades 1 et 2 : L'immobilisation suffit avec une simple contention du bras contre le thorax et soutenant le membre suprieur, associ un bandage adhsif abaissant la clavicule 15 21 j. Aux stades 3 et 4 : Il faut rduire le dplacement et essayer de contenir les lsions avec la mthode prcdente. Certains auteurs utilisent en plus, un appareil pltr thoraco-brachial en abduction.

Traitement chirurgical Il consiste en une rparation des ligaments avec suture soigneuse bout bout et protection des sutures par un procd d'ostosynthse provisoire. Lorsque la cicatrisation est obtenue, le matriel d'ostosynthse est enlev car il faut que la clavicule retrouve sa mobilit par rapport l'acromion et par rapport la coracode. On peut utiliser une broche simple (ou filete) ou une vis acromio-claviculaire ou un fil mtallique en 8 ou une vis solidarisant provisoirement clavicule et coracode. Il peut y avoir une fracture parcellaire de la clavicule avec la luxation (fixation par une broche).

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Stabilisation par une broche provisoire ou un laage mtallique acromio-claviculaire

Stabilisation par une vis provisoire, ou par un laage sous la coracode avec un fil ou un ligament synthtique

Traitement des disjonctions acromio-claviculaires anciennes Dans ces cas anciens, Il est impossible de reconstituer des ligaments valables avec les reliquats retrouvs des ligaments conodes et trapzodes. Ils peuvent tre calcifis partiellement ou remplacs par une fibrose inutilisable. On peut utiliser une bandelette provenant du ligament coraco-acromial. Pendant la cicatrisation, la clavicule est maintenue par un matriel provisoire (broche, vis ou cerclage). Certain utilisent des bandelettes synthtiques en renfort d'une reconstitution ligamentaire.

Disjonction ancienne avec fibrose

Avivement et laage

Avivement et plastie ligamentaire

Opration palliative : Procd de DEWAR et BARRINGTON (rarement utilis actuellement) Ce procd consiste transposer la pointe de l'apophyse coracode sur la clavicule avec ses insertions tendineuses (coraco-biceps et petit pectoral). Fixation avec une vis en avant ou en dessous de la clavicule (GLORION). La clavicule est ainsi stabilise activement.

Procd de Dewar et Barrington (vissage en avant)

Glorion (vissage en dessous)

La rsection simple de l'extrmit distale de la clavicule est parfois ralise dans les cas anciens avec des douleurs.

97 LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES RAPPEL ANATOMIQUE L'articulation sterno-claviculaire est une articulation trs stable. Les surfaces cartilagineuses ressemblent la selle d'un cheval. Il y a souvent un mnisque s'interposant entre elles et il y a des ligaments solides qui renforcent la capsule articulaire, surtout en haut et en avant. Le ligament costoclaviculaire solidarise la clavicule la 1re cte. Cette articulation trs peu mobile permet nanmoins des mouvements de surlvation et de circumduction.

Les luxations sterno-claviculaires peuvent se faire en avant ou en arrire. 1 - Luxation sterno-claviculaire antrieure C'est la plus frquente des 2 formes, aprs une chute sur le moignon de l'paule avec rtropulsion ou choc direct antrieur (sport, voiture). La dformation est vidente avec une asymtrie des 2 clavicules. Il existe une saillie en avant de l'extrmit interne de la clavicule avec douleur ce niveau.

La radiographie est de technique difficile. Pour dgager l'articulation sternoclaviculaire, plusieurs incidences ont t essayes mais en pratique, on a rarement de bons clichs et on voit mieux cette articulation sur des coupes tomodensitomtriques. La rduction est obtenue par la pression antrieure sur la clavicule. La contention est assure par un pansement compressif sur l'extrmit de la clavicule associe une immobilisation du bras par un bandage ou une charpe. Une stabilisation chirurgicale est rarement ncessaire. 2 - Luxation sterno-claviculaire postrieure Forme beaucoup plus rare qui est due un choc antrieur direct ou une compression postro-latrale avec le bras en antpulsion. Elle peut entraner des dgts profonds d'ordre vasculaire.

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Choc antrieur sur le bord interne de la clavicule

Compression postro externe

La rduction orthopdique est ralise en tirant sur le bras dans l'axe et en appuyant en avant de l'paule. On peut s'aider d'une pince percutane pour amener la clavicule en avant.

Le traitement chirurgical est souvent ncessaire, afin de dsenclaver la clavicule par action directe et on fixe alors, la clavicule sur le sternum. On utilise diffrents procds : - Les broches constituent un procd simple, mais il faut viter leur migration toujours possible et pour cela, il faut les incurver leur extrmit. - Cerclage avec des fils mtalliques ou en nylon, parfois associ aux broches. - Le vissage permet galement une stabilisation jusqu' la cicatrisation des ligaments, qu'il faudra suturer le mieux possible. Le matriel sera retir aprs 6 semaines. Dans les cas anciens, on peut raliser une ligamentoplastie sterno-claviculaire ou costo-claviculaire en utilisant une greffe tendineuse (ou des ligaments synthtiques).

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99 FRACTURES DE L'OMOPLATE Elles sont presque toujours dues des chocs directs violents. Les fractures de la glne de l'omoplate peuvent avoir des consquences fonctionnelles sur l'articulation de l'paule, contrairement aux fractures du corps qui consolident le plus souvent sans squelle. 1 - Les fractures de la glne et du col reprsentent 55 % des fractures de l'omoplate. a) Les fractures articulaires de la glne Les fractures articulaires risquent de perturber la cinmatique de l'articulation si leur consolidation se fait avec un dplacement des fragments. Le plus souvent, nanmoins, les dplacements sont minimes et la consolidation est obtenue sans arthrose secondaire, car cette articulation travaille en suspension. Dans les dplacements importants des fragments de la glne on propose parfois des rductions sanglantes avec ostosynthse par vis pour fixer les surfaces articulaires. Cas particuliers des fractures des rebords articulaires qui sont associes des luxations de la tte et sont la cause d'irrductibilit ou d'incoercibilit. Elles peuvent favoriser secondairement les rcidives de luxations. Le plus souvent, ces fractures consolident car la rduction de la luxation amne aussi une rduction des fragments du rebord glnodien, sinon lostosynthse est indique.

b) Les fractures du col de l'omoplate Les fractures du col chirurgical qui emportent la glne et la coracode, peuvent tre le sige de dplacements importants. En effet, plusieurs muscles s'insrent sur le fragment distal, muscles puissants qui attirent l'paule vers le bas et vers l'avant (petit pectoral, court et long biceps, longue portion du triceps). Le poids du membre suprieur, lui seul, suffit produire un dplacement. Le dplacement peut justifier des rductions orthopdiques ou chirurgicales. Les fractures du col anatomique sont peu dplaces.

Fracture dtachant la glne avec un fragment plus ou moins gros

100 2 - Les fractures du corps de l'omoplate Sont verticales ou horizontales, souvent comminutives et parfois associes des fractures de l'pine de l'omoplate ou de l'acromion. Elles consolident le plus souvent spontanment.

Fractures du corps de lomoplate : les traits sont divers et varis Traitement - La mthode fonctionnelle consiste immobiliser l'paule avec une simple charpe (au dbut) et mobiliser doucement l'paule, passivement puis activement pour rcuprer une bonne fonction. - La rduction orthopdique des dplacements de la glne et du col peut se faire par immobilisation sur appareil thoraco-brachial en lgre abduction.

- La rduction sanglante est possible avec ostosynthse par broches, par vis ou par mini plaque.

Cas dune fracture trs dplace de la glne fixe par des vis et une plaque sous le pilier de lomoplate

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101 LES LUXATIONS DE L'PAULE (Remerciements G. Walch pour ses documents et H Coudane) Il s'agit d'une perte de contact entre la tte humrale et la glne de l'omoplate. La luxation se fait le plus souvent en avant et rarement en arrire. Exceptionnellement, elle survient en bas et le bras est bloqu en ab(duction : c'est la luxation erecta.

1 Luxation antrieure de lpaule * Mcanisme : le plus souvent, il s'agit d'une chute sur la main avec rotation externe du bras. * La luxation antrieure est rare chez l'enfant qui se fracture plutt l'humrus, elle est plus frquente chez l'adulte jeune et le vieillard. * Les lsions: la tte tourne en dehors et sort de la glne, elle vient se loger en avant de l'omoplate. Ce dplacement implique des lsions capsulo-ligamentaires importantes. La capsule se dchire son insertion sur le bord de la glne et lse le bourrelet glnodien. La capsule peut aussi se dcoller en arrachant le prioste en avant de l'omoplate et garde ainsi une continuit capsulo-prioste qui permettra une meilleure cicatrisation aprs la rduction de la luxation.

Soit la capsule se dchire au niveau du bourrelet, soit elle se dcolle de lomoplate avec le prioste et le sous scapulaire

Les vaisseaux axillaires peuvent tre comprims de mme que les lments du plexus brachial, ce qui ncessite une rduction d'urgence. Ils ont pu galement tre tirs pendant le traumatisme. La lsion du nerf circonflexe est la plus classique avec une anesthsie cutane du moignon de l'paule et une paralysie du deltode (dont le diagnostic n'est possible que secondairement).

Lors dune luxation antrieure, des lsions des vaisseaux axillaires et du plexus brachial sont possibles (circonflexe ++)

102 Il peut y avoir des lsions de la coiffe des rotateurs de l'paule avec des ruptures des diffrents tendons. La lsion la plus frquente est une rupture du sus-pineux ou une fracture du trochiter. Examen dune luxation antrieure de lpaule Le bless se prsente dans l'attitude classique des traumatiss du membre suprieur (tenant son bras avec l'autre main). - L'paule est douloureuse aux tentatives de mobilisation. - La dformation peut tre vidente avec la saillie de la tte humrale en avant et la saillie externe de l'acromion en dehors : signe de l'paulette. Le bras est en abduction et en rotation externe. - La palpation recherche : - la saillie de l'acromion, - la vacuit de la glne, - la saillie de la tte humrale en avant. On peut mobiliser doucement le bras pour mieux sentir la tte et sa position (impossible confondre avec 1 luxation post). - Rechercher systmatiquement le pouls radial (compression de l'artre axillaire par la tte). - Penser rechercher des troubles de la sensibilit du nerf circonflexe et du nerf radial. La radiographie De face : elle montre la tte en dedans et limportance du dplacement. En effet, la tte peut tre devant la glne, sous la coracode, ou encore plus en dedans.

Luxation sous la glne, sous la coracode ou plus interne

De profil : l'incidence classique est impossible lorsque l'paule est luxe, car la mise en abduction est trs douloureuse. Lincidence de profil trans-thoracique est facile raliser mais elle difficile interprter en raison de nombreuses superpositions. Lincidence de Bloom et Obata est possible mme quand le bras est solidaris au thorax et elle convient bien ces situations propres aux luxations antrieures et surtout postrieures. La radiographie permet surtout de rechercher les fractures associes : fracture du trochiter, fracture du rebord de la glne, encoche de la tte et parfois fracture du col humral. Ces lsions sont rechercher sur les clichs faits avant et aprs rduction

Fracture du trochiter

Fracture de la glne

Encoche dans la tte sur le rebord de la glne

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La radio de profil est possible, mme lorsque le coude est contre le corps Sinon, on fait un scanner pour voir lencoche de la tte ou la fracture de la glne.

Traitement de la luxation antrieure La rduction de la luxation doit tre entreprise d'urgence. 2 mthodes sont possibles : - La mthode progressive : elle peut tre tente sans anesthsie gnrale (aprs simple administration de calmants) et pourra russir si elle est tente prcocement. - Commencer par tirer sur le coude, le bras tant coll au corps (1) - Tourner doucement en dehors jusqu' 90 (2). La rduction se fait avec un dclic, sinon - Mettre en adduction, le coude passe en avant du thorax (3) puis, - Mettre en rotation interne (4).

Mthode de rduction douce sans anesthsie

La rduction sous anesthsie gnrale. En cas d'chec de la mthode, on doit rduire sous A G. Il suffit de tirer en lgre abduction avec une contre-extension sur le thorax fournie par un aide ou en faisant soi-mme cette contre-extension avec son talon mis dans le creux axillaire

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Manuvre de rduction plus brutale sous AG Faire toujours une radio aprs rduction

104 - L'immobilisation se fait en position de rotation interne - coude au corps - avec une charpe qui soutient le bras et un bandage de VELPEAU qui maintient le bras et l'avant-bras. La dure est de 15 jours 3 semaines (Il faut "capitonner" le creux axillaire). La radiographie de contrle aprs rduction doit tre faite aprs la confection du bandage. L'volution est le plus souvent simple avec une rducation banale de l'paule.

Confection dun bandage de Velpeau

Fracture du trochiter visible aprs rduction

Complications : - La rduction peut tre instable en cas de fracture de la glne de l'omoplate. Il faut alors fixer le fragment chirurgicalement. - Parfois, en cas de fracture associe du trochiter, le tendon du long biceps peut s'interposer (il n'est plus maintenu dans la coulisse bicipitale) et il s'oppose la rduction de la tte, en empchant aussi la rduction du trochiter. Une intervention chirurgicale est ncessaire.

Complication rare : linterposition du biceps En cas de fracture du trochiter, immobiliser en rotation neutre

En cas de fracture du trochiter, il faut viter le bandage en rotation interne et mettre le bras en rotation neutre, main en avant avec un petit coussin, afin que le fragment osseux rintgre sa place ( Velpeaupolochon ou pltre). On peut aussi mettre le bras en lgre abduction si la radio montre une meilleure rduction du trochiter (pltre ou appareil rglable). Si le trochiter nest pas rductible, on le fixe chirurgicalement avec une vis (voir chapitre suivant) Luxation rcidivante antrieure C'est une volution qui peut survenir assez souvent aprs une luxation antro-interne, mme lorsque l'immobilisation a t correcte. La luxation se reproduit aprs un intervalle libre variable et peut se reproduire de nombreuses fois et pour des traumatismes de plus en plus bnins, associant une simple rotation externe et rtropulsion. La rduction sous anesthsie gnrale n'est pas toujours ncessaire lors de ces rcidives et parfois, les patients parviennent se rduire spontanment. La rptition des luxations provoque souvent des lsions diverses. 1 - Lsion du bourrelet glnodien qui est dchir et dont une partie reste solidaire de la capsule.

105 2 - Lsion capsulaire qui s'organise en une vritable poche en avant de l'omoplate et derrire le muscle sous-scapulaire (dcollement de BROCA), dans laquelle peut se loger la tte humrale. 3 - Lsion de la tte humrale qui peut s'impacter en regard du rebord de la glne et s'y mouler littralement en formant une encoche postrieure (Mac LAUGHLIN). 4 - Lsion du rebord de la glne qui s'mousse en avant et qui facilite les rcidives. Il y a parfois une petite fracture du rebord antrieur. 5 - Lsion de la coiffe des rotateurs.

Lsion du bourrelet

Encoche de la tte

Dcollement de la capsule (Broca)

Lsions de la tte : encoche

Lsions cartilagineuses de la tte, dites de passage visibles en arthroscopie

Fracture du bord antrieur de la glne

Lsion du bourrelet

L'examen est souvent normal et il n'y a pas de douleur entre les pisodes d'instabilit. - Chercher l'hyper laxit infrieure par le test du sillon ("sulcus test"). Le patient est assis et on tire sur le coude vers le bas : un sillon apparat sous l'acromion.

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Test du sillon (sulcus test)

- Rechercher la laxit antropostrieure par la manuvre du tiroir.

- On peut mettre en vidence une distension capsulaire par le test comparatif de l'abduction passive pure (en bloquant l'omoplate) : l'paule instable monte plus haut que l'autre. -

Examen de labduction passive. Une abduction au del de 80 signe une rupture capsulaire ancienne

- Lexamen recherche lhyperlaxit constitutionnelle qui se traduit par une rotation externe inhabituelle de lpaule en abduction et une hyper extension du coude, des doigts et du pouce. Il peut aussi exister une des signes dhyperlaxit du membre infrieur (recurvatum du genou) et laxit des chevilles.

107 - Le test de l'apprhension est parfois dclench lors de la mise en rotation externe et abduction et rtro pulsion (mouvement qui dclenche le plus souvent les luxations) ou "arm du bras".

Test de lapprhension en rotation extenre et rtropulsion

Test de rintgration (relocation test)

- Le test de recentrage de la tte ( relocation test ) Ce test consiste mettre la tte en position de danger par une rotation externe + abduction + rtropulsion, puis de repousser la tte en arrire avec la main, ce qui enlve lapprhension. - Le test du ressaut dynamique de lpaule (Lerat). Ce ressaut est comparable celui qui existe au genou en cas de rupture du LCA. Il est provoqu au cours dune manuvre sur un sujet couch. Le bras est tenu en position dantpulsion et dabduction et en rotation neutre. On imprime une pression dans laxe du bras en poussant la tte humrale contre la glne avec une main sur le coude et en mme temps, on pousse lhumrus en avant avec lautre main. En cas de luxation rcidivante, on provoque une subluxation avec un ressaut caractristique de sortie et la tte qui se rduit ensuite avec un ressaut de rentre. Les patients reconnaissent cette impression dsagrable quils ressentent lors des pisodes dinstabilit. Ce test est toujours positif sous AG et il apporte la confirmation du diagnostic dinstabilit antrieure avant toute opration. Il est plus difficile mettre en vidence sur un sujet contract qui apprhende souvent lexamen et se contracte.

Le traitement de la luxation rcidivante antrieure est chirurgical et les procds sont multiples. A. Opration de BANKART : elle consiste en une fermeture du dcollement antrieur par rinsertion de la capsule sur le rebord antrieur de la glne de l'omoplate. On suture le sous-scapulaire en "paletot" devant la capsule. Immobilisation pendant 4 6 semaines. Les rsultats sont bons (mais parfois la RE est limite).

Opration de Bankart : Fermeture de la poche de Broca avec chevauchement des bords de la capsule

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Principe de lopration de capsuloplastie de Bankart. Le sous-scapulaire est restaur devant la capsule

Actuellement on peut rinsrer la capsule avec des petites ancres ou agrafes mises en place sous arthroscopie

Aprs fermeture de la capsule, on ferme le muscle sous scapulaire

Evolution possible vers larthrose

B. Bute antrieure visse de LATARJET Fermeture de la capsule articulaire associe une bute osseuse visse sur le col de l'omoplate (la bute provient de la pointe de l'apophyse coracode, avec l'insertion des coracodiens). Elle agit en augmentant le diamtre de la glne et en fermant le passage vers lavant de lomoplate.

Opration de Latarjet : greffe visse ou apophyse coracode

Modifie par Bristaw qui prserve le sous-scapulaire

C. Opration de NOSKE-TRILLAT Cette opration permet une stabilisation active par le propre jeu musculaire du sujet. Il s'agit d'une ostotomie de la base de l'apophyse coracode. Celle-ci est pousse en bas et en arrire et fixe par un clou ou une vis sur l'omoplate. Elle a pour effet de reculer l'insertion des muscles coracodiens. Ceux-ci refoulent ainsi le muscle sous-scapulaire qui, lui-mme, repousse la tte humrale en arrire, ds qu'il se contracte ou quil se tend en rotation externe.

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Ostoclasie de lapophyse coracode et bascule en bas et en arrire

Les rsultats de ces diffrentes oprations sont habituellement bons et permettent la reprise des activits sportives. Le taux des rcidives est faible (< 5%). On voit parfois des limitations squellaires de la rotation externe. L'volution vers l'arthrose est possible long terme.

2- La luxation erecta Forme rare de luxation de l'paule survenant au cours d'un traumatisme en abduction. La tte est sous la glne et le bras est en abduction (risque de compression des vaisseaux axillaires et des nerfs du plexus brachial). Rduction (trs urgente) obtenue sous AG, en tirant le bras dans l'axe puis en adduction. Immobilisation avec un bandage de Velpeau, pendant 3 semaines.

Luxation erecta.

Lsions VN possibles et la rduction par traction axiale.

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110 3- Luxation postrieure de lpaule Le traumatisme est habituellement une chute sur la main, le bras tant en rotation interne, ou un choc direct antrieur sur l'humrus. Les luxations postrieures peuvent survenir dans des circonstances particulires : lectrocution ou lors de crises comitiales (ou des lectrochocs). La tte humrale est dplace en arrire, la mobilisation est impossible et trs douloureuse. La palpation montre un creux antrieur et la saillie de la tte en arrire, avec un examen comparatif. La radiographie de face est trs souvent difficile interprter et il faut savoir que la luxation postrieure constitue un des piges les plus classiques du diagnostic radiologique. La tte peut en effet, donner l'impression d'avoir des rapports normaux avec la glne si on analyse mal les projections des rebords antrieur et postrieur de la glne et l'ombre de la tte humrale avec en plus l'ombre de l'encoche cphalique, qui est frquente en avant de la tte. Tout peut dpendre de l'inclinaison des rayons par rapport l'interligne articulaire (comme le montrent les diffrents schmas). Pour faire un profil sans abduction, on peut utiliser l'incidence de BLOOM-OBATA.

Superposition des contours de la tte et de la glne sur la face. Le profil ralis lve le doute

Les lsions associes les plus frquentes sont des encoches cphaliques antrieures et des fractures du rebord postrieur de la glne.

Luxation avec tte enclave sur la glne

Luxation avec fracture du rebord post de la glne

La rduction est obtenue par une traction 90 d'abduction en rotation externe et l'on peut s'aider d'une pression postrieure sur la tte. Si la stabilit est bonne, il suffit d'une immobilisation en simple bandage (Velpeau ) Attention ne pas fracturer la tte ou le col, lors de la rduction

Rduction dune luxation postrieure par traction 90 Fracture du col lors de la rduction

111 L'volution des luxations postrieures se fait assez souvent vers la rcidive qui est facilite par l'action des muscles rotateurs (en particulier le grand rond) et aussi par l'existence d'une encoche cphalique. Le traitement de la luxation rcidivante postrieure 1 - Lorsqu'il existe une grosse encoche cphalique, on pourra la combler par une petite greffe osseuse encastre et on stabilisera la tte par une ligamentoplastie postrieure en rimplantant la capsule et le sous-pineux sur la glne, en arrire. Le sous-pineux est sutur sur lui-mme.

Voie dabord postrieure sous lpine de lomoplate On peut faire une retension de la capsule postrieure et parfois traiter une encoche de la tte par une greffe osseuse

2 - On pourra raliser aussi une capsuloplastie postrieure et une bute osseuse postrieure destine augmenter la congruence de la glne et viter la fuite postrieure de la tte.

Ralisation dune bute postrieure visse et plastie capsulaire

FRACTURES LUXATIONS DE LEPAULE Les luxations antrieures et postrieures de lpaule peuvent sassocier des fractures du col chirurgical de lhumrus ou des fractures du col anatomique (voir fractures de lextrmit proximales de lhumrus)

La fracture et la luxation postrieure sont difficiles voir de face

Autre cas o la fracture est plus complexe

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112 FRACTURES DU TROCHITER La grosse tubrosit peut tre le sige de fractures de formes diverses. Fractures parcellaires Ce sont des fractures correspondant l'arrachement de l'insertion du tendon du muscle sus-pineux. Le fragment est peu volumineux et il est attir par la rtraction musculaire, loin de sa zone d'insertion, sous l'acromion, o la radiographie de profil permet de le reprer. *Dans les formes dplaces : le traitement chirurgical s'impose. *Dans les formes sans dplacement : une simple immobilisation en abduction moyenne suffit. Fractures totales du trochiter Le dplacement est rare car le fragment est solidement amarr par les 3 muscles de la coiffe qui s'insrent sur lui et qui exercent des tractions divergentes qui s'annulent et confrent une certaine stabilit. Le dplacement, lorsqu'il existe, est souvent relatif et li la rotation de l'humrus lui-mme car le sujet maintient son bras en rotation interne alors que le trochiter reste en position neutre. On comprend donc la ncessit d'immobiliser ces fractures avec le bras en rotation neutre et de plus, lgrement en abduction pour soulager les tractions qui s'exercent sur le fragment. Fracture du trochiter associe une luxation antro interne Dans ce cas, le traumatisme se fait en hyper abduction de l'paule et il se produit un cisaillement du trochiter coinc entre la vote acromiale et la glne. Le fragment de trochiter peut rester presque au contact de l'humrus ou tre sa place normale ou enfin, tre attir par la rtraction du sus-pineux.

Lorsque le fragment est peu dplac, la rduction de la luxation permet une remise en contact de l'humrus et du trochiter. La rduction peut tre parfaite si l'humrus est en rotation neutre. Parfois, la mise en position de rotation interne, souhaitable aprs une luxation antro-interne, est incompatible avec une bonne rduction du trochiter voir luxations de lpaule) Lorsque le trochiter reste dplac, il faut raliser une ostosynthse par vis.

113 Les fractures comminutives posent des problmes difficiles car elles risquent de consolider en crant une saillie volumineuse, pouvant entrer en conflit avec l'acromion et limiter l'abduction.

Un cas particulier peut se prsenter, lorsque le trochiter garde toutes ses attaches normales avec la coiffe et le biceps et que la tte humrale est luxe. Lors des tentatives de rduction, le tendon du biceps s'oppose la rintgration de la tte en cravatant la tte en arrire, ce qui ncessite une rduction sanglante (voir luxation de lpaule). FRACTURES DU TROCHIN Les fractures de cette tubrosit correspondent des arrachements de linsertion du sous-scapulaire dans des mouvements forcs en rotation externe contrarie (sport, route). Elles accompagnent aussi, parfois, les luxations postrieures de lpaule. Le diagnostic est fait sur le profil axillaire. Le traitement orthopdique est indiqu dans les fractures non dplaces, (immobilisation par un bandage coude au corps. Le traitement chirurgical est indiqu dans les fractures dplaces : une vis ou deux permettent de fixer solidement la tubrosit.

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114 FRACTURES DE L'EXTRMIT SUPRIEURE DE L'HUMRUS La structure des traves osseuses de cette piphyse et de cette mtaphyse permet de comprendre les traits de fractures les plus habituels. Les fractures sont situes au dessus de l'insertion du grand pectoral. Gnralits Chez l'adulte, elles sont frquentes, surtout chez le sujet g (femmes ++). Le traumatisme est en gnral minime (ostoporose). Trauma violent chez le sujet jeune. Les fractures passent par les 2 tubrosits (trochiter et trochin), par le col anatomique et par le col chirurgical. Les fractures sont souvent engrenes, ou dplaces en adduction ou en abduction. Les fractures du col anatomique sont rares, sauf dans les fractures luxations. La vascularisation terminale de la tte explique la gravit des fractures plusieurs fragments chez le sujet g do le recours des prothses cphaliques. Chez l'enfant, on voit des fractures dites "en bois vert" de la mtaphyse et des fractures-dcollement piphysaires. Mcanismes des traumatismes - Soit traumatisme direct, par chute sur l'paule, - Soit traumatisme indirect, par chute sur la main ou le coude, soit en abduction, soit en adduction.

Chute sur lpaule

Chute sur le coude : fracture en adduction

Chute sur la main : fracture en abduction

Le diagnostic est suspect : - sur la douleur au niveau du col humral - parfois, une dformation visible dans les fractures en abduction - plus tard, une ecchymose diffusant vers le bras et le coude Il faut d'emble rechercher les complications possibles : - vasculaires : lsions des vaisseaux axillaires (pouls) - nerveuses : lsions du plexus brachial, du nerf circonflexe, du radial - cutanes : l'ouverture est rare - musculaires : deltode, tendon du biceps, interposition dans la fracture empchant la rduction et justifiant une rduction chirurgicale. Les classifications, comme celle de NEER, sont bases sur le nombre de fragments (1,2,3 ou 4) lengrnement ou le dplacement des fragments et la luxation possible surajoute de la tte. Classification franaise de DUPARC I / Fractures extra-articulaires - Fractures des tubrosits (trochiter - trochin) - Fractures sous-tubrositaires (col chirurgical) [engrenes (70%), non engrenes (30%)]. - Fractures sous-tubrositaires + une des tubrosits II / Fractures articulaires - Fractures cphaliques (col anatomique) - Fractures cphalo-tubrositaires
engrenes non dplaces engrenes dplaces dsengrenes

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avec luxation antrieure (engrenes ou dsengrenes) avec luxation postrieure

III / Fractures cphalo-mtaphysaires (issues des encoches survenant au cours des luxations) La radiographie (paule de face, "profil axillaire" et scanner dans les cas difficiles), confirme le diagnostic et permet de voir la forme exacte du trait et du dplacement. Le trait de fracture est simple ou complexe. De nombreuses classifications ont t proposes, la plus communment adopte en France, est la classification de DUPARC avec 3 catgories principales : Fractures extra-articulaires - Fractures des tubrosits (trochiter - trochin) (cf chapitre spcial). - Fractures sous-tubrositaires : engrenes [de face (a) de profil (b)] ou dplaces.

a - Fractures engrenes : la plupart des fractures du col chirurgical sont engrenes et stables, qu'elles soit en adduction ou en abduction (en fonction du traumatisme).

Fracture engrene en abduction b - Fractures non engrenes :

Fracture engrene en adduction

Fractures dplaces du col chirurgical de lhumrus

Fractures mtaphysaires dplaces

Le fragment infrieur remonte dans l'aisselle sous la coracode avec une dformation qui se rapproche de celle des luxations antro-internes. Le fragment vient menacer les vaisseaux axillaires et les lments du plexus brachial qui peuvent tre lss. Le bras est en abduction et rotation interne. Une autre forme de dplacement est moins frquente, cest ladduction avec saillie du fragment diaphysaire sous le deltode et bascule.

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Fracture dplace du col humral avec lsion de lartre axillaire et arrt complet lartriographie

Fractures articulaires Fractures cphaliques et les fractures cphalo-tubrositaires Les fractures cphalo-tubrositaires sont de 4 types : I (engrnes), II (dplaces), III trs dplaces avec humrus mdialis, IV (fractures-luxations tte engrene)

Intrt du scanner avec reconstructions 3D pour lanalyse de ces fractures complexes

Fractures cphalo-mtaphysaires (voir fractures-luxations) Le traitement des fractures de l'extrmit suprieure de l'humrus - Traitement des fractures engrenes peu dplaces Elles sont simplement immobilises sans tentative de rduction car elles sont stables et il n'y aurait que des inconvnients dstabiliser ce foyer de fracture par une tentative de rduction. Une simple charpe est possible mais il vaut mieux immobiliser par une attelle amovible pendant 2 semaines. Aprs ce dlai, la mobilisation de l'paule est entreprise doucement et progressivement en gardant une simple charpe protectrice quelques jours. Aprs 4 semaines, la rducation peut tre commence activement et passivement pour rcuprer la mobilit de l'paule. - Traitement des fractures dplaces La rduction orthopdique sous anesthsie gnrale est mene progressivement. Les manuvres comportent : - une traction longitudinale - une mise en adduction et en rotation neutre - une translation externe de la diaphyse alors que le fragment piphysaire est pouss en dedans. - On relche la traction quand les fragments sont en face l'un de l'autre, - puis on met en abduction.

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On peut aussi utiliser la traction continue avec une broche dans lolcrne et un trier. La traction se fait au znith ou sur le plan du lit. Le plus souvent, Il sagit dun traitement dattente pour des polytraumatiss inoprables afin dobtenir une rduction progressive et faire une ostosynthse ds que cest possible

Quel moyen de contention utiliser aprs la rduction ? En fonction de la forme de la fracture, de la difficult de rduction, de la stabilit et des habitudes des diffrents oprateurs, on dispose de plusieurs mthodes de contention : - Limmobilisation coude au corps est possible, mais il faut viter la position en rotation interne, sauf dans les fractures engrenes qui ne risquent pas de se dplacer. Aprs une rduction, il est prfrable de mettre en rotation neutre, main en avant.

Limmobilisation en rotation interne risque de dplacer, il est prfrable de mettre en rotation neutre

- L'appareil thoraco-brachial (POULIQUEN). Cet appareil, ainsi que tous ceux qui en drivent, maintiennent en rotation neutre et en plus en abduction et antpulsion. De prfrence au pltre, on utilise actuellement des appareils prfabriqus et rglables. .

Exemples dappareils prfabriqus

118 Le "pltre pendant" est un procd mieux support, moins encombrant et qui fait appel une traction constante, reprsente par le poids du pltre. Ce pltre n'immobilise pas le foyer de fracture luimme (voir chapitre sur les pltres). Il reprsente une mthode de rduction progressive qui ncessite que le patient soit debout ou laisse pendre son bras, quand il est assis. La nuit, une lgre traction sur le plan du lit peut tre applique au pltre, au niveau d'un anneau confectionn sous le coude. Il suffit d'installer une ficelle, avec un poids de 1 ou 2 kg au bout du lit, pour maintenir l'action rductrice. Traitement chirurgical des fractures de l'extrmit suprieure de l'humrus L'opration est ralise le plus souvent par voie d'abord antrieure delto-pectorale, sur un bless install sur le dos. La rduction des diffrents fragments se fait sous le contrle de la vue en respectant au maximum toutes les insertions musculaires, tendineuses et capsulaires et en supprimant les interpositions des parties molles qui sont souvent la cause des irrductibilits. L'ostosynthse est ensuite ralise avec diffrentes matriels possibles : vis, broches ou plaques visses. Actuellement, la prfrence des chirurgiens va une ostosynthse solide qui doit permettre dviter l'immobilisation par un appareil thoraco-brachial et autoriser une rducation prcoce (condition indispensable pour une bonne rcupration de la fonction de l'paule). - Parfois, plusieurs vis judicieusement places peuvent suffire dans les fractures 4 ou 5 fragments. - Les plaques visses, avec plusieurs vis dans le fragment proximal, apportent la stabilit. Leur principal inconvnient est labord large de lpaule et la ncessit denlever ce matriel souvent gnant secondairement.

Fracture 4 fragments : ostosynthse par vis

Ostosynthse par plaque visse

- Les ostosynthses foyer ferm. Plusieurs techniques sont possibles : - Embrochage par le coude (Hacketal) Aprs avoir obtenu la rduction par traction par une broche travers l'olcrne, on met en place plusieurs broches par le coude sous contrle radioscopique. Les broches sont introduites, au-dessus de la fossette olcrnienne (Hacketal). On peut mettre 2 10 broches selon les cas. On peut aussi introduire 2 broches par l'picondyle et par l'pitrochle (enclouage bipolaire). Une immobilisation simple est conseille pendant 4 semaines et la rducation est entreprise rapidement. - Lembrochage percutan vite louverture du foyer de fracture, mais le montage est un peu fragile. - Lenclouage centro-mdullaire travers le trochiter est possible avec un clou que lon peut verrouiller par des vis, comme pour le fmur ou le tibia (fractures avec gros fragment cphalique).

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Lembrochage par le coude et lembrochage percutan vitent louverture du foyer de fracture

Enclouage centromdullaire solide ralis par le sommet du trochiter avec verrouillage par vis (clou tlgraphe)

FRACTURES-LUXATIONS DE L'PAULE Fractures-luxations antrieures Il s'agit de luxations antro-internes de l'paule qui sont associes l'une des formes de fractures du col chirurgical ou anatomique vues plus haut : fractures sous-tubrositaires, mtaphyso-diaphysaires, cervicales obliques, bitubrositaires ou comminutives.

Luxation antrieure avec fracture du col

Manuvres de rduction

- La gravit de cette forme rside dans le risque de ncrose de la tte de l'humrus.

120 - La rduction de la luxation est trs difficile puisque la traction sur le bras ne permet pas d'avoir une action sur l'extrmit suprieure de l'humrus, comme lors dune luxation isole (voir chapitre luxations). Il faut essayer de repousser la tte humrale avec la main, tout en tirant sur le bras. - Le traitement chirurgical est indiqu trs souvent, pour rduire la luxation et pour faire une ostosynthse de la fracture. Le risque de ncrose est augment par la chirurgie.

Fracture avec nuclation de la tte dans le creux axillaire Tentative de reposition de la tte avec des vis

Dans quelques cas, chez le sujet g, on mettra en place des prothses humrales (Neer) dans les fractures-luxations (surtout celles avec plusieurs fragments). Ce type d'arthroplastie comporte une tte mtallique et une tige scelle dans l'os avec du ciment. La glne de l'omoplate et les ligaments sont conservs. Avec cette prothse la mobilisation prcoce sera entreprise. Parfois on pourra prfrer une prothse totale de lpaule quand il existe des lsions darthrose prexistantes.

Exemples d'une prothse humrale (Neer)

et dune prothse totale

Fractures-luxations postrieures Le plus souvent, la fracture est une fracture verticale et la tte est derrire la glne de l'omoplate. Ces fractures sont issues des encoches survenant dans la tte lors des luxations. La rduction orthopdique doit tre tente par traction et, en cas d'chec, il faut recourir la rduction sanglante associe une ostosynthse de la fracture.

Exemple dune luxation postrieure avec fracture de la tte (Mac laughlin). La rduction ne doit pas aggraver la fracture

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Fracture luxation postrieure opre par quelques vis : montage fragile

Fracture luxation trs dplace

Les complications des fractures de l'extrmit suprieure de l'humrus * Complications immdiates : - L'ouverture est rare car les muscles ce niveau sont pais (deltode). - Les lsions nerveuses existent dans 1 % des fractures. La lsion la plus frquente est celle du nerf circonflexe et en second lieu du nerf radial du nerf cubital et du plexus brachial. Il importe, avant toute manuvre de rduction, de faire un bilan nerveux prcis afin de faire la preuve d'un dficit. Une paralysie d'un nerf due une compression par un fragment osseux, impliquera une rduction sanglante pour dgager le nerf. - Les lsions vasculaires : Il peut s'agir, soit d'une section des vaisseaux axillaires soit d'un "embrochage", lsions dpistes par la recherche du pouls et au moindre doute, par une artriographie. Il s'agit parfois d'une oblitration provoque par une dissection de lintima. La rduction chirurgicale et l'ostosynthse complteront le geste de rtablissement de l'axe vasculaire. * Complications secondaires : - La ncrose de la tte humrale Cette complication survient dans 1 cas sur cent. Elle peut apparatre tardivement, un ou deux ans aprs le traumatisme. Elle se manifeste par des douleurs et un enraidissement avec une image radiologique caractristique : avec condensation puis image en double contour avec tassement de la surface cartilagineuse. La ncrose est plus frquente aprs fracture-luxation. - Cals vicieux Ils surviennent aprs insuffisance de rduction ou dplacement secondaire. Ils sont peu gnants au niveau de la mtaphyse s'ils ne dpassent pas 30 d'angulation. Les cals vicieux les plus mal supports sont ceux de la tubrosit trochitrienne qui entranent un conflit avec l'acromion. - Les pseudarthroses sont exceptionnelles.

122 - L'arthrose omo-humrale Elle peut se dvelopper aprs les fractures intressant les surfaces cartilagineuses et aboutir un enraidissement progressif douloureux. - La raideur est frquente Elle dpend de l'atteinte des surfaces articulaires, de la qualit de la rduction, de la prcocit de la mobilisation. La prsence d'ossifications est trs dfavorable pour la rcupration des mouvements. Les oprations et les ostosynthses sont considres comme enraidissantes et elles doivent tre ralises avec un matriel et une qualit de montage tels quils permettent une rducation prcoce. Fractures de l'extrmit suprieure de l'humrus de l'enfant Il s'agit de fractures classiques (analogues celles de l'adulte) dans 80 % des cas, ou de dcollementspiphysaires dans 20 % des cas. 1 - Les fractures habituelles de l'enfant Elles sigent dans la rgion mtaphysaire, sous le cartilage de conjugaison ( 10 12 mm). Ce sont parfois des fractures en "motte de beurre" avec impaction et peu de dplacement. Une contention lgre pendant 15 jours suffit, dans ces cas.

Fracture en motte de beurre

Fracture non dplace situe juste en dessous du cartilage de croissance

- Parfois, il s'agit de fractures trs dplaces difficiles rduire puis contenir et qui posent les mmes problmes que chez l'adulte. La rduction sanglante est rarement ncessaire et les ostosynthses pratiques doivent absolument mnager le cartilage de croissance.

Fracture dplace : rduction simple et immobilisation

Irrductibilit par interposition, ostosynthse. Xr 3 ans aprs

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Face profil Face Profil Fracture nglige du col chirurgical chez lenfant avec constitution dun cal osseux entre la tte et la diaphyse puis remodelage progressif de los aboutissant une lyse de la partie diaphysaire inutile et renforcement du cal.

2 - Dcollements piphysaires Il s'agit trs rarement d'un dcollement piphysaire pur de type I de Salter et Harris. Le plus souvent, il s'agit d'un dcollement du type II avec une fracture du ct interne suivant obliquement la capsule articulaire et un dcollement du cartilage de conjugaison du ct externe. Le dplacement est souvent important avec une angulation antrieure et une adduction qui sont lies aux insertions musculaires et au dcollement priost qui joue le rle de charnire. Linverse est possible.

Salter type II en adduction et en abduction

Salter type I pur

Consolidation avec dformation en adduction

Salter type I : Embrochage percutan aprs rduction manuelle. Aspect aprs gurison

Exemple dune lsion Salter 1 traite par rduction chirurgicale en raison dune interposition

- Le traitement doit tre le moins traumatisant possible pour ne pas ajouter au traumatisme dj subi par les cellules germinales du cartilage de croissance, une agression supplmentaire d'ordre vasculaire ou mcanique. La rduction n'est pas toujours facile (mme si elle est prcoce) et la contention est difficile. Exceptionnellement, une rduction sanglante doit tre ralise, surtout en cas d'irrductibilit

124 par interposition. Dans ces cas, une fixation par de simples broches est ralise. C'est le procd de fixation qui comporte le moins de risque d'piphysiodse et les broches seront enleves aprs 4 6 semaines. Dans le type II, le dplacement est parfois important. La rduction orthopdique suffit le plus souvent. Il faut savoir que des rductions incompltes s'accompagnent de quelques perturbations de la croissance en longueur mais que le plus souvent, cela ne se traduit que par une lgre incurvation en crosse de la mtaphyse, sans trouble fonctionnel. ------------------------------------------------

125 LES RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS (Remerciements G. Walch et H Coudane) Rappel anatomique

Tendons du biceps

La coiffe vue antrieure

Les rotateurs externes

Le dfil sous lacromion

1 - Il s'agit parfois de ruptures traumatiques chez des sujets jeunes Les traumatismes habituels sont des chutes sur le moignon de l'paule ou des mouvements d'abduction contraris. Ces ruptures concernent le sus-pineux, le plus souvent, mais on peut voir des ruptures de la totalit de la coiffe des rotateurs externes: sus-pineux, sous-pineux et petit rond.

Diagnostic de la rupture - La douleur est importante. - L'impotence de l'paule est caractrise par une impossibilit d'abduction active complte. - L'abduction passive est possible mais le sujet ne peut maintenir son bras en abduction et surtout ne peut le retenir pour l'abaisser progressivement (paule pseudo-paralytique). - Douleur provoque sous l'auvent acromial, au niveau de l'insertion de la coiffe. Douleur dans la fosse sus-pineuse. Une arthrographie gazeuse ou opaque peut montrer la rupture avec une fuite du produit de contraste dans la bourse sous deltodienne. L'arthro-scanner localise avec prcision le sige de la brche et sa taille. L'IRM est aussi un examen trs performant.

1 : bourse sous acromio-deltodienne 2 : tendon du sus-pineux 3 : chambre suprieure 3 bis: rcessus sus glnodien 4 : bourrelet glnodien suprieur 5 : tendon du long biceps 6 : bourrelet glnodien infrieur 7 : chambre infrieure

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8 : bourses sous-coracodienne et sous-scapulaire 9 : rcessus sous-scapulaire

Arthrographie opaque : rupture de la coiffe

LIRM permet de mesurer la taille de la brche

- Traitement - Les rinsertions chirurgicales sont possibles et donnent des rsultats dautant meilleurs quelles sont prcoces et ralises chez des sujets jeunes dont la coiffe est indemne de lsions dgnratives. - Le traitement conservateur Le plus souvent, ces patients sont traits par la physiothrapie et ds que la priode aigu est passe, avec une rducation base sur le renforcement des muscles abaisseurs de l'paule. On peut obtenir une abduction correcte grce la compensation par le deltode, mais il persiste une insuffisance de la coiffe, en particulier du sus-pineux et trs souvent s'installe un conflit douloureux entre trochiter et acromion. 2 - Les ruptures sur coiffes dgnres Les ruptures de la coiffe surviennent le plus souvent chez des sujets dont les tendons de la coiffe ont dj subi des lsions dgnratives. Elles surviennent donc chez des sujets de 35 60 ans. Ces patients dcrivent des douleurs anciennes sous acromiales avec des signes de conflit que nous verrons plus loin. Des traumatismes parfois minimes peuvent dans ces conditions provoquer des ruptures plus ou moins compltes de la coiffe (surtout le sus-pineux). Les signes d'impotence lis la rupture sont les mmes que dans le cas prcdent. L'volution de la rupture se fait vers une rcupration de l'abduction active mais avec une baisse de la force.

La brche existante est responsable dun conflit du trochiter avec lacromion. Il peut y avoir aussi un conflit antrieur

- La douleur peut tre quasi permanente, majore par l'lvation au dessus du plan des paules et associe une douleur nocturne empchant le patient de dormir sur son paule. Le conflit direct du trochiter avec la vote acromiale lors de l'lvation antrieure, provoque des douleurs chroniques, c'est ce qu'on appelle l'arc douloureux (NEER). En gnral les douleurs existent vers 60 d'abduction (parfois jusqu' 120) et elles cdent au del.

127 Il y a souvent des craquements douloureux ce niveau. - L'examen cherche des douleurs en avant de l'acromion, la palpation, ainsi que lors des mouvements associant antpulsion+rotation interne (NEER, HAWKINS, YOCUM) - Signe de NEER : L'examinateur est derrire le patient et il aide avec sa main, faire une lvation antrieure, provoquant une douleur bien connue du patient. - Signe de HAWKINS : on lve en avant le bras du patient 90 (coude flchi 90). On imprime un mouvement de RI de l'paule en abaissant l'avant-bras. On provoque la douleur. - Signe de YOCUM : la main est pose sur l'autre paule et le patient essaie de soulever le coude, sans soulever son paule (qu'on bloque avec la main).

Signe de NEER

Signe de HAWKINS

Signe de YOCUM

Chercher l'atteinte de la rotation externe active La rotation externe (RE) se recherche : Soit coude au corps en mesurant de faon comparative l'amplitude et la force des rotateurs. Soit 90 d'abduction. Lorsque la RE est nulle, on ne peut amener sa main sa bouche et l'on compense en levant son bras en abduction (signe du clairon).

RE coudes au corps

RE en abduction de 90

RE nulle: signe du clairon

Chercher l'atteinte de la rotation interne active La rotation interne active dpend surtout du sous-scapulaire. On peut tester sa force en s'opposant la rotation interne, coude au corps et mains en avant (A). On peut aussi faire mettre la main derrire le dos (test d'amplitude de la RI) et demander au patient d'carter sa main de son dos. S'il peut le faire, c'est que le sous-scapulaire est efficace (Test de GERBER ou "Lift off") (B).

128

Test de RI contrarie

Test de GERBER ou "Lift off")

- Chercher l'atteinte du tendon du biceps Il y a des douleurs au niveau du tendon du biceps car le biceps dans sa portion intra-articulaire peut tre concern par le conflit et prsenter des signes d'inflammation ou de dgnrescence : On provoque une mise en tension du biceps dans ces deux manuvres : Le "palm up test" se recherche en lvation antrieure, coude tendu et paume tourne en haut. (Le biceps est supinateur, donc sollicit dans cette position). Le patient doit s'opposer une pression verticale sur le poignet. Douleur provoque sur le trajet du biceps, en cas de tendinite. Le test de YAGERSON se recherche en flexion du coude 90. On s'oppose la flexion du coude en sollicitant le biceps.

Douleur dans la coulisse bicipitale provoque par le "palm-up test"

et le test de YERGASON

D'autres signes prcisent plus finement quels tendons de la coiffe sont rompus - Chercher latteinte du tendon du sus pineux : - Amyotrophie de la fosse sus pineuse. - Manuvre de JOBE (on s'oppose l'abduction en antpulsion de 30 et en rotation interne).

Manuvre de JOBE

- Chercher latteinte du tendon du sous pineux : - Amyotrophie de la fosse sous pineuse - Manuvre de RE active en position d'abduction 90 contre rsistance (signe de PATTE).

129

Signe de PATTE (RE contrarie)

Rupture du tendon du long biceps

- Rupture du long biceps : La rupture saccompagne dune boule d'apparition soudaine au niveau du bras. Mise en vidence de la boule, lors de la flexion contrarie de l'avant bras sous le bras. - Rupture du sous scapulaire : Rotation externe passive exagre par rapport l'autre paule. Diminution de la force de RI active 90 et main dans le dos (test de GERBER).

Signe de GERBER : La rotation interne doit tre complte et le sous-scapulaire doit avoir de la force et rsister

Les radiographies simples Elles peuvent montrer des remaniements au niveau du trochiter et de la face infrieure de l'acromion (voire une arthrose sous acromiale). Un pincement sous acromial (infrieur 7 mm) devient significatif d'une rupture ou d'une usure de la coiffe.

Rupture partielle infrieure

Rupture partielle suprieure

Rupture totale

130

Exemple de lvolution radiologique possible aprs rupture de la coiffe

L'arthrographie de l'paule, parfois couple au scanner (arthro-scanner) ou l'IRM prcisent l'importance de la rupture, la localisation et la rtraction des tendons et dans les cas anciens, l'tat de dgnrescence graisseuse des muscles correspondant (qui rendra illusoire une rinsertion).

Signes de dgnrescence graisseuse du sus-pineux

Le traitement des ruptures de coiffe avec conflit sous-acromial Le traitement mdical Il consiste soulager les douleurs par un traitement symptomatique et par la rducation Cette rducation sera longue et opinitrement entretenue par les patients. Elle consiste en un renforcement de la force musculaire qui progressivement doit diminuer le conflit. Tous les muscles doivent tre renforcs, autant les abducteurs que les abaisseurs de lpaule et les rotateurs. Lamyotrophie doit tre combattue et prvenue. Le test de Neer consiste infiltrer la bourse sous acromiale et il apporte lindolence immdiate dans les conflits mcaniques. Il sagit surtout dun test diagnostic car il ne peut pas tre rpt trop souvent. Les AINS amliorent les douleeurs ainsi que la physiothrapie. Le traitement chirurgical - Les rparations chirurgicales directes de la coiffe sont parfois possibles, lorsque la brche n'est pas trs large, on peut la fermer simplement par des sutures. Dans les cas plus anciens, rtracts, on ralise alors une rinsertion des tendons rompus avec des fils trans-osseux, dans une tranche osseuse que l'on prpare au niveau du trochiter. La cicatrisation est obtenue aprs une longue immobilisation en position d'abduction (4 6 sem).

131 La rducation est trs longue. Les rsultats sont inconstants et sont jugs sur l'indolence ainsi que sur la force musculaire rcupre. Les rparations de la coiffe ont t tentes avec divers procds : transfert du sous-scapulaire, du deltode sur les tendons de la coiffe, une translation du sus et du sous-pineux.

Rinsertion dans une tranche osseuse

Suture aprs libration des muscles

Transfert du deltode

2 - Le traitement palliatif tentera de soulager des douleurs, en cas dchec du traitement mdical. * L'acromioplastie de NEER Lorsque la rparation n'est pas possible, l'acromioplastie consiste rsquer la partie infrieure de l'acromion pour largir le dfil sous-acromial. Cette opration peut se faire chirurgicalement par un abord direct court, ou par arthroscopie. L'acromioplastie sera envisage pour des patients gs ou prsentant une rupture trop importante pour tre suture. On peut faire une libration plus large encore dans des cas plus graves (PATTE)

Opration de Neer : aromioplastie

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132 LES DOULEURS DE L'PAULE Pour les paules douloureuses en rapport avec un traumatisme rcent, se reporter aux chapitres prcdents. Les tiologies en rapport avec des douleurs chroniques sont nombreuses, la plus frquente est la pathologie dgnrative de la coiffe des rotateurs. L'interrogatoire s'attache prciser : - l'ge, bilatralit des symptmes ou unilatralit (paule dominante), les antcdents, l'activit sportive, professionnelle, la notion de traumatismes anciens. - Caractres de la douleur : sige prcis, irradiation, anciennet, circonstances dclenchantes. - Degr de l'impotence fonctionnelle - La raideur avec les gestes ou fonctions devenues impossibles - L'instabilit (luxation, subluxation, apprhension) Diagnostic Examen - Inspection : voir une saillie anormale des reliefs anatomiques (voir anatomie de surface) - Palpation : recherche systmatique des points douloureux (voir palpation) - Recherche des amplitudes de mobilits comparativement (voir mobilit) prsence d'un arc douloureux entre 60 et 120 (accrochage la monte ou la descente). - Rechercher la limitation de la mobilit passive (capsulite ++ ou arthrose ou PR) - Tester la force des muscles (en l'absence de raideur) (deltode, trapze, biceps, coiffe des rotateurs externes et les rotateurs internes). Pathologie de la coiffe des rotateurs - Test de JOBE + (sus-pineux) - Test de la RE 90 d'abduction, RE active ou contrarie, (manuvre de PATTE) (sous-pineux et petit rond). - Evaluer la force de RI du sous-scapulaire en testant la RI coude au corps avec la main en avant ou le Signe de GERBER ou "lift off test" (value aussi la RI en position maximum de rotation). - Tester le biceps ("palm up"), sa force et voir son aspect pendant la contraction (rupture et parfois signe de la boule). Conflit sous-acromial Signes de NEER, HAWKINS, YOCUM. Instabilit de l'paule - Test de l'apprhension ou signe de "l'arm" du bras (instabilit antrieure) - Test de l'apprhension de l'instabilit postrieure (pousses antro-postrieures sur le bras 90 de flexion) - Tests de laxit : "sulcus test" de NEER de l'hyperlaxit infrieure, tiroir antro-postrieur - Ressaut dynamique (surtout net sous anesthsie) Bilan radiologique Face en rotation neutre, interne et externe. Profil de coiffe (Lamy) et profil de glne (Bernageau) Bilan biologique inutile (sauf fonction du contexte). Diagnostic tiologique Il est fait sur l'interrogatoire et sur l'examen clinique et il pourra s'aider des examens d'imagerie dcids en fonction du bilan radio initial : Arthro-scanner, IRM, rarement scintigraphie osseuse. L'EMG sera rarement demand, sauf pour le diagnostic diffrentiel.

133 La capsulite rtractile : volution phase inflammatoire et hyperalgique, puis raideur globale. Traitement de la douleur, puis kinsithrapie passive et balnothrapie. Pathologie de la coiffe des rotateurs - Tendinopathie (parfois calcifiante - radio) calcifications que lon peut enlever sous arthroscopie - Ruptures partielles ou totales

Arthrites - Douleur et inflammation ++. - Contexte infectieux (germe banal ou BK) - Contexte de rhumatisme inflammatoire (PR ou psoriasis ou spondylarthrite ankylosante). - Contexte d'atteinte des ceintures (PPR ou HORTON) ou maladie mtabolique (arthropathies destructrices, chondrocalcinose articulaire). Arthroses Omarthroses centres ou excentres, aprs rupture de la coiffe, avec pincement sous-acromial.

Lsions traumatiques anciennes Instabilit ancienne : signes cliniques, lsions radiologiques (encoche cphalique, rebord de glne, bourrelet (scanner). Lsions acromio-claviculaires anciennes. Fractures du trochiter anciennes Attention aux luxations postrieures passes inaperues : raideur, radio de profil Ostoncrose aseptique de la tte humrale Rare, favorise par corticothrapie, thylisme, maladie des caissons, drpanocytose etc... Radio, scanner et surtout IRM.

134 Autres arthropathies : - hmophiliques - neurologiques - pagtiques Tumeurs - Tumeurs synoviales (synovites villo-nodulaires hmopigmentes, ostochondromatose, et tumeurs synoviales malignes). - Tumeurs bnignes de la tte humrale, de l'omoplate ou de la clavicule (rares). - Tumeurs mtastatiques possibles.

Kyste osseux

Chondrosarcome

ostosarcome

mtastase

Diagnostic diffrentiel Nvralgies cervico-brachiales. Autres douleurs de la rgion par lsions osseuses de l'omoplate et de l'humrus, syndrome des scalnes, douleurs projetes (cardiaques, plvre et poumon). Conclusion Le diagnostic des douleurs de l'paule est avant tout bas sur l'interrogatoire et l'examen. La majorit des cas tourne autour des problmes de la coiffe des rotateurs. ------------------------------

135 FRACTURES DE LA DIAPHYSE DE L'HUMRUS Ces fractures peuvent tre dues des chocs directs comme des traumatismes indirects transmis par le coude. L'impotence fonctionnelle est alors totale et le bless soutient son bras avec la main oppose. - La dformation est parfois vidente, elle dpend de la hauteur du trait de fracture et de sa situation par rapport aux insertions musculaires : - Quand la fracture sige entre le grand pectoral et le deltode, le fragment proximal bascule en dedans et le fragment distal bascule en dehors attir par le deltode. - Quand la fracture sige entre le sous-scapulaire et le grand pectoral, le fragment distal est attir en dedans par le grand pectoral. - Quand la fracture sige sous le deltode, le fragment distal chevauche le fragment suprieur car il est attir vers le haut par le coraco-biceps et par le coraco-brachial. De profil il y a souvent une angulation antrieure.

La radiographie montre la forme et la situation du trait de fracture. Il peut tre transversal, oblique, spirode ou complexe.

Formes des fractures

Paralysie motrice du nerf radial

Paralysie sensitive

136 Les complications immdiates - L'ouverture la peau du foyer de fracture est rare. - Les lsions nerveuses sont plus frquentes, soit par compression, soit par embrochage par un fragment. La lsion nerf radial provoque une paralysie des extenseurs du poignet et une anesthsie du pouce et de l'index la face dorsale. Les autres nerfs sont moins souvent lss. - Les lsions des vaisseaux humraux existent, d'o l'absolue ncessit de chercher l'existence du pouls radial devant toute fracture du bras. Traitement orthopdique des fractures de l'humrus - L'immobilisation d'une fracture peu ou pas dplace implique, pour tre rigoureuse, l'immobilisation des articulations sus et sous jacentes et justifie donc un pltre thoraco-brachial en position de rotation neutre (c'est--dire la main oriente vers l'avant). Il s'agit d'un procd souvent jug lourd et inconfortable, auquel on peut prfrer le "pltre pendant" (cf pltres) - Le "pltre pendant" permet une rduction progressive, en cas de petit chevauchement surtout. Il maintient la rduction par le simple poids du pltre (son rle n'est pas de contenir le foyer de fracture). Il agit en position debout ou assise par la pesanteur et lorsque le bless est couch, on peut installer une lgre traction grce une ficelle avec un poids appliqu dans l'axe de l'humrus sur le plan du lit (1 kg 2 kg). On pourra le remplacer au bout de 20 jours par un tuteur simple en plastique. La mobilisation douce du coude et de l'paule sera faite sous la protection de l'appareil. - La consolidation sera acquise habituellement entre 6 9 semaines. L'appareil est enlev au bout de 5 semaines progressivement. Les pseudarthroses sont rares.

Pltre thoraco-brachial

"Pltre pendant"

Fracture denfant, adaptation du cal

- Traitement chirurgical Il peut tre systmatique pour certains, pour permettre la mobilisation prcoce. Il est indiqu en cas de paralysie complte du nerf radial car il permet de dgager le nerf et de vrifier l'absence d'une lsion directe et de faire une ostosynthse stabilisatrice. L'enclouage Il peut tre ralis par le haut (trochiter) ou par le bas (par la fossette olcranienne). Il peut tre ralis sans ouvrir le foyer de fracture. Le clou peut tre de gros calibre (7 10 mm) ou il peut y avoir plusieurs broches (Hacketal) ou des petits clous lastiques. L'enclouage permet une rducation rapide du coude et de l'paule. L'ostosynthse par plaque Elle prsente plusieurs inconvnients importants : ncessit d'un abord chirurgical large avec le risque de dvitaliser les fragments, de dissquer le nerf radial et de le traumatiser parfois. Ce traitement favorise parfois les pseudarthroses. La plaque peut tre mise en arrire, pour les fractures diaphysaires moyennes (ou en dedans) et en dehors pour les fractures plus basses. L'ostosynthse par plaque reste une bonne mthode pour les fractures basses et pour les fractures mtaphysaires.

137

Clous par en haut, par en bas,

verrouill

Clous lastiques

Plaque

Fixateur externe

Le fixateur externe Le fixateur est utilis surtout en cas de fracture ouverte avec de graves lsions des parties molles. Les greffes osseuses peuvent tre associes d'emble aux ostosynthses par clou et par plaque, mais elles sont surtout utilises dans les pseudarthroses. Complications Les cals vicieux sont surtout le fait du traitement orthopdique et des dplacements secondaires. Ils entranent rarement une gne fonctionnelle malgr le raccourcissement ou l'angulation. Ils entranent parfois des compressions nerveuses secondaires par englobement dans le cal ou par compression. Ils peuvent justifier une correction chirurgicale par ostotomie, associe une neurolyse du radial. Les pseudarthroses sont frquentes aprs les ostosynthses par plaques et le traitement orthopdique, lenclouage est donc la mthode de choix pour traiter aussi les pseudarthroses. Les paralysies radiales conscutives des fractures fraches ou des complications secondaires peuvent tre simplement surveilles par E.M.G, surtout si elles sont partielles et ce n'est qu'en cas d'absence de rcupration aprs rduction et consolidation que l'on envisagera alors une exploration chirurgicale (au bout de 8 semaines). Devant un dficit complet, il parait logique certains de raliser l'exploration rapidement mais beaucoup de chirurgiens prfrent attendre et ne se dcider qu'en fonction des signes de rcupration nerveuse lEMG.

Pseudarthrose aprs ostosynthse par plaque avec de plus section du nerf radial Traitement par clou + dcortication

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138

LE COUDE
RAPPEL ANATOMIQUE (DAPRS BOUCHET ET CUILLERET)

Vue antrieure des extrmits suprieures du radius et du cubitus droit 1 diaphyse du radius 2 Tubrosit bicipitale 3 Pourtour de la tte radiale 4 Cupule radiale 5 Petite calit sigmode du cubitus 6 Grande calit sigmode du cubitus 7 Apophyse coronode 8 Diaphyse du cubitus

Vue postrieure de larticulation du coude droit 1 Epitrochle 2 Fibres profondes dhumroolcraniennes 3 Fibres moyennes humro-humrales 4 Epicondyle 5 Fibres superficielles obliques 6 Tendon du triceps brachial 7 Olcrane

Face antrieure de larticulation du coude 1 Epicondyle 2 Capsule articulaire 3 Faisceau oblique interne (du ligament antrieur) 4 Faisceau antrieur du ligament latral 5 Tendon du biceps brachial 6 Corde ligamentaire de Weitbrecht 7 Tendon du brachial antrieur 8 Faisceau moyen du ligament interne 9 Faisceau antrieur du ligament interne 10 Epitrochle

Face externe (ou latrale) de larticulation du coude droit 1 diaphyse humrale 2 Tendon du triceps brachial 3 Faisceau postrieur du ligament latral externe 4 Epicondyle 5 Capsule articulaire

6 Faisceau antrieur du ligament latral externe 7 Faisceau moyen du ligament latral externe 8 Diaphyse cubitale 9 Col du radius 10 Tendon du biceps brachial

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Face interne (ou mdiale) de larticulation du coude droit 1 Corde ligamentaire de Weitbrecht 2 Tendon du biceps brachial 3 Ligament annulaire 4 Epitrochle 5 Tendon du triceps brachial 6 Ligament de Cooper 7 Faisceau postrieur du ligament latral interne 8 Faisceau moyen du ligament latral interne 9 Faisceau antrieur du ligament latral interne 10 Tendon du brachial antrieur

L'articulation du coude prsente des rapports trs troits avec plusieurs lments vasculo-nerveux, ce qui explique les atteintes possibles lors des luxations et des fractures du coude.
Vaisseaux et nerfs de la rgion du coude Mobilit du coude : flexion : 145, extension : 0

La mobilit du coude L'extension du coude est souvent dpasse de 10 15 chez des sujets hyperlaxes (recurvatum). La flexion atteint 145. La pronation : 70 et la supination : 75, dpendent autant de la mobilit de l'articulation humroradiale et radio-cubitale suprieure que de l'articulation radio-cubitale infrieure. Inspection- Palpation Cubitus valgus : Lorsque le coude est en extension complte, il apparat dans le plan frontal une dviation physiologique : le cubitus valgus physiologique, de l'ordre de 10. Il doit tre symtrique par rapport au ct oppos, une asymtrie est possible dans les suites des fractures du coude en particulier aprs les fractures supra-condyliennes (on peut la mesurer l'aide d'un gonomtre). La Palpation du coude apportent de nombreux lments : Palpation des 3 repres anatomiques du coude qui sont : l'olcrne, l'picondyle et l'pitrochle. Normalement ils sont "aligns" sur un coude en extension et ils forment un triangle quilatral sur un coude en flexion 90.

La palpation de l'picondyle est douloureuse dans l'picondylite ou "tennis elbow" qui est la cause la plus frquente de douleurs du coude. On l'attribue une douleur sur l'insertion des muscles extenseurs communs. Le "tennis elbow" survient surtout entre 30 et 50 ans et il se manifeste pour tous les

140 mouvements qui mettent en jeu l'hyperextension et lors de tout effort de prhension en extension. On peut sensibiliser l'examen par plusieurs tests : - Flchir le coude et mettre la main en flexion et pronation, puis tendre le coude : la douleur augmente sur l'picondyle. -S'opposer l'extension du poignet lorsque le coude est tendu. Traitement : Les infiltrations d'hydrocortisone amnent le plus souvent la sdation. Parfois, on doit pltrer le poignet en extension pendant quelques semaines. Rarement la chirurgie est indique. La palpation de l'pitrochle peut tre douloureuse dans l'pitrochlite des joueurs de golf, mais aussi dans les lsions du ligament interne (entorses) et dans les fractures-arrachements de l'pitrochle. Juste en arrire de l'pitrochle, on palpe la gouttire pitrochlo-olcranienne dans laquelle passe le nerf cubital. Celui-ci peut tre irrit par des conflits avec des ostophytes lors de l'arthrose du coude. Il peut mme y avoir des paralysies cubitales par compression, qui ncessitent la libration du nerf et sa transposition en avant de l'pitrochle. On peut percevoir parfois, un gros nerf cubital hypertrophi (Maladie de Djrine Sottas). La palpation de lolcrne peut mettre en vidence un hygroma du coude qui se manifeste par la constitution d'une poche inflammatoire pleine de liquide et plus ou moins volumineuse, au niveau de la bourse sreuse olcrnienne. Elle peut tre tendue et inflammatoire et peut s'infecter. La palpation de la tte radiale peut se rvler douloureuse dans les squelles de fracture de la tte. La pression entre le condyle et la tte peut tre sensibilise par des mouvements de pro supination imprims par l'autre main. La douleur de l'interligne est recherche dans l'arthrose et les ostochondrites dissquantes. La palpation antrieure du coude permet de reprer le tendon du biceps et en dedans de lui le pouls humral. En dehors la gouttire bicipitale externe avec le nerf radial en profondeur. Radiographie Le bilan standard de face et de profil permet de reconnatre un certain nombre de lsions : (en dehors des lsions traumatiques fraches faisant l'objet du prochain chapitre). L'arthrose se manifeste comme au niveau des autres articulations, par le pincement articulaire, la condensation sous-chondrale les ostophytes et les corps trangers. Une ostochondrite dissquante du condyle se manifeste par un dfect du contour du capitellum. Le fragment peut se dtacher et venir se loger en avant (corps tranger) et provoquer des blocages. Une myosite ossifiante peut se dvelopper dans la profondeur du brachial antrieur : ostome du brachial antrieur dans les suites des luxations du coude et des fractures supra-condyliennes. Cette complication est favorise par les massages et les manuvres de rducation passives qui sont contreindiques, surtout chez l'enfant. On peut voir des images de synostose radio-cubitale suprieure, bloquant compltement la prosupination. Le retentissement fonctionnel est important, surtout si la synostose n'est pas en position de lgre pronation. On peut voir des luxations de la tte radiale conscutives des fractures de Monteggia anciennes (fractures du cubitus + luxation de la tte radiale) mal rduites, avec un cal vicieux du cubitus et une ascension progressive de la tte radiale (cf fractures). La dformation est volutive chez l'enfant, pouvant donner un cubitus valgus important et une paralysie progressive du nerf cubital ou du radial (parfois lors du traumatisme). L'axe du radius passe normalement par le noyau du condyle externe. L'axe du radius passe en avant du condyle externe dans la luxation antrieure.

141 Radiographies du coude en croissance Dveloppement osseux de l'extrmit infrieure de l'humrus : A la naissance, il n'existe que la diaphyse et une piphyse entirement cartilagineuse. Entre l'ge de 1 an et 3 ans apparat le point d'ossification condylien externe. Vers 6 ans : apparition du point d'ossification de la tte radiale. Vers 9 ans : apparition du point pitrochlen. Vers 10 ans: apparition des points picondylien et trochlen ainsi que le point olcrnien. Vers 14 ans 1/2 : fusion des points condylien trochlen et pitrochlen

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142 LES LUXATIONS DU COUDE Plus frquentes chez l'adulte (l'enfant se fracture plus volontiers), elles se produisent la suite d'une chute sur la main, en provoquant une sensation de dbotement trs douloureux et l'impotence du coude est totale. 1/ La luxation postro-externe est la forme la plus frquente. Les ligaments internes sont rompus A l'examen, dformation caractristique : - Le volume du coude est augment. - Il y a un largissement antropostrieur. - L'avant bras parait plus court. - L'olcrne fait saillie en arrire. - La palette humrale fait saillie en avant. - Attitude en flexion + pronation La palpation montre : - En avant : le relief mousse de la trochle. - En arrire : la saillie de l'olcrne en crochet. - La cupule radiale devenue superficielle. - Les 3 repres du coude sont modifis : L'olcrne, l'picondyle et l'pitrochle forment un triangle isocle invers. Le plan de ce triangle est oblique en bas et en arrire.

Rapports normaux des 3 repres du coude En cas de luxation postro-externe, lolcrne fait saillie en arrire

Rechercher d'emble des complications - L'ouverture est exceptionnelle. - Compression vasculaire (recherche du pouls, chaleur, couleur) - Compression nerveuse (sensibilit de la main, motricit) La radio confirme la luxation et le dplacement postrieur du cubitus. - Rechercher les lsions associes sur la radiographie : . fracture de l'apophyse coronode . fracture de la tte radiale ou du col.

143

Luxation postrieure avec arrachement de lpitrochle et de lpicondyle

Traitement : la rduction sous anesthsie gnrale doit tre faite rapidement. Elle est obtenue avec un dclic caractristique, par une manuvre de traction sur l'avant bras, en flexion du coude, avec une contre-extension du bras. On peut s'aider d'une pression sur l'olcrne avec les pouces.

La contention est assure par une simple gouttire pltre postrieure en flexion 90, pendant 10 jours, en vitant toute compression antrieure, pour prvenir le syndrome de Volkmann. Puis la rducation active du coude est entreprise, sans massage ni mouvements passifs forcs, qui ont la rputation dtre gnrateurs d'ostomes du brachial antrieur et de raideur. Lvolution est en rgle gnrale favorable sans squelles. Complications - Fracture de lapophyse coronode qui se dplace en avant et qui peut rendre la rduction instable. Il faut dans ces cas intervenir pour fixer avec une vis le fragment osseux sur lequel sinsre le tendon du brachial antrieur et qui a donc tendance scarter du cubitus avec la contraction.

Fracture de lapophyse coronode : vissage

- La fracture de lpitrochle

Luxation postro-externe du coude avec fracture de lpitrochle et son interposition dans linterligne

144 Le frament ossuex arrach est attir vers le bas par les pitrochlens. Parfois le fragment vient sinterposer dans linterligne articulaire au moment du billement. Cela explique limpossibilit de rduire et il faut bien observer la radiographie qui montre le petit fragment. Une intervention simpose pour fixer le fragment avec une vis Complications secondaires et tardives - L'ostome du brachial antrieur C'est une complication rare depuis que l'on s'abstient de tout massage du coude aprs une luxation (surtout chez l'enfant). L'volution de lostome du brachial antrieur se fait en 3 phases : 1/ Gne la flexion extension, avec douleur antrieure et perception dun emptement dans le pli du coude. A ce stade la radio ne montre pas d'anomalie. 2/ La 2me phase est caractrise par l'apparition d'une ossification au bout de quelques mois, en avant de la palette humrale, dans l'paisseur du brachial antrieur. 3/ En 18 mois environ, constitution d'une volumineuse ossification visible et palpable. L'enraidissement du coude entrane alors une gne fonctionnelle importante. - Les raideurs du coude (fibreuses) sont normalement rares aprs un traitement bien conduit et lorsquil n'y a pas d'autres lsions associes. - Les luxations rcidivantes du coude sont rarissimes, elles sont parfois dues des fractures de l'apophyse coronode (qui ncessitent alors une ostosynthse par une vis). 2/ Formes particulires de luxations : - La luxation divergente du radius et du cubitus. - La luxation trans-olcrnienne du coude est une luxation antrieure permise par une fracture de l'olcrne sa base ou sa pointe. - La luxation isole de la tte radiale est rare et elle survient plutt en association avec une fracture du cubitus (fracture de MONTEGGIA).

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145 FRACTURES DU COUDE Classification des fractures du coude

Fractures supra condylienne

Fracture du condyle externe

Fracture du condyle interne

Fractures sus et intercondyliennes

FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES DU COUDE Elles sont trs frquentes, surtout chez l'enfant (en moyenne 8 ans) Le sige des traits de fracture est le 1/4 infrieur de l'humrus, au dessus du capitellum et de la trochle. Il passe souvent travers la fossette olcrnienne qui reprsente une zone de fragilit. Le trait est le plus souvent transversal, Fracture supracondylienne la plus classique (hyperextension) I/ Le mcanisme du traumatisme est dans 80 % des cas une chute sur la main avec le coude en hyperextension. L'enfant raconte la sensation d'un craquement et d'une douleur aigu, suivie d'une impotence fonctionnelle totale du membre suprieur. Il se prsente dans l'attitude classique des traumatiss du membre suprieur, en soutenant son bras avec sa main oppose. Inspection et palpation - Dformation caractristique en cas de dplacement : -"Coup de hache" postrieur. - Coude largi d'avant en arrire. - Saillie postrieure de l'olcrne. - Saillie du fragment proximal en avant au dessus du pli du coude, avec parfois ecchymose. - Avant bras paraissant plus court.

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- Les 3 repres du coude, picondyle, pitrochle et olcrne gardent leurs rapports normaux et restent dans le mme plan, mais le triangle isocle form par ces trois repres est bascul en arrire. Sur la radio de profil, l'picondyle et l'pitrochle ne sont plus dans le prolongement de l'humrus, La radiographie de face et de profil (comparative avec le ct oppos), permet d'apprcier le dplacement. Celui-ci peut tre complexe en associant les 5 dplacements lmentaires qui sont : la bascule postrieure, la rotation, le varus, la translation externe et la translation postrieure.. On dfinit 4 stades de dplacement. Stade 1 : fracture sans dplacement

Stade 2: angulation simple

Stade 3: dplacement ++

Stade 4: perte de contact des fragments.

Complications immdiates - L'ouverture cutane est rare. - La compression de l'artre humrale par la saillie du fragment diaphysaire, est possible. Il faut rechercher d'emble, le pouls radial et des signes d'ischmie, comme la pleur de la main, la diminution de la chaleur de la main, des paresthsies dans l'avant bras et la main. Il faut surveiller la rapparition du pouls radial aprs rduction, en sachant qu'elle peut tre retarde. En cas de doute sur la vascularisation il faut faire un cho-doppler et ventuellement une artriographie, car il peut exister des plaies de l'artre et des dissections sous-adventicielles traumatiques, qui peuvent justifier un geste de restauration vasculaire, en urgence. La compression des nerfs est rechercher systmatiquement par l'examen de la sensibilit cutane. Le nerf mdian est le plus atteint, le nerf radial aussi, peut tre comprim par le fragment distal. Il est d'autant plus menac, que la main est en supination et le fragment infrieur inclin en varus.

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Ouverture cutane

Compression de lartre humrale

du nerf mdian

du nerf cubital

II/ Forme particulire : les fractures en flexion. Parfois le traumatisme est une chute sur le coude lui-mme et le dplacement se fait en flexion (20 % des cas). Il y a une saillie en arrire du fragment diaphysaire qui peut menacer le nerf cubital et ouvrir la peau. Le fragment infrieur peut refouler l'artre humrale en avant.

Fracture en flexion

Lsion possible du nerf cubital

Traitement orthopdique des fractures supra-condyliennes en hyperextension - Les fractures sans dplacement doivent tre immobilises par une gouttire pltre postrieure bien garnie pendant 3 semaines, en surveillant l'ventualit d'un dplacement secondaire. La mobilisation douce est ensuite entreprise, progressivement. - Les fractures dplaces seront rduites. La rduction orthopdique par manuvres externes, combine la traction pour dsenclaver les fragments, la correction de la translation et la mise en flexion, qui est la position de stabilit.

- L'immobilisation pltre, dans cette position de stabilit en hyperflexion, tait jadis classique. Elle n'est plus pratique, en raison du risque d'ischmie aigu par compression de l'artre humrale, par l'oedme et le pltre, avec installation rapide d'un syndrome de Volkmann (rtraction ischmique des flchisseurs).

148 Le pltre est donc fait, en flexion 90 ou 100 et en pronation et il n'est pas circulaire. Il s'agit d'une gouttire pltre postrieure, bien garnie de bandes de mousse spciale ou de coton card. Un pltre circulaire peut tre confectionn condition d'tre bien garni, d'tre fendu, d'tre surveill pour dpister les premiers signes de compression et d'tre alors cart. La mthode de BLOUNT, coude maintenu flchi 120 pendant 4 semaines, vite le pltre. Il est fondamental de savoir dpister les premiers signes du Syndrome de Volkmann, ds leur apparition et de les expliquer aux blesss pour qu'ils reviennent immdiatement au moindre doute. Il est en effet urgent d'carter sans attendre tout lment compressif (pltre trop serr, coude trop flchi).

Compression par pltre trop serr en flexion.

Syndrome de VOLKMANN

Mthode de BLOUNT

Ces premiers signes du syndrome de Volkmann sont : - Une main cyanose avec sensation de picotements - Des douleurs l'avant bras - Une disparition rapide des mouvements de la main. Trs rapidement, se constitue alors la rtraction ischmique des flchisseurs avec la griffe irrductible caractristique : - Flexion du poignet - Hyper Extension des mtacarpo-phalangiennes - Flexion des phalanges. - Si l'on flchit le poignet, les phalanges distales s'tendent et si l'on tend le poignet, les phalanges distales flchissent. Il s'agit d'une complication grave que l'on ne devrait plus voir, car elle peut tre prvenue. La correction ncessite une intervention chirurgicale secondaire trs dlicate de libration complte des muscles flchisseurs l'avant-bras. Le contrle de la rduction sous pltre est indispensable et doit tre rpt pour dpister les dplacements secondaires. Les clichs de contrle sont parfois difficiles lire surtout chez l'enfant. Sur le profil, il faut obtenir un angle entre le condyle externe et la palette humrale de 45 en avant. Sur la face, il faut obtenir le valgus physiologique du coude mais, sur un coude pltr en flexion il est impossible de juger ce critre. Il faut avoir recours la mesure de l'angle de BAUMANN, entre l'axe de l'humrus et de la jonction du condyle externe et de la palette qui doit tre de 70.

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Angle de Baumann 70

Cal vicieux en varus

Le traitement orthopdique par traction continue Une broche traverse le cubitus, loin du nerf cubital et un trier de traction permet une traction verticale, l'avant bras tant soutenu par un systme de suspension. On peut galement, dans certains cas, utiliser un systme complmentaire de traction divergente, appliqu sur la diaphyse. La rduction est obtenue progressivement et la consolidation est suffisante au bout de 3 semaines (chez l'enfant), pour commencer la mobilisation (entreprise doucement ds le dbut). Cette mthode permet d'obtenir de bons rsultats dans des grands dplacements. L'embrochage percutan aprs rduction chez l'enfant La rduction obtenue sous AG par les manuvres dcrites plus haut, est ralise et vrifie par un contrle radioscopique. On maintient le coude en flexion puis on peut introduire travers la peau, sans ouverture, des broches qui maintiendront la rduction (soit 2 broches introduites par le ct externe, soit 2 broches interne et externe en X). Les broches dpassent la peau de 1 cm et sont recouvertes par des compresses striles (elles sont laisses 3 semaines). Une gouttire pltre, bien garnie, les protgera. Aprs leur ablation, une rducation douce sera entreprise et au dbut, le bras sera maintenu en charpe.

Contrle de la bonne rduction sous scopie

puis embrochage percutan unilatral ou bilatral

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Fracture supra condylienne stade 4 dun enfant, traite par rduction et broches percutanes enleves 40 J Lger varus

Le traitement chirurgical par voie sanglante - L'abord sera postrieur sur un patient install soit sur le dos, le bras opr maintenu sur le ventre (a), soit couch plat ventre, soit sur le ct avec le bras pos sur un support et l'avant bras laiss dans le vide (b).

Abord chirurgical postrieur mdian pour traiter les fractures du coude. On peut dtacher lolcrne pour sexposer

- On peut passer de part et d'autre du tendon tricipital, ou le sectionner en V, ou aussi relever l'insertion olcrnienne du tendon tricipital, ce qui permet de bien voir la palette humrale. L'olcrne est ensuite fix par vis. On peut, aussi, dtacher la partie extra-articulaire de l'olcrne. L'ostosynthse est ralise par des matriels divers : plaque postrieure ou externe, vis simples, broches. Il faut que lostosynthse soit solide, car elle permet la mobilisation prcoce du coude

Montage par broche, rare chez ladulte

Ostosynthse plus solide par plaque sur le pilier interne ou externe ou en Y

Complication tardives - Les pseudarthroses sont exceptionnelles. - Les cals vicieux sont plus frquents et sont surtout le fait du traitement orthopdique. Ils aboutissent la constitution d'un butoir, soit bascule postrieure (A), soit un dcalage (B), soit une translation postrieure (C), soit un dcalage avec en plus varus (D). Les butoirs osseux limitent la flexion. Ils peuvent s'estomper en partie, avec la croissance (pour les trs jeunes enfants).

151 Les cals vicieux sont le plus souvent en varus et parfois en valgus. Ils peuvent tre inesthtiques et entraner aussi une gne fonctionnelle. La correction par une ostotomie peut s'avrer indispensable. Elle est justifie en cas de compression nerveuse au niveau du cal (exemple du nerf radial au niveau d'un cal vicieux en varus) ou au niveau du cubital, distendu, en cas de cal vicieux en valgus.

Cals vicieux avec bascule postrieure ou en rotation ou en translation, soit rotation et varus

. Cal en varus compar au coude sain

Correction de 2 cas de cals vicieux en varus par ostotomie cuniforme externe

Traitement des fractures sus et intercondyliennes du coude Le traitement doit tre chirurgical pour raliser la meilleure rduction possible. L'ostosynthse par broches et vis est correcte mais, si cela est possible, il vaut mieux raliser un montage plus solide par plaque pour pouvoir mobiliser rapidement le coude et diminuer le risque de raideur, ici trs important, comme dans toutes les fractures articulaires

La forme des traits de fracture est variable: Fractures en T, en Y, en V ou fractures comminutives.

Ostosynthse par 2 plaques sur les piliers internes et externes ou par des vis

ou par une plaque postrieure en Y

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-----------------------------------------LES FRACTURES DE L'OLCRNE Elles peuvent survenir au cours d'un choc direct sur le coude ou au cours d'un traumatisme indirect, en association avec une luxation du coude. L'olcrne a tendance se dplacer, attir par le tendon tricipital. L'extension active du coude est impossible. - L'examen montre une douleur prcise ce niveau et la palpation peut mobiliser le fragment saillant.

- La radiographie montre la forme du trait et le dplacement : * Les fractures de la partie moyenne sont souvent dplaces. * Les fractures de la base sont peu dplaces, sauf quand il y a une luxation en avant du radius et du cubitus. * Les fractures comminutives sont les plus difficiles rduire, pourtant, leur parfaite reconstitution est indispensable pour la rcupration d'une mobilit complte. Traitement - En l'absence de dplacement, une simple immobilisation, dans une gouttire pltre postrieure pendant 3 semaines, suivie de rducation douce, amne la gurison. - En cas de dplacement, le traitement chirurgical est indiqu. La rduction est maintenue par une ostosynthse : * Par vis : petite vis oblique, appuye sur la corticale oppose, ou grosse vis centro-mdullaire. * Par plaque : pour les fractures comminutives. * Ostosynthse par le montage dit en "hauban"

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Dans les fractures simples, un fil mtallique en 8 est appuy en haut sur 2 broches longitudinales et en bas, dans un tunnel trans-osseux. Avec ce type de montage dit en hauban (qui reproduit la compression exerce sur le mat d'un bateau, par les haubans), les mouvements de flexion du coude entranent une compression du foyer de fracture, bnfique pour la consolidation. La rducation active du coude peut donc tre entreprise ds le premier jour post-opratoire. La consolidation intervient habituellement en 6 8 semaines. Les pseudarthroses sont surtout le fait des fractures ouvertes infectes. -----------------------------FRACTURES DU CAPITELLUM La fracture du condyle, ou capitellum, est connue aussi sous le nom de fracture de MOUCHET. Elle survient toujours au cours d'un traumatisme transmis par l'avant bras : chute sur la main en extension, par exemple. L'examen montre une douleur externe, parfois une saillie antrieure du condyle. La radiographie permet de faire le diagnostic avec certitude et montre l'importance du dplacement.

Le capitellum peut tre dplac en haut dans le cul de sac antrieur de l'articulation et avoir perdu ses attaches ligamentaires et donc sa vascularisation, ce qui l'expose un grand risque de ncrose secondaire. Le traitement - En cas de fracture sans dplacement, le traitement orthopdique par pltre postrieur, pendant 4 6 semaines, suffit. - En cas de dplacement, la rduction sanglante, par voie externe, permet la rduction et la fixation du fragment soit par des broches, soit pas une vis (externe ou postrieure selon la forme de la fracture).

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Evolution La consolidation survient habituellement mais il existe un risque de ncrose secondaire avec tassement du condyle et enraidissement douloureux, puis constitution d'un lger valgus du coude.

FRACTURES DU CONDYLE EXTERNE Ces fractures, plus frquentes chez l'enfant, apparaissent la suite de traumatismes transmis par l'avant bras (A) ou par choc transmis par l'olcrne sur un coude en flexion (B).

Le trait de fracture emporte la moiti externe de la trochle, le capitellum et l'picondyle. Ce volumineux fragment a tendance se dplacer en basculant vers le bas, car il est attir par le ligament latral et par les tendons extenseurs. Chez l'enfant il faut se souvenir que seul le noyau piphysaire du condyle peut tre visible sur la radio, indpendamment de lhumrus. Leurs rapports respectifs doivent tre particulirement tudis sur des clichs comparatifs des deux coudes. Chez l'enfant comme chez l'adulte, il y a 2 formes diffrentes en fonction de l'atteinte du bord externe de la trochle. - Lorsque la trochle est peu atteinte la stabilit du coude est bonne et le fragment peut se dplacer, sans que le cubitus ne bouge. - Par contre, si le bord externe de la trochle est fractur, le coude est instable. Le ligament interne est souvent rompu pendant le traumatisme et le cubitus se luxe alors par rapport l'humrus. Traitement des fractures du condyle externe - En l'absence de dplacement, la consolidation est obtenue par une simple immobilisation pltre de 3 4 semaines. - En cas de dplacement : on peut obtenir une rduction par simple pression sur le fragment, mais le risque de dplacement sous pltre est important, avec risque de pseudarthrose. - L'ostosynthse est donc propose en cas de dplacement et la consolidation est habituelle quand l'ostosynthse est parfaite.

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Rduction et fixation par broches chez lenfant et par vis chez ladulte

Pseudarthrose aprs tt orthopdique

- Les pseudarthroses surviennent aprs traitement orthopdique. Chez l'enfant, elles peuvent entraner des dformations du coude en valgus qui sont habituellement bien supportes fonctionnellement. Le valgus du coude peut s'accentuer avec la croissance et on voit parfois tardivement se produire chez l'adulte, des paralysies cubitales lies la dformation volutive de pseudarthroses ngliges. FRACTURES DE L'EPITROCHLE - Il s'agit de fractures frquentes, surtout chez l'enfant, o elles peuvent poser des problmes difficiles de diagnostic. Elle se produisent au cours de traumatismes en valgus de l'avant bras (pouvant conduire au maximum une luxation du coude). - Le fragment pitrochlen est arrach par le ligament latral et par les muscles pitrochlens qui s'insrent sur lui et ont tendance l'attirer vers le bas et le faire basculer. Le fragment peut s'incarcrer dans l'articulation entre cubitus et trochle humrale, au moment du billement du coude ou de la luxation. On peut assister dans les grands dplacements une compression du nerf cubital.

Fracture sans dplacement

Le fragment est attir par les muscles

Il peut sincarcrer dans larticulation

Chez l'enfant, il faut faire des radiographies comparatives des deux coudes. L'absence de l'pitrochle sur le clich de face signifie son incarcration dans l'articulation et on doit rechercher sa prsence sur le clich de profil. Traitement des fractures de l'pitrochle - En l'absence de dplacement, une simple immobilisation pltre de 3 semaines suffit. - En cas de dplacement : * Chez l'enfant, on peut ngliger des dplacements modrs mais, si le fragment est en regard de l'interligne articulaire, on ralise une reposition fixe par une par broche ou par une vis. - En cas d'incarcration, on peut essayer de le librer, sous A.G, par manipulation : On fait biller le coude en valgus, en supination et en

156 extension et on tire sur les pitrochlens, en mettant le poignet en dorsi-flexion. Souvent le fragment sort de l'interligne. On peut avoir la chance de le voir se replacer en face de sa logette mais, le plus souvent, il en reste loign et la reposition chirurgicale s'avre indispensable. Dans les cas anciens, si le fragment est trs dplac on procde lablation simple du fragment. * Chez l'adulte, la reposition sanglante est indique pour stabiliser le coude afin dviter les douleurs rsiduelles et les conflits secondaires avec le nerf cubital. On utilise des broches et surtout des vis (qui permettent une mobilisation rapide du coude). FRACTURES DE L'PICONDYLE Le noyau picondylien apparat vers 10 ans et se soude 2 ou 3 ans plus tard. L'arrachement de l'picondyle peut survenir lors de traumatismes en adduction. Parfois les dplacements sont importants et ils peuvent mme aboutir l'incarcration dans l'articulation. Le traitement est le mme que pour les fractures de l'pitrochle.Le diagnostic est difficile avant l'apparition du noyau. FRACTURES DU CONDYLE INTERNE Fractures rares, survenant au cours de traumatismes en adduction. Le fragment comporte la partie interne de la trochle et l'pitrochle. Le traitement est le mme que pour les fractures du condyle externe.

Fractures rcentes trs dplaces du condyle interne

Pseudarthrose du condyle interne aprs pltre

FRACTURES DIACONDYLIENNES (OU FRACTURES DE KOCHER) Forme rare de fracture transversale basse de la palette humrale sparant en bloc le condyle et la trochle du reste de l'humrus. En cas de dplacement, le traitement chirurgical permettra d'viter des squelles fonctionnelles

Fracture diacondylienne

157 FRACTURES DE L'EXTRMIT SUPRIEURE DU RADIUS Ces fractures sont frquentes. Elles surviennent le plus souvent au cours de traumatismes transmis par l'avant bras au cours de chutes sur la main. Il s'agit soit de fractures du col du radius (surtout chez l'enfant) soit de fractures de la tte radiale : le capitellum peut tre ls. *Les fractures du col du radius de l'enfant peuvent tre dplaces selon les 4 stades de JUDET. - stade 1 : pas de dplacement - stade 2 : dplacement modr - stade 3 : bascule en dehors mais contact - stade 4 : perte de contact - La rduction est possible par les manuvres orthopdiques en cas de petit dplacement. - La rduction chirurgicale s'impose en cas de gros dplacement, complte par une ostavec fixation par une petite broche temporaire (15 20 jours) ventuellement travers le condyle et on protge par un pltre.

Fracture trs dplace chez un enfant Rduction chirurgicale et broche

*Les fractures de la tte radiale de l'adulte Il s'agit soit de fractures non dplaces, soit de fractures dplaces mais avec un fragment simple, soit de fractures comminutives.

Fracture simple dela tte radiale fixe par une vis

Fraacture comminutive rduite et fixe par des minivis

Le traitement orthopdique par immobilisation pltre suffit dans les fractures non dplaces. L'ostosynthse peut tre ralise dans les fractures simples avec de bons rsultats, par une voie d'abord externe et avec de trs petites vis. - L'ostosynthse des fractures complexes est parfois impossible et on peut tre amen faire une rsection de la tte radiale, chez l'adulte Le risque de perturbation secondaire de la prosupination est important, soit par enraidissement fibreux, soit par un cal vicieux, soit par le dveloppement d'ossifications bloquant la radio-cubitale.

158 LA PRONATION DOULOUREUSE Il s'agit d'une extriorisation de la tte radiale hors du ligament annulaire, qui survient chez le jeune enfant de 2 6 ans, lors d'une traction longitudinale exerce sur l'avant bras (le plus souvent provoque par la mre, qui tire son enfant par la main et le soulve, pour lui faire traverser une rue). - Le diagnostic est fait sur l'interrogatoire, toujours caractristique et par l'examen qui montre une douleur au niveau de la tte radiale, une pronation douloureuse et une supination limite. La radiographie ne montre pas d'anomalie. La rduction est obtenue dans la plupart des cas en inclinant le poignet en dehors et en forant la supination

. De simples mouvements alterns de pronation et de supination suffisent parfois. En cas d'impossibilit de rduction manuelle, on abandonne le bras au repos dans une simple charpe et la rduction s'obtient spontanment en moins de 48 heures. PICONDYLITE Il s'agit d'une tendinite d'insertion des picondyliens lie une inflammation en rapport avec des microtraumatismes rpts. La localisation l'picondyle est la plus frquente : tennis elbow mais on peut voir la mme chose au niveau de l'pitrochle (pitrochlite). La douleur est externe, sur le relief de l'picondyle. Elle est lie aux efforts. On peut la reproduire lors de l'examen : - par le serrement du poing, - par le mouvement de pronation contrarie, - par le relvement contrari du poignet. La radio est normale le plus souvent, mais il peut y avoir des calcifications sur l'picondyle. Diagnostic diffrentiel : Parfois les douleurs picondyliennes sont dues une atteinte cartilagineuse du coude (arthrose) ou une compression de la branche postrieure du nerf radial au niveau de son entre dans le muscle court supinateur. Le traitement consiste en repos et anti-inflammatoires. Rarement le traitement chirurgical est ncessaire.

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LAVANT-BRAS
PHYSIOLOGIE DE LA PROSUPINATION La conformation des deux os de l'avant bras et des articulations radiocubitales suprieures et infrieures conditionne les mouvements de pronation et de supination. La mesure des amplitudes se fait sur un coude flchi 90. La verticale indique la position de rfrence : 0 degr = position neutre A partir de cette position, la pronation est de 85 et la supination : 90.

Supination

Pronation

Position neutre

- Les mouvements se font autour d'un axe qui passe par le centre de la tte radiale et par le centre de la tte cubitale - Les impratifs de la prosupination ont t dfinis depuis longtemps par DESTOT : * la longueur des 2 os doit tre intacte * la courbure pronatrice du radius est intacte * il ne doit pas y avoir de dcalage d'un des 2 os * l'espace interosseux doit tre libre * les deux articulations radio-cubitales sont mobiles - Donc l'tat osto-articulaire de l'avant-bras doit tre normal et les muscles normaux et fonctionnels : * pour la supination : - le court et le long supinateur (nerf radial) - le long biceps (nerf musculo-cutan) * pour la pronation : - le rond pronateur (nerf mdian) - le carr pronateur (nerf mdian) La pronation de l'avant bras, coude tendu, diminue le cubitus valgus physiologique. FRACTURES DES DEUX OS DE L'AVANT BRAS Elles sont frquentes chez l'enfant et chez l'adulte. Elles peuvent tre causes par des chocs directs sur l'avant-bras et par des traumatismes indirects, transmis par la main, au cours d'une chute par exemple. Chez l'enfant, il s'agit souvent de fractures en bois vert peu dplaces mais ces fractures prsentent souvent une grosse angulation qu'il faut rduire. (75 % des fractures en bois vert ne sont pas dplaces).

160 Chez l'adulte, les dplacements sont souvent trs complexes et dicts par la situation des traits de fractures par rapport aux insertions des muscles. Le plus souvent les 2 os sont fracturs mais le radius et le cubitus peuvent tre fracturs sparment. Il ne faut pas retenir le diagnostic de fracture isole du radius ou du cubitus, avant d'avoir limin formellement le diagnostic de fracture de Monteggia et de fracture de Galeazzi En effet, il faut toujours rechercher l'existence d'une association avec une luxation radio-cubitale infrieure ou suprieure (toujours exiger des radiographies de face et de profil de tout l'avant-bras et des articulations voisines). La fracture de MONTEGGIA, associe une fracture du cubitus et une luxation de la tte radiale. La fracture de GALEAZZI associe une fracture du radius et une luxation radio-cubitale infrieure.

Fracture des 2 os de lavant-bras

Fracture de Monteggia

Fracture de Galeazzi

Les dplacements peuvent combiner plusieurs dplacements lmentaires : - L'angulation peut exister sur un os ou sur les deux la fois et dans ce cas, elle peut tre divergente ou convergente. Le plus souvent, il s'agit d'une angulation avec un angle ouvert en avant et en dedans. Une angulation convergente des deux os, si elle est incompltement rduite, favorise le dveloppement d'une synostose secondaire. - Le chevauchement est le corollaire de la translation des fragments qui perdent donc contact en entranant un raccourcissement. - Le dcalage (ou rotation) est trs souvent associ aux dplacements prcdents. * le cubitus prsente rarement un dcalage important (le fragment infrieur a tendance se mettre en supination) * le radius tourne souvent et ceci dpend de la situation du trait de fracture : - Si le trait sige au dessus du rond pronateur, le fragment suprieur tourne en supination et le fragment infrieur tourne en pronation. - Si le trait sige au dessous du rond pronateur, le fragment suprieur reste en position intermdiaire et le fragment infrieur tourne en pronation. L'examen clinique cherche analyser la dformation. Il faut dpister aussi les complications immdiates comme l'ouverture du foyer et les troubles vasculaires et nerveux. La radiographie permet de confirmer le diagnostic suspect sur la douleur et la dformation. Elle permet de voir les fractures non dplaces, frquentes chez l'enfant.

161 Les clichs englobent obligatoirement le coude et le poignet, de face en supination et de profil en supination, le coude flchi, le bras appliqu contre la plaque. Le trait est transversal ou oblique court dans 77 % des cas : sige l'union 1/3 suprieur - 1/3 moyen le plus souvent, rarement au 1/3 suprieur. Chez l'enfant, le trait sige trs souvent au 1/4 infrieur. Le traitement des fractures de l'avant-bras - Les fractures non dplaces Elles sont immobilises dans un pltre, prenant le coude flchi 90, remontant trs haut sur l'humrus et prenant le poignet, jusqu'au pli de flexion des mtacarpo-phalangiennes. - La main est immobilise en position de fonction, c'est dire en lgre flexion dorsale du poignet et en pronation intermdiaire - Le pltre n'est pas serr et doit tre bien capitonn. Il ne doit en aucun cas empcher l'expansion de l'oedme ventuel, ni provoquer une compression vasculaire pouvant tre l'origine du syndrome de Volkmann (voir luxation du coude et fracture supra condylienne). En cas de pltre circulaire, il doit tre fendu. Une simple gouttire postrieure pourra aussi tre circularise aprs quelques jours. - Le pltre doit tre troitement surveill et des radios de contrle seront rptes pour dpister les dplacements secondaires, toujours possibles, mme en l'absence de dplacement initial (surtout chez l'enfant turbulent). - La dure de l'immobilisation pltre peut varier en fonction de l'ge et de la forme de la fracture : entre 4 et 6 semaines. La consolidation intervient toujours dans ces cas non dplacs. - Les fractures dplaces 1/ Les fractures en "bois vert" dplaces de l'enfant, avec une angulation, doivent tre rduites et dans ce cas la manuvre est particulire : Il faut casser la corticale oppose l'angulation, en poussant sur le sommet, tout en agissant sur les fragments dans l'autre sens. Il faut viter d'aller trop loin et il faut garder le prioste intact, sinon on risquerait de transformer le foyer de fracture, initialement stable, en un foyer trs mobile susceptible de se dplacer secondairement.

Fracture en pronation ( sommet dorsal)

Fracture en supination ( sommet palmaire)

Les fractures avec angulation initiale en arrire doivent tre immobilises en supination. Les fractures avec angulation initiale en avant doivent tre immobilises en pronation.

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Fracture en bois vert trs dplace de lenfant

Bois vert peu dplace

Fracture classique dplace

2/ Les fractures classiques trs dplaces : rduction orthopdique La rduction est difficile de mme que la contention et l'on craint des dplacements secondaires source de pseudarthroses et de cals vicieux. La rduction peut se faire par des manuvres manuelles comportant traction et rotation. On peut aussi s'aider d'un dispositif de traction continue par des poids, appliqus sur le coude progressivement, pendant que la main est maintenue au znith (par des doigtiers). La rduction est contrle par des radiographies ou par scopie. L'immobilisation pltre doit rpondre aux mmes critres que ceux noncs ci-dessus et la surveillance doit tre trs vigilante. Un dplacement rsiduel ou secondaire peut tre tolr s'il n'excde pas 10 chez l'enfant de moins de 10 ans, car un petit cal vicieux est susceptible de se corriger (et mme de disparatre compltement) avec la croissance. Un dplacement plus important doit tre corrig par une nouvelle tentative manuelle, sinon il sera rduit chirurgicalement et maintenu par une ostosynthse. 3/ Les fractures trs dplaces de l'avant-bras : le traitement chirurgical Le traitement chirurgical s'adresse aux fractures irrductibles de l'enfant ou aux dplacements secondaires. Quant aux fractures dplaces de l'adulte, elles sont presque toutes opres. En effet, la ncessit de restituer la prosupination intgralement, impose que la rduction soit parfaite. L'ostosynthse par 2 plaques permet une mobilisation trs prcoce. L'ostosynthse est ralise par 2 plaques visses dans la majorit des cas, mais certains utilisent galement des broches centro-mdullaires pour le cubitus (avec l'inconvnient que la broche, de petit calibre, bloque imparfaitement les fragments dans le sens de la rotation). Le fixateur externe est rserv aux cas trs graves avec de gros dgts des parties molles. L'avantage principal apport par une ostosynthse anatomique et solide est que l'on peut commencer trs tt la rducation en sortant chaque jour l'avant bras de la gouttire en rsine afin de mobiliser les articulations du coude et du poignet et viter ainsi la raideur. La consolidation intervient habituellement en 3 mois, chez l'adulte.

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Ostosynthse par 2 plaques chez un adulte

Ostosynthse chez un enfant

Complications des fractures de l'avant-bras - L'ouverture des fractures de l'avant-bras est toujours grave, comme dans toutes les fractures, car il y a toujours un risque d'infection et de retard de consolidation (ou de pseudarthrose). - Les complications vasculo-nerveuses sont frquentes dans les fractures de l'avant bras. - L'incoercibilit aprs tentative de rduction rend ncessaire une opration. Les fractures de l'adulte sont souvent impossibles stabiliser par le traitement orthopdique. - L'irrductibilit est le fait d'interpositions musculaires ou de rtractions et impose l'opration. - Le syndrome de Volkmann (voir traumatologie du coude) - Les pseudarthroses sont frquentes. Elles sont dues souvent une mauvaise rduction, mais elles peuvent survenir aussi aprs une ostosynthse correcte. Elles peuvent siger sur les deux os ou sur un seul. Elles sont douloureuses et entranent une impotence justifiant une intervention de greffe associe une ostosynthse solide. - Les cals vicieux sont rarement bien tolrs et diminuent l'amplitude de prosupination (ostotomies correctrices). - Les synostoses entre les 2 os de l'avant bras peuvent se dvelopper aprs traitement orthopdique ou chirurgical et sont favorises par l'hmatome. Elles sont mieux supportes si l'avant bras est bloqu en pronation. La libration chirurgicale est dlicate et sujette rcidive. LES FRACTURES DU RADIUS Elles reprsentent 25 % des fractures de l'avant-bras. Le trait sige au 1/3 moyen et au 1/3 infrieur, il est oblique ou transversal Le dplacement est variable, le fragment infrieur a tendance se dplacer vers le cubitus. Chez l'enfant, elles sigent au 1/3 infrieur. Formes particulires : - La fracture de GALEAZZI associe une fracture du radius et une luxation de la radio-cubitale infrieure. On note une saillie du cubitus et l'inclinaison de la main en dehors (main botte radiale). Louverture est possible avec exposition de la tte cubitale

Fracture de Galeazzi trs dplace Le risque douverture est important

La rduction du radius normalise le cubitus

164 - La fracture de ESSEX-LOPRESTI associe une fracture du radius et de la tte radiale. Indications thrapeutiques - Sans dplacement : simple traitement par pltre. - Avec un dplacement : l'ostosynthse anatomique est indique pour prserver la prosupination. On utilise une plaque visse. - Pour les fractures de GALEAZZI, il importe aussi d'obtenir une rduction parfaite du radius et l'on constate, le plus souvent, que ds l'instant que le radius a retrouv sa longueur, la luxation radio-cubitale se rduit et qu'elle reste stable. Parfois on doit complter la stabilisation radiocubitale par une petite broche transversale temporaire.
Fracture du radius Fract de Essex Lopresti

- Les cals vicieux du radius entranent une gne fonctionnelle de la prosupination et peuvent justifier une ostotomie correctrice. En cas de petite dviation, on peut amliorer la prosupination par une rsection de l'extrmit infrieure du cubitus. LES FRACTURES DU CUBITUS Elles surviennent au cours de chocs directs sur l'avant bras. Elles reprsentent 20 % des fractures de l'avant bras. En l'absence de dplacement on peut les immobiliser dans un pltre. Les fractures dplaces doivent tre opres. L'ostosynthse par plaque est possible pour toutes les fractures du cubitus. Certains utilisent des petits clous centro-mdullaires.

FRACTURES DE MONTEGGIA Il s'agit d'une fracture du cubitus associe une luxation de la tte radiale. Mcanisme :

- soit traumatisme direct : choc sur le cubitus - soit traumatisme indirect : chute sur la main en pronation avec rotation force entranant un conflit entre cubitus et radius et expliquant la fracture du cubitus et la luxation du radius qui se fait le plus souvent en avant, parfois en arrire, parfois en dehors. Les fractures du cubitus en bois vert, chez l'enfant, sont parfois peu dplaces, donc difficiles voir (mconnaissance frquente).

165 Vus secondairement, ces cas apparassent tort comme des luxations isoles du radius. Leur traitement devient alors trs difficile car il faut corriger le cal vicieux du cubitus par une ostotomie. La radiographie Elle est difficile raliser parfaitement chez le jeune enfant, ce qui explique des fractures souvent mconnues. Il faut exiger des clichs o l'on voit la totalit de l'avant bras de face et de profil. Le clich de profil est important : il faut construire graphiquement l'axe du radius qui doit normalement passer par le centre du condyle externe, en flexion comme en extension.

Fracture de Monteggia chez un adulte

Chez un enfant, la fracture en bois vert est moins visible

Tracer laxe du radius qui doit passer au centre du condyle

Luxation antrieure du radius

L'volution dpend : - de la bonne rduction et consolidation du cubitus. - de la stabilit de la tte radiale. - de la prsence de complication nerveuse (frquence 7 %). Traitement La rduction du cubitus entrane automatiquement la rduction du radius, condition que la lsion soit frache : il faut rduire en URGENCE. Parfois la tte radiale est irrductible par les manuvres externes et une rduction sanglante s'impose, pour lever l'obstacle qui est le ligament annulaire interpos. Chez l'adulte, l'ostosynthse du cubitus est ncessaire. - dans les fractures diaphysaires on utilise une plaque. - dans les fractures mtaphysaires : une plaque ou une longue vis. - la tte radiale est stable et ncessite rarement un embrochage complmentaire.

Chez l'enfant, la plupart des fractures du cubitus sont rductibles (et stables) par le traitement orthopdique (faire plusieurs clichs de contrle sous pltre). Les fractures instables doivent tre opres, comme chez l'adulte.

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Fracture comminutive de Monteggia

Ostosynthse du cubitus

Fracture ouverte avec issue du radius

Le traitement des cas anciens est trs difficile : Chez l'enfant : On peut tenter des corrections du cal vicieux du cubitus par ostotomie avec rduction chirurgicale de la tte radiale, pendant la premire anne succdant au traumatisme. Aprs le dlai de 1 an, il vaut mieux s'abstenir et esprer une certaine adaptation. Parfois, on peut tre amen rsquer la tte radiale car la luxation de la tte peut entraner une paralysie progressive du nerf radial (mais il faut toujours attendre la fin de la croissance). La rsection trop prcoce de cette tte peut provoquer un valgus du coude, dviation volutive qui peut entraner une paralysie du nerf cubital par distension. Chez l'adulte : Les pseudarthroses du cubitus existent et seront traites par greffe osseuse et ostosynthse. Les cals vicieux seront parfois corrigs par ostotomie (si angulation suprieure 20). Le plus souvent on se contente d'amliorer la prosupination par la rsection de la tte radiale. ----------------------------------------

167 FRACTURES DE L'EXTRMIT INFRIEURE DU RADIUS Ce sont les plus frquentes des fractures. Elles surviennent lors d'une chute sur la main et sont trs frquentes chez la femme ge, ostoporotique. Elles sont frquentes aussi, chez le sujet jeune (sport, trafic, travail). Le mcanisme est : - soit une hyperextension : fractures dplacement dorsal. - soit une hyperflexion : fractures dplacement palmaire. - soit une inclinaison radiale : fractures cunennes externes. - soit inclinaison cubitale. Le diagnostic clinique sera vu avec la description des deux types principaux : la fracture de POUTEAU-COLLES et la fracture de GOYRAND-SMITH. La radiographie montre le ou les traits de fractures. La classification de ces fractures a t base sur les lsions radiologiques et sur les mcanismes. La classification qui a t la plus utilise en France est celle de CASTAING, qui a t reprise et simplifie par KAPANDJI. Il faut individualiser le trait principal, transversal (sus-articulaire) ou oblique (toujours articulaire) et le trait secondaire, aboutissant dans l'articulation radio-carpienne et crant des fractures en T sagittales, ou des fractures en T frontales et des fractures comminutives. Classification des fractures de l'extrmit distale du radius (CASTAING modifie par KAPANDJI).

Pas de dplacement

Fracture sans comminution postrieure

Comminution post +/- 2me fragment

Fracture en T frontal bimarginale

Fracture en T sagittal

Fracture cunenne externe

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Fract marginale postrieure antrieure Fracture de Goyrand-Smith Fracture en croix ou comminutive

Fracture des 2 os

Cals vicieux

FRACTURE DE POUTEAU-COLLES Il s'agit d'une fracture situe moins de 2,5 cm de l'interligne radio-carpien, dans une zone de transition entre os spongieux et cortical Elle survient chez l'adulte et le sujet g aprs une chute sur la paume de la main : mcanisme de compression + hyperextension. Le dplacement est caractristique l'examen clinique et radiologique : * Sur le profil : - Dplacement en dos de fourchette par tassement osseux dorsal (compression). - Fracture engrene (avec impaction de l'os spongieux). - l'interligne articulaire est inclin dorsalement (l'inclinaison normale de profil est de 5). * Sur la face : - Ascension de la stylode radiale ou main botte radiale (signe de LAUGIER). - Saillie palmaire du fragment proximal. - Arrachement de la stylode cubitale par le ligament stylo-radial triangulaire, c'est la fracture de Grard MARCHANT, avec une dislocation de la radio-cubitale infrieure.

Dformation en dos de fourchette de profil

De face, inclinaison radiale, ascension de la stylode radiale

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Fracture de Pouteau Fracture de Grard-Marchant

Traitement des fractures de POUTEAU - Les fractures sans dplacement sont simplement pltres pendant 4 6 semaines. - Les fractures trs dplaces doivent tre rduites. Aprs la rduction, le tassement osseux li l'impaction du tissu spongieux va crer un vide. Ainsi la rduction risque de transformer la fracture engrene et stable en une fracture instable. C'est pourquoi les fractures faibles dplacements ne sont pas toujours rduites systmatiquement, surtout chez le vieillard. On rduit partir de 10 d'inclinaison dorsale. 1/ La rduction orthopdique La rduction orthopdique se fait sous anesthsie gnrale ou loco-rgionale (bloc ou anesthsie canadienne). Une traction supprime d'abord l'impaction, puis une pression dorsale sur le fragment distal corrige la dformation. On corrige l'inclinaison radiale par une pression vers l'intrieur.

Rduction par traction puis pression dorsale et inclinaison cubitale

On peut saider des doigts japonais

- Le pltre est alors confectionn en prenant le coude ou en le laissant libre, selon les habitudes et les "coles". Il doit tre bien garni et bien model pour viter les dplacements secondaires.

Inclinaison radiale

Correction

Hypercorrection en inclinaison cubitale dans le pltre + flexion palmaire

170 - Position d'immobilisation des fractures de Pouteau : on doit pltrer le poignet en flexion palmaire et inclinaison cubitale, sans exagration. Rarement, il est ncessaire d'accentuer cette position dans les fractures trs instables. Dans ces cas, il faut prvoir un changement du pltre au bout de 10 jours et diminuer la flexion et l'inclinaison cubitale. Des radiographies sous pltre doivent tre faites au 5me jour (et parfois, quelques jours plus tard) pour dpister les dplacements. La mobilisation des doigts est entreprise, le pltre ne doit pas gner la flexion des mtacarpophalangiennes. La rducation sera poursuivie aprs le pltre pour rcuprer les mouvements. La consolidation intervient en 5 6 semaines. 2/ Le traitement chirurgical des fractures de POUTEAU - L'embrochage simple fixe les fractures instables par une ou deux broches percutanes mises en place sous contrle radioscopique. La broche est coupe et dpasse de la peau. Elle peut rester ainsi, condition de bien garnir l'extrmit avec des compresses striles sous le pltre. Certains prfrent couper les broches et les enfouir sous la peau (ce qui oblige rouvrir lors de l'ablation, qui se fait au bout de 4 6 semaines). Les dplacements secondaires restent frquents malgr le pltre.

Embrochage simple intra focal

- L'embrochage de KAPANDJI Le principe est de mettre des broches intra focales (dans le foyer), de faon prendre appui sur la tranche osseuse elle mme et d'autre part, sur la corticale oppose. Cette broche ralise ainsi, une "bute" qui a pour effet d'empcher l'os de s'impacter dans l'autre fragment. On commence par la broche externe, on l'enfonce dans le foyer et on l'incline vers le haut et on l'enfonce dans la corticale situe en face, o elle prend un appui solide. Mme protocole pour la broche dorsale. On peut utiliser des broches filetes et protges par un petit crou conique qui se visse sur l'extrmit de la broche et que l'on cache sous la peau (ce qui a pour but de protger les tendons). On peut mettre 2 4 broches, selon les cas. Elles seront enleves aprs 6 semaines. Avec cette mthode on vite tout pltre et on peut mobiliser doucement le poignet, sans risquer les dplacements secondaires qui taient frquents avec les broches percutanes simples.

Mthode de Kapandji : mise en place de la premire broche

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Aspect de la broche de face et de profil

On peut ainsi mettre 2 ou 3 broches

Radio de contrle avec 2 broches

Exemple dune fracture stabilise par 3 broches

Les complications des fractures de POUTEAU Elles sont communes aux autres fractures de l'extrmit infrieure du radius. - Les pseudarthroses sont exceptionnelles. - Les cals vicieux sont la complication principale. Soit consquence d'une absence de rduction, soit d'un dplacement secondaire sous pltre. Ils reproduisent le dplacement initial, c'est dire une "main botte" avec une inclinaison radiale et une inclinaison dorsale.

La correction des cals vicieux par ostotomie peut s'avrer ncessaire pour rcuprer une bonne fonction et une bonne force de prhension. Les ostotomies sont soit des ostotomies d'ouverture (ou d'addition), soit des ostotomies curviplanes fixes par des plaques. Le but est de rtablir l'inclinaison radiale de 25 et la dnivellation des stylodes. - Le syndrome du canal carpien. C'est une complication frquente qui est lie un conflit dans le canal carpien cause de la diminution de sa largeur. Les tendons flchisseurs se trouvent l'troit (A) et ils subissent une irritation chronique qui entretient le conflit et une inflammation. Le cercle vicieux retentit sur le nerf mdian qui se trouve lui-mme l'troit et comprim. Les patients prsentent : - Des douleurs recrudescence nocturne, rveilles l'examen par l'hyperflexion et l'hyperextension du poignet (B) et la percussion (C). - Des paresthsies et des douleurs irradies dans le territoire du nerf mdian : paume de la main, 3 premiers doigts et moiti externe du 4 me (D).

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- On peut aussi voir des ruptures des tendons flchisseurs ou extenseurs mais surtout du tendon extenseur du pouce parce quils sont en conflit avec le relief osseux et quils s'usent. - On peut explorer l'tat du nerf mdian par l'EMG. Le syndrome du canal carpien existe souvent en dehors des squelles des fractures de l'extrmit infrieure du radius, surtout chez la femme. Le traitement mdical comporte des infiltrations de corticodes dans le canal carpien. Lorsqu'elles n'ont pas d'effet, le traitement chirurgical apporte la gurison par la section simple du ligament annulaire du carpe (opration ciel ouvert ou sous un contrle endoscopique). - Le syndrome de SUDEK (ou de LERICHE, ou algodystrophie) (cf chapitre gnralits) Il est souvent dcouvert l'ablation du pltre. Les doigts sont oedmatis et flchissent difficilement. Douleur, chaleur et dme sont constants. Ostoporose diffuse la radiographie. LA FRACTURE DE GOYRAND-SMITH Le trait de fracture est situ au mme niveau que pour la fracture de POUTEAU-COLLES mais le traumatisme est une chute sur le dos de la main et le dplacement est inverse (de profil). L'angulation est postrieure.

La rduction se fait par traction, en supination, jusqu' la "dsimpaction" des fragments en associant une pression sur l'piphyse d'avant en arrire. - La contention de la fracture ncessite un pltre incluant le coude et le poignet doit tre en flexion dorsale et inclinaison cubitale. - Les radiographies de contrle doivent tre plusieurs fois rptes (chaque semaine au dbut), pour dpister les dplacements sous pltre. L'immobilisation est de 6 semaines. - l'ostosynthse par plaque est parfois propose.

FRACTURES ARTICULAIRES DE L'EXTRMIT INFRIEURE DU RADIUS Il y a une irradiation de la fracture vers l'interligne articulaire avec parfois plusieurs fragments : Fractures en T frontal, en T sagittal, fractures en croix et fractures marginales postrieures ou antrieures. La gravit rside dans le retentissement sur la fonction de l'articulation radio-carpienne aprs consolidation. Le risque de raideur est important, mme si la rduction est correcte.

173 - La rduction est difficile obtenir par le traitement orthopdique. Les dplacements sous pltre sont frquents - Le traitement chirurgical est prfrable (ostosynthse par des broches, des vis, des plaques). * Soit par des broches percutanes mises sous contrle radioscopique (la rduction est difficile). On peut raliser une traction sur le coude flchi, par un poids avec une sangle, alors que la main est stabilise par des "doigts japonais". La rduction est obtenue avec des manipulations complmentaires et l'embrochage est ralis. Soit embrochage direct, soit mthode de KAPANDJI. Soit ostosynthse par des broches, ou des vis mises au cours d'une rduction ciel ouvert.

Exemples de montages pour fracture marginale ou mme pour une bimarginale

Fractures marginales rduites et fixes par des plaques butes

Fractures comminutives

Fixation possibles par des vis et des plaques

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* Soit ostosynthse par plaque visse, surtout chez le sujet jeune. * La traction bipolaire, peut tre propose pour des fractures trs comminutives. La rduction est faite l'aide d'une broche mise travers les mtacarpiens et d'une broche travers le cubitus. Lorsque la traction est rgle et la fracture rduite, le pltre est confectionn en noyant les broches dans le pltre, puis on enlve les triers de traction. Les broches et le pltre seront enlevs aprs 4 6 semaines. On peut aussi utiliser le fixateur externe.

Traction bipolaire

Fixateur externe

Fractures comminutives

FRACTURES DE LA STYLOIDE RADIALE OU CUNENNES EXTERNES Si elles ne sont pas dplaces, ces fractures peuvent tre simplement pltres. En cas de dplacement, il est prfrable de rtablir parfaitement l'interligne radio-carpien par une ostosynthse, par broche ou par vis.

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Traitement des fractures cunennes externes par simple broche, ou vis ou miniplaque

FRACTURES DE L'ENFANT L'enfant prsente souvent des fractures au 1/4 infrieur des 2 os de l'avant-bras, avec des dplacements importants trs difficiles rduire. La manuvre de rduction comporte une mise en hyperextension pour rduire le chevauchement des fragments, en appuyant avec les pouces, puis une correction de l'angulation. On peut utiliser aussi les "doigtiers japonais" pour obtenir une rduction progressive, mais on doit parfois recourir la rduction chirurgicale (irrductibilit, interposition musculaire).

L'enfant prsente plus souvent des fractures en bois vert ou en motte de beurre. Le trait de fracture est situ un peu plus haut que dans la fracture de POUTEAU de l'adulte. Le dplacement est souvent ngligeable et dans ces cas, on pltre simplement pour 3 semaines.

Fracture en motte de beurre

Dcollement piphysaire Salter II 1re rduction imparfaite, modification et pltre

SALTER I

SALTER II

SALTER III

SALTER IV

Les fractures-dcollements piphysaires les plus frquentes, sont les dcollements purs (type I de SALTER et HARRIS) et les dcollements-fractures avec un coin postro-externe (type II) Les consquences peuvent tre fonctionnellement graves (voir gnralitssur les fractures) La rduction doit tre aussi parfaite que possible, pour diminuer le risque d'piphysiodse.

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LE POIGNET LA MAIN
Le poignet est un complexe articulaire, comprenant l'articulation entre avant-bras et carpe, les articulations du carpe et les articulations entre le carpe et les mtacarpiens. RAPPEL ANATOMIQUE

Examen du poignet - Face palmaire : il existe un double pli de flexion. On repre le tendon du petit palmaire au milieu de la face palmaire, dans l'axe du poignet. En dehors de lui, le tendon du grand palmaire et le long supinateur. - Face dorsale : on distingue les tendons extenseurs. - Bord interne : il est occup par la tte du cubitus. - Bord externe : la stylode radiale fait une saillie au dessous de laquelle on peroit la dpression de la tabatire anatomique, entre les tendons long extenseur du pouce et court extenseur et long abducteur. - L'axe de la main, reprsent par le 3me mtacarpien et le mdius est dans le prolongement de l'axe de l'avant-bras. Palpation du poignet - On recherche les repres osseux principaux : stylode radiale et stylode cubitale. Elles sont situes des niveaux diffrents. La stylode radiale est plus basse (de 8 mm) que la stylode cubitale. (ces rapports sont souvent modifis dans les fractures de l'extrmit infrieure du radius).

- Au fond de la gouttire anatomique, on palpe le scaphode (la douleur sige ce niveau, dans les fractures du scaphode). - On peut palper aussi 2 saillies la face palmaire : la tubrosit du scaphode la partie suprieure de l'minence THNAR et le pisiforme la partie suprieure de l'minence hypothnar. - A la face dorsale, existe une fossette dans l'axe du 3me mtacarpien. Elle est situe juste au dessus du grand os et rpond au semi-lunaire.

178 Les mouvements du poignet Les amplitudes de mouvements se mesurent partir de la position "poignet en rectitude". - la flexion : est 90, dont 40 dans la radio-carpienne et 50 dans la mdio-carpienne. - l'extension : est de 90 dont 40 dans la radio-carpienne et 50 dans la mdio-carpienne. - l'inclinaison latrale est de 25 en inclinaison radiale et de 40 en inclinaison cubitale, elle se consomme essentiellement dans l'articulation radio-carpienne. - la prosupination se recherche le coude flchi 90, contre le corps. A partir de la position neutre, il y a 90 de supination et 90 de pronation.

Supination

Inclinaison radiales et cubitale

Extension dorsale et flexion palmaire du poignet

Bilan radiologique standard du poignet face et profil

Analyse dlicate du profil cause des superpositions

LES FRACTURES DES OS DU CARPE La plus frquente des fractures est celle du scaphode (70 %), suivie par le pyramidal.

Fractures du scaphode carpien Le scaphode carpien joue un rle important dans la fonction du carpe. Il s'articule avec le radius, le semi-lunaire et avec des os de la deuxime range du carpe, le trapze, le trapzode et le grand os. Les fractures se produisent le plus souvent au cours d'une chute sur la main en inclinaison radiale et pronation. "Le poignet joue le rle d'une enclume sur laquelle s'crase le radius" (DESTOT).

179 - Les traits des fractures : - dans 20 % des cas le trait sige au niveau du ple suprieur; - dans 70 % des cas au niveau du col (transversal, horizontal ou vertical), - dans 10 % des cas la base de l'os. - le trait est simple le plus souvent (les fractures comminutives sont exceptionnelles). - le trait est oblique horizontal dans 47 % des cas, - le trait est perpendiculaire l'axe de l'os dans 50 % des cas, - le trait est oblique vertical dans 3 % des cas. - Dplacement des fractures du scaphode : Il est le plus souvent inexistant ou minime, parfois il y a une bascule du fragment distal en avant avec de la rotation. Examen - La fracture doit tre suspecte lors de tout traumatisme du poignet, surtout s'il existe une douleur sur le bord radial du poignet. - La douleur doit tre recherche dans la tabatire anatomique ((une douleur ce niveau peut tre due aussi une fracture de la stylode radiale, ou une fracture de la base du 1er mtacarpien). - La douleur doit tre aussi recherche la face dorsale du poignet, en regard du scaphode. Le diagnostic radiographique Il est souvent trs difficile d'objectiver le trait de fracture sur les radiographies initiales. Il n'est parfois visible que vers le 15me jour, grce l'ostoporose post-traumatique qui le fait mieux apparatre. D'o la rgle de refaire une radio du poignet entre 10 et 15 jours pour tout traumatisme important du poignet qui n'a pas fait sa preuve. 4 incidences classiques sont ncessaires pour bien dgager le scaphode.

La fixation du poignet et de la main sur une planchette permet d'avoir toujours les mmes clichs et cela facilite l'interprtation des clichs, de profil surtout. Ces derniers sont toujours trs difficiles interprter en raison de la superposition des os du carpe. Evolution des fractures du scaphode La vascularisation du scaphode explique les dfauts de consolidation frquemment observs, ainsi que l'existence de ncroses dans les fractures du ple suprieur. En effet, les principaux vaisseaux arrivent au 1/3 infrieur de l'os et la vascularisation du ple suprieur est prcaire.

180 - La ncrose avasculaire : elle se manifeste 1 ou 2 mois aprs la fracture par une densit osseuse accrue, puis par un tassement de l'os et secondairement par une arthrose radio-carpienne. La consquence est un enraidissement douloureux (la ncrose survient dans 30 % des fractures polaires suprieures).

Vascularisation du scaphode

Aspects radiologiques pris par les pseudarthroses

Arthrose + pseudarthroses

- La pseudarthrose : elle survient en raison de l'impossibilit d'immobiliser parfaitement les deux fragments. Il apparat une cavit d'ostolyse pseudo kystique au niveau du trait. La pseudarthrose, avec sa sclrose osseuse, se prennise et l'os perd de sa hauteur. L'arthrose survient plus tard. Le traitement des fractures du scaphode 1 En cas de fracture non dplace L'immobilisation par un pltre est ralise dans tous les cas. Le pltre doit tre confectionn avec beaucoup de soin et doit obir des rgles trs prcises. L'immobilisation de la premire phalange du pouce en abduction est indispensable. Le poignet est en pronation complte, en inclinaison radiale et en lgre dorsi-flexion.

Le pltre est laiss 6 semaines et un nouveau contrle radiographique est ralis. Trois cas de figure peuvent alors se prsenter : * Si la consolidation parait correcte et s'il n'y a pas de douleur dans la tabatire anatomique, le poignet est laiss libre et radiographi nouveau, 15 jours plus tard. * Lorsqu'il y a un doute sur la consolidation, on prolonge l'immobilisation de 4 6 semaines. * Si le trait de fracture reste visible, ou s'il y a une ncrose avasculaire vidente, on s'oriente vers un traitement chirurgical. - Une greffe osseuse entre les fragments, aprs un curetage de la pseudarthrose est ralise et stabilise par une vis ou une mini-agrafe. L'immobilisation pltre est poursuivie jusqu' la consolidation.

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2 Lorsque la fracture est trs dplace Il faut s'assurer qu'il n'y a pas de luxation du carpe. La rduction doit tre contrle et immobilise. Lorsqu'il persiste un dplacement, le traitement chirurgical d'emble est indiqu. En cas de ncrose avasculaire du ple suprieur, on ralise une excision du fragment scaphodien. On peut le remplacer ou non, par un implant. En cas d'arthrose, on peut raliser une rsection de la stylode radiale. Si les lsions sont trs volues on peut raliser une arthrodse radio-carpienne.

LES LSIONS LIGAMENTAIRES DU POIGNET Les "entorses" du poignet surviennent au cours de traumatismes d'intensit trs variable et dans des positions extrmes et diverses qui expliquent bien leur gravit ingale. Les lsions ligamentaires sont bnignes ou graves, pouvant entraner au maximum, une subluxation et mme une luxation. 1 Les entorses bnignes Elles sont caractrises par des distensions ligamentaires sans rupture, entranant comme dans toutes les entorses, des douleurs la mobilisation et justifiant une courte immobilisation. Le diagnostic est purement clinique, la radiographie est normale. Il peut y avoir des ruptures partielles de certains faisceaux ligamentaires mais il n'y a ici aucune instabilit du poignet. 2 Les entorses graves Elles sont caractrises par des ruptures ligamentaires qui entranent des modifications des rapports des os du carpe entre eux, lors des mouvements forcs. (billement, inclinaisons externes etc.) Cette instabilit n'apparat que lors des mouvements forcs. Les anomalies des rapports des os du carpe sont bien mises en vidence lors des manuvres sous anesthsie gnrale, en effet, lors de l'examen normal on est souvent gn par la douleur. On peut objectiver les mouvements anormaux par des clichs dynamiques. 3 Les luxations du carpe a / La luxation isole du semi-lunaire en avant est la plus frquente. Tous les os restent en place, sauf le semi-lunaire qui passe en avant. On peut noter l'existence de troubles dans le territoire du nerf mdian qui est refoul par l'os. La rduction est orthopdique, habituellement.

182 L'volution se fait souvent vers la ncrose du semi-lunaire.

b / La luxation rtro lunaire du carpe Le semi lunaire reste sous le radius et tout le reste du carpe se luxe en arrire. Souvent, existe une fracture associe du scaphode : luxation trans-scaphodienne.

4 L'instabilit chronique du carpe En l'absence d'immobilisation, la cicatrisation ligamentaire ne pourra se faire, que trs imparfaitement et l'on pourra aboutir, dans certains cas, au tableau d'instabilit chronique, avec le vritable poignet ressaut. Le patient peut percevoir un dclic douloureux lors de certains mouvements forcs, toujours les mmes. Seuls les clichs dynamiques, permettent de faire le diagnostic car les clichs "standard" sont habituellement normaux. La radiographie montre parfois des images d'arrachement de l'insertion osseuse de certains ligaments, traduction directe des lsions ligamentaires. L'anatomie particulire du carpe, avec ses 2 ranges d'os et ses connections ligamentaires, rend la physiologie du poignet trs difficile comprendre mais elle explique bien les diffrentes formes de la "dstabilisation" du poignet.

FRACTURES DE LA MAIN Les fractures de la main sont trs frquentes et se rpartissent, peu prs galement, entre les fractures des mtacarpiens et les fractures des phalanges. Leur rparation correcte conditionne la reprise de la fonction et il faut bien connatre l'anatomie et la physiologie de la main, pour bien comprendre le traitement qui vise rtablir les arches essentielles de la main. La main est constitue de 19 petits os longs qui se rpartissent en 5 mtacarpiens avec 3 phalanges pour chaque rayon, sauf au niveau du pouce qui n'en comporte que 2.

183 Les 2me et 3me mtacarpiens sont fixes. Les 4me et 5me mtacarpiens sont plus mobiles. La colonne du pouce avec l'articulation trapzo-mtacarpienne, permet les mouvements d'cartement du 1er mtacarpien les mouvements de rotation qui permettent les prises entre le pouce et les doigts. L'arche mtacarpo-phalangienne, au niveau des 4 autres doigts, est constitue de telle sorte que les doigts convergent lors de la flexion, vers la base de l'minence THNAR, au niveau du tubercule du scaphode.

En position d'utilisation, la main se creuse en formant, dans son ensemble, une vote concavit antrieure o l'on reconnat plusieurs arches : - dans le sens transversal, l'arche carpienne qui correspond la concavit du massif carpien et plus bas, l'arche mtacarpienne sur laquelle s'alignent les ttes des mtacarpiens : - dans le sens longitudinal l'arche carpo-mtacarpo-phalangiennes. - dans le sens oblique, les arches d'opposition du pouce avec les 4 doigts

- Les articulations mtacarpo-phalangiennes Elles prsentent des mouvements de flexion-extension : la flexion est de 90 et l'extension peut tre dpasse de 20 et mme de 30 (hyperextension). Elles ont aussi des mouvements actifs d'abduction et d'adduction. L'index peut tre cart de 40, l'annulaire de 30 et l'auriculaire de 40. Ces mouvements sont possibles en extension et diminuent lors de la flexion. - Les articulations inter-phalangiennes Elles n'ont que des mouvements de flexion-extension. La flexion est de 120 au niveau de l'inter phalangienne proximale et de 60 au niveau de l'inter phalangienne distale. Il n'y a aucun

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mouvement de latralit ni de rotation. La mise en jeu de la flexion de toutes les articulations permet aux ongles de toucher le milieu de la paume de la main. - Mouvements du pouce Le pouce est particulier, car il fait partie d'un systme complexe, comprenant les articulations trapzomtacarpiennes, mtacarpo-phalangiennes et inter-phalangiennes. - L'articulation trapzo-mtacarpienne permet des mouvements dans tous les sens et permet, en particulier, l'opposition du pouce (a). Il y a des mouvements d'adduction et d'abduction de la trapzo-mtacarpienne, dans le plan frontal (adduction 30 - abduction 30 60) (b). - Le pouce prsente aussi une grande mobilit en antpulsion, dans un plan sagittal (c). - L'articulation mtacarpo-phalangienne du pouce a une mobilit trs variable, pouvant aller jusqu' une hyperextension de 40 60 et une flexion de 40 (d). - L'articulation inter phalangienne a une flexion de 90 et une hyperextension jusqu 15.

Principes d'immobilisation des doigts Pour viter la raideur des articulations et les rtractions ligamentaires et tendineuses, gnantes, l'immobilisation des fractures du poignet et de la main doit respecter des rgles trs strictes. L'immobilisation sera la plus courte possible et la rducation prcoce pourra bnficier de l'utilisation d'attelles de posture dynamique. Il faut toujours immobiliser les articulations mtacarpo-phalangiennes en FLEXION (60) et les interphalangiennes au voisinage de l'EXTENSION (flexion 10). Le pouce doit tre en abduction. Le poignet doit tre en flexion dorsale. On vite ainsi des rtractions qui gnent considrablement la rcupration des mouvements, lors de l'ablation du pltre. On peut solidariser deux doigts (syndactilisation), lorsqu'une immobilisation partielle est ncessaire, par exemple, pour une fracture phalangienne sans dplacement ou pour un arrachement ligamentaire. Les autres doigts intacts doivent tre laisss libres.

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Ostosynthse On a recours l'ostosynthse lorsque le dplacement est important, lors des fractures multiples. Les broches de KIRSCHNER permettent de commencer la mobilisation, en gnral aprs 3 semaines. Les vis (mini) et les plaques sont utilises et doivent permettre une mobilisation immdiate. Les ostosynthses ont l'intrt principal, par rapport au traitement orthopdique, d'viter les cals vicieux, elles sont par contre plus enraidissantes, sauf si l'on peut faire une mobilisation rapide. FRACTURES DES MTACARPIENS Elles atteignent le col (a), la diaphyse (b), la base (c) ou parfois, la tte et le revtement cartilagineux. Le dplacement est li la traction des flchisseurs et des interosseux.

1 Fractures du col des mtacarpiens C'est la fracture classique des boxeurs, La fracture du 5me mtacarpien tant la plus frquente. Le dplacement est parfois minime, justifiant seulement une immobilisation simple de 3 ou 4 semaines, avec un pltre immobilisant la mtacarpo-phalangienne en flexion (position de stabilit).

. - Le dplacement est parfois important. Les flchisseurs et les interosseux attirent la tte mtacarpienne en flexion palmaire. Les interosseux ont, de plus, tendance provoquer une rotation du

186 fragment distal vers l'axe de la main. Le 5me mta, comme le 4me, ont alors une tendance la rotation radiale (alors que le 2me et le 3me mtacarpiens tendent avoir une rotation cubitale). Si l'angulation est importante, la rduction s'obtient en flexion de la mtacarpo-phalangienne, avec une pression applique sur la phalange. Si l'on maintient le doigt en flexion, la phalange imprime une pression constante sous la tte du mtacarpien et empche la flexion du fragment distal. Il suffit de maintenir cette position, par une attelle pltre dorsale. Dans les formes difficiles rduire ou contenir, il peut tre indiqu de faire une ostosynthse avec une mini plaque et des vis. 2 Fractures de la base du 1er mtacarpien Il faut distinguer les fractures articulaires : Fractures de BENETT et fractures de ROLANDO et les fractures extra-articulaires. a) La fracture de BENETT C'est une fracture-luxation qui dtache un fragment plus ou moins volumineux au niveau de la base interne du 1er mtacarpien. Ce fragment est stable, grce l'insertion du ligament trapzomtacarpien. L'autre fragment piphyso-diaphysaire est attir par le long abducteur du pouce, en arrire et la face dorsale. Il y a alors une luxation dorsale et radiale de l'articulation trapzomtacarpienne.

- La rduction manuelle comporte : - une traction axiale sur le pouce, - une pression directe sur la base de l'os du ct externe, - une mise en abduction pour dtendre le tendon du long abducteur. Un pltre est ralis dans cette position d'abduction, en maintenant une pression sur la base du mtacarpien. Le pouce est immobilis en laissant libre l'articulation inter phalangienne.

Traitement orthopdique : rduction et pltre

Embrochage percutan

Embrochage percutan : lorsque la rduction est instable il est indiqu de raliser un embrochage direct entre le mtacarpien et le trapze, (soit par une broche qui ne traverse que la base du mta, soit par une broche qui traverse longitudinalement le mta.

187 L'embrochage inter mtacarpien solidarise les 2 premiers mtacarpiens, soit par une broche travers la fracture (tout en restant extra-articulaire), soit par 2 broches traversant les muscles de l'minence THNAR b) La fracture de ROLANDO C'est la fracture diaphyso-piphysaire articulaire avec un trait mtaphysaire transversal et un trait sagittal sparant l'piphyse en 2 parties. 3 Fractures diaphysaires des 4 mtacarpiens internes - Les fractures non dplaces ou trs peu dplaces sont immobilises par un pltre simple pendant 3 4 semaines. Il faut laisser libre les articulations mtacarpo-phalangiennes. - Les fractures dplaces : Le raccourcissement est modr, car il est limit par le ligament inter-mtacarpien. La rotation est variable. L'angulation dpend des muscles intrinsques et peut entraner une hyperextension mtacarpophalangienne avec griffe de l'interphalangienne proximale.

La rduction s'obtient en tirant dans l'axe du doigt, en lgre flexion de l'articulation mtacarpophalangienne. L'immobilisation est assure par un pltre prenant le poignet et allant jusqu'au pli palmaire proximal, en rglant bien l'appui dorsal au niveau du sommet de l'angulation et l'appui palmaire au niveau de la tte mtacarpienne. La fixation des fractures des mtacarpiens par broche - L'embrochage percutan des fractures diaphysaires instables est possible en introduisant la broche par la partie dorsale de la tte. Une seule broche suffit lorsque le trait de fracture est oblique. - Lorsque l'on embroche une fracture transversale, la rotation n'est qu'imparfaitement contrle et l'on peut prfrer fixer par 2 broches en X. - Les fractures diaphysaires du 5me mta peuvent tre fixes par deux broches transversales solidarisant le 5me et le 4me mtacarpien. - On peut faire des ostosynthses avec de petites vis ou avec des mini-plaques. - Dans tous les cas, la mobilisation sera entreprise le plus rapidement possible pour viter les raideurs et les troubles trophiques.

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FRACTURES DES PHALANGES 1 Fracture des phalanges proximales et moyennes A / Fractures de la diaphyse Elles sont transversales, obliques (courtes ou longues) ou comminutives. Le dplacement est diffrent en fonction de la localisation du trait de fracture. Au niveau de P1, il y a une angulation sinus dorsal cause de l'action de l'extenseur (1). Le systme interosseux flchit le fragment proximal. Au niveau de P2, si la fracture est distale, au del de l'insertion du flchisseur commun superficiel, le fragment proximal bascule en flexion. La tension du systme extenseur facilite l'angulation sinus dorsal (2). Si la fracture est proximale (3), le fragment proximal bascule en extension et le fragment distal en flexion, sous l'influence du flchisseur superficiel.

Traitement 1/ En l'absence de dplacement : Le traitement des fractures des 1re et 2me phalanges (au niveau de la diaphyse, de la base et du col) se fait par une simple immobilisation par "syndactilisation" avec un adhsif dispos la racine et l'extrmit de deux doigts voisins. 2/ Lorsqu'il y a un dplacement important (suprieur 15 d'angulation ou en rotation) on devra tenter une rduction sous AG, par traction. La rduction est maintenue le plus souvent orthopdiquement, rarement une ostosynthse est ncessaire. La position de stabilit est en flexion, pour les fractures de la 1re phalange de mme que pour les fractures distales de la 2me phalange. Cette rduction est maintenue par diffrents procds. a) Soit par une attelle mallable en aluminium garnie de mousse qui est adapte la taille du sujet et qui est fixe par des adhsifs ou par des bandes circulaires. Cette attelle souple peut tre incorpore un pltre plus ou moins volumineux. L'attelle peut tre moule sur la face dorsale ou sur la face palmaire du doigt.

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b) on peut raliser aussi une attelle pltre, solidarise un pltre d'avant bras ou mieux un pltre n'immobilisant que le poignet. c) L'immobilisation peut tre ralise grce une pelote de mousse ou une bande lastique maintenue dans la paume de la main. On dispose autour de la main un bandage lger, pour maintenir les doigts en flexion, sur la pelote. On peut remplacer la pelote par une boule de pltre que l'on fait durcir, tout en maintenant les doigts en flexion (mthode de BONVALET).

Pelote de mousse

ou boule de pltre

Il faut immobiliser les doigts le moins longtemps possible, pour viter les troubles trophiques, la raideur articulaire et les accolements tendineux. La rducation prcoce vitera ces complications, sinon il faudrait envisager des interventions mobilisatrices (arthrolyses - tnolyses). - L'ostosynthse est rarement indispensable pour les fractures diaphysaires des phalanges proximales. Elle peut tre ralise par des broches : Une seule broche longitudinale bloque assez mal la rotation. On est parfois contraint mettre en place 2 broches en X, dans les fractures transversales ou 2 broches transversales, dans les fractures obliques. On peut aussi faire des ostosynthses par des petites vis.

Il faut viter de fixer un dfaut de rotation, qui se traduirait automatiquement par un chevauchement des doigts, lors de la flexion, au lieu d'avoir une convergence normale des doigts vers le tubercule du scaphode. L'immobilisation aprs ostosynthse sera trs courte et la rducation des mouvements sera rapidement entreprise. B / Fractures piphysaires des 2 premires phalanges - Les fractures de la tte et du col sont souvent dplaces. Le dplacement se fait surtout dans le plan sagittal. La rduction orthopdique peut tre tente mais il est trs difficile de maintenir la rduction et on est conduit pratiquer un embrochage ou un vissage.

190 Les fractures condyliennes peuvent tre unies ou bi-condyliennes. Si elles sont dplaces elles justifient un embrochage ou un vissage.

- Les fractures de la base sont frquentes, surtout au niveau de la deuxime phalange. Chez l'enfant les fractures-dcollements piphysaires sont rares, ce niveau, le dplacement est peu important, le risque d'piphysiodse existe nanmoins, l'immobilisation doit tre courte. - Les fractures articulaires de la base de la phalange doivent tre bien rduites et souvent fixes par une vis ou une broche. Les fractures de la base les plus instables sont celles qui dtachent un fragment palmaire. Le dplacement de la phalange est dorsal et il peut y avoir une luxation complte qui doit tre rduite et fixe par une vis.

2 Fractures de la phalange distale A/ Fractures de la diaphyse Elles sont souvent ouvertes. Leur dplacement se fait en flexion, le plus souvent. La rduction n'est pas difficile et il faut reposer l'ongle par quelques points et stabiliser la fracture soit par une attelle palmaire bloquant P2 et P3, soit par une broche axiale.

B/ Fractures de l'extrmit de P3 Elles ont souvent comminutives. On les immobilise simplement, par une petite attelle, qui protge la pulpe du doigt des chocs possibles. Elles consolident trs bien. Il y a souvent des crasements, avec de grosses lsions des parties molles, qui justifient seulement des sutures cutanes de la pulpe du doigt. C/ Fractures de la base de P3 a) Fractures de la marge postrieure (ou doigt en maillet) Elles correspondent l'arrachement de l'insertion du tendon extenseur sur la base de la phalange. Si le fragment est petit et peu dplac, le traitement est orthopdique. Il s'agit d'immobiliser le doigt en

191 hyperextension, pendant 6 8 semaines, avec une attelle. On dispose de petites attelles en plastique qui se fixent facilement par un lastoplaste sur la 2me phalange. En l'absence de traitement, le doigt perd sa capacit d'extension de la dernire phalange sur la deuxime et il se met dans une position de flexion caractristique, le doigt en maillet.

Lorsque le fragment est plus important, il intresse une partie de la surface articulaire. La phalange a alors tendance se luxer en avant. La rduction doit tre stabilise, soit par une fixation du petit fragment avec une broche ou une vis, soit par un embrochage trans-articulaire, la phalange tant en hyperextension.

b) Fractures de la marge antrieure Elles correspondent l'arrachement de l'insertion du tendon du flchisseur profond. Elles s'accompagnent presque toujours d'une luxation dorsale de P3. La rduction est facile sous AG, mais il faut la fixer par une broche ou par une petite vis ou encore par un fil trans-osseux.

Les entorses et luxations latrales des doigts Elles sont caractrises par des ruptures des ligaments latraux avec une instabilit latrale trs nette, retrouve l'examen qui doit rechercher un billement latral de l'articulation interphalangienne. L'immobilisation s'impose alors et elle sera ralise par une simple syndactilisation des deux doigts voisins, par 1 ou 2 "strapping".

La luxation mtacarpo-phalangienne du pouce C'est une luxation frquente. La phalange se luxe en haut par rapport au mtacarpien. La rduction est obtenue manuellement.

192 Une immobilisation de l'articulation, en lgre flexion, s'impose pendant 15 jours 3 semaines.

LSIONS TRAUMATIQUES DES TENDONS DE LA MAIN Les ruptures traumatiques des tendons sont rares surtout au niveau des flchisseurs (plus frquentes pour les extenseurs : doigt en maillet ou boutonnire, le plus souvent il s'agit de plaie tendineuse s'accompagnant d'une effraction cutane. 1 - Tendons flchisseurs Les tendons flchisseurs coulissent dans les gaines synoviales, dont la distribution n'est pas la mme pour les doigts moyens et le pouce ou le 5me doigt. La vascularisation des tendons flchisseurs vient pour la plus grande partie, du msotendon. Il existe des coulisses osto-fibreuses, surtout au niveau des mtacarpo-phalangiennes.

Le tendon flchisseur profond s'insre sur la base de la dernire phalange. Il permet la flexion de la dernire phalange lorsque la 2me reste tendue. La vascularisation se fait par les vincula. Le tendon flchisseur superficiel s'insre sur la base de P2. La vascularisation est identique.

Les tendons traversent plusieurs zones topographiques : l'extrmit du doigt (1) les coulisses ostofibreuses (2). La partie moyenne de la paume (3) le canal carpien (4) et le poignet (5). La localisation d'une plaie du tendon dans l'une des zones topographiques, conditionne beaucoup le pronostic de la rparation.

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- Une section du tendon flchisseur profond est mise en vidence par l'impossibilit de flchir la dernire phalange, lorsque l'on maintient les 2 premires phalanges tendues. - Une section du tendon flchisseur superficiel est mise en vidence par l'impossibilit de flchir le doigt lorsque l'on maintient tous les autres doigts en extension complte. - Au niveau du pouce, on diagnostique la section du flchisseur par l'impossibilit de flchir la phalange distale lorsque l'on bloque la phalange proximale. Traitement des sections des tendons flchisseurs La suture d'un tendon flchisseur doit toujours tre ralise en urgence. La rparation se fait directement par un fil ou par un fil mtallique appuy sur un bouton (pull out), afin de permettre d'enlever le fil aprs la cicatrisation. Le lieu de la section dicte l'indication de la suture : lorsque les 2 tendons flchisseurs sont coups, on privilgie plutt l'un d'eux et on peut sacrifier l'autre, car il est difficile d'avoir un bon glissement des tendons lorsqu'il y a 2 sutures en contact. - Si la section a lieu au niveau de la 1re phalange, on sacrifie le tendon superficiel et on suture le profond. - Si la section a lieu au niveau des 2 phalanges distales, on conserve le tendon superficiel et on sacrifie le tendon profond.

2 Lsions des tendons extenseurs L'anatomie de l'appareil extenseur des doigts est complexe.

1. bandelette terminale sur la deuxime phalange ; 2. bandelette latrale ; 3. bandelette mdiane ; 4 et 5. bandelette latrale ; 6. terminaison des interosseux ; 7. cloisons latrales sagittales ; 8. bandelette d'association ; 9. bandelette terminale sur la troisime phalange ; 10. ligament rtinaculaire ; 11. faisceau oblique ; 12. faisceau transversal.

194 La dformation du doigt varie avec le lieu la lsion : La section du tendon extenseur sa terminaison sur P3 ou de ses bandelettes latrales, provoque une impossibilit d'extension de P3. L'interphalangienne distale se met en flexion. La section de l'insertion terminale sur P2 provoque une impossibilit d'extension de P2 sur P1 et la dernire phalange se met en hyperextension (lsion dite de la "boutonnire") La section de tout le systme extenseur en face de P1, entrane une impossibilit complte d'extension du doigt. Toutes les articulations interphalangiennes se mettent en flexion. La flexion du doigt au niveau de la mtacarpo-phalangienne signifie une lsion du dos de la main ou du poignet. Traitement 1 Arrachement du tendon avec son insertion osseuse sur P3 ou sa section simple (doigt en maillet ) (voir fractures des phalanges distales). La position de rduction est la mise en hyperextension : - L'hyperextension de P3 sur P2 peut tre maintenue avec succs par un simple pltre ou une petite attelle en plastique. - L'hyperextension peut tre fixe par une simple broche. - La suture ou la rinsertion peut tre ralise par un abord direct par une incision dorsale en baonnette. La suture peut tre protge par une broche. - On peut aussi raliser une rinsertion par un fil mtallique trans-osseux appuy sur un bouton la face pulpaire du doigt. Un dispositif permettra de rcuprer le fil, aprs section au niveau du bouton (par un fil tracteur dispos au pralable sur le fil de suture : pull out).

2 Section du tendon au niveau de la bandelette mdiane, sur le dos de l'interphalangienne proximale. La rinsertion du tendon se fait par un laage par des fils trans-osseux. On peut appuyer la rparation par une broche temporaire. --------------------------------

195 LES INFECTIONS DE LA MAIN (Remerciements H. Migaud pour ses documents)

Les infections de la main se prsentent soit sous la forme de panaris soit sous la forme de phlegmons des gaines ou des phlegmons des espaces celluleux de la main. Terrain favorable : le diabte, l'thylisme. les corticodes, les immunosuppresseurs, la toxicomanie. Le staphylocoque dor est en cause ( 60%.des cas) et aussi le streptocoque les entrocoques etc. Elles s'accompagnent de douleurs, de fivre avec hyper leucocytose et une augmentation de la VS. 1/ Les panaris La dfinition ; cest une infection des parties molles des doigts. On peut voir des infections localises autour de l'ongle : soit panaris pri-ungual (tourniole) soit panaris sous-ungual. Il y a des panaris superficiels (panaris erythmateux ou phlyctnodes) contenant une petite quantit de pus et des panaris sous cutans.

Formes de panaris les plus frquentes : panaris pri ungual et sous ungual avec risque dostite de la phalange

Panaris en bouton de chemise

Le panaris en bouton de chemise prsente deux poches de pus, l'une dermo-pidermique, l'autre sous cutane qui communiquent entre elles par un pertuis. Le panaris anthracode est un vritable furoncle.

196 Les panaris de la pulpe peuvent atteindre la phalange et donner une ostite. Il y a une collection purulente palmaire. L'extension vers la profondeur peut atteindre les gaines et les tendons. L'atteinte d'une articulation provoque une arthrite.

Panaris de la pulpe

Le traitement doit tre prcoce afin dviter l'extension. Au stade d'inflammation, on fait des pansements alcooliss et des bains rpts au dakin. Lincision des panaris doit se faire au bon moment, quand la collection est mure . Le traitement consiste en une vacuation associe limmobilisation et lantibiothrapie.

Exemple de lincision dun panaris ungual

2/ Les phlegmons des gaines Les phlegmons sont des infections des espaces celluleux ou des gaines Ils sont secondaires une piqre septique directe, ou un panaris mal trait. La douleur est traante, tout le long de la gaine correspondante (gaines digitales, gaine cubitale, gaine radiale), jusqu'au pli palmaire infrieur de paume, avec attitude des doigts en crochet, irrductible. Au niveau du pouce et du 5me doigt les gaines remontent jusqu' la paume et il y a alors, un phlegmon de la main. Le traitement est chirurgical et consiste en un abord du cul de sac proximal de la gaine et lavage, puis immobilisation avec une attelle dorsale. On peut aussi laver la gaine depuis cette incision jusqu lincision au niveau de la porte dentre avec un petit catheter. Traitement antibiotique.

la

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Aspect des gaines

Phlegmon dune gaine digitale

3/ Les phlegmons des espaces celluleux de la main Ils provoquent une main douloureuse oedmatie. Le plus souvent, sont atteints les espaces celluleux palmaires : phlegmon des 3 espaces commissuraux. On peut voir d'autres localisations : Le phlegmon thnarien, le phlegmon hypothnarien et le phlegmon de l'espace dorsal pr ou rtro tendineux. Le traitement est une vacuation chirurgicale, rapide avec un drainage, un traitement antibiotique adapt et une immobilisation de la main.

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Phlegmon des espaces intercommissuraux Phlegmon thnarien

Phlegmon de lespace dorsal pr ou rtro tendinaus

Incision en urgence des phlegmons afin dviter une diffusion rapide et grave tout le membre, avec un risque vital

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199 LES PLAIES DE LA MAIN Circonstances de l'accident : - interrogatoire - Contusion simple ou contusion appuye prolonge (avec risque de ncrose secondaire). - Plaies franches (couteau), section complte (scie), plaies dchiquetes multiples, crasement. Cas particuliers : morsures, plaies par toupies, par armes feu, infiltrations (peinture graisse). Examen Lsions cutanes : dme, plaie franche, perte de substance, lambeaux cutans, abrasion, dgantement, amputation. valuer le degr de contamination Lsions tendineuses : Flchisseurs des doigts : les sections partielles peuvent passer inaperues. - Section des 2 tendons : extension du doigt avec flexion active impossible. - Section du profond : flexion impossible de P3 (bloquer P2) - Section de superficiel : flexion de l'IPP impossible (tenir les autres en extension) - Au poignet, les sections sont multiples Extenseurs des doigts - Section au niveau de P2 : perte d'extension de P3 (doigt en maillet). - Section au niveau de P1 : perte d'extension de P2 avec flexion de l'IPP. - Section au niveau de la MP ou de la face dorsale de la main : dficit d'extension prdominant sur P1. - Section des sangles latrales sur la MP : donne un dficit partiel d'extension. - Au poignet, les lsions sont multiples (avec rtraction) - Au pouce, les extenseurs et le court abducteur entranent une extension, une rtro pulsion et une abduction. Les lsions nerveuses sont explorer systmatiquement : sensibilit par zone. Nerfs collatraux et lsions possibles du mdian au poignet et du cubital. Les lsions vasculaires : coloration, chaleur locale, pouls capillaire en sont les tmoins. Lsions possibles de la radiale et de la cubitale au poignet (Doppler). Lsions osseuses dpister par des radiographies. Traitement chirurgical : tout en 1 temps, chaque fois que possible : stabiliser l'os, revasculariser et assurer la couverture. - Brossage de la peau et lavage abondant. - Voie d'abord utilisant les plaies et en les largissant pour bilan complet. Parage et nettoyage. - Rparation immdiate des lsions tendineuses, vasculaires et nerveuses sous anesthsie gnrale ou loco-rgionale et sous garrot. (et sous microscope opratoire pour les lsions VN). - Lsions cutanes : sutures aprs parage conomique ou pansement et cicatrisation dirige pour les grosses lsions. Greffe de peau de semi paisseur (ou lambeau pour recouvrir les tendons extenseurs). - Prvention systmatique du ttanos. - Les amputations justifient parfois des replantations, dans des centres spcialiss (conservation dans un sac double, avec glace). - Stabilisation aprs rparation : pansement au tulle gras et non compressif, main surleve. Pour les flchisseurs : attelle dorsale brachio-palmaire 90, avant-bras en pronation, poignet 10 de flexion, M-P et IPP 30 de flexion. Pour les extenseurs : Doigt en maillet : attelle avec IPD en hyperextension ou brochage de l'IPD, vissage d'un gros fragment osseux ou barb-wire. Doigt en boutonnire : nombreuses techniques. Rducation prcoce indispensable conditionnant la qualit du rsultat fonctionnel.

200 LSIONS TRAUMATIQUES DES NERFS PRIPHRIQUES Un nerf priphrique est constitu de fibres nerveuses. Ces fibres (environ 20 000, pour un nerf mdian) sont groupes en units appeles fascicules, eux-mmes entours par le prinvre, membrane qui est le prolongement priphrique de la mninge. Ces fascicules sont groups en groupes fasciculaires et sont spars entre eux par un tissu conjonctif qui forme l'pinvre. Une fibre nerveuse est constitu par l'axone, prolongement d'une cellule du systme central, entour par des cellules de SCHWANN places bout bout, formant un tube et spares entre elles par les noeuds de RANVIER. Ces fibres peuvent tre ou non mylinises. F : fascicule Ep. : pinvre pte : prinvre En : endonvre GF : groupe fasciculaire CEp : cloison pineurale interfasciculaire Les lsions des nerfs sont soit des sections, soit des tirements, soit des compressions. Un tirement du nerf, en fonction de la gravit, peut provoquer : 1 - une neurapraxie : sidration du nerf qui gurit en 3 mois 2 - une axonotmesis : l'axone est dtruit mais il y persiste une continuit des tubes qui permettra la rgnration nerveuse 3 - une neurotmesis : interruption totale. Le nerf subit le cycle de la dgnrescence Wallrienne - Elle se produit lors de l'interruption de l'axone, celui-ci se fragmente dans sa partie distale et la myline se rsorbe. - En aval de la lsion existent des troubles multiples : - troubles moteurs : les muscles ne se contractent plus et s'atrophient - troubles sensitifs : anesthsie complte - sudation abolie - atrophie de la peau et des ongles. - Le nerf est inexcitable distalement - L'lectromyographie montre une activit spontane de repos, anormale. Lors des essais de mouvements volontaires: absence de potentiels d'action d'unit motrice. - La paralysie partielle ou la rcupration motrice se mesurent selon la cotation internationale. 0 : muscle non contractile. 1 : simple contraction perue par la main mais n'entranant pas de mouvement. 2 : mouvement obtenu condition d'liminer l'action de la pesanteur sur le segment du membre 3 : mouvement obtenu contre l'action de la pesanteur sur le secteur de membre correspondant. 4 : mouvement obtenu contre rsistance modre. 5 : contraction normale, la fois dans sa force et dans son amplitude. - La rcupration de la sensibilit est teste : . par la piqre : sensibilit douloureuse . par le chaud et le froid . on teste la sensibilit discriminative avec 2 pointes spares de quelques millimtres. On sent normalement 2 pointes spares de 2 4 mm.

201 Paralysie radiale Souvent observe en traumatologie la suite de fractures diaphysaires de l'humrus situes l'endroit o le nerf est au contact de l'os. On observe et on recherche les signes suivants : - Disparition de la corde du long supinateur (qui se tend lors de la flexion contrarie du coude). - Chute du poignet en flexion palmaire (paralysie des radiaux et cubital postrieur). - Perte de la flexion dorsale des premires phalanges des doigts (extenseur commun). - Paralysie du long extenseur du pouce : rtro pulsion du pouce impossible quand la main est pose plat Troubles sensitifs dans une zone, la face dorsale de la main (1er et 2me mtacarpiens).

Paralysie radiale : la main tombe.

Secteur du radial (vert), mdian (rouge), cubital (violet) brachial cutan interne (marron) musculo cutan (jaune)

Paralysie cubitale Elle est souvent lie une fracture du coude. A ce niveau, on observe : - Une hypoesthsie au bord cubital de la main - Des troubles moteurs : - Paralysie du flchisseur commun profond des 4me et 5me doigts. - Paralysie du cubital antrieur. -"griffe cubitale" par paralysie des interosseux et des lombricaux internes : hyperextension de P1 sur le mta + flexion de l'articulation interphalangienne proximale - L'enraidissement devient rapide. - Paralysie de l'adducteur du pouce : signe du journal de FROMENT : impossibilit de retenir une feuille de papier, entre le pouce et la face latrale de l'index. Le pouce se flchit, grce au flchisseur, pour compenser la paralysie de l'adducteur. - Atrophie des espaces interosseux, surtout au niveau du 1er espace (adducteur) Paralysie du mdian Les paralysies du nerf mdian sont le plus souvent d'origine basse (plaies du poignet). Elles sont caractrises par : - Des troubles sensitifs : pulpe de l'index (zone autonome du mdian) et face palmaire des trois premiers doigts et partielle du 4me. - Des troubles moteurs : perte de l'abduction palmaire du pouce.

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