Place Gerontogeriatrico de Ulceras Por Presion

"Los aos arrugan la piel, pero renunciar al entusiasmo arruga el alma" (Albert Schwitzar)
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA EN ENFERMERA OPTATIVA DE PRE-ESPECIALIZACIN: ENFERMERA GERONTOGERIATRICA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN SINDROMES GERIATRICOS CON FUNDAMENTO NANDA-NIC-NOC
ULCERAS POR PRESIN
PARTICIPANTES: MAGAA GONZLEZ BERENICE NATALI ROBLES ALVAREZ DIANA YESENIA TAMAYO ROS DIANA KAREN ASESORA: MTRA. HORTENCIA FLORES RANGEL
MXICO, D.F. A 23 DE ABRIL DE 2012
INDICE
1.- PORTADA2
2.-INDICE3
3.-MARCO TERICO...4
4.-JUSTIFICACION. 13
5.-OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO 14
6.- RECURSOS HUMANOS..15
7.-RECURSOS MATERIALES..15
8.-LMITES DE ESPACIO15
9.-LMITES DE TIEMPO..15
10.-PLACE DEL SNDROME ULCERAS POR PRESION16 PRINCIPALES DIAGNOSTICOS UTILIZADOS EN ULCERAS POR PRESION
11.-BIBLIOGRAFIA
MARCO TEORICO
CONCEPTO DE ULCERA POR PRESION Lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejido subyacentes, producida por la accin combinada de factores extrnsecos, entre los que se destacan las fuerzas de presin, traccin y friccin; siendo determinante la relacin presin-tiempo. ANATOMO-FISIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA DE LAS UPP La PIEL es el rgano ms externo del cuerpo humano, con la particularidad de que tiene la capacidad de renovarse a s mismo. Acta como barrera defensiva que nos asla y al mismo tiempo nos relaciona con el medio exterior. Su ESTRUCTURA se divide en tres capas: - Epidermis: Capa superficial de la piel, constituida por varias capas o estratos de clulas: el crneo (el ms superficial y resistente), el lcido, el granuloso, el Espinoso y el basal. Este ltimo es el germinal y permite que las clulas que Continuamente mueren sean sustituidas por otras nuevas. - Dermis: Es la capa en la que se encuentran las estructuras vasculo-nerviosas. Est constituida por: Sustancia fundamental: protenas, glucosa, aminocidos, H2O. Fibras conjuntivas: colgeno, fibras elsticas y reticulares. Clulas: histiocitos, fibroblastos y macrocitos. Red vascular: arteriolas. Inervacin cutnea: dando las sensaciones de su entorno. Anejos: folculos pilosebceos y glndulas sudorparas. - Hipodermis: capa de la piel situada debajo de la dermis, de espesor variable y Constituida por tejido conjuntivo. Las FUNCIONES de la piel son la proteccin frente a agresiones externas, bien sean mecnicas (contusiones), fsicas (luz, radiaciones), qumicas (impidiendo la absorcin de sustancias txicas) o biolgicas (microorganismos). Adems de la regulacin inmunolgica (mediante la liberacin de linfocitos T), de la Temperatura corporal, del equilibrio hidro-electroltico y del metabolismo de la vitamina D. Se define la LCERA POR PRESIN como toda lesin de la piel producida Cuando el tejido blando est comprimido entre dos planos, uno las prominencias seas del propio paciente y otro, una superficie externa. Afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y el 23% de los ingresados en instituciones geritricas. El tratamiento y la deteccin precoz aceleran la recuperacin y disminuye las complicaciones. Se producen por una presin externa prolongada y constante sobre una prominencia sea y un plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatacin de la zona (aspecto enrojecido), extravasacin de los lquidos e infiltracin celular. Si la presin no disminuye se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin. Este
proceso puede continuar y alcanzar planos ms profundos, con destruccin de msculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguneos y nervios. Las FUERZAS responsables de su aparicin son: 1.- Presin: es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.). La presin capilar oscila entre 6 -32 mm. De Hg., ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos. 2.- Friccin: es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. 3.- Fuerza externa de pinzamiento vascular: Combina los efectos de presin y friccin. Ejemplo: posicin Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona. Existen otros FACTORES DE RIESGO que contribuyen a la produccin de U.P.P. y que pueden agruparse en cinco grandes grupos: 1. Fisiopatolgicos: Como consecuencia de diferentes problemas de salud. - Lesiones cutneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. - Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, xtasis Venoso, trastornos cardiopulmonares. - Trastornos nutricionales: delgadez, desnutricin, obesidad, desnutricin, hipoproteinemia. - Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin. - Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma. - Deficiencias motoras: paresia, parlisis. - Deficiencias sensoriales: prdida de la sensacin dolorosa. - Alteracin de la eliminacin: incontinencia urinaria e intestinal. 2. Derivados del tratamiento: Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos. - Inmovilidad impuesta: resultado de determinadas alternativas teraputicas: Escayolas, tracciones, respiradores. - Tratamientos o frmacos que tienen accin inmunosupresora: radioterapia, Corticoides, hipostticos. - Sondajes (vesical y naso gstrico) con fines diagnsticos y/o teraputicos. 3. Situacionales: Resultado de modificaciones de condiciones personales, ambientales, hbitos, etc. - Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrs. - Arrugas en ropa de cama, camisn, pijama u objetos de roce. 4. Del desarrollo: Relacionados con el proceso de maduracin. - Nios lactantes: rash por el paal. - Ancianos: Prdida de elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida. 5. Del entorno: - Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad. - Falta de educacin sanitaria a los pacientes. - Falta de criterios unificados en la planificacin de las curas por parte del equipo Asistencial. - Falta o mala utilizacin del material de prevencin, tanto del bsico como del Complementario.
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- Desmotivacin profesional por la falta de formacin y/o informacin especfica. - Sobrecarga del trabajo profesional.
PREVALENCIA E INCIDENCIA. La prevalencia de las lceras por presin en estadio 2 es de 3-11% en los hospitales e instituciones geritricas. Ms de la mitad de los casos corresponden a pacientes mayores De 70 aos. La incidencia vara 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen internados al menos 6 meses. FACTORES PREDISPONENTES Los factores ms importantes, que son pacientes confinados por diversas Causas a la cama o silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de inmovilidad secundarios a un accidente vascular enceflico. Otros son: la mala nutricin, incontinencia fecal y urinaria, fracturas. A nivel de la comunidad: destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa, inactividad y la edad avanzada por s sola; es porque el fenmeno del Envejecimiento trae consigo una serie de cambios que facilitan la formacin de lceras: Regeneracin epidrmica ms lenta Disminucin de la cohesin de las clulas epiteliales Menor densidad de vasos sanguneos drmicos Menor percepcin del dolor Adelgazamiento de la dermis Trastornos a nivel de la formacin y regeneracin del colgeno y tejido elstico Menor reserva de cido ascrbico que determina una mayor fragilidad capilar SIGNOS Y SINTOMAS Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueadle, prdida epitelial, solucin de continuidad o formacin de escaras sobre prominencias seas. Segn su extensin se clasifican en: Estadio 1: eritema de la piel no blanqueadle intacta. Estadio 2: prdida cutnea limitada a la epidermis o dermis. Estadio 3: necrosis cutnea con compromiso del tejido subcutneo; puede comprometer la aponeurosis sin atravesarla.
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Estadio 4: compromiso muscular u seo. DIAGNOSTICO Examen fsico Uso de escalas ( briden , norton) Toma de muestras para cultivo bacteriano
Aspiracin percutnea. Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abscesos y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias. (Anexo VIII) Frotis de la lesin mediante hisopo. Todas las UPP estn colonizadas por bacterias. No debern usarse para cultivo muestras de lquido obtenido mediante frotis de la herida, porque pueden detectar slo los contaminantes de la superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin tisular, teniendo dudoso valor diagnstico. Las muestras as recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse slo cuando no se pueda recoger la muestra mediante otros mtodos expuestos. No obstante, y dado lo habitual de esta prctica en los diferentes niveles asistenciales de nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento. (Anexo VIII) Biopsia tisular. Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica. Se tomarn muestras de tejidos por escisin cortante de zonas que manifiesten signos de infeccin.
ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM
Se utilizar en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente, para evaluar el riesgo de padecer UPP.
RIESGO DE UPP BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
Percepcin sensorial 1 2 3 4 Completamente limitada Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones
Exposicin a la humedad Constantemente hmeda Hmeda con frecuencia Ocasionalmente hmeda Raramente hmeda
Actividad Encamado En silla Deambula ocasionalmente Deambula frecuentemente
Movilidad Completamente inmvil Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones
Nutricin Muy pobre Probablemente inadecuada Adecuada Excelente
Riesgo de lesiones cutneas Problema Problema potencial No existe problema aparente
Se realizar con la periodicidad siguiente.
REEVALUACIN DEL RIESGO DE UPP
RIESGO DE UPP BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO
REEVALUACIN EN DAS 1 3 7
Cuando se produzca un cambio de situacin del paciente, se proceder igualmente a la reevaluacin. Los cambios de situacin del riesgo de UPP se agrupan bajo los siguientes epgrafes: Isquemia de cualquier origen. Intervencin quirrgica prolongada (>10 horas). Prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen. Hipotensin prolongada. Pruebas diagnsticas o teraputicas que supongan reposo en cama de ms de 24 horas.
TRATAMIENTO a) Sistmico: Incluye: - Nutricin calrica proteica adecuada. - Aporte vitamina C, Zinc. - Uso de Antibiticos por va sistmica: solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis,celulitis u osteomielitis; los grmenes ms frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y polimicrobiano. b) Medidas locales: - la indicacin de antibiticos tpicos y antispticos en controvertido. Los antispticoslocales como la sulfadiazina de plata obtuvieron mejores resultados que la povidona yodada En disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigacin con suero fisiolgico. No se recomienda la aplicacin tpica de povidona ya que disminuye la posibilidad de cicatrizacin por poseer un efecto txico sobre los fibroblastos. - Eliminar el tejido necrtico: promueve la cicatrizacin y previene la infeccin. Cuando est cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluacin para un debridamiento quirrgico. - El uso de apsitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm) o de hidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrizacin cuando se aplican sobre lceras superficiales limpias y sin tejido necrtico. Acumulan lquido seroso sobre la herida y permite la inmigracin de clulas epiteliales. No tienen utilidad sobre lceras profundas.
PREVENCION Ya nombramos los factores ms importantes, que son pacientes confinados por diversas causas a la cama o silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de inmovilidad secundarios a un accidente vascular enceflico. Otros son la mala nutricin, incontinencia fecal y urinaria, fracturas. A nivel de la comunidad: destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa, inactividad y la edad avanzada por s sola; es porque el fenmeno del envejecimiento trae consigo una serie de cambios que facilitan la formacin de lceras : Regeneracin epidrmica ms lenta
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Disminucin de la cohesin de las clulas epiteliales Menor densidad de vasos sanguneos drmicos Menor percepcin del dolor Adelgazamiento de la dermis Trastornos a nivel de la formacin y regeneracin del colgeno y tejido elstico Menor reserva de cido ascrbico que determina una mayor fragilidad capilar DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA 00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA 00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR APOYO AL CUIDADOR PRINCIPAL.
COMPLICACIONES Las complicaciones primarias ms frecuentes son dolor, anemia e infeccin (local o sistmica). Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulacin (curas, desbridamiento, cambios de posicin o de ropas). Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado general y facilita la movilidad y la cooperacin en los cuidados. La anemia ser con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local en el desbridamiento, anemia debida a trastornos crnicos, y derivada de extracciones mltiples. La infeccin dificulta la curacin de la herida y es una complicacin habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en toda lcera que llega a fascia profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clnicos de infeccin: inflamacin, aumento de exudado, de dolor o de tamao. . No debe olvidarse la vacunacin antitetnica en UP que alcanzan la fascia, por estar descrita mayor sensibilidad a sobreinfeccin por Clostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de cardiopatas con riesgo de endocarditis, debe hacerse profilaxis, al realizar manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos). Otras complicaciones sistmicas potenciales son: amiloidosis, endocarditis, formacin de hueso heterotpico, infestacin por parsitos, fstula uretroperineal, pseudoaneurismas, artritis sptica, tractos fistulosos o absceso, carcinoma de clulas escamosas en la UP y complicaciones derivadas del
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tratamiento tpico (toxicidad por yodo, prdida de audicin tras neomicina tpica y gentamicina sistmica). Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: prdida de calidad de vida y aumento de morbi-mortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria, retraso en la recuperacin y rehabilitacin, infecciones nosocomiales o iatrogenia.
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JUSTIFICACION
El ndice de lceras por presin es uno de los indicadores de calidad ms Representativo de los cuidados que presta enfermera. Si se une el elevado coste econmico y asistencial que estas conllevan una vez que se producen, nos hace plantearnos que el papel de la enfermera no solo se encuentra durante la labor asistencial sino que est en nuestras manos el poder crear y usar todas las herramientas disponibles para una mejor Prevencin y tratamiento de las U.P.P. Se llevo a cavo este instrumento con el proceso de atencin enfermero que es un "Mtodo sistemtico y organizado de administrar cuidados de enfermera individualizados, que se centra en la identificacin y tratamiento de las respuestas del paciente a las alteraciones de salud reales o potenciales" Utilizando como instrumento el PLACE que es el plan de cuidados de enfermera mas la taxonoma NANDA-NIC Y NOC Segn Grifth-Kenney y Christensen, El PLACE es un instrumento para documentar y comunicar la situacin del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello: L a utilidad que se pretende tenga esta recopilacin de los principales diagnsticos enfermeros del sndrome de ulceras por presin, en el centro geritrico Arturo Mundet, es que el personal de enfermera, como enfermeras generales, pasantes y auxiliares, estudiantes de enfermera que se encuentran distribuidas en las diferentes salas de enfermera, es que adquieran el conocimiento y habilidad para desarrollar intervenciones sugeridas en la taxonoma NANDA-NIC Y NOC, y el principal objetivo de estos instrumentos es, prevenir estos sndromes o mantener la salud de los pacientes geritricos lo mas optima que se pueda para evitar ms cambios en sus patrones funcionales.
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Objetivo General
Conocer y aplicar correctamente los cuidados orientados hacia la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las UPP, adoptando las evidencias cientficas actuales, con el fin ltimo de disminuir su incidencia.
Objetivos Especficos
Conocer y aplicar correctamente los cuidados orientados hacia la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las UPP, adoptando las evidencias cientficas actuales, con el fin ltimo de disminuir su incidencia. Determinar el riesgo de padecer una UPP de cada paciente en los distintos niveles asistenciales.
Identificar y describir correctamente el estadio en el que se encuentra la UPP. Registrar y protocolizar los cuidados de enfermera.
Estandarizar los cuidados aplicados en sndrome de UPP
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RECURSOS HUMANOS Se requirieron de 16 alumnos para la practica geronto-geriatrica, los cuales llevamos a cabo objetivos especficos, cumpliendo con esto la optativa de pre-especializacin geronto-geriatra, en el CENTRO GERONTOLOGICO ARTURO MUNDET el cual cuenta con 140 pacientes distribuidos en diversas salas.
RECURSOS MATERIALES Los recursos materiales usados en el centro gerontolgico, fueron materiales, como: Instrumentos de valoracin para paciente geritrico Valoracin de los patrones funcionales de Gordon Lpiz, plumas, tijeras, cmaras fotogrficas etc.
LIMITES DE TIEMPO El horario de la prctica se llevo a cavo de las 7:30 de la maana a las 14:00 horas, los das lunes y martes. Con una estancia de 1 mes en este centro. LIMITES DE ESPACIO Centro gerontolgico Arturo Mundet: Los espacios proporcionados para realizar esta prctica fueron: Salas de enfermera Terapia fsica Dormitorio hombres y mujeres Cuidados especiales Sala de hombres
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PLACES GERONTOGERIATRICOS ULCERAS POR PRESION

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA EN ENFERMERA OPTATIVA DE PRE-ESPECIALIZACIN: ENFERMERA GERONTO-GERIATRIA
SINDROME GERITRICO: ULCERAS POR PRESIN

CLASIFICACIN DE INDICIOS
PATRN DISFUNCIONAL DOMINIO CLASE INDICIOS TIPO Piel enrojecida hipertermia Piel eritematosa Refiere dolor Conducta defensiva a la zona afectada DIRECTA x X X X x 2 11 2 FUENTE INDIRECTA ESPECIFICAR OBJETIVOS X X X X x SUBJETIVOS ACTUALES PATRON NUTRICIONAL/ METABOLICO SEGURIDAD/PROTECCIN
Lesin fsica
00046 Deterioro de la integridad cutnea

HISTRICOS ESPECIFICAR
INTERPRETACIN
El paciente esta curando por alteracin de los patrones funcionales, utilizar la escala de briden.
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MDULO SEMESTRE SERVICIO DOMINIO CLASE
GERONTO-GERIATRIA
8 Salas de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

DIAGNSTICO DE ENFEMERA NANDA 00046 Deterioro de la integridad cutnea R/C edades extremas, humedad, factores mecnicos, inmovilizacin fsica, cambios en el estado de lquidos deterioro de la circulacin, deterioro del estado metablico, deterioro de la sensibilidad prominencias seas M/P la alteracin y destruccin de la epidermis , dermis o ambas
11 Seguridad/ proteccin 2 lesin fsica
DEFINICIN Alteracin en la epidermis y/o la dermis
CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

DOMINIO I salud funcional RESULTADOS 0204 Consecuencia de la inmovilidad: fisiolgicas CLASE movilidad INDICADORES
ESCALA DE MEDICION /PUNTUACION DIANA
(MANTENER)
(AUMENTAR)
1 grave
5ninguno
020401 ulceras por presin DEFINICIN Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiolgico 020415 articulaciones contradas debido a la alteracin de la movilidad fsica 020410 fuerza muscular 020414 movimiento articular

DOMINIO II salud fisiolgica RESULTADOS 1102 Curacin de la herida por primera intencin CLASE Integridad tisular INDICADORES
(MANTENER)
(AUMENTAR)
110201 aproximacin cutnea 110214 formacin de cicatriz DEFINICIN Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos posterior a un
cierre intencionado
5 extenso
1 ninguno
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CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INTERVENCIN DEFINICIN 1610 bao CLASE CAMPO Bao corporal a efectos de relajacin, limpieza y curacin FUNDAMENTACIN ACTIVIDADES INDEPENDIENTES
El bao diario proporciona en la persona sensacin de bienestar y limpieza, se debe recordar que el adulto mayor tiene dficit en todos los sentidos por su edad, y es por esto que tienen la probabilidad elevada de sufrir cadas y agravar en ms sentido su patologa. El aseo de el cabello es importante debido a la cantidad de actividades que realizaos durante el da se generan cerumen, en el cual se adhieren partculas de contaminacin del ambiente que pueden generar infecciones en heridas y esto conllevar a que el paciente aumente su patologa. El lavado de pies en el adulto mayos como profesionales de la salud, nos ayudara a observar el estado de los mismos, as como su coloracin, turgencia de la piel y presencia de heridas y esto es aplicable a todos los pacientes geritricos pero ms enfocados a los que sufren de diabetes mellitus. Una temperatura agradable para el bao es tener el agua entre 26 y 28 C. En muchos lugares, la temperatura ambiente, la situacin de la economa no es suficiente para poder disponer de estas temperaturas, por ello se necesitamos de una fuente externa de energa, que tenga capacidad para tener una temperatura optima para que os pacientes disfruten su bao. En la zona perineal sobre todo la zona rectal es frecuente la localizacin de infecciones, se debe explorar en busca de ulceraciones; valorar el dolor que puede acompaar las deposiciones; secreciones vaginales, sensacin de quemazn, prurito u olores que puedan indicar infeccin. Al ayudar a mantener su higiene en los pacientes geritricos, les proporcionamos e fomento del auto-cuidado, ya que ellos pierden capacidades para realizar sus medidas de higiene La aplicacin de cremas en el paciente se realiza principalmente por lo sensible que se vuelve la piel de los pacientes geritricos, tambin se mantiene sana e hidrata y evitamos la formacin de ulceras por presin. Con el correcto lavado de manos evitamos infecciones ya que descargamos una gran cantidad de bacterias que llevamos en ellas debido a que es con las manos con las cuales realizamos actividades. La enfermera al inspeccionar la piel del paciente durante el bao, observa su turgencia, color, si hay presencia de heridas y con esto se alerta de posible maltrato, cada, o presencia de ulceras por presin en el paciente geritricos Al aplicar las pruebas de capacidad funcional en el anciano se valora, que actividades de la vida puede o no realzar y tambin se pone en marcha la rehabilitacin.
Facilitacin de los auto-cuidados I fisiolgico
Ayudar con la ducha de silla, baera, ducha de pie o bao de asiento. Lavar el cabello si es necesario o se desea.
Administrar lavado de pies
Realizar el bao con el agua a temperatura agradable
Ayudar con el cuidado perianal
Ayudar con las medidas de higiene
Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de piel seca Ofrecer lavado de manos despus de ir al bao o antes de las comidas Inspeccionar el estado de la piel durante el bao Controlar la capacidad funcional durante el bao
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INTERVENCIN DEFINICIN
Control de inmovilidad CLASE I fisiolgico bsico CAMPO Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiolgico y/o psicolgico
0840 Cambio de posicin
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES
FUNDAMENTACIN
El colchn anti escaras es una solucin viable, su funcin es disminuir la presin que se genera en las zonas de apoyo. Este tipo de colchn est indicado para todos aquellos pacientes inmovilizados que puedan presentar sudoracin excesiva, incontinencia vesical o fecal, alteraciones en el flujo sanguneo, fracturas o problemas neurolgicos. Al explicar al paciente el cambio de posicin facilitaremos el trabajo de la enfermera y el cooperara para su recuperacin. La participacin del paciente en su auto cuidado , nos conlleva a los resultados de las escala s NIC y a su pronta recuperacin El cambio de posicin, supone movimiento en el paciente, y es importante vigilar el estado de oxigenacin, para alertar de posibles cambios en los monitores y si hay una afectacin en el tipo de posicin que se le pone al paciente, es imprescindible en los que tienen ventilacin mecnica esta intervencin. Una buena alineacin corporal es necesaria para una correcta funcionalidad de la columna, y por tanto, para la prevencin de posibles patologas
Colocar sobre un colchn teraputico adecuado

Explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin. Animar al paciente a participar en los cambios de posicin. Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin Colocar en la posicin teraputica especificada Colocar en posicin de alineacin corporal correcta Inmovilizar o apoyar la parte corporal correcta Poner apoyo en las zonas edematosas
El apoyo de la parte del cuerpo afectada es para evitar el dolor que el paciente sufre al tener esta patologa
Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello
El uso de cojines con fines teraputicos evita la sobrecarga de presiones en estas zonas que son ms sensibles a generar ulceras por presin en pacientes inmovilizados Las almohadas de espuma con memoria estn diseadas para proporcionar el soporte ptimo para la columna. Esto permite que la columna se adapte adecuadamente a su posicin ms sana. Una almohada de espuma con memoria es una gran forma de empezar un tratamiento para el cuello, ya que no existe riesgo alguno y es muy econmica.
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INTERVENCIN DEFINICIN 3660 Cuidado de la heridas CLASE CAMPO Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la curacin de las mismas ACTIVIDADES INDEPENDIENTES
Control de la piel/heridas II fisiolgico: complejo
FUNDAMENTACIN

Tener el conocimiento y observacin de las heridas presentes en el paciente nos ayuda a detectar evolucin, riego de infeccin, o complicaciones en las mismas.
Controlar las caractersticas de las heridas, incluyendo drenaje, color, tamao y olor. Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no toxico Administrar cuidados de la ulcera drmica
Al utilizar medios libres de microorganismos se reduce el riesgo de infeccin, como la solucin salina la cual es estril. El cuidado de una ulcera es para evitar infecciones en ella, y la propagacin de mas ulceras en la zona por contagio, tambin favorece su curacin y pronta recuperacin del paciente en curso. La terapia compresiva en vendaje facilita reducir el edema, pero en pacientes con ulceras por presin no es recomendable presionar, solo se vendara para el mantenimiento de las gasas y evitar que los microorganismo aerobios produzcan infeccin. El uso de apsitos o hodrocoliodes facilita mantener limpia y humedad la ulcera, tambin existen gasas las cuales facilitan la limpieza de zonas necrticas en la ulcera a la hora de retirarlas.
Tener el conocimiento y observacin de las heridas presentes en el paciente nos ayuda a detectar evolucin, riego de infeccin, o complicaciones en las mismas. En las ulceras por presin se lleva u control de la evolucin de la ulcera, as como infecciones, avances y curaciones. Al elegir las posiciones adecuadas para evitar presin en la ulcera por presin y para que lleve una buena evolucin.
Vendar de manera adecuada
Reforzar el apsito si es necesario
Inspeccionar la herida cada vez que se realice cambio de vendaje Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Colocar de manera que se evite presionar la herida
Cambiar de posicin al paciente como mnimo cada 2 horas Fomentar la ingesta de lquidos
Como su nombre lo indica, el factor ms importante para el desarrollo de stas es la presin elevada. Se dice que si aumentamos la presin en los tejidos a 70 mmHg, en 2 horas habr necrosis de los tejidos. sta presin se genera entre las prominencias seas del cuerpo y la superficie sobre la cual se apoya el paciente. Las prominencias seas
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ms frecuentemente asociadas al desarrollo de lceras por presin son el rea plvica (65%) y las extremidades inferiores (30%), y de stas, particularmente sacro y cccix, trocnteres, squiones, talones y malolos.
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INTERVENCIN DEFINICIN 3520 Cuidado de las ulceras por presin Facilitar la curacin de las ulceras por presin FUNDAMENTACIN
Tener el conocimiento y observacin de las heridas presentes en el paciente nos ayuda a detectar evolucin, riego de infeccin, o complicaciones en las mismas. Controlar todos los signos de alarma nos ayudara a detectar formacin de ulceras por presin.
CLASE CAMPO
Control de la pie/heridas II fisiolgico complejo
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Describir las caractersticas de la ulceras a intervalos regulares, incluyendo tamao, estadio, posicin, exudacin, granulacin y epitelizacion Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Mantener la ulcera humedecida para favorecer la curacin
La degradacin se realiza para remover cualquier cosa de la herida que pudiera retrasar la sanacin y conllevar a la infeccin. Esto incluye tejido muerto, objetos como piedras pequeas, y tierra, la humedad facilita el retiro de tejido necrtico y evita el dao a zonas en curacin. La aplicacin de calor hmedo en la ulcera por presin mejora la perfusin sangunea y aporta oxigeno a la zona. La utilizacin de antispticos en los alrededores de la ulcera se debe a la asepsia que se debe maneja en esto pacientes, sobre todo al realizar las curaciones de la misma La debridacin se realiza para remover cualquier cosa de la herida que pudiera retrasar la sanacin y conllevar a la infeccin. Esto incluye tejido muerto, objetos como piedras pequeas, y tierra, la humedad Reglas de asepsia del centro a la periferia El control de la ulcera por presin nos ayudara a ver la evolucin de la misma y notar cambios en ella. El apsito adhesivo es para facilitar la limpieza del tejido necrtico en la ulcera. El uso de terapia medicamentosa ayudara a cicatrizacin y evitar infeccin.
Aplicar calor hmedo a la ulcera para mejorar la perfusin sangunea y el aporte de oxigeno a la zona Limpiar la piel alrededor de la ulcera con jabn suave y agua
Desbridar la ulcera si es necesario Limpiar la ulcera con solucin desde el centro
Anotar las caractersticas del drenaje Aplicar un apsito adhesivo permeable a la ulcera Aplicar ungentos
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INTERVENCIN DEFINICIN ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Vestir al paciente con prendas no ajustadas Colocar al paciente sobre colchn teraputico 3500 Manejo de presiones Minimizar la presin sobre partes corporales FUNDAMENTACIN
El uso de prendas adecuadas de vestir del paciente con ulceras por presin, es para evitar las arrugas, la presin en partes del cuerpo las cuales podran ayudar a formar ulceras por presin. El colchn anti escaras es una solucin viable, su funcin es disminuir la presin que se genera en las zonas de apoyo. Este tipo de colchn est indicado para todos aquellos pacientes inmovilizados que puedan presentar sudoracin excesiva, incontinencia vesical o fecal, alteraciones en el flujo sanguneo, fracturas o problemas neurolgicos El uso de cojines con fines teraputicos evita la sobrecarga de presiones en estas zonas que son ms sensibles a generar ulceras por presin en pacientes inmovilizados La presin contra la piel reduce el riego sanguneo hacia el rea. Sin suficiente sangre la piel puede morir y se puede formar una lcera.
CLASE CAMPO
Control de la piel/heridas II fisiolgico complejo
Colocar la zona sobre una almohadilla de poliuretano Abstenerse de aplicar presin a la zona afectada Elevar la extremidad afectada Girar al paciente inmovilizado por lo menos 2 horas
Como su nombre lo indica, el factor ms importante para el desarrollo de stas es la presin elevada. Se dice que si aumentamos la presin en los tejidos a 70 mmHg, en 2 horas habr necrosis de los tejidos. sta presin se genera entre las prominencias seas del cuerpo y la superficie sobre la cual se apoya el paciente. Las prominencias seas ms frecuentemente asociadas al desarrollo de lceras por presin son el rea plvica (65%) y las extremidades inferiores (30%), y de stas, particularmente sacro y cccix, trocnteres, squiones, talones y
La vigilancia de la piel se realiza para identificar posibles apariciones de ulceras por presin.
Observar si hay zonas de enrojecimiento o solucin de continuidad de la piel Comprobar la movilidad y actividad del paciente Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente( escala de braden) Observar si hay fuentes de cizallamiento
La actividad del paciente mejorar la perfusin tisular y sangunea del paciente y esto ayudara a mejora la ulcera. La escala de Braden se utiliza para determinar el riesgo que tienen los pacientes de desarrollar lceras por presin, Al revisar el ambiente en que se encuentra nuestro paciente tambin se detectan las fuentes que hacen ms propensas las apariciones d ellas ulcera por presin y detectndolas se modificaran.
24
NOTA: El rubro de ejecucin de las intervenciones se aplica ya realizadas las intervenciones
EJECUCIN INTERVENCIONES PLANEADAS

INTERVENCIN ACTIVIDAD FECHA HORA OBSERVACIONES
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NOTA: El rubro de evaluacin se aplica ya realizadas las intervenciones
EVALUACIN
DOMINIO CLASE PUNTUACION DIANA INDICADORES MANTENER AUMENTAR 1 RESULTADO PUNTUACION OBTENIDA EN LA REVALORACIN 2 3 4 5
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PATRN DISFUNCIONAL DOMINIO CLASE INDICIOS TIPO hipertermia Olor ftido en la zona de la ulcera Herida con presencia de infeccin Dolor al movimiento del miembro afectado X x DIRECTA X x X x 2 11 1 FUENTE INDIRECTA ESPECIFICAR OBJETIVOS x x SUBJETIVOS ACTUALES PATRON NUTRICIONAL/METABOLICO SEGURIDAD/PROTECCIN
00004 Riesgo de infeccin

HISTRICOS ESPECIFICAR
INTERPRETACIN
Se valorara la paciente para descartar una patologa por infeccin en la ulcera.
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GERONTO-GERIATRIA

DIAGNSTICO DE ENFEMERA NANDA 00004 Riesgo de infeccin R/C defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel traumatismo tisular), destruccin tisular, malnutricin y aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos
11 Seguridad/Proteccin 1 Infeccin
DEFINICIN Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos.

DOMINIO 1 salud funcional RESULTADOS 0305 Auto cuidados: higiene CLASE auto cuidado INDICADORES
(MANTENER)
(AUMENTAR)
030501 se lava las manos 030503 se impa la zona perineal DEFINICIN Capacidad para mantener la higiene corporal y un buen aspecto independientemente con o sin mecanismos de 030504 se limpia los odos ayuda 030505 mantiene la nariz limpia
1 Gravemente comprometido
5 no comprometido
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DOMINIO Conocimiento y conducta de salud RESULTADOS Control de riesgo CLASE Control de riesgo y seguridad INDICADORES
(MANTENER)
(AUMENTAR)
190201reconce factores de riesgo 190202supervisa los factores DEFINICIN Acciones personales para prevenir eliminar o reducir las 190205adapta las estrategias de amenazas de salud modificables. control segn si es necesario 190207 sigue las estrategias de control
1902
1 Nunca demostrado
2 siempre demostrado

DOMINIO 2 Salud fisiolgica RESULTADOS 1004 Estado nutricional
necesidades metablicas
CLASE
nutricin INDICADORES 100401ingestion de nutrientes 100401ingestion alimentaria 100408ingestion de lquidos 100403energia 100405relacion peso/ talla
(MANTENER)
(AUMENTAR)
DEFINICIN Capacidad por la que os nutrientes pueden cubrir las
1 Desviacin grave del rango normal
5 Sin desviacin del rango normal
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INTERVENCIN DEFINICIN 1610 bao Bao corporal a efectos de relajacin, limpieza y curacin FUNDAMENTACIN
El bao diario proporciona en la persona sensacin de bienestar y limpieza, se debe recordar que el adulto mayor tiene dficit en todos los sentidos por su edad, y es por esto que tienen la probabilidad elevada de sufrir cadas y agravar en ms sentido su patologa. El aseo de el cabello es importante debido a la cantidad de actividades que realizaos durante el da se generan cerumen, en el cual se adhieren partculas de contaminacin del ambiente que pueden generar infecciones en heridas y esto conllevar a que el paciente aumente su patologa. El lavado de pies en el adulto mayos como profesionales de la salud, nos ayudara a observar el estado de los mismos, as como su coloracin, turgencia de la piel y presencia de heridas y esto es aplicable a todos los pacientes geritricos pero ms enfocados a los que sufren de diabetes mellitus. Una temperatura agradable para el bao es tener el agua entre 26 y 28 C. En muchos lugares, la temperatura ambiente, la situacin de la economa no es suficiente para poder disponer de estas temperaturas, por ello se necesitamos de una fuente externa de energa, que tenga capacidad para tener una temperatura optima para que os pacientes disfruten su bao. En la zona perineal sobre todo la zona rectal es frecuente la localizacin de infecciones, se debe explorar en busca de ulceraciones; valorar el dolor que puede acompaar las deposiciones; secreciones vaginales, sensacin de quemazn, prurito u olores que puedan indicar infeccin. Al ayudar a mantener su higiene en los pacientes geritricos, les proporcionamos e fomento del auto-cuidado, ya que ellos pierden capacidades para realizar sus medidas de higiene La aplicacin de cremas en el paciente se realiza principalmente por lo sensible que se vuelve la piel de los pacientes geritricos, tambin se mantiene sana e hidrata y evitamos la formacin de ulceras por presin. Con el correcto lavado de manos evitamos infecciones ya que descargamos una gran cantidad de bacterias que llevamos en ellas debido a que es con las manos con las cuales realizamos actividades. La enfermera al inspeccionar la piel del paciente durante el bao, observa su turgencia, color, si hay presencia de heridas y con esto se alerta de posible maltrato, cada, o presencia de ulceras por presin en el paciente geritricos
CLASE CAMPO
Facilitacin de los auto-cuidados I fisiolgico
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Ayudar con la ducha de silla, baera, ducha de pie o bao de asiento. Lavar el cabello si es necesario o se desea.
Administrar lavado de pies
Realizar el bao con el agua a temperatura agradable
Ayudar con el cuidado perianal
Ayudar con las medidas de higiene
Aplicar ungentos y crema hidratante en las zonas de piel seca Ofrecer lavado de manos despus de ir al bao o antes de las comidas Inspeccionar el estado de la piel durante el bao
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INTERVENCIN DEFINICIN 6540 Control de infecciones Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos FUNDAMENTACIN
Las habitaciones de pacientes se deben distribuir de tal forma que el espacio vital del paciente no se vea afectado por los otros pacientes. Para conseguir la limpieza hay que eliminar todo tipo de suciedad, a la accin de eliminar la suciedad se le llama detersin, limpiar o hacer limpieza El propsito de la detersiones disminuir o exterminar los microorganismos en los muebles, es decir en objetos animados e inanimados, evitando tambin olores desagradables. Las infecciones, se dan por medio del contacto con agente patgeno directo, los utensilios mdicos de uso, deben utilizarse solo con el paciente para evitar contagios entre ellos Los pacientes que sean potencialmente contagiosos se deben aislar por que las bacterias, microorganismo son aerobios y anaerobios y se pueden proliferar de manera rpida y son potencialmente peligrosas. Las visitas limitadas es debido a que las personas externas traen una gran carga de contaminantes en todo el cuerpo y si el paciente esta afectado en algn patrn, cualquier agente lo puede afectar. Con el correcto lavado de manos evitamos infecciones ya que descargamos una gran cantidad de bacterias que llevamos en ellas debido a que es con las manos con las cuales realizamos actividades El uso de las precauciones universales es debido al alto ndice de contagio y a que en pacientes geritricos las defensas siempre estn disminuidas
CLASE CAMPO
Control de riesgos 4 seguridad
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Distribuir la superficie correspondiente por paciente, segn los consejos de los centers Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por los pacientes Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo del hospital Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles
Limitar el nmero de visitas Ensear al personal el correcto lavado de manos Utilizar jabn antibacterial para el lavado de manos Poner en prctica precauciones universales
Usar guantes estriles Limpiar la piel del paciente con agentes antimicrobianos
El uso de guantes estriles es para salvaguardar nuestra integridad como profesionales de la salud y para proteger al mismo paciente de posibles agentes que cargamos en nuestro cuerpo. Los agentes antibacteriales disminuye la carga de agentes que existen ene l cuerpo del paciente.
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Control de riesgos CLASE 4 seguridad CAMPO Control del estado de inmunizacin, facilitando el acceso a las inmunizaciones y suministro de vacunas para evitar enfermedades contagiosas ACTIVIDADES INDEPENDIENTES FUNDAMENTACIN
6530 Manejo de la inmunizacin/vacunacin
Informar a los individuos de las inmunizaciones protectoras contra enfermedades que actualmente no son obligatorios por ley Suministrar informacin escrita acerca de la inmunizacin preparada por los cdc Seguir los cinco principios de administracin de frmacos Anotar en la historia mdica y de alergias del paciente Revisar los registros de inmunizaciones del paciente Procurar el consentimiento informado para administrar vacunas
El informar acerca de os procedimientos que se le realizaran al paciente, lo tranquiliza y lo informa acerca de los beneficios de las vacunas. El registro de las vacunas se debe tener por el paciente en caso de accidente o de requisito para ingreso hospitalario. Paciente correcto, dosis correcta, hora correcta, medicamento correcto, va correcta son los principios para aplicacin de medicamentos Los registros como las cartillas, los carnets del adulto mayor se deben a que las inmunizaciones no se deben repetir o tiene un tempo determinado para volver a ser aplicadas. El consentimiento informado ampara a los profesionales de la salud de posibles complicaciones con el paciente y as mismo se le informan a el de dichas complicaciones.
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INTERVENCIN DEFINICIN 3590 Vigilancia de la piel CLASE CAMPO Recogida y anisis de datos del paciente con el propsito de mantener la integridad de la pie y de las membranas mucosas. FUNDAMENTACIN
al valorar el sitio de incisin, se valoran datos de infeccin, coloracin, olor y turgencia, calor. Al tener recogida de datos de la herida, se pueden tomar medidas inmediatas para minimizar daos. La observacin de datos como el cerumen, drenaje y enrojecimiento nos indicara si hay sntomas de infeccin y complicaciones, esos datos de alarma y complicaciones en el estado del paciente.
Control de la piel/heridas 2 fisiolgico
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Valorar el estado del sitio de incisin, si procede Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin edema y ulceraciones en las extremidades Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas Observar si hay perdida de la integridad cutnea y de la piel Observar si hay zonas de presin y friccin Observar si hay infecciones, especialmente en zonas edematosas Observar si hay zonas de decoloracin y magulladuras en la piel y las MM observar si hay erupciones y abrasiones en la piel vigilar el color de la piel comprobar la temperatura de la piel
el factor ms importante para el desarrollo de stas es la presin elevada. Se dice que si aumentamos la presin en los tejidos a 70 mmHg, en 2 horas habr necrosis de los tejidos. sta presin se genera entre las prominencias seas del cuerpo y la superficie sobre la cual se apoya el paciente. Las prominencias seas ms frecuentemente asociadas al desarrollo de lceras por presin son el rea plvica (65%) y las extremidades inferiores (30%), y de stas, particularmente sacro y cccix, trocnteres, squiones, talones y malolos.
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Control de riesgos CLASE 4 seguridad CAMPO Recogida y anlisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir DEFINICIN complicaciones ACTIVIDADES INDEPENDIENTES FUNDAMENTACIN controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura, y estado respiratorio
INTERVENCIN
6680 Monitorizacin de los signos vitales
anotar tendencias y fluctuaciones de la temperatura observar si hay signos de hipotermia y de hipertermia
Es el procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo humano en las cavidades bucal, rectal, axilar o inguinal. El la cantidad de calor de un cuerpo. Esta resulta entre el equilibrio entre la cantidad de calor producida y eliminada por el organismo. El calor se produce cuando las clulas utilizan el alimento para producir la energa. Se pierde por la piel, la respiracin, la orina y las heces. La temperatura corporal permanece bastante estable, siendo mas baja por la maana y ms alta por la tarde y la noche. Entre los factores que la modifican destacan la edad, el clima, el ejercicio las emociones, etc.
observar la presencia y calidad de los pulsos

El pulso determina la frecuencia y los latidos del corazn La fuerza y la frecuencia del latido estn determinadas por la presencia de iones calcio sodio y potasio en la sangre Los latidos se perciben al tacto en el momento en que la sangre es impulsada atreves de los vasos sanguneos por las contracciones cardiacas Las paredes de las arterias son elsticas ya que se contraen o expanden a medida que aumenta el volumen de sangre que pasa por ellas El registro exacto de los datos contribuye a la determinacin de un dinstico certero Le frecuencia con que se mide el pulso en un paciente grave suele ser til para determinar su tratamiento
observar si hay cianosis central y perifrica 34
observar el color , la temperatura y la humedad de la piel
identificar cambios en los signos vitales. NOTA: El rubro de ejecucin de las intervenciones se aplica ya realizadas las intervenciones

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EVALUACIN
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PATRN DISFUNCIONAL DOMINIO CLASE INDICIOS TIPO Conducta defensiva en la zona olorosa Ansiedad diaforesis Facies de dolor Dolor referido x x X X X x x DIRECTA 6 12 1 FUENTE INDIRECTA ESPECIFICAR X OBJETIVOS x x SUBJETIVOS ACTUALES Cognitivo perceptual Confort Confort fsico HISTRICOS ESPECIFICAR
INTERPRETACIN
Presencia de dolor en alguna parte del cuerpo es sigo de infeccin de alguna patologa que afecte el alineamiento del a UPP
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MDULO SEMESTRE SERVICIO DOMINIO CLASE DEFINICIN
GERONTO-GERIATRIA
8 Sala de Enfermera
4 Actividad/Reposo 00040 Riesgo de sndrome de desuso R/C inmovilizacin, parlisis, alteracin DIAGNSTICO DE del nivel de conciencia y dolor. 2 Actividad/ ENFEMERA NANDA Ejercicio Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculosqueltica prescrita o inevitable

(MANTENER)
(AUMENTAR)
1 grave
5ninguno
020401 ulceras por presin DEFINICIN Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiolgico 020410 fuerza muscular debido a la alteracin de la movilidad fsica 020414 movimiento articular

DOMINIO Conocimiento y conducta de salud RESULTADOS 1902 Control del riesgo CLASE Control de riesgo y seguridad INDICADORES
(MANTENER)
(AUMENTAR)
190201 reconoce factores de riesgo 190207 Sigue las estrategias de control DEFINICIN Acciones personales para prevenir, eliminar o del riesgo seleccionadas reducir las amenazas para la salud modificables
1 Nunca demostrado
5 Siempre demostrado
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190217 Supervisa los cambios en su estado de salud

INTERVENCIN DEFINICIN CLASE Actividad/ejercicio CAMPO Funcional Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiolgico y /o psicolgico. 0840 Cambio de posicin FUNDAMENTACIN
El colchn antiescaras es una solucin viable, su funcin es disminuir la presin que se genera en las zonas de apoyo. Este tipo de colchn est indicado para todos aquellos pacientes inmovilizados que puedan presentar sudoracin excesiva, incontinencia vesical o fecal, alteraciones en el flujo sanguneo, fracturas o problemas neurolgicos. Al explicar al paciente el cambio de posicin facilitaremos el trabajo de la enfermera y el cooperara para su recuperacin. La participacin del paciente en su autocuidado , nos conlleva a los resultados de las escala s NIC y a su ronta recuperacin El cambio de posicin, supone movimiento en el paciente, y es importante vigilar el estado de oxigenacin, para alertar de posibles cambios en los monitores y si hay una afectacin en el tipo de posicin que se le pone al pacinte, es imprecindible en los que tienen ventilacin mecnica esta intervencin. Una buena alineacin corporal es necesariapara una correcta funcionalidad de la columna, y por tanto, para la prevencin de posibles patologas
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Colocar sobre un colchn o cama teraputica adecuada -Explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin -Animar al paciente a participar en los cambios de posicin - Comprobar el estado de la piel
-Elevar la parte corporal afectada
-Poner apoyos en las partes edematosas o en las prominencias seas -Fomentar la realizacin de ejercicios activos y pasivos con un margen de movimientos
-Girar al paciente inmovilizado por lo menos cada 2 horas
El uso de cojines con fines teraputicos evita la sobrecarga de presiones en estas zonas que son mas sensibles a generar ulceras por presin en pacientes inmovilizados Las almohadas de espuma con memoria estn diseadas para proporcionar el soporte ptimo para la columna. Esto permite que la columna se adapte adecuadamente a su posicin ms sana. Una almohada de espuma con memoria es una gran forma de empezar un tratamiento para el cuello, ya que no existe riesgo alguno y es muy econmica.
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INTERVENCIN DEFINICIN CLASE Actividad/ejercicio CAMPO Funcional Facilitar regularmente la realizacin de ejercicios fsicos con el fin de mantener o mejorar el estado fsico y el nivel de salud 0200 Fomento del ejercicio ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio -Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuados a sus necesidades -Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios -Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal -Realizar los ejercicios con la persona -Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicolgicos del ejercicio -Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicios adecuados para su nivel de salud en colaboracin con el mdico y el fisioterapeuta -Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duracin e intensidad deseadas de la rutina de ejercicios -Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento y relajacin adecuados -proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos de la persona
FUNDAMENTACIN
El apoyo junto con la participacin del paciente ayuda a obtener resultados en los ejercicios que el paciente realice ya que se siente apoyado y animado., esto junto con la planeacio del logro d eobjetivos que nosotros y el paciente definen, lograremos mejores resultados en la evaluacin.
U arutina de jercicios diaria fomenta el ejercicio activo de la persona y aumenta su capacidad funcional en cuanto a otra que no realiza ejercicio o se mantiene activa se deteriora rpidamente. el apoyo del persona de enfermera para la realizacin de lo ejercicios es fundamentalmente para supervisar que el paciente los realice correctamente y para que este acompaado por si llega a sufrir alguna lesin fsica.
La informacin nos ayuda como seres humanos a razonar los beneficios de las cosas, y nos alenta a llevar a cabo la toma de deciciones para el auto cuidado. El plan de jercicios es individual y se timiza en base a necesidades del paciente, estos se dan por medio de terapia fsica , para la mejora de el estado del paciente, la frecuencia con que se realizaran dichos ejercicios ser dada por el medico tratante debido a que es una rutina, los ejercicios de precalentamiento sirven para no lastimar al paciente en su movilidad y para entrenarlo a no hacer ejecicios sin previo calentamiento. Los resultado positivios en el ser humanos, alentan a la meta de objetivos
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planeados y al logro d elos mismos, la comunicacin afectiva logra incentivar al paciente a plantearse metas y cumplirlas.

CLASE Actividad/ejercicio CAMPO Funcional Estmulo y asistencia en la de ambulacin para mantener o restablecer las funciones corporales autnomas y voluntarias DEFINICIN durante el tratamiento y recuperacin de una enfermedad o lesin ACTIVIDADES INDEPENDIENTES FUNDAMENTACIN Las camas de baja altura son un apoyo en los adultos mayores que pierden la continuidad -Colocar una cama de baja altura de algn miembro o estn hospitalizados, ya que por el desarrollo de envejecimiento sus -Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en funciones motoras finas ya estn alteradas, su visin perifrica no es de buena calidad y pueden sufrir cadas. una silla segn la tolerancia El ejercicio es un tipo de actividad fsica, y se refiere a movimientos corporales planificados, -Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los estructurados y repetitivos, con el propsito de mejorar o mantener uno o ms aspectos de ajustes posturales la salud fsica. -Instruir acerca de la disponibilidad de los dispositivos de ayuda -Aplicar o proporcionar un dispositivo de ayuda (bastn, muletas o silla Los cambios posturales del paciente y de la cama teraputica en la que se encuentra de ruedas) para la deambulacin sirven para Evitar la aparicin de lceras por presin. Mejorar la circulacin de las zonas de contacto. Proporcionar comodidad al paciente. -Ayudar al paciente con la deambulacin inicial -Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias El objetivo de los dispositivos de ayuda es potenciar a las personas con discapacidad para determinadas en las tareas gustara llevar -Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancias realistas con la que puedan participardispositivos deque les para promover a cabo sin necesidad de pedir ayuda a alguien, Los ayuda la independencia mediante la deambulacin creacin de soluciones que permiten a la gente a hacer cosas sin tener que depender de alguien ms. -Fomentar una deambulacin independiente dentro de lmites de seguridad Las ayudas para la de ambulacin son el tipo de ayuda tcnica ms importante y frecuente. -Animar al paciente a que este levantado por su propia voluntad Pueden ser manejadas por un brazo como los bastones y las muletas o por los dos brazos INTERVENCIN 0221 Terapia de ejercicios: ambulacin 41
como los andadores. La prescripcin de estos dispositivos debe efectuarse en el momento adecuado y el paciente ha de reunir unas condiciones mnimas para poder usarlas.

INTERVENCIN DEFINICIN CLASE Actividad/ejercicio CAMPO Funcional Utilizacin de protocolos de actividad o ejercicios especficos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo 0226 Terapia de ejercicios: control muscular FUNDAMENTACIN
El programa de entrenamiento con ejercicios especficos de resistencia incrementa la capacidad para levantarse de la cama o de una silla y reduce el tiempo requerido para realizar estas tareas. Con ejercicios aerbicos adecuados, aunque estos se empiezan a la edad de 60 aos, se puede incrementar de uno a dos aos la esperanza de vida, la independencia funcional, y ayudar a prevenir enfermedades. Se ha encontrado que las dos tercera parte de las personas con ms de 60 aos practican de manera irregular alguna actividad fsica o son totalmente sedentarios. Por causa de la inactividad aparecen los riesgos de enfermedades crnicas como las cardiovasculares, la hipertensin, la diabetes, la osteoporosis y la depresin El criterio clave para la adaptacin de ayudas para el vestido es que sean fciles de usar, ligeras y resistentes. En casos de afectacin de miembros inferiores, como en casos de personas intervenidas para implantar una prtesis de cadera, las ms habituales son los alcanzadores con un encaje para ponerse los calcetines o el calzado. Otros utilizados son los cierres de Velcro. Si estn
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y de recreacin en el desarrollo y ejecucin de un programa de ejercicios -Consultar al fisioterapeuta para determinar la posicin ptima del paciente durante el ejercicio y el nmero de veces que debe realizar el movimiento -Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia -Poner en marcha medidas del control de dolor antes de comenzar el ejercicio o actividad -Vestir al paciente con prendas cmodas -Reforzar las instrucciones dadas al paciente al respecto a la forma correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparicin de lesiones
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-Ensear al paciente a explorar visualmente el lado afectado del cuerpo para realizar las actividades de la vida diaria -Proporcionar instrucciones paso a paso para cada actividad motora -Incorporara actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios -Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente
afectados los miembros superiores se recomiendan prendas con cinturilla elstica sin cremalleras ni botones pequeos y los ganchos para alcanzar determinadas prendas. Se recomienda una actividad fsica regular (de 3 hasta 4 veces por semana) de duracin moderada (de 20 hasta 30 minutos) y de una intensidad suficiente (de 70% hasta 85%) para obtener efectos de acondicionamiento, minimizando los riesgos de la actividad fsica (Larson & Bruce, 1987). Esta tesis es respaldada por Brown & Holloszy (1994), los cuales investigaron los efectos de la caminata, el trote y la bicicleta sobre la fuerza, la velocidad, la flexibilidad y el equilibrio de personas de 60 hasta 72 aos. Recalcaron que basta un programa de entrenamiento de moderada intensidad para que estos factores se incrementarn produciendo una alza del Vo2mx. de un 24% para los hombres y de un 21% para las mujeres.

INTERVENCIN DEFINICIN CLASE Confort CAMPO Funcional Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente 1400 Manejo del dolor FUNDAMENTACIN
La evaluacin del dolor es el reporte del paciente el indicador ms confiable de la Existencia e intensidad del dolor, debe representar la herramienta ideal para el dolor y podra identificar la presencia de dolor y su Evolucin con el tiempo. Adems, esta herramienta puede ser aplicable a cualquier persona sin importar la edad, etnia, creencia, estado socioeconmico, psicolgico o emocional Las escalas multidimensionales no solo De manera general se recomienda una reevaluacin del dolor de acuerdo al tipo e intensidad del mismo, para poder definir un plan de tratamiento adecuado donde se realice una reevaluacin del dolor con cada nuevo procedimiento y cuando no se alivie el dolor por estrategias previamente efectivas, comparando con la capacidad de realizar el movimiento en ocasiones anteriores.
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes -Observar claves no verbales de molestias -Explorar en el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor -Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permita el seguimiento el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales -Determinar la frecuencia necesaria para la realizacin de una valoracin de la comodidad del paciente -Proporcionar informacin acerca del dolor, las causas, el tiempo que durar y las incomodidades que causarn los procedimientos invasivos y no invasivos -Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumente la experiencia del dolor -seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del
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dolor -Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo -Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia

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45
EVALUACIN
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MDULO SEMESTRE SERVICIO DOMINIO CLASE DEFINICIN
GERONTO-GERIATRIA
8 Sala de enfermera
00132 Dolor agudo R/C aparicin de heridas abiertas, destruccin y crecimiento del tejido de granulacin e infeccin de la ulcera M/P conducta expresiva, DIAGNSTICO DE mascara facial, conducta defensiva, observacin de evidencias de dolor posicin 1 Confort Fsico ENFEMERA NANDA antilgica o informe verbal del dolor. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses. 12 Confort

DOMINIO IV conocimiento y conducta de la salud RESULTADOS Control del dolor 160502 reconoce el comienzo del dolor 160504 utiliza medidas de alivio no analgsicas 160511 refiere dolor controlado CLASE Conducta de salud INDICADORES
(MANTENER)
(AUMENTAR)
1605
DEFINICIN Acciones personales para controlar el dolor
1 nunca demostrado
5 siempre demostrado
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DOMINIO V salud percibida RESULTADOS 25100 Nivel de comodidad CLASE Salud y calidad de vida INDICADORES
(MANTENER)
(AUMENTAR)
210001 bienestar fsico 210002 control de sntoma DEFINICIN Alcance de la percepcin positiva de comodidad fsica y 21004 entorno fsico psicolgica
1 No del todo satisfecho
5 Completamente satisfecho

DOMINIO V salud percibida RESULTADOS 2102 Nivel de dolor CLASE sintomatologa INDICADORES 210201 dolor referido 210217 gemidos y gritos 210218 ritmo 210215 perdida de apetito
(MANTENER)
(AUMENTAR)
DEFINICIN Intensidad de dolor referida o manifestado
1 grave
5 ninguno
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INTERVENCIN DEFINICIN CLASE Confort CAMPO Funcional Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente 1400 Manejo del dolor FUNDAMENTACIN
La evaluacin del dolor es el reporte del paciente el indicador ms confiable de la Existencia e intensidad del dolor, debe representar la herramienta ideal para el dolor y podra identificar la presencia de dolor y su Evolucin con el tiempo. Adems, esta herramienta puede ser aplicable a cualquier persona sin importar la edad, etnia, creencia, estado socioeconmico, psicolgico o emocional Las escalas multidimensionales no solo miden la intensidad del dolor pero tambin la naturaleza y localizacin del mismo y en algunos casos el impacto que presenta en las actividades o estado de nimo, muchos de los cuales han sido denominados parmetros del dolor, a saber: Tratamiento del Dolor agudo en el Primer y Segundo Nivel de Atencin. : Localizacin del dolor; : Efecto del dolor en las actividades de la vida diaria; : Nivel de dolor en reposo y en actividad; : Uso de medicamentos; : P- precipitantes; : C- caractersticas del dolor; : R- radiacin del dolor; : S- severidad o intensidad del dolor (escalas); : T- tiempo (ocasional, intermitente, constante) De manera general se recomienda una reevaluacin del dolor de acuerdo al tipo e intensidad del mismo, para poder definir un plan de tratamiento adecuado donde se realice una reevaluacin del dolor con cada nuevo procedimiento y cuando no se alivie el dolor por estrategias previamente efectivas, comparando con la capacidad de realizar el movimiento en ocasiones anteriores.
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes -Observar claves no verbales de molestias -Explorar en el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor -Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permita el seguimiento el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales -Determinar la frecuencia necesaria para la realizacin de una valoracin de la comodidad del paciente -Proporcionar informacin acerca del dolor, las causas, el tiempo que durar y las incomodidades que causarn los procedimientos invasivos y no invasivos -Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumente la experiencia del dolor -seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor -Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo -Animar al paciente a vigilar su propio dolor e intervenir en consecuencia 49

INTERVENCIN DEFINICIN CLASE 2304 Administracin de medicacin: oral Preparacin y administracin de medicamentos por la boca FUNDAMENTACIN Los cinco correctos para la administracin de medicamentos, le permiten al personal enfermero que va a administrar una medicacin, seguir algunas precauciones estndares , para evitar o minimizar al mximo la posibilidad de un error. al utilizarlos el enfermero se asegura de cumplir algunas pautas para la administracin que ya estn preestablecidas y que lo guan para un mejor proceder. Del mismo modo es importar ante revisar si el paciente tiene historial de alergia a algn medicamento en especifico pues podramos causar dao En pacientes adulto mayor es de suma importancia asegurarse de que haya tragado el medicamento, pues es comn que escondan el medicamento en la boca para despus escupirlo Llevar un registro de los medicamentos, dosis y horas de -Registrar los medicamentos administrados y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con el protocolo de la institucin ministracin es muy importante para llevar un control del tratamiento farmacolgico CAMPO Funcin farmacolgica Fisiolgico
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Seguir los 5 principios de la administracin de medicamentos -Tomar nota del historial mdico y del historial de alergias del paciente -Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la compresin del mtodo de administracin del paciente -Asegurarse de que los hipntico, narcticos, analgsicos y antibiticos sean suspendidos u ordenados nuevamente a la fecha de renovacin -Observar la fecha de caducidad en el envase del frmaco - Informar al paciente de las acciones y posibles efectos adversos esperados de los medicamentos -Ayudar al paciente con la ingestin del medicamento - Realizar comprobaciones bucales despus de la ingesta del medicamento
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INTERVENCIN DEFINICIN Funcin farmacolgica CAMPO Fisiolgico Facilitar la utilizacin segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin 2380 Manejo de la medicacin CLASE FUNDAMENTACIN
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripcin medica -Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente -Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos -Revisar peridicamente con el paciente los tipos y dosis de medicamentos tomados -Observar si hay respuesta a los cambios en el rgimen de medicacin -Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicacin -Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del rgimen de medicacin prescrito -Determinar el impacto del uso de la medicacin en el estilo de vida del paciente
El adulto mayor tiene un alto riesgo de sobredosis, alergias y reacciones adversas, debido a que, por lo general, toma varios medicamentos al mismo tiempo. Esta condicin se debe a cambios fsicos asociados al envejecimiento y en especial al mal control de las dosis indicadas, por la incapacidad de seguir un tratamiento correctamente Un adulto mayor tiene un alto riesgo de acumular medicamento en su organismo, porque su hgado ya no metaboliza eficientemente las sustancias, y sus riones no las eliminan de forma correcta. A medida que las personas envejecen, algunas partes del organismo, como el sistema nervioso, se hacen ms sensibles a los medicamentos. Esta es una de las razones por las cuales el riesgo de reacciones adversas aumenta.
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INTERVENCIN DEFINICIN CLASE Confort CAMPO Funcional Estimulacin de la piel y tejidos subyacentes por medio de vibracin elctrica controlada de baja tensin mediante electrodos 1540 Estimulacin Nerviosa Elctrica Transcutnea (TENS) FUNDAMENTACIN
La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea es un procedimiento en el que se colocan electrodos en la superficie de la piel sobre ciertos nervios, realizndose una estimulacin elctrica. La dosis, que se modifica cambiando la frecuencia, amplitud pulstil y la intensidad (amplitud), determina que fibras nerviosas estn activadas. Puede utilizarse tanto para el tratamiento de dolores crnicos como agudos, su eficacia se explica por lo que se denomina teora de la puerta de Melzack y Wall, que de forma muy resumida es la siguiente: las fibras nerviosas que conducen el dolor lo hacen hasta llegar a una seccin de la mdula espinal, hay diversos tipos de stas fibras nerviosas, unas de conduccin ms rpida y otras ms lentas, si conseguimos estimular elctricamente un gran nmero de fibras rpidas podemos establecer una especie de "sobrecarga del sistema" e impedir la percepcin del dolor. Aunque el bloqueo del dolor no llegue a ser total una disminucin importante es percibida como una liberacin. No se debera aplicar esta tcnica frente a cualquier tipo de dolor, el dolor es un sntoma que permite establecer un diagnstico, si enmascaramos el sntoma inicial calmndolo con TENS, podemos estar haciendo un flaco favor a nuestra salud, es por ello que hay que considerar el caso en especfico que vamos a tratar y revisar si es o no una tcnica adecuada para l. Aplicacin sobre el punto doloroso, probablemente la ms utilizada siempre que el rea con dolor conserve la piel intacta, sin erosiones
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Razonar el fundamento asi como los lmites de problemas potenciales de la TENS con el paciente -Determinar si la recomendacin de la TENS es adecuada -Seleccionar el sitio de estimulacin, considerando sitios alternativos cuando la aplicacin directa no sea posible -Determinar el mbito teraputico, la frecuencia y la amplitud del pulso -Aplicar los electrodos en la zona de estimulacin -Ajustar amplitud, frecuencia y anchura del pulso a los ajustes indicados predeterminados -Mantener la estimulacin durante el intervalo predeterminado -Ensear al paciente a controlar el sitio y los ajustes para conseguir la respuesta deseada en funcin de la tolerancia -Observar la aplicacin de la TENS por parte del paciente e inspeccionar 52
la superficie de la piel
cutneas. En aplicaciones monofsicas el electrodo activo se coloca preferentemente sobre el punto doloroso. Si la zona dolorida est daada es preferible elegir otro tipo de colocacin

INTERVENCIN DEFINICIN CLASE CAMPO Manipulacin del entorno del paciente para facilitar una comodidad ptima 6482 Manejo ambiental: confort FUNDAMENTACIN Las lceras por presin afectan al nivel de salud y la calidad de vida de los pacientes, reduce su independencia para el autocuidado, es por ello que es necesario buscar el mayor grado de confort para el paciente con lesiones cutneas. El principal objetivo del confort para este tipo de pacientes es que no se produzca un aumento en la aparicin de lesiones y evitar las complicaciones en las ya existentes, es por ello que es de suma importancia brindar un espacio de descanso limpio seco y sin arrugas que lesionen la piel del paciente, as como un ambiente que proporcione tranquilidad al paciente. confort funcional
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Determinar las fuentes de incomodidad, como ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes -Proporcionar una cama limpia y cmoda -Controlar o evitar ruidos indeseables -Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad -Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales -Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes
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EVALUACIN
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MDULO SEMESTRE SERVICIO DOMINIO
GERONTO-GERIATRIA
00044 Deterioro de la integridad tisular R/C excesiva presin, alteracin de la circulacin, deterioro de la movilidad fsica factores nutricionales M/P la DIAGNSTICO DE aparicin de lesiones de las membranas mucosa o corneal y tegumentaria o ENFEMERA NANDA CLASE 2 LESIN FSICA de los tejidos subcutneos y destruccin tisular DEFINICIN Lesin de la membrana mucosa, corneal, integumentaria o de los tejidos subcutneos
11 Seguridad/Proteccin

DOMINIO Salud fisiolgica RESULTADOS 1103 Curacin de la herida por segunda intencin CLASE Integridad tisular INDICADORES
(MANTENER)
(AUMENTAR)
110321 Disminucin del tamao de la DEFINICIN Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos de herida una herida abierta
1 Ninguno
5 Extenso
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DOMINIO Salud fisiolgica RESULTADOS 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 110115 lesiones cutneas CLASE Integridad tisular INDICADORES
(MANTENER)
(AUMENTAR)
DEFINICIN Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mucosas
1 Grave
5 Ninguno
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Fisiolgico Bsico CLASE Control de inmovilidad CAMPO DEFINICIN Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiolgico y/o psicolgico
INTERVENCIN
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Colocar sobre una cama teraputica adecuada
FUNDAMENTACIN
El colchn anti escaras es una solucin viable, su funcin es disminuir la presin que se genera en las zonas de apoyo. Este tipo de colchn est indicado para todos aquellos pacientes inmovilizados que puedan presentar sudoracin excesiva, incontinencia vesical o fecal, alteraciones en el flujo sanguneo, fracturas o problemas neurolgicos. Al explicar al paciente el cambio de posicin facilitaremos el trabajo de la enfermera y el cooperara para su recuperacin. La participacin del paciente en su auto cuidado , nos conlleva a los resultados de las escala s NIC y a su pronta recuperacin El cambio de posicin, supone movimiento en el paciente, y es importante vigilar el estado de oxigenacin, para alertar de posibles cambios en los monitores y si hay una afectacin en el tipo de posicin que se le pone al pacinte, es imprescindible en los que tienen ventilacin mecnica esta intervencin. Una buena alineacin corporal es necesariapara una correcta funcionalidad de la columna, y por tanto, para la prevencin de posibles patologas
Animar al paciente a participar en los cambios de posicin
Poner apoyos en las zonas edematosas Evitar colocar al paciente en una posicin que le aumente el dolor Minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente Colocar en una posicin que evite tensiones sobre la herida Elevar el cabecero de la cama si resulta indicado Realizar los giros segn lo indique el estado de la piel
El uso de cojines con fines teraputicos evita la sobrecarga de presiones en estas zonas que son mas sensibles a generar ulceras por presin en pacientes inmovilizados
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 hrs.
Como su nombre lo indica, el factor mas importante para el desarrollo de stas es la presin elevada. Se dice que si aumentamos la presin en los tejidos a 70 mmHg, en 2 horas habr necrosis de los tejidos. sta presin se genera entre las prominencias seas del cuerpo y la superficie sobre la cual se apoya el paciente. Las prominencias seas mas frecuentemente asociadas al desarrollo de lceras por presin son
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el rea plvica (65%) y las extremidades inferiores (30%), y de stas, particularmente sacro y cccix, trocnteres, squiones, talones maleolos.

Control de piel/ heridas CLASE Fisiolgico Complejo CAMPO Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la curacin de las mismas
3660 Cuidado de las heridas
FUNDAMENTACIN

Controlar las caractersticas de la herida: color tamao y olor Medir el lecho de la herida Limpiar con solucin salina normal Administrar cuidados de ulcera drmica Aplicar un ungento adecuado a la piel/lesin Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cambiar de posicin al paciente como mnimo cada 2 hrs. Aplicar estimulacin nerviosa elctrica transcutnea para favorecer la curacin de la herida Colocar mecanismos de alivio de presin Ensear al paciente los signos y sntomas de infeccin
Al utilizar medios libres de microorganismos se reduce el riesgo de infeccin, como la solucin salina la cual es estril. El cuidado de una ulcera es para evitar infecciones en ella, y la propagacin de mas ulceras en la zona por contagio, tambin favorece su curacin y pronta recuperacin del paciente en curso. La terapia compresiva en vendaje facilita reducir el edema , pero en pacientes con ulceras por presin no es recomendable presionar, solo se vendara para el mantenimiento de las gasas y evitar que los microorganismo aerobios produzcan infeccin. El uso de apsitos o hodrocoliodes facilita mantener limpia y humeda la ulcera, tambin existen gasas las cuales facilitan la limpieza de zonas necrticas en la ulcera a la hora de retirlas.
Tener el conocimiento y observacin de las heridas presentes en el paciente nos ayuda a detectar evolucin, riego de infeccin, o complicaciones en las mismas. En las ulceras por presin se lleva u control de la evolucin de la ulcera, asi como infecciones, avances y curaciones. Al elegir ls posiciones adecuadas para evitar presin en la ulcera por presin y para que lleve una buena evolucin.
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Como su nombre lo indica, el factor mas importante para el desarrollo de stas es la presin elevada. Se dice que si aumentamos la presin en los tejidos a 70 mmHg, en 2 horas habr necrosis de los tejidos. sta presin se genera entre las prominencias seas del cuerpo y la superficie sobre la cual se apoya el paciente. Las prominencias seas

INTERVENCIN 3520 Cuidado de las ulceras por presin CLASE CAMPO DEFINICIN Facilitar la curacin de ulceras por presin ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Describir las caractersticas de la ulceras a intervalos regulares, incluyendo tamao, estadio, posicin, exudacin, granulacin y epitelizacion Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Mantener la ulcera humedecida para favorecer la curacin

Control de la piel/Heridas Fisiolgico Complejo
FUNDAMENTACIN
Tener el conocimiento y observacin de las heridas presentes en el paciente nos ayuda a detectar evolucin, riego de infeccin, o complicaciones en las mismas. Controlar todos los signos de alarma nos yaudara a detectar formacin de ulceras por presin.
La debridacin se realiza para remover cualquier cosa de la herida que pudiera retrasar la sanacin y conllevar a la infeccin. Esto incluye tejido muerto, objetos como piedras pequeas, y tierra, la humedad facilita el retiro de tejido negrotico y evita el dao a zonas en curacin. La aplicacin de calor hmedo en la ulcera por presin mejora la perfusin sangunea y aporta oxigeno a la zona. La utilizacin de antispticos en los alrededores de la ulcera se debe a la asepsia que se debe maneja en esto pacientes, sobre todo al relizar las curaciones de la misma La debridacin se realiza para remover cualquier cosa de la herida que pudiera retrasar la sanacin y conllevar a la infeccin. Esto incluye tejido muerto, objetos como piedras pequeas, y tierra, la humedad Reglas de asepsia del centro a la periferia El control de la ulcera por presin nos ayudara a ver la evolucin de la misma y
Aplicar calor hmedo a la ulcera para mejorar la perfusin sangunea y el aporte de oxigeno a la zona Limpiar la piel alrededor de la ulcera con jabn suave y agua
Desbridar la ulcera si es necesario Limpiar la ulcera con solucin desde el centro
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Anotar las caractersticas del drenaje Aplicar un apsito adhesivo permeable a la ulcera Aplicar ungentos
notar cambios en ella. El apsito adhesivo es para facilitar la limpieza del tejido necrtico en la ulcera. El uso de terapia medicamentosa ayudara a cicatrizacin y evitar infeccin.

INTERVENCIN DEFINICIN 3540 Prevencin de ulceras por presin CLASE CAMPO Prevencin de las formacin de ulceras por presin en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas. FUNDAMENTACIN
la escala de braden valora el peligro de las ulceras por presin, y es una escala la cual puede ayudarnos a delimitar su estadio y as poner en marcha un plan de tratamiento y curaciones.
Control de la piel/heridas Fisiolgico: complejo
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo. Vigilar estrecha mente cualquier zona enrojecida.
Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por transpiracin , el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria Aplicar barreras de proteccin, como cremas o compresas absorbentes para eliminar el exceso de humedad. Cambios de posicin casa 2 horas. Inspeccionar la piel de las prominencias seas y de mas puntos de presin al menos una vez al da. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Se dice que si aumentamos la presin en los tejidos a 70 mmHg, en 2 horas habr necrosis de los tejidos. sta presin se genera entre las prominencias seas del cuerpo y la superficie sobre la cual se apoya el paciente. Las prominencias seas ms frecuentemente asociadas al desarrollo de lceras por presin son el rea plvica (65%) y las extremidades inferiores (30%), y de stas, particularmente sacro y cccix, trocnteres, squiones, talones y malolos.
La humedad favorece la aparicin de ulceras por presin as como la creacin de microorganismos patgenos. Las enzimas de las heces (proteasa y lipasa) pueden irritar la piel sensible del anciano. Adems, las heces contienen organismos que pueden causar infecciones en la piel. La orina irrita an ms el rea del paal. Mientras la orina se descompone, libera amonaco. Esto hace que el pH de la piel aumente (en otras palabras, que se vuelva cada vez ms bsica, o alcalina) y aumenta la actividad de las enzimas en las heces del anciano. Esto puede daar el tejido/piel y causar una rozadura de paal.
Colocar al paciente en posicin, con apoyo de almohadas para
Se dice que si aumentamos la presin en los tejidos a 70 mmHg, en 2 horas habr necrosis de los tejidos. sta presin se genera entre las
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evitar los puntos de presin Vigilar las fuentes de presin y de friccin. Controlar la movilidad y actividad del individuo.
prominencias seas del cuerpo y la superficie sobre la cual se apoya el paciente. Las prominencias seas ms frecuentemente asociadas al desarrollo de lceras por presin son el rea plvica (65%) y las extremidades inferiores (30%), y de stas, particularmente sacro y cccix, trocnteres, squiones, talones y malolos.

INTERVENCIN 6550 PROTECCIN CONTRA LAS INFECCINES CLASE CAMPO FUNDAMENTACIN
Al observa los posibles signos de infeccin, se detecta el tipo, y su correcto tratamiento, para mantener estable la vida del paciente y posibles complicacin como la muerte. Los pacientes inmunodeprimidos suelen tener una respuesta inmunitaria a las vacunas inferior a la de las personas inmunocompetentes, sin embargo, su vacunacin puede ser beneficiosa para prevenir algunas infecciones que en ellos revisten mayor gravedad. Es por ello que se debe establecer un programa de vacunaciones adaptado individualmente a los riesgos a que se hallan expuestos estos pacientes. Para establecer las necesidades de vacunacin y las contraindicaciones de las mismas se debe distinguir entre tres grupos de pacientes
DEFINICIN Prevencin y deteccin precoz de la infeccin de un paciente de riesgo ACTIVIDADES INDEPENDIENTES Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel Fomentar una ingesta nutricional suficiente Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios Instruir al paciente acerca de los signos y sntomas de infeccin Administrar un agente de inmunizacin
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EVALUACIN
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GERONTO-GERIATRIA
8 Sala de Enfermera

DIAGNSTICO DE ENFEMERA NANDA 0004 Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C Inmovilizacin fsica, edades extremas, factores mecnicos (presin), excreciones, cambios en el tersor de la piel, deterioro de la circulacin, deterioro del estado metablico o prominencias seas.
11 Seguridad/Proteccin 2 Lesin Fsica
DEFINICIN Riesgo de alteracin cutnea adversa

(MANTENER)
(AUMENTAR)
1 grave
5ninguno
020401 ulceras por presin DEFINICIN Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiolgico 020415 articulaciones contradas debido a la alteracin de la movilidad fsica 020410 fuerza muscular 020414 movimiento articular
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DOMINIO Conocimiento y conducta de salud RESULTADOS 1902 Control del riesgo CLASE Control de riesgo y seguridad INDICADORES
(MANTENER)
(AUMENTAR)
190201 reconoce factores de riesgo DEFINICIN Acciones personales para prevenir, eliminar o 190207 Sigue las estrategias de control reducir las amenazas para la salud modificables del riesgo seleccionadas 190217 Supervisa los cambios en su estado de salud
1 Nunca demostrado

3540 Prevencin de ulceras por presin INTERVENCIN CLASE CAMPO DEFINICIN Prevencin de las formacin de ulceras por presin en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas. ACTIVIDADES INDEPENDIENTES - Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo. -Vigilar estrecha mente cualquier zona enrojecida. -Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por transpiracin , el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria -Aplicar barreras de proteccin, como cremas o compresas absorbentes para eliminar el exceso de humedad. -Cambios de posicin casa 2 horas. -Inspeccionar la piel de las prominencias seas y de mas puntos de presin al menos una vez al da. -Colocar al paciente en posicin, con apoyo de almohadas para evitar 66

Control de la piel/heridas Fisiolgico: complejo
la escala de braden valora el peligro de las ulceras por presin, y es una escala la cual puede ayudarnos a delimitar su estadio y asi poner en marcha un plan de tratamiento y curaciones.
La humedad favorece la aparicin de ulceras por presin asi como la creacin de microorganismos patgenos. Las enzimas de las heces (proteasa y lipasa) pueden irritar la piel sensible del
los puntos de presin -Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. -Vigilar las fuentes de presin y de friccin. -Controlar la movilidad y actividad del individuo.
anciano. Adems, las heces contienen organismos que pueden causar infecciones en la piel. La orina irrita an ms el rea del paal. Mientras la orina se descompone, libera amonaco. Esto hace que el pH de la piel aumente (en otras palabras, que se vuelva cada vez ms bsica, o alcalina) y aumenta la actividad de las enzimas en las heces del anciano. Esto puede daar el tejido/piel y causar una rozadura de paal.
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Fisiolgico Bsico CLASE Control de inmovilidad CAMPO Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiolgico y/o psicolgico
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES - Colocar sobre una cama teraputica adecuada
CAMPO
El colchn antiescaras es una solucin viable, su funcin es disminuir la presin que se genera en las zonas de apoyo. Este tipo de colchn est indicado para todos aquellos pacientes inmovilizados que puedan presentar sudoracin excesiva, incontinencia vesical o fecal, alteraciones en el flujo sanguneo, fracturas o problemas neurolgicos. Al explicar al paciente el cambio de posicin facilitaremos el trabajo de la enfermera y el cooperara para su recuperacin. La participacin del paciente en su autocuidado , nos conlleva a los resultados de las escala s NIC y a su ronta recuperacin El cambio de posicin, supone movimiento en el paciente, y es importante vigilar el estado de oxigenacin, para alertar de posibles cambios en los monitores y si hay una afectacin en el tipo de posicin que se le pone al pacinte, es imprecindible en los que tienen ventilacin mecnica esta intervencin. Una buena alineacin corporal es necesariapara una correcta funcionalidad de la columna, y por tanto, para la prevencin de posibles patologas
-Animar al paciente a participar en los cambios de posicin -Poner apoyos en las zonas edematosas -Evitar colocar al paciente en una posicin que le aumente el dolor

-Minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente
-Colocar en una posicin que evite tensiones sobre la herida -Elevar el cabecero de la cama si resulta indicado
-Realizar los giros segn lo indique el estado de la piel
-Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 hrs.
El uso de cojines con fines teraputicos evita la sobrecarga de presiones en estas zonas que son mas sensibles a generar ulceras por presin en pacientes inmovilizados Las almohadas de espuma con memoria estn diseadas para proporcionar el soporte ptimo para la columna. Esto permite que la columna se adapte adecuadamente a su posicin ms sana. Una almohada de espuma con memoria es una gran forma de empezar un tratamiento para el cuello, ya que no existe riesgo alguno y es muy econmica.
-Colocar los objetos de uso frecuente al alcance. 68

INTERVENCIN DEFINICIN 0200 Fomento del ejercicio CLASE CAMPO Actividad/ejercicio Funcional
Facilitar regularmente la realizacin de ejercicios fsicos con el fin de mantener o mejorar el estado fsico y el nivel de salud
El apoyo junto con la participacin del paciente ayuda a obtener resultados en los ejercicios que el paciente realice ya que se siente apoyado y animado., esto junto con la planeacio del logro d eobjetivos que nosotros y el paciente definen, lograremos mejores resultados en la evaluacin.
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio -Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuados a sus necesidades -Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios -Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal -Realizar los ejercicios con la persona -Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicolgicos del ejercicio -Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicios adecuados para su nivel de salud en colaboracin con el mdico y el fisioterapeuta -Instruir al individuo acerca de la frecuencia, duracin e intensidad deseadas de la rutina de ejercicios -Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento y relajacin adecuados -proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos de la persona
U arutina de jercicios diaria fomenta el ejercicio activo de la persona y aumenta su capacidad funcional en cuanto a otra que no realiza ejercicio o se mantiene activa se deteriora rpidamente. el apoyo del persona de enfermera para la realizacin de lo ejercicios es fundamentalmente para supervisar que el paciente los realice correctamente y para que este acompaado por si llega a sufrir alguna lesin fsica.
La informacin nos ayuda como seres humanos a razonar los beneficios de las cosas, y nos alenta a llevar a cabo la toma de deciciones para el auto cuidado. El plan de jercicios es individual y se timiza en base a necesidades del paciente, estos se dan por medio de terapia fsica , para la mejora de el estado del paciente, la frecuencia con que se realizaran dichos ejercicios ser dada por el medico tratante debido a que es una rutina, los ejercicios de precalentamiento sirven para no lastimar al paciente en su movilidad y para entrenarlo a no hacer ejecicios sin previo calentamiento. Los resultado positivios en el ser humanos, alentan a la meta de objetivos planeados y al logro d elos mismos, la comunicacin afectiva logra incentivar al paciente a plantearse metas y cumplirlas.
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CLASE INTERVENCIN 3500 Manejo de presiones CAMPO
II fisiolgico complejo Control de la piel/heridas
DEFINICIN Minimizar la presin sobre partes corporales ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Colocar al paciente sobre un colchn o cama teraputica -Colocar la zona sobre una almohadilla de espuma -Abstenerse de aplicar presin en la zona afectada -Elevar la extremidad lesionada -Girara al paciente lesionado al menos cada 2 horas -Observar si hay zonas de enrojecimiento o solucin de continuidad de la piel -Comprobar la actividad y movilidad del paciente -Utilizar una herramienta de valoracin del riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente -Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias seas libres de presiones continuas
El uso de prendas adecuadas de vestir del paciente con ulceras por presin, es para evitar las arrugas, la presin en partes del cuerpo las cuales podran ayudar a formar ulceras por presin. El colchn anti escaras es una solucin viable, su funcin es disminuir la presin que se genera en las zonas de apoyo. Este tipo de colchn est indicado para todos aquellos pacientes inmovilizados que puedan presentar sudoracin excesiva, incontinencia vesical o fecal, alteraciones en el flujo sanguneo, fracturas o problemas neurolgicos El uso de cojines con fines teraputicos evita la sobrecarga de presiones en estas zonas que son ms sensibles a generar ulceras por presin en pacientes inmovilizados La presin contra la piel reduce el riego sanguneo hacia el rea. Sin suficiente sangre la piel puede morir y se puede formar una lcera.
Como su nombre lo indica, el factor ms importante para el desarrollo de stas es la presin elevada. Se dice que si aumentamos la presin en los tejidos a 70 mmHg, en 2 horas habr necrosis de los tejidos. sta presin se genera entre las prominencias seas del cuerpo y la superficie sobre la cual se apoya el paciente. Las prominencias seas ms frecuentemente asociadas al desarrollo de lceras por presin son el rea plvica (65%) y las extremidades inferiores (30%), y de stas, particularmente sacro y cccix, trocnteres, squiones, talones y
La vigilancia de la piel se realiza para identificar posibles apariciones de ulceras por presin.
La actividad del paciente mejorar la perfusin tisular y sangunea del paciente y esto ayudara a mejora la ulcera. La escala de Braden se utiliza para determinar el riesgo que tienen los pacientes de desarrollar lceras por presin, Al revisar el ambiente en que se encuentra nuestro paciente tambin se detectan las fuentes que hacen ms propensas las apariciones d ellas ulcera por presin y detectndolas se modificaran.
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EVALUACIN
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GERONTO-GERIATRIA
8 Sala de Enfermera

DIAGNSTICO DE ENFEMERA NANDA 00118 Trastorno de la imagen corporal R/C lesiones visibles M/P respuesta no verbal a cambios corporales reales, cambio real en el funcionamiento, cambio real en la estructura, cambio en la implicacin social, sobreexposicin no intencionada de una parte corporal, sentimientos negativos sobre el cuerpo preocupacin por el cambio.
6 Autopercepcin 3 Imagen Corporal
DEFINICIN Confusin en la imagen mental del yo fsico

DOMINIO Salud Fisiolgica RESULTADOS 2302 Adaptacin a la discapacidad fsica CLASE Respuesta teraputica INDICADORES
(MANTENER)
(AUMENTAR)
130803 Se adapta a limitaciones DEFINICIN Respuesta adaptativa a un reto funcional importante funcionales debido a una discapacidad fsica 130809 Identifica riesgo de complicaciones asociadas con la incapacidad 130820 Informa del aumento de confort psicolgico
1 Nunca demostrado
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DOMINIO Salud psicosocial RESULTADOS 1300 Aceptacin: estado de salud CLASE Adaptacin psicosocial INDICADORES
(MANTENER)
(AUMENTAR)
130008 Reconocimiento de la realidad DEFINICIN Reconciliacion con los cambios significativos en las de la situacin de salud circunstancias de salud 130014 Realizacin cuidados personales de tareas de
1 Nunca demostrado

INTERVENCIN DEFINICIN CLASE CAMPO Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin 5270 Apoyo emocional FUNDAMENTACIN
El duelo es el proceso de adaptacin emocional que sigue a cualquier prdida, Se trata de una reaccin principalmente emocional y comportamental en forma de sufrimiento y afliccin por un evento significativo, es el proceso psicolgico, pero hay que tener en cuenta que este proceso no se limita a tener componentes emocionales, sino que tambin los hay fisiolgicos y sociales. La intensidad y la duracin de este proceso y de sus correlatos sern proporcionales a la dimensin y al significado de la prdida puede exteriorizar con llantos, rabia, ataques violentos y un buen nmero de reacciones, todas ellas consideradas "normales" en esos momentos. Hay que tener en cuenta que los especialistas reconocen que para una buena elaboracin y superacin del duelo no es aconsejable querer huir de esas sensaciones de dolor, pues no se pueden enfrentar si no se sienten.
Emocional Psicosocial
-Comentar la experiencia emocional con el paciente -Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo -Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza -Animar al paciente a que exprese sus sentimientos -Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergenza -Escuchar sus expresiones de sentimientos -Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional -Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mas ansiedad -No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente este enfermo o fatigado -proporcionar ayuda en la toma de decisiones
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INTERVENCIN DEFINICIN CLASE CAMPO Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria 1800 Ayuda al auto cuidado FUNDAMENTACIN Autocuidados Funcional
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes -Observar la necesidad del paciente de dispositivos de adaptacin para la higiene personal, vestirse, arreglo personal, el aseo y alimentarse -Proporcionar los objetos personales deseados -Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir su autocuidado -Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia -Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas -Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad -Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la actividad -Establecer una rutina de actividades de autocuidados -Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidados
Uno de los objetivos principales para el cuidado del adulto mayor es conservar la funcionalidad de su organismo lo ms posible, es por ello que al hablar de apoyo al autocuidado nos referimos a que la profesional en enfermera tendr que evaluar la capacidad del adulto mayor para realizar sus actividades diarias, impulsarlo a que las siga realizando y que busque de manera voluntaria su independencia, la mejor forma de lograrlo es establecer una rutina de actividades diarias adecuadas para sus capacidades y que el anciano pueda recordar fcilmente, observando la mejora y conservando la funcionalidad de su cuerpo.
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INTERVENCIN DEFINICIN CLASE Integridad tisular CAMPO Fisiolgico Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la curacin de las mismas 3660 Cuidados de las heridas FUNDAMENTACIN
Al utilizar medios libres de microorganismos se reduce el riesgo de infeccin, como la solucin salina la cual es estril. El cuidado de una ulcera es para evitar infecciones en ella, y la propagacin de mas ulceras en la zona por contagio, tambin favorece su curacin y pronta recuperacin del paciente en curso. La terapia compresiva en vendaje facilita reducir el edema, pero en pacientes con ulceras por presin no es recomendable presionar, solo se vendara para el mantenimiento de las gasas y evitar que los microorganismo aerobios produzcan infeccin. El uso de apsitos o hodrocoliodes facilita mantener limpia y humedad la ulcera, tambin existen gasas las cuales facilitan la limpieza de zonas necrticas en la ulcera a la hora de retirarlas.
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Limpiar con solucin salina o antisptico -Administrar cuidados de la ulcera drmica -Aplicar ungento adecuado a la piel/ lesin -Mantener tcnica de vendaje estril al realizar los cuidados de la herida -Comprar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la Herida
-Cambiar de posicin al paciente como mnimo cada 2 horas
-Aplicar TENS(estimulacin nerviosa elctrica transcutnea) para favorecer la curacin de la herida
Al elegir las posiciones adecuadas para evitar presin en la ulcera por presin y para que lleve una buena evolucin.
-Colocar mecanismos de alivio de presin
-Ensear al paciente los procedimientos de cuidados de la herida
Como su nombre lo indica, el factor ms importante para el desarrollo de stas es la presin elevada. Se dice que si aumentamos la presin en los tejidos a 70 mmHg, en 2 horas habr necrosis de los tejidos. sta presin se genera entre las prominencias seas del cuerpo y la superficie sobre la cual se apoya el paciente. Las prominencias seas ms frecuentemente asociadas al desarrollo de lceras por presin son el rea plvica (65%) y las extremidades inferiores (30%), y de stas, particularmente sacro y cccix, trocnteres, squiones, talones y malolos.
-Documentar la localizacin, el tamao y la apariencia de la herida. 76

INTERVENCIN DEFINICIN 5400 Potenciacin de la autoestima Ayudar a un paciente a que aumente el juicio personal de su propia vala CLASE CAMPO Autopercepcin Psicosocial
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios -Animar al paciente a identificar sus virtudes -Reafirmar las virtudes personales que identifique el paciente -Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los dems -Abstenerse de realizar crticas negativas, de quejarse o burlarse del paciente -Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar la situacin -Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros -Animar al paciente a que acepte nuevos desafos -Observar los nieles de autoestima -Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente
FUNDAMENTACIN El adulto mayor ve afectada su autoestima dada la inseguridad que vive a partir de las prdidas asociadas a sus vivencias afectivas, fsicas y sociales El refuerzo de la autoestima en el Adulto Mayor, se sostendr en el hecho de favorecer la apertura de la perspectiva desde s mismo respecto a las metas alcanzadas, esfuerzos, logros y sabidura de vida a partir de la experiencia (ampliar la autoimagen positivamente). Este refuerzo puede darse a travs del aprendizaje acerca de la valoracin de s mismo y de la comunicacin, lo cual favorecer la adaptabilidad al entorno.
77

INTERVENCIN DEFINICIN CLASE Autopercepcin CAMPO Psicosocial Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo 5220 Potenciacin de la imagen corporal FUNDAMENTACIN Las ulceras por presin son para el adulto mayor una lesin que supone una prdida aun mayor de la esttica y por tanto un duelo que, en el caso del anciano, no se limita a la prdida de un miembro concreto, si no que se extiende a todas las otras prdidas que implica: prdida de capacidad fsica con limitaciones Funcionales, prdida de comodidad por presencia de dolor, astenia o vivencia de miembro fantasma y perdida en la apariencia fsica muy mediatizada por la esttica. Pero el duelo, tambin en este caso, es un proceso de adaptacin que, pasando por distintos estadios, ayuda a comprender y tolerar la nueva situacin. A pesar del sufrimiento psicolgico que conlleva todo este proceso del duelo es normal y adaptativo, tendente a facilitar que con el tiempo se asuma la prdida para lo que resulta conveniente poder expresar los sentimientos asociados en cada una de sus etapas. Es muy importante que el equipo de profesionales que atienden a estos pacientes tenga una formacin especfica en acompaamiento teraputico.
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES -Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad o cirugia -Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en su funcionalidad -Ayudar al paciente a separar aspecto fsico de los sentimientos de vala personal -Ayudar al paciente a discutir los factores que afectan la imagen corporal debido a lesiones, cirugas o enfermedades -Observar la frecuencia de las frases de autocrtica -Determinar las percepciones del paciente sobre la alteracin de la imagen corporal frente a la realidad -Determinar si un cambio de imagen corporal ha contribuido a aumentar el aislamientos social -Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto - Facilitar el contacto con personas que hayan sufrido cambios de imagen corporal similares
78
BIBLIOGRAFIA Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin. 2005-2006. NANDA Internacional. ISBN: 84-8174-893-5 Alfaro-LaFevre, R. Aplicacin del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboracin. ISBN: 84-458-1208-4 Secretara de Salud. Mxico: Salud 2002. Tintinalli JE, Ruiz E, Krome R. Medicina de Urgencias.American College of Emergency Physicians. 4a edicin. 1997. pp 397432. Mc Graw Hill Interamericana. Harrison, TR. Principios de Medicina Interna. 14edicin.1998. Ed. Mc Graw Hill Interamericana. Pp 1543-1573. http://www.saludalia.com/docs/Salud/web_saludalia/tu_salud/doc/anciano/doc/doc_ulceras_por_presion.htm Protocolo de cuidados. lceras vasculares. Madrid: Hospital Universitario Ramn y Cajal, 2005. Falagn PR, Marrero RG, Pavn HY: Ulceras varicosas y atencin primaria, en revista Ciencias, 2004
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"Los aos arrugan la piel, pero renunciar al entusiasmo arruga el alma" (Albert Schwitzar)

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN SINDROMES GERIATRICOS CON FUNDAMENTO NANDA-NIC-NOC

ULCERAS POR PRESIN

MXICO, D.F. A 23 DE ABRIL DE 2012

5.-OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICO 14

6.- RECURSOS HUMANOS..15

Actividad Encamado En silla Deambula ocasionalmente Deambula frecuentemente

Movilidad Completamente inmvil Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones

Nutricin Muy pobre Probablemente inadecuada Adecuada Excelente

Riesgo de lesiones cutneas Problema Problema potencial No existe problema aparente

Se realizar con la periodicidad siguiente.

REEVALUACIN DEL RIESGO DE UPP

Estandarizar los cuidados aplicados en sndrome de UPP

PLACES GERONTOGERIATRICOS ULCERAS POR PRESION

SINDROME GERITRICO: ULCERAS POR PRESIN

00046 Deterioro de la integridad cutnea

MDULO SEMESTRE SERVICIO DOMINIO CLASE

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

11 Seguridad/ proteccin 2 lesin fsica

DEFINICIN Alteracin en la epidermis y/o la dermis

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

Facilitacin de los auto-cuidados I fisiolgico

Administrar lavado de pies

Realizar el bao con el agua a temperatura agradable

Ayudar con el cuidado perianal

Ayudar con las medidas de higiene

CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

0840 Cambio de posicin

Colocar sobre un colchn teraputico adecuado

Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello

CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

Control de la piel/heridas II fisiolgico: complejo

Vendar de manera adecuada

Reforzar el apsito si es necesario

CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

Control de la pie/heridas II fisiolgico complejo

Desbridar la ulcera si es necesario Limpiar la ulcera con solucin desde el centro

CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

Control de la piel/heridas II fisiolgico complejo

NOTA: El rubro de ejecucin de las intervenciones se aplica ya realizadas las intervenciones

EJECUCIN INTERVENCIONES PLANEADAS

NOTA: El rubro de evaluacin se aplica ya realizadas las intervenciones

SINDROME GERITRICO: ULCERAS POR PRESIN

00004 Riesgo de infeccin

MDULO SEMESTRE SERVICIO DOMINIO CLASE

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

DEFINICIN Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

ESCALA DE MEDICION /PUNTUACION DIANA

DEFINICIN Capacidad por la que os nutrientes pueden cubrir las

1 Desviacin grave del rango normal

5 Sin desviacin del rango normal

CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

Facilitacin de los auto-cuidados I fisiolgico

Administrar lavado de pies

Realizar el bao con el agua a temperatura agradable

Ayudar con el cuidado perianal

Ayudar con las medidas de higiene

CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)