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Demande de liquidation

de pension principale
Partie rserve l'affili
Je soussign (e) ....................................................................................................................

Matricule (s) CIMR n ..................................................................

Adresse : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Ville : .....................................................................................................................................................

Pays : .............................................................................................................

Prcdemment au service des socits suivantes : .........................................................................................................................................................................


demande la CIMR la liquidation de ma retraite compter du (1) ................................................................................... conformment aux
dispositions de l'article VI bis de son rglement intrieur

avec option en capital

sans option en capital (2)

Je m'engage, sous peine de voir le service de mes allocations suspendu, me conformer aux dispositions prvues par l'article
VI bis, alina 3 et 4 dont j'ai pris connaissance et cesser toute activit salariale compter du (3) .......................................................................
Je souhaiterais percevoir ma pension : (2)
par virement mon compte (joindre obligatoirement le relev d'identite bancaire et le certificat de vie du conjoint).
par mise disposition auprs de l'agence bancaire de ....................................................................................
( ajouter l'adresse de l'agence )

par mandat postal.

Je dclare sur l'honneur que je suis :


clibataire,
veuf(ve),
divorc(e),
mari(e) (2) :
avec .................................................................................................................................................................................
et les enfants suivants sont ma charge :
Noms et prnoms

Date de naissance

Fait .........................................................

Situation actuelle

Le ...........................................

Partie rserve au dernier employeur

Signature

(4)

Nous soussigns : .............................................................................................................................................. Adhrent n : ..............................................................


(Raison sociale et adresse de l'employeur)

Certifions par la prsente que M ..................................................................................................................... N(e) le : .................................................................


(Nom et prenom du salari(e) )

Matricule CIMR n ......................................................... a t notre service du ..................................................... au ..........................................................


Fait .........................................................

Le ............................

Cachet et Signature de l'employeur

(1)

1erjour du trimestre civil suivant la date de la demande.

(2)

Cocher la case correspondante.

(3)

L'article VI bis, alina 3 et 4, prvoit "En vue d'viter les abus rsultant de cessation fictive d'activit dans la dernire entreprise, au cas o le
bnficiaire reprendrait dans celle-ci, postrieurement sa retraite, les mmes fonctions ou des fonctions quivalentes, le service des allocations
pourrait tre suspendu par dcision du conseil d'administration.
Il en est de mme dans le cas o le bnficiaire prendrait des fonctions quivalentes dans une autre entreprise dans le dlai d'un an aprs l'entre
en jouissance de sa retraite".
A ne pas complter au cas o le bnficiaire a quitt son dernier employeur au moins une anne avant la date d'effet de la retraite.

(4)