Karen Elizabeth Hernndez Reyes.

Medicina 6 A Endocrinologa
HISTORIA CLINICA Ficha de identificacin: Nombre: Rosas Velzquez Gregorio Francisco Sexo : masculino. Edad: 66 aos Estado civil: casado Origen/residencia: Tuxtla Gutirrez, Chiapas Escolaridad: Licenciatura en Contadura Pblica. Ocupacin: hace 15 administrador de distribuidora de cemento Religin: catlico AHF: Carga gentica para DM por su padre, madre finada por causa no especificada, en vida padeci CaCu, se niegan antecedentes de otras enfermedades metablicas, isqumicas, neoplasias o neurolgicas. APNP: casa propia tipo urbana, hacinamiento y zoonosis negativos. Alimentacin en adecuada cantidad, baja en lpidos y carbohidratos. Tabaquismo desde los 22 aos que en aquellos tiempos era ocasional, posteriormente a los 28 aos comenz a fumar una cajetilla diaria y suspendi hace 9 aos este hbito. Alcoholismo positivo desde los 20 aos a razn de consumo cada mes sin llegar a la embriaguez y actualmente activo a razn de 1 a 2 copas de vodka o whisky. Niega otras toxicomanas. Hasta hace 15 aos era encargad de una distribuidora de cementos por 5 aos. En sus tiempos libres toca la lrica y camina diario durante 2 horas. Esquema de vacunacin aparentemente completo si n mostrar cartilla. Grupo Rh O+ APP: Se conoce portador de DM2 de 23 aos de diagnstico, en tratamiento actual con metformina 1 tableta de 850 mg c/12 h en aparente control, as mismo con medidas higinico-dietticas. Niega HTS,, padece dislipidemia de 15 aos de diagnstico en tratamiento actual con pravastatina 20 mg/24 h, Bezafribrato 200 mg/24 h, IAM hace 9 aos, que requiri cateterismo cardaco y colocacin transtorcica de 2 stent, actualmente con acido acetilsalicilico 500 mg/24 h . Hiperuricemia de 15 aos de diagnstico y en tratamiento actual con Alopurinol 300mg/ 24 h. Aparente espondilolistesis cervical y torcica secundaria a cada de 15 metros de altura hace 50 aos, en tratamiento actual con carbamazepina 200 mg/ 24 h, fractura de maxilar inferior y TCE leve hace 46 y 15 aos respectivamente, secundarios a asaltos, sin ocupar material de osteosntesis. Colecistectoma hace 5 aos. Se conoce alrgico a la penicilina (aparente shock anafilctico en una aplicacin). Resto preguntados y negados. PA: (no se que poner) IAPS: -cardiorespiratiorio: niega disnea paroxstica nocturna ni ortopnea, no refiere sincope ni lipotimia ni hmoptisis; refiere palpitaciones en medianos esfuerzos, diaforesis cuando tiene algias torcicas. Digestivo: niega pirosis, disfagia, odinofagia, hipo, melena, pujo, tenesmo, constipacin, diarrea.

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Genito- urinario: diuresis, anuria, oliguria, disuria, nicturia, incontinencia urinaria, disfuncin erctil, eyaculacin precoz o retrograda Neurolgico: Al Interrogatorio de rganos y sentidos: el seor niega cefaleas, fosfenos, escotomos, dificultad o molestias en la vista y enfoque; disgueusia, agusia, en cuanto a sus extremidades no refiere anestesia, disestesia, parestesia, tampoco refiere paresia, parlisis o clonus. Sistema hemtico y linftico: niega palidez, disnea, sangrado, equimosis, petequias y adenomegalias. Sistema endocrino: niega intolerancia al frio y al calor, aumento de volumen en cuello, polifagia, polidipsia aumento o prdida de peso, refiere que siempre ha sido obeso, que nunca padeci acn y que nunca ha tenido ningn padecimiento relacionado a su aparato genital. Musculo esqueltico: refiere tono y fuerza normales sin dificultad para realizar movimientos, sin dolor muscular ni esqueltico, no refiere atrofias ni hipertrofias de sus miembros ni fracturas seas. Piel y anexos: Niega cambios de coloracin en la piel, alopecia, prurito, quemaduras, lceras, erupciones, y cambiosen la consistencia y coloracin de las uas Exploracin fsica: Signos vitales: TA 135/100 mg Hg, FC: 60x, FR: 15 x, Temperatura: 36C, Sat O2: 98% aire ambiente Inspeccin General: Paciente masculino consciente, cooperativo con el interrogatorio y a la exploracin fsica, con edad aparente que corresponde con la real. De medio socioeconmico y cultural medio, con buenos hbitos higinicos, de complexin endomrfica, bien conformado, ntegro, reactivo, en posicin decbito dorsal libremente escogida, sin fascie, marcha, movimiento u olor caracterstico. Cabeza y cuello: crneo normocfalo, sin exostosis ni hundimientos aparentes, buena implantacin de cabello sin parasitosis en cuero cabelludo. Presencia de cejas con buena implantacin; con cabeza, cuerpo y cola, prpados sin ninguna alteracin, esclera y conjuntivas normocrmicas, con pupilas isocricas con tendencia a miosis. Nariz sin presencia de fractura en tabique, se observan los cornetes, coloracin rosada de mucosa. Amgdalas y mucosas normotrficas y de coloracin normal y buena hidratacin. Odos sin ulceraciones ni tumoraciones u obstrucciones de ningn tipo en el conducto auditivo externo, sin miringitis y membrana timpnica integra bilateralmente. En el cuello no se palpan ganglios, tiroides sin compromiso, trquea movible y en la lnea media, se palpan pulsos carotideos homcritos y sincrnicos con el radial. Trax: a la inspeccin se percibe normolneo, simtrico, sin deformaciones, con cicatriz media y respiracin normal con FR 15 x. A la palpacin: movimientos de amplexin y amplexacin simtricos. Percusin: se perciben claros pulmonares. Auscultacin: murmullo vesicular normal, sin ruidos adventicios. A la exploracin cardiolgica no hay palpacin de thrill, auscultacin con ritmicidad, sin presencia de 3s o 4s y sin soplos de ningn tipo Abdomen: inspeccin sin lesiones dermatolgicas, a la palpacin no hay dolor, no se palpan megalias, a la auscultacin peristalsis normal, matidez heptica normal y sonido timpnico en resto del abdomen. Extremidades:

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Miembros superiores ntegros, sin lesiones dermatolgicas, normotnico, fuerza muscular conservada 5/5 y sensibilidad perifrica simtrica y sin alteraciones. Miembros inferiores ntegros, con callosidades en la regin plantar de ambos pies, con color y temperatura normales, con fuerza 5/5 y tono conservados. Exmenes de laboratorio: Hb: 15.10, Hto: 44.10, plaquetas: 164 mil, leucos 5.55% (2000 leucos, 2880 neutros) Tp: 11.1, INR: 0.98, TTP: 32.5, glucosa 162, urea 38, Cr: 0.9, TGO: 31, TGP: 26, K: 3.9, Na: 137, CPK: 77, CPK- MB 22. EGO: (23/04/12): pH: 5, protenas +, Hb+, leucos 20-25/ campo, moderadas bacterias y clulas escamosas. EKG: ritmo sinusal, rtmico, FC: 62x, QRS .10 seg, con bloqueo de rama derecha, con onda Q en V1 y V2, sin elevacin del segmento ST. Diagnstico: cardiopata isqumica DM2 en control Dislipidemia en tratamiento Hiperuricemia en tratamiento Plan: Valoracin por el servicio de cardiologa sobre riesgo cardiovascular e iniciar protocolo de estudio para concluir isquemia residual metformina 1 tableta de 850 mg c/12 h. pravastatina 20 mg/24 h Bezafribrato 200 mg/24 h, acido acetilsalicilico 500 mg/24 h . Alopurinol 300mg/ 24 h. carbamazepina 200 mg/ 24 h