BAB I KEGAWATDARURATAN GINEKOLOGI Terdapat beberapa keadaan yang merupakan kegawatdaruratan ginekologi, yaitu: 1. Kehamilan ektopik terganggu. 2.

Kista ovarium terpuntir. 3. Kista pecah 1. Kehamilan Ektopik Terganggu Pendahuluan Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita tersebut. Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang sering dihadapi oleh setiap dokter, dengan gambaran klinik yang sangat beragam. Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu. Berbagai macam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para wanita yang telah menikah. Namun, dengan proses pengobatan yang dilakukan oleh dokter saat ini bisa meminimalisir berbagai macam penyakit tersebut. Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tempat seharusnya, juga dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik, misalnya kehamilan yang terjadi pada cornu uteri. Jika dibiarkan, kehamilan ektopik dapat menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih banyak dipakai. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik, yang terbanyak terjadi di daerah tuba, khususnya di ampulla dan isthmus. Pada kasus yang jarang, kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan sel telur dari indung telur sisi yang satu, masuk ke saluran telur sisi seberangnya.
1

Definisi Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan berada di luar tempat yang semestinya. Apabila pada kehamilan ektopik terjadi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu. Insiden Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Namun, frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas.

Gambar.1 Lokasi terjadinya kehamilan ektopik : Etiologi Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus). Dari beberapa studi faktor resiko yang

diperkirakan sebagai penyebabnya adalah:

1. Infeksi saluran telur (salpingitis) 2. Riwayat operasi tuba. 3. Cacat bawaan pada tuba, seperti tuba sangat panjang. 4. Kehamilan ektopik sebelumnya. 5. Aborsi tuba dan pemakaian IUD. 6. Kelainan zigot, yaitu kelainan kromosom. 7. Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat. 8. Operasi plastik pada tuba. 9. Abortus buatan. 10. Merokok > 20 rokok per hari 11. Riwayat penyakit menular seksual dengan PID yang dikonfirmasi melalui laparoskopi dan/ atau hasil tes (+)untuk Chlamydia trachomatis 12. Abortus spontan tiga kali atau lebih 13. Usia < 40 tahun 14. Infertilitas >1 tahun Patofisiologi Prinsipnya yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini: 1. Kemungkinan tubal abortion, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.

2. 3.

Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba. Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadangkadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.

Manifestasi Klinik Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda; dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya. Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin. Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya. Diagnosis a. Anamnesis Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan/ kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum. b. Pemeriksaan fisik Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.
4

Pemeriksaan ginekologis Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.

c.

Pemeriksaan penunjang Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+) Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat. USG: berguna pada 5 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus. Beberapa penilaiannya: Kuldosentesis Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri Adanya massa komplek di rongga panggul

Tatalaksana Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Dalam tindakan demikian, beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu : kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik. Hasil ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang terganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat. Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi, infus, oksigen, atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan antiinflamasi. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit.

Komplikasi Pada pengobatan konservatif, yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah lama berlangsung (4-6 minggu), dapat terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi. Komplikasi lain tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio antara lain infeksi, sterilitas, pecahnya tuba falopii. Prognosis Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup. Hellman dkk., (1971) melaporkan 1 kematian dari 826 kasus, dan Willson dkk (1971) 1 diantara 591 kasus. Tetapi bila pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus. Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik kembali. Selain itu, kemungkinan untuk hamil akan menurun. Hanya 60% wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu dapat hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%. Diagnosis Banding Infeksi pelvik Kista folikel Abortus biasa Radang panggul Kista ovarium terpuntir Endometriosis

2. Kista Ovarium Terpuntir Pendahuluan Torsi atau puntiran kista ovarium terjadi bila kista terpuntir pada tangkai vaskularnya dan mengganggu suplai darah. Kista dan ovarium (dan sering diikuti sebagian tuba) mengalami nekrosis. Kista ovarium terpuntir merupakan penyebab nyeri abdomen bagian bawah yang jarang namun signifikan pada wanita. Presentasi klinisnya sering tidak spesifik dengan temuan fisik tidak khas, biasanya menimbulkan keterlambatan diagnosis dan penanganan bedah.

Insiden Kista ovarium terpuntir dapat terjadi pada berbagai usia, namun umumnya terjadi pada awal usia reproduksi. Hampir 17% kasus ditemukan pada wanita premenarche dan postmenopause. Usia median adalah 28 tahun dengan persentasi pasien berusia <30 tahun mencapai 70-75%.

Patofisiologi Kista ovarium terpuntir secara klasik terjadi unilateral pada ovarium yang membesar patologis. Ireguleritas ovarium menimbulkan fulcrum di sekitar tuba yang terlibat. Proses tersebut dapat berlangsung pada ovarium saja tapi lebih sering mempengaruhi kedua ovarium dan tuba (adnexa terpuntir). Hampir 60% torsi terjadi pada sisi kanan. Berbagai faktor mempengaruhi perjalanan kista ovarium terpuntir. Kista ovarium terpuntir normalnya paling sering terjadi pada usia muda, dimana abnormalitas perkembangan misalnya tuba yang panjang atau ketiadaan mesosalfing mungkin berperan. Faktanya, kurang dari setengah terpuntirnya ovarium pada pasien anak melibatkan kista, teratoma, atau massa lainnya. Selama hamil muda, adanya pembesaran kista korpus luteum mungkin merupakan predisposisi terpuntirnya kista. Wanita yang menjalani induksi ovulasi untuk infertilitas memiliki resiko lebih besar, dimana adanya kista teka lutein memperbesar volume ovarium secara bermakna.

Tumor ovarium, jinak maupun ganas berimplikasi pada 50-60% kasus. Massa yang terlibat hampir seluruhnya lebih besar dari 4-6 cm, walaupun jug mungkin terjadi pada massa berukuran lebih kecil. Etiologi Perubahan anatomis yang mempengaruhi berat dan ukuran ovarium dapat mengubah posisi tuba fallopi dan menimbulkan puntiran. Kehamilan kadangkadang menyebabkan kista terpuntir, sekunder terhadap pembesaran ovarium yang terjadi selama ovulasi dengan kelemahan jaringan penyokong ovarium. Malformasi kongenital dan pemanjangan tuba fallopi dapat ditemukan pada sebagian pasien prepubertas muda. Tumor ovarium. Menyebabkan lebih dari setengah kasus torsi adnexa. Tumor dermoid adalah yang paling sering. Tumor ganas lebih jarang daripada tumor jinak. Hal ini disebabkan perlekatan kanker yang memfiksir ovarium ke jaringan sekitar.
Pasien dengan riwayat pembedahan pelvis (terutama ligasi tuba) memiliki resiko

lebih tinggi terhadap kista terpuntir. Diagnosis a. Anamnesis Pasien datang dengan onset mendadak, berat, nyeri abdomen bagian bawah unilateral yang memburuk secara intermiten dalam beberapa jam. Hampir 25% pasien mengalami nyeri bilateral kuadran bawah yang dideskripsikan sebagai nyeri tajam atau lebih jarang berupa kram. Mual muntah terjadi pada hampir 70% pasien, menyerupai nyeri yang berasal dari traktus gastrointestinal dan menyulitkan diagnosis. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya mungkin membantu sehubungan dengan adanya torsi yang membaik secara spontan. Demam mungkin merupakan temuan akhir bila ovarium mengalami nekrosis. aktif lainnya umum terjadi. Onset selama latihan fisik atau gerakan

b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik, sebagaimana anamnesis biasanya tidak spesifik dan sangat bervariasi. Massa adnexa kenyal, unilateral, dilaporkan pada 50-90%. Bagaimanapun, tidak adanya temuan ini tidak menyingkirkan diagnosis. Nyeri tekan umum ditemukan; tetapi cukup ringan pada 30% pasien. Oleh karena itu, tidak adanya nyeri tekan tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan kista ovarium terpuntir. Nyeri lepas dan muscle rigidity dapat ditemukan dan sering sulit dibedakan dari abses pelvis atau apendisitis. Temuan massa ovarium mungkin mengarahkan, namun bisa menyesatkan asal sumber nyeri. Karena massa yang terlibat biasanya non-neoplasma atau kista hemoragik, yang memang menimbulkan nyeri pada lokasi dan dengan kualitas yang sama. c. Pemeriksaan penunjang
USG adalah modalitas pencitraan utama untuk pasien yang dicurigai

mengalami kista ovarium terpuntir. Pembesaran ovarium sekunder terhadap kerusakan drainase vena dan limfatik adalah temuan paling umum pada kista ovarium terpuntir.
Kombinasi Doppler flow imaging dengan penentuan morfologik ovarium

dapat meningkatkan akurasi diagnosis; membantu memperkirakan viabilitas struktur adneksa dengan menggambarkan aliran darah pada pedikel yang terpuntir dan adanya aliran vena sentral.
Computed tomography dapat menggambarkan pembesaran ovarium dan

massa adneksa, tapi tidak dapat mengevaluasi da tidaknya aliran darah ke ovarium yang terlibat. CT dapat berguna dalam menyingkirkan penyebab lain nyeri abdomen bawah bila diagnosis tidak dapat ditentukan. CT dapat menyingkirkan adanya massa pelvis. Tatalaksana Pembedahan dilakukan untuk menghilangkan jaringan nekrotik. Jika pembedahan tidak dapat dilakukan, bedrest, cairan intravena, dan analgesik dapat memberikan hasil yang memuaskan, walaupun membutuhkan waktu yang lebih

lama. Dapat digunakan obat-obatan untuk mengatasi gejala yang muncul seperti penggunaan antiemetik/ sedatif. Komplikasi Infeksi Peritonitis Sepsis
Adhesi

Nyeri kronis
Infertilitas (rare)

Prognosis Baik dengan diagnosis dini dan penanganan tepat. 3. Kista Pecah/ Robekan Dinding Kista Bila kistanya kecil, pecahnya kista biasanya tidak disadari. Bila besar, atau terdapat perdarahan dari kista, pecahnya kista dapat disertai nyeri. Nyeri awalnya hanya pada satu sisi, kemudian menyebar ke seluruh pelvis. Terjadi pada torsi tangkai kista ovarium dan karena trauma seperti jatuh, diurut, pukulan pada perut, koitus. Apabila kista hanya mengandung cairan serous, rasa nyeri akibat robekan dan iritasi peritonium tidak begitu hebat, tapi robekan pada dinding kista disertai perdarahan yang timbul mendadak dan berlangsung terus menerus kedalam rongga abdomen, maka akan menimbulkan gejala nyeri yang terus menerus dengan akut abdomen. Pada kista pecah, misalnya pada kista coklat/kista endometriosis, pecahnya kista terjadi akibat perlekatan-perlekatan yang bersifat infiltratif dan makin menipisnya dinding kista karena makin bertambahnya darah yang menumpuk dalam rongga kista. Gejala klinis berupa nyeri pelvis sampai seluruh abdomen. Nyeri dan rasa tidak nyaman dapat menjadi lebih berat dan perdarahan juga dapat terjadi setelah kista pecah. Nyeri sangat mendadak, tajam, dan dapat meningkat dengan adanya

10

aktivitas. Selain itu dapat terjadi perdarahan, baik ringan maupun berat. Apabila terjadi perdarahan berat atau hemoperitoneum, dapat menimbulkan sinkop. Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas, akibat adanya iritasi peritoneum. Abdomen dapat terdistensi dengan adanya penurunan bising usus. Pada pemeriksaan pelvis, seringkali ditemukan massa kista yang pecah namun belum mengalami ruptur secara menyeluruh. Demam dan leukositosis jarang ditemukan. Penurunan hematokrit terjadi hanya jika perdarahan terus berlangsung.

Tatalaksana Pada umumnya kista pecah memerlukan terapi pembedahan, baik berupa laparoskopi maupun laparotomi. Kuldosentesis dapat membantu dalam menentukan penyebab peritonitis, misalnya darah segar menunjukkan dari korpus luteum, darah berwarna coklat berasal dari endometriosis (kista coklat), cairan kental berminyak dari teratoma, cairan purulen dari PID (Pelvic Inflammatory Disease) atau abses tuboovarian.

11

BAB II LAPORAN KASUS Nama Umur Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Suku No. MR Anamnesis Seorang pasien wanita umur 26 tahun masuk KB IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 10 Februari 2012 dengan : Keluhan Utama : Nyeri pinggang bagian belakang menjalar ke bagian perut depan bawah sampai di atas kemaluan sejak 6 jam yang lalu. Riwayat penyakit sekarang :

: Ny. E : 26 tahun : Kampung Jua : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Minang : 76.93.95

Nama suami Umur Pekerjaan

: Tn S : 35 tahun : wiraswasta

Nyeri pinggang bagian belakang menjalar ke bagian perut depan bawah sampai di atas kemaluan sejak 6 jam yang lalu. Nyeri dirasakan semakin lama semakin hebat seperti menusuk sehinggapasien tidak dapat melakukan aktivitas ataupun berjalan. 1 hari sebelumnya pasien pergi berurut ke dukun karena rasa tidak nayaman pada perut bagian bawahnya.

Keluhan ini disertai dengan rasa nyeri pada saat berkemih. Frekuensi berkemih menjadi lebih sering dan jumlah air kencing yang keluar sedikitsedikit disertai rasa perih setelah selesai berkemih. Keluhan ini disertai juga perasaan mual tanpa disertai muntah. Pasien tidak mengetahui apakah terdapat pembesaran massa dalam perutnya.

12

 Pasien menyangkal adanya riwayat demam, keputihan, trauma ataupun perdarahan dari kemaluannya. Pasien menyangkal terdapat penurunan nafsu makan ataupuun berat badan. BAB biasa Pasien sudah mempunyai 2 orang anak, anak yang terkecil berusia 1,5 tahun.
Riwayat menstruasi : menarche umur 12 tahun, teratur 1xsebulan, lamanya

4-6 hari, banyaknya 2-3x ganti duk per hari, nyeri haid tidak ada. Riwayat perkawinan : 1 kali, tahun 2005 Riwayat kehamilan /abortus /persalinan : 0/0/0 Riwayat kontrasepsi : implant (2010-sekarang) Riwayat penyakit dahulu Tidak pernah menderita penyakit paru, tiroid, hipertensi dan Diabetes Melitus. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular, ataupun kejiwaan Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi Nadi Frekuensi nafas Suhu Berat Badan Tinggi badan Status Generalis Mata Kulit Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Sianosis (-) : Tidak ditemukan kelainan
13

: Sedang : Komposmentis kooperatif : 120/80 mmHg : 84 x / menit : 20 x /menit : 37 0C : 51 kg : 150 cm

KGB Leher Dada Paru-paru

: Tidak terdapat pembesaran KGB : JVP 5-2 cm H2O

Telinga, hidung, tenggorokan : Dalam batas normal : : Gerakan simetris kiri = kanan : Fremitus kiri = kanan : Sonor kiri = kanan : vesikuler, wheezing(-), Rhonki(-) : Iktus tidak terlihat : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas-batas jantung dalam batas normal : Bunyi jantung : murni, teratur, bising (-) : Status ginekologi : Status ginekologi : Edema -/-, Reflek fisiologis +/+, Reflek patologis -/-

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Jantung :

Abdomen Genitalia Ekstremitas

Status Ginekologi : Mammae Abdomen : Pertumbuhan normal, simteris kiri dan kanan, areola dan papila : : Perut tampak sedikit membuncit, distensi tidak ada, striae gravidarum tidak ada, pelebaran vena tidak ada, linea mediana tidak hiperpigmentasi, sikatriks tidak ada. Palpasi : Teraba masa tumor sebesar kepala bayi, konsistensi kistik, batas tegas, permukaan rata, nyeri tekan ada, nyeri lepas tidak ada, dapat digerakkan terbatas, nyeri saat digerakkan, defans muskular tidak ada Perkusi: Timpani, redup di atas massa tumor Auskultasi : Bising usus (+) normal dalam batas normal, pembengkakan tidak ada, kolustrum tidak ada. Inspeksi

14

Genitalia :
-

Inspeksi Inspekulo Vagina

: V/U tenang, PPV (-) : Tumor (-), laserasi (-), fluksus (-), tidak tampak cairan atau darah di forniks posterior

Porsio

: multipara, ukuran sebesar jempol tangan dewasa, tumor (-), laserasi(-), fluksus (-), OUE tertutup, tidak tampak cairan atau darah merembes dari kanalis servikalis. Sonde masuk antefleksi 6 cm.

VT Bimanual Vagina Porsio : Tumor (-) : Multipara, ukuran sebesar jempol tangan dewasa, tumor (-), OUE tertutup, nyeri goyang (-) Corpus Uteri : sukar dinilai Adneksa Parametrium Kanan : teraba massa kistik, sebesar kepala bayi, mobilitas terbatas Kiri : lemas

Cavum Dauglas : Tidak menonjol, tidak teraba pool bawah tumor Pemeriksaan Laboratorium : Hb Leukosit Hematokrit Trombosit : 13,4 gr% : 15.400 /mm3 : 37 : 230.000/mm3

Diagnosis kerja : Akut abdomen e.c susp. kista ovarium terpuntir Sikap : Kontrol keadaan umum, vital sign Informed consent Siapkan untuk laparotomi
15

Lapor OK dan anastesi Rencana : laparatomi cito

16