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PAIEMENT PAR CARTE DE CRDIT

Rserv l'administration N de rfrence individuel : N de dossier :

CONFIDENTIEL

CARTE DE CRDIT
Visa MasterCard Numro : Numro : Expiration : Expiration :
Mois Anne Mois Anne

American Express

DTENTEUR DE LA CARTE DE CRDIT

Jautorise le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles porter le montant de carte de crdit : $ CAN ma

Nom du dtenteur de la carte de crdit

Prnom du dtenteur de la carte de crdit

X
Signature obligatoire du dtenteur de la carte de crdit

Date :
Anne Mois Jour

RAISON DE LA DEMANDE
Demande dengagement Regroupement familial Demande dun employeur relativement un emploi : Offre demploi temporaire Offre demploi permanente Demande de Certificat dacceptation du Qubec (CAQ) : tudes Travail temporaire Traitement mdical Demande de Certificat de slection du Qubec (CSQ) : Travailleur qualifi Aide familiale rsidante Travailleur autonome Entrepreneur Investisseur valuation comparative des tudes effectues hors du Qubec Consultant en immigration Demande de reconnaissance Renouvellement de la reconnaissance

COORDONNES DU REQURANT PRINCIPAL (personne qui fait la demande)

Obligatoire si le dtenteur de la carte de crdit est diffrent du demandeur (fournir son nom et sa date de naissance cidessous)
Nom Prnom
Anne Mois Jour

Date de naissance :
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Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

A-0591-F0 (2010-10)