Dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell’atto di notorietà

Artt. 46 e 47 DPR445/2000
(non sostitutive dell’attestazione dello stato di rischio)

- Dichiarazioni del proprietario/locatario:

Io sottoscritto/a ___________________________________proprietario del veicolo assicurato con polizza/preventivo
numero______________, dichiaro quanto segue:

1. che il veicolo non ha circolato dalla data del ___/___/___ al ___/___/___;

2. di essere in comunione di beni con Sig./Sig.ra _________________________;
3. di appartenere in quanto socio alla società di persone __________________________________;
4. di voler intestare la contraenza della polizza/preventivo al Sig./Sig.ra ____________________________;
5. di aver acquistato in data ___/___/___ il ciclomotore con telaio _________________________________;
6. di aver venduto in data ___/___/___ il ciclomotore con telaio ___________________________________;
7. che il veicolo indicato attualmente in polizza verrà venduto/demolito;
8. di aver diritto alla classe di merito n°____ pur non essendo in possesso dell’attestato di rischio in quanto non
rilasciato dall’ impresa __________________ alla quale è stata vietata l’assunzione di nuovi affari;
9. di non aver cagionato sinistri dalla data di effetto del contratto alla data del _____________________________
10. di essere un componente stabilmente convivente (medesima residenza) del sig./ra _____________________
proprietario del veicolo targato________________attualmente assicurato con_______________________

in considerazione degli artt. 1892, 1893 e 1894 c.c. e consapevole delle conseguenze penali derivanti dal rilascio di
dichiarazioni mendaci e dalla produzione od uso di atti falsi ai sensi dell’ art.76 del DPR 445/2000, nonché consapevole
che la falsificazione o l’alterazione di una polizza o della documentazione richiesta per la stipulazione di un contratto,
nonché la falsificazione di sinistri e l’aggravamento delle conseguenze di un sinistro costituiscono reato penale
disciplinato dall’ art. 642 del C.P. e punito con la reclusione da 6 mesi a 4 anni.

Data _______________________ Firma del Proprietario ______________________

Allego copia documento d’identità valido fronte retro

Compagnia Assicuratrice Linear S.p.a.

Sede e Direzione generale: 40127 Bologna - via del Pilastro, 52 - tel. (051) 6378004/telefax (051) 6378419 - Capitale sociale € 19.300.000
R.E.A. n. 362005 - Codice fiscale, Partita IVA e n. di iscrizione al Registro delle Imprese di Bologna 04260280377
Impresa autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con Provv. dell'ISVAP 18 giugno 1996 (G.U. 28 giugno 1996, n. 150)
Società unipersonale soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A.