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Imagerie radiologique du pancréas

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Imagerie radiologique du pancréas : techniques d’exploration, radioanatomie
J. Auriol, M.-A. Marachet, B. Bournet, L. Buscail, H. Rousseau, P. Otal
Du fait de sa topographie profonde dans le rétropéritoine, le pancréas est resté pendant des décennies un organe difficilement accessible en imagerie radiologique. L’abdomen sans préparation se limite à la recherche des calcifications, les opacifications digestives n’ont de traduction qu’au stade de maladie dépassée et l’angiographie n’a de réelle utilité diagnostique qu’en pathologie vasculaire. Quant aux tomographies après création d’un rétropneumopéritoine, elles ne font heureusement plus partie de l’arsenal diagnostique. Les trois grandes modalités d’imagerie en coupes que sont l’échographie, la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) connaissent depuis une vingtaine d’années des avancées technologiques telles qu’une imagerie diagnostique pancréatique de qualité est désormais possible en routine. C’est l’échographie qui a fait entrer le pancréas dans l’ère moderne de l’imagerie, forcément en coupes. Même si elle a été relayée par la TDM puis l’IRM, les progrès technologiques qu’elle a connus lui permettent de conserver une place de choix dans l’exploration du pancréas. L’apparition du scanner hélicoïdal multicoupe a donné accès à une précision anatomique méconnue jusque-là, dont l’application la plus spectaculaire est l’analyse de la vascularisation pancréatique. L’IRM propose une analyse tissulaire plus fine grâce à sa haute résolution en contraste. De plus, la visualisation des canaux pancréatiques a connu un tel gain de précision avec les raffinements de la wirsungographie par IRM que le cathétérisme rétrograde de la papille par voie endoscopique (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est actuellement réservé presque exclusivement à ses applications thérapeutiques. Les techniques d’exploration sont ici détaillées, ainsi que les connaissances anatomiques et radioanatomiques requises pour une bonne compréhension de l’imagerie radiologique du pancréas pathologique.
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Mots clés : Pancréas ; Imagerie du pancréas ; Échographie du pancréas ; Tomodensitométrie du pancréas ; IRM du pancréas ; Radioanatomie du pancréas

Plan
¶ Embryologie ¶ Anatomie Description Vascularisation artérielle Drainage veineux Drainage lymphatique Innervation ¶ Techniques d’imagerie Abdomen sans préparation Techniques d’opacification Échographie Tomodensitométrie Imagerie par résonance magnétique ¶ Variantes anatomiques Pancréas divisum Pancréas annulaire Pancréas ectopique Agénésie, hypoplasie Canal commun cholédoque-canal pancréatique long Variantes anatomiques diverses
Hépatologie

1 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 5 8 8 10 10 11 12 12

¶ Variantes physiologiques Pancréas sénile Infiltration graisseuse ¶ Conclusion

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■ Embryologie
Une bonne compréhension de l’anatomie pancréatique et de ses variantes anatomiques et physiologiques impose une connaissance de l’embryologie du pancréas. Ces anomalies peuvent être totalement asymptomatiques ou incompatibles avec la vie [1]. Le canal pancréatique provient de deux bourgeons naissant de l’endoderme duodénal, l’un est postérieur, le second ventral (Fig. 1). Au 37e jour, le pancréas ventral subit une rotation vers l’arrière pour rentrer en contact avec le pancréas dorsal. Les deux ébauches fusionnent entre elles ainsi qu’avec le duodénum, le bourgeon ventral devenant la partie inférieure de la tête et le processus unciforme tandis que le bourgeon dorsal aboutit à la constitution de la queue, du corps et de la partie antérieure de la tête. Après la fusion, un nouveau conduit

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7-012-A-50 ¶ Imagerie radiologique du pancréas : techniques d’exploration, radioanatomie

Pôle ventral

Pôle dorsal

A

B

C
Figure 1. Embryologie du pancréas. A. Embryon de 30 jours. B. Embryon de 35 jours. C. Migration après 6 semaines. D. Fusion après 7 semaines.

D

connecte le segment distal du canal dorsal avec le plus court canal du pancréas ventral pour former le canal pancréatique principal ou canal de Wirsung qui va se jeter dans le duodénum avec le canal biliaire par la papille majeure. Le segment proximal du pancréas dorsal peut généralement (70 % des cas) s’atrophier et disparaître ou bien persister sous la forme d’un canal accessoire dit « de Santorini » qui se jette dans le duodénum par la papille mineure, 2 à 3 cm au-dessus de l’ampoule de Vater. La connaissance de cette embryologie est utile à la compréhension de certaines variantes anatomiques, mais également de processus pathologiques qui peuvent prendre une distribution systématisée selon les ébauches embryologiques, telles des inflammations focalisées du pancréas ventral [2].

La lame rétroportale est une bande conjonctive tendue, en arrière de la veine mésentérique supérieure, entre le crochet du pancréas et l’artère mésentérique supérieure. Sa résection fait partie de la duodénopancréatectomie céphalique car il s’agit d’une voie de diffusion importante des tumeurs céphaliques. La forme, la position et le grand axe du pancréas sont très variables, influencés par l’âge et le morphotype. La tête se projette habituellement en regard des 1 re et 2 e vertèbres lombaires. Le grand axe du pancréas fait habituellement un angle de 20° par rapport à l’horizontale ; il est très rare que la queue soit en position plus caudale que la tête. La quasi-totalité du pancréas est en topographie rétropéritonéale ; la queue est située entre les deux feuillets péritonéaux du ligament pancréaticosplénique. La face antérieure du pancréas est barrée par l’insertion du mésocôlon transverse ; par ailleurs, la racine du mésentère naît, de façon contiguë au mésocôlon transverse, à la face inférieure du pancréas. Cette anatomie explique pourquoi les pathologies pancréatiques corporéales et céphaliques peuvent avoir un retentissement gastrique ou duodénal directement par contiguïté, grêlique par la racine du mésentère ou colique par le mésocôlon transverse. Les anomalies caudales peuvent, quant à elles, avoir un retentissement splénique, tel le développement de pseudokystes dans le hile, voire au sein même de la rate. La voie biliaire principale pénètre dans la tête du pancréas après être passée en arrière du premier duodénum dans le petit épiploon. Elle chemine à la partie postérieure de la tête du pancréas, généralement superficielle, parfois enfouie dans le parenchyme. Elle rejoint le canal pancréatique de Wirsung pour former l’ampoule de Vater qui se jette dans le duodénum par la papille majeure. Le canal pancréatique naît de la queue du pancréas et reçoit 20 à 35 canaux secondaires, branchés à angle droit le long de son axe. Le canal pancréatique accessoire de Santorini draine les portions antérieures et supérieures de la tête du pancréas, soit dans le duodénum par la papille mineure, soit dans le canal pancréatique principal. La papille mineure est parfois non perméable, le canal accessoire pouvant soit tendre vers une atrésie partielle ou totale, soit rester perméable grâce à la conservation d’une connexion avec le canal de Wirsung. La configuration sigmoïde du canal pancréatique provient de la fusion des deux canaux pancréatiques. Le diamètre du canal pancréatique principal est très variable, de 3 mm en moyenne, il augmente avec l’âge. De surcroît, le canal est plus large dans son segment céphalique (3,5 mm) en comparaison avec sa portion caudale (1,5 mm). Le canal commun est entouré par le sphincter d’Oddi, qui est dans la majorité suffisamment long pour concerner de façon indépendante les canaux biliaire et pancréatique.

■ Anatomie
Description
Le pancréas est une glande digestive accessoire aux fonctions à la fois exocrine et endocrine ; la fonction endocrine est assurée par les îlots de Langerhans distribués à l’ensemble du parenchyme et prédominant dans la queue. C’est un organe lobulé, relativement mou, mesurant approximativement 15 à 25 cm de longueur, 3 à 5 cm de hauteur et entre 1,5 et 3,5 cm d’épaisseur. Son épaisseur diminue progressivement avec l’âge [3]. Il est dépourvu de capsule. Le pancréas est localisé dans l’espace pararénal antérieur. Sa tête présente des rapports intimes avec le cadre duodénal ; elle se prolonge en arrière de la veine mésentérique supérieure par le processus unciforme ou crochet du pancréas. L’isthme est situé en regard de la confluence du tronc veineux splénomésaraïque et de la veine mésentérique supérieure. Le corps peut être moins épais que le reste du pancréas ; il se moule sur la convexité du rachis. La queue ne présente pas de délimitation nette avec le corps qu’elle prolonge au-delà du croisement du bord supérieur de la glande par l’artère splénique : toutefois, la résection isolée de la queue du pancréas n’existe pas en tant que telle et la délimitation précise entre queue et corps n’a pas d’utilité.

Vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle du pancréas est assurée par le tronc cœliaque et l’artère mésentérique supérieure. Avant de devenir artère hépatique propre, l’artère hépatique commune donne naissance à l’artère gastroduodénale, qui s’oriente vers le bas, cheminant en avant de la tête du pancréas ; elle donne naissance aux artères pancréaticoduodénales antérosupérieure et postérosupérieure qui vascularisent la tête du pancréas ; ces vaisseaux participent aux arcades pancréatiques en s’unissant à leurs équivalents antéro-inférieur et postéro-inférieur qui naissent séparément ou par un tronc commun du segment proximal de l’artère mésentérique supérieure. L’artère splénique naît du tronc cœliaque et chemine, en décrivant plusieurs boucles, le long du bord supérieur du pancréas. Le corps et la queue du pancréas sont vascularisés par l’artère pancréatique dorsale, qui naît de l’artère splénique ou directement, comme une quatrième branche, du tronc cœliaque. L’artère pancreatica magna est la plus large des branches pancréatiques de l’artère splénique. La plus fréquente des variantes artérielles de cette région est l’existence d’une artère hépatique droite, naissant de l’artère mésentérique supérieure et assurant la vascularisation partielle ou exclusive du foie. Lorsqu’elle existe, cette artère passe au-dessus et en avant du pancréas puis dans la plupart des cas en arrière de la veine porte.
Hépatologie

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Imagerie radiologique du pancréas : techniques d’exploration, radioanatomie ¶ 7-012-A-50

Drainage veineux
La connaissance du drainage veineux du pancréas est d’une grande utilité pour localiser le pancréas sur l’imagerie en coupes, la veine splénique balisant le corps et la queue, alors que la tête tourne autour de la veine mésentérique supérieure. Quatre veines pancréaticoduodénales, équivalentes à leur homonyme artériel, drainent la tête du pancréas et le duodénum. Les veines pancréaticoduodénales inférieures se jettent dans la première branche jéjunale, la veine postérosupérieure se jette directement dans la veine porte, la veine antérosupérieure se jette soit dans le tronc veineux gastrocolique de Henlé, soit dans la veine gastroépiploïque droite, toutes deux branches de la veine mésentérique supérieure. Trois à 13 petites veines assurent le drainage du corps et de la queue du pancréas directement dans la veine splénique, qui chemine dans un sillon le long du rebord postérosupérieur du pancréas. Parfois, l’extrémité distale du pancréas peut présenter une topographie postérieure à la veine, au contact de la glande surrénale, rendant difficile la détermination du point de départ d’une masse de cette région. La veine porte se forme en arrière de l’isthme pancréatique, à l’union des veines mésentérique supérieure et splénomésaraïque. La terminaison de la veine mésentérique inférieure est variable, pour un tiers dans la veine splénique, pour un tiers dans la convergence entre veine mésentérique supérieure et veine splénique, pour un tiers dans la veine mésentérique supérieure.

Drainage lymphatique
Les ganglions lymphatiques du pancréas sont distribués le long des voies vasculaires principales. Les connexions entre les plexus lymphatiques du pancréas sont riches, multidirectionnelles. Les chaînes lymphatiques supra- et infrapancréatiques reçoivent les branches du corps et de la queue du pancréas. Les branches de la face postérieure de la tête se drainent dans les chaînes pancréaticoduodénales et juxta-aortiques. La face postérieure du corps du pancréas se draine dans les chaînes supra- et infrapancréatiques. La queue du pancréas se draine dans les ganglions du hile de la rate et dans le ligament gastropancréatique.

notamment du scanner. Le TOGD présente sur la tomodensitométrie (TDM) l’avantage de permettre une étude dynamique, fonctionnelle de la vidange gastrique et du transit duodénal. La technique complète, en double contraste, est dans ce contexte superflue. L’angiographie demeure une technique invasive, réservée aux actes thérapeutiques, essentiellement les embolisations des pseudoanévrismes compliquant les pancréatites. Les bilans préchirurgicaux, en particulier de la résécabilité des carcinomes, relèvent en première intention de l’angioscanographie. Deux applications angiographiques à visée diagnostique, basées sur des tests endocrinologiques, méritent d’être connues même si leur champ d’application est de plus en plus restreint. Elles concernent, parmi les tumeurs endocrines, les cas (de plus en plus exceptionnels) où les techniques d’imagerie conventionnelle (y compris l’échoendoscopie) échouent à localiser une tumeur dont l’existence est établie biologiquement. Peuvent être réalisés des dosages veineux étagés, après abord transpariétal transhépatique du réseau portal, dans les veines de drainage du pancréas, l’analyse des dosages obtenus permettant d’orienter le chirurgien vers une sécrétion céphalique ou corporéocaudale. Les tests de stimulation sont plus simples à réaliser, même s’ils nécessitent une double ponction vasculaire : l’une artérielle fémorale pour cathétériser les différentes branches artérielles à destinée pancréatique, la seconde veineuse systémique (généralement fémorale), afin de cathétériser une veine hépatique. Après la stimulation de la sécrétion pancréatique, obtenue par injection artérielle sélective de gluconate de calcium dans le cadre d’un insulinome, de sécrétine dans celui d’un glucagonome, une série minutée de dosages veineux est réalisée : le site artériel suscitant le plus grand pic de sécrétion apporte une orientation anatomique du siège de la tumeur [4].

Échographie
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Innervation
Le pancréas reçoit une innervation sympathique par les nerfs splanchniques et une innervation parasympathique par le nerf vague. Les nerfs sympathiques véhiculent la douleur ; le relais ganglionnaire cœliaque est localisé en avant de l’aorte entre l’émergence du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure. Les fibres cholinergiques du nerf vague participent, avec des facteurs humoraux, à la commande de la sécrétion exocrine.

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Moyennant une anesthésie générale ou une neuroleptanalgésie, l’échoendoscopie offre à l’imagerie du pancréas sa plus haute résolution spatiale grâce à l’utilisation de sondes haute fréquence, permettant le diagnostic de petite tumeur et la mise en évidence des signes subtils de pancréatite. L’échographie transpariétale, nettement moins performante, n’en demeure pas moins, surtout lorsque les conditions acoustiques sont favorables, une technique d’évaluation très précise du pancréas. L’imagerie harmonique, avancée technique relativement récente de l’imagerie morphologique, est à l’heure actuelle largement répandue [5]. Les sondes abdominales larges bandes (2-5 MHz) sont généralement utilisées mais dans les (rares) cas favorables, des sondes plus superficielles apportent le bénéfice de leur résolution spatiale inégalée, supérieure à celle de la TDM et a fortiori de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). On n’oubliera pas le réglage de la position de la focale, essentiel avec cet organe habituellement profond.

Technique

■ Techniques d’imagerie
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Abdomen sans préparation
De peu d’utilité, en dehors de la pancréatite chronique calcifiante, dans le diagnostic des pathologies du pancréas, les clichés sans préparation sont généralement obtenus dans le contexte de l’urgence à la recherche de pathologies non pancréatiques telles une occlusion intestinale ou une perforation d’ulcère duodénal.
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Techniques d’opacification
Avant le développement de l’imagerie en coupes, l’angiographie, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et les transits œso-gastro-duodénaux (TOGD) étaient les moyens principaux pour évaluer le pancréas. Même si les opacifications barytées permettent d’évaluer le retentissement duodénal ou colique des pathologies du pancréas, cette analyse relève, à l’heure actuelle, davantage de l’imagerie en coupes et
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Différentes positions (décubitus dorsal, décubitus latéraux, position assise) doivent être essayées. Le pancréas est repéré principalement grâce aux veines splénique (pour le corps et la queue) et mésentérique supérieure (pour l’isthme et la tête) (Fig. 2). La voie biliaire principale et l’artère gastroduodénale peuvent également servir de repères anatomiques. Le jeûne est largement recommandable pour réduire l’abondance des interpositions aériques digestives. Le cas échéant, le remplissage de l’estomac à l’eau est susceptible de fournir une fenêtre acoustique, notamment pour le corps et la queue (Fig. 3, 4). L’injection de glucagon peut être également utile pour stopper le péristaltisme digestif. Le changement de position du patient aide à déplacer les liquides et les gaz contenus dans l’estomac et le duodénum. La voie trans-splénique, en décubitus latéral gauche, ne doit pas être oubliée pour explorer l’extrémité de la queue du pancréas. Malgré ces efforts, le taux de bonne visualisation du pancréas, très diversement apprécié dans la littérature, est d’autant plus éloigné de 100 % que l’on se rapproche de la queue.

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7-012-A-50 ¶ Imagerie radiologique du pancréas : techniques d’exploration, radioanatomie

Figure 2. Échographie pancréatique normale. Le lobe gauche du foie (astérisque) sert de fenêtre acoustique à la tête et au corps du pancréas (flèches) repérables grâce aux veines splénique (tête de flèche) et mésentérique supérieure (flèche pointillée). 1. Artère mésentérique supérieure.

Figure 4. A. Lésion arrondie du corps du pancréas mal analysable en raison de mauvaises acoustiques en arrière de l’estomac (1). B. Après remplissage gastrique à l’eau, l’analyse est améliorée ; il s’agit d’un petit cystadénome mucineux.

À retenir

Figure 3. Technique échographique : remplissage gastrique à l’eau pour accéder au corps et à la queue du pancréas. A. Seuls la tête et l’isthme du pancréas sont visibles, le reste du pancréas est masqué en arrière de l’estomac (1). B. Après remplissage gastrique à l’eau, le corps et la queue du pancréas, balisés par la veine splénique, sont rendus accessibles.

Échographie • L’échoendoscopie est la technique d’imagerie pancréatique la plus précise, mais elle nécessite une anesthésie. • L’échographie transpariétale bénéficie de progrès technologiques constants mais nécessite une certaine expérience, notamment pour dégager les segments masqués par les structures aériques digestives environnantes. • Dotée d’une bonne résolution en contraste spontané, elle est susceptible de bénéficier, dans les années à venir, de l’élargissement des indications des produits de contraste ultrasonores.

Le canal de Wirsung est individualisé par échographie chez environ deux tiers des patients ; ses parois apparaissent comme des lignes échogènes. Son calibre augmente avec l’âge. Les canaux pancréatiques secondaires et le canal de Santorini ne sont pas accessibles à l’échographie lorsqu’ils sont normaux.

L’injection de produit de contraste ultrasonore n’a pas pour objectif une meilleure visualisation de la glande mais une étude en temps réel du rehaussement lésionnel. Les premiers développements de l’échographie pancréatique de contraste ont été rendus possibles grâce à la mise sur le marché des produits de deuxième génération (SonoVue®), plus stables que les premiers [6]. À noter que ces produits n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché pour une application pancréatique. L’échostructure du pancréas est généralement supérieure à celle du foie ; son échogénicité augmente avec le degré d’infiltration graisseuse, qui elle-même croît avec l’âge (Fig. 2) [7, 8]. Le pancréas reste toutefois hypoéchogène par rapport à la graisse rétropéritonéale, sauf lorsque le remplacement graisseux est total, en particulier chez la personne âgée. À noter que l’infiltration graisseuse du pancréas peut être hétérogène, pouvant simuler une masse (cf. infra). Une asymétrie de répartition de la graisse peut notamment être systématisée, au sein de la tête, entre pancréas ventral et dorsal.

Tomodensitométrie
La TDM s’est imposée comme la meilleure des techniques d’imagerie du pancréas. Sa qualité n’est pas affectée par le morphotype des patients, les interpositions aériques ; elle est largement disponible, facilement réalisable. Le développement de la technologie multidétecteur en a encore amélioré les performances, grâce à la possibilité d’acquérir très rapidement (quelques secondes) toute la glande en coupes millimétriques [9]. Une préparation digestive est préférable ; l’usage d’un contraste négatif (eau) est actuellement préféré au contraste positif (baryte ou iode) par la plupart des utilisateurs. Une acquisition sans produit de contraste est couramment réalisée, utile principalement pour la recherche de calcification, mais le recours à une injection de produit de contraste est indispensable. Généralement sont obtenues une acquisition à la phase artérielle (25 à 45 secondes après le début de l’injection) et une à la phase veineuse (60 à 80 secondes après le début de
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Figure 5. Anatomie artérielle de la tête du pancréas. Reconstruction maximum intensity projection (MIP) d’une acquisition artérielle passant la tête du pancréas. Les deux arcades artérielles pancréaticoduodénales (flèches) sont tendues entre l’artère mésentérique supérieure (4) et l’artère gastroduodénale (3). 1. Tronc cœliaque ; 2. artère hépatique commune.

Figure 7. Reconstruction multiplanaire curviligne alignant le deuxième duodénum, le canal pancréatique céphalique, un adénocarcinome corporéal (flèches) et la queue atrophiée (tête de flèche).

À retenir

TDM • Excellente résolution spatiale, en particulier pour l’analyse vasculaire. • Résolution en contraste moindre ; l’injection de produit de contraste iodé est quasi systématique. • L’amélioration constante de la technique donne accès à des structures anatomiques de petite taille, par exemple les structures canalaires.
Figure 6. Anatomie canalaire en tomodensitométrie. Reconstruction minimum intensity projection (MinIP) curviligne, le long du canal pancréatique principal. Le bas cholédoque (tête de flèche) est également individualisé par cette modalité 3D, convergeant avec le canal de Wirsung vers la papille majeure dans le deuxième duodénum (flèche).

Aspect tomodensitométrique normal
L’aspect scanographique dépend de la quantité de graisse dans les septums intralobulaires qui va conditionner le degré de lobulation parenchymateuse. De fait, les contours sont plus réguliers chez les jeunes patients alors qu’avec l’âge, l’involution graisseuse aboutit à des contours plus lobulés, irréguliers. Le rehaussement glandulaire est homogène sur l’ensemble des séquences, il est maximal entre, environ, 40 et 45 secondes après le début de l’injection intraveineuse du produit de contraste (donc légèrement avant la phase portale de rehaussement hépatique maximal) (Fig. 8) [11]. Le canal pancréatique principal présente un diamètre progressivement croissant de la queue vers la tête, habituellement inférieur à 3 mm mais parfois plus large, notamment chez la personne âgée. Les canaux pancréatiques secondaires ne sont pas visibles en TDM, le canal de Santorini rarement. La paroi canalaire n’est pas visible, seul est visible le contenu liquidien. Le calibre de la voie biliaire principale est inférieur à 6-7 mm, sauf chez les sujets âgés ou en cas de cholécystectomie où il peut atteindre ou dépasser 10 mm en l’absence d’obstruction.

l’injection). À noter que selon la pathologie explorée, le délai d’acquisition entre le début d’injection et la phase artérielle peut être adapté, le contraste tumoral étant, dans le cas des tumeurs canalaires, optimal aux alentours de 40-45 secondes alors qu’en ce qui concerne les tumeurs du pancréas endocrine, le contraste est optimal à 30-35 secondes. Les coupes fines (de l’ordre du millimètre) obtenues aux différentes phases de rehaussement de la glande peuvent également être exploitées pour une étude angioscanographique, aussi bien artérielle que veineuse. Le mode de reconstruction tridimensionnelle le plus utilisé dans ce contexte est le maximum intensity projection (MIP) : il s’agit d’une image 2D permettant de matérialiser toutes les informations vasculaires. Son épaisseur et son orientation (volontiers oblique, c’est-à-dire ni axiale, ni frontale, ni sagittale) sont adaptées à la structure d’intérêt. Cette application est couramment appliquée pour les reconstructions vasculaires (Fig. 5). Une variante de ce logiciel, connue sous l’acronyme MinIP (pour minimum intensity projection) permet une représentation des canaux pancréatiques : là où le MIP conserve lors de la reconstruction les pixels de densité les plus élevés (en l’occurrence les vaisseaux opacifiés), le MinIP recrute les pixels les moins denses (le suc pancréatique et, le cas échéant, les structures kystiques). L’image 3D dans ce cas-là gagne à suivre le canal dans ses sinuosités selon une reconstruction curviligne [10] (Fig. 6). Une reconstruction 2D curviligne coronale permet une représentation globale, sur une image, de la glande pancréatique (Fig. 7).
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Imagerie par résonance magnétique
Longtemps, le pancréas a conservé la réputation d’un organe peu adapté à une exploration IRM, jusqu’au développement des techniques telles que la saturation de graisse et surtout l’imagerie en apnée, cette amélioration décisive de la résolution temporelle donnant enfin accès à une analyse dynamique du rehaussement après injection de sels de gadolinium. Sa haute résolution en contraste lui permet de visualiser de petites tumeurs non accessibles en TDM, celle-ci conservant un avantage certain en termes de résolution spatiale, l’acquisition de coupes millimétriques (en routine en TDM multicoupe) se

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Figure 8. Aspect tomodensitométrique normal. A. Le corps et la queue du pancréas sont longés par la veine splénique (tête de flèche) ; ils sont finement lobulés. B. La tête du pancréas est repérable entre le duodénum (1) et la veine mésentérique supérieure (flèche). Le crochet prolonge la tête en arrière de la veine. Tête de flèche : artère mésentérique supérieure.

révélant techniquement plus difficile en IRM. L’incapacité de cette dernière à démontrer les calcifications (de petite taille) est un inconvénient dans l’exploration des pancréatites. L’extraordinaire richesse en contraste de l’IRM autorise, moyennant la multiplication des acquisitions, une étude spécifique du parenchyme, des canaux pancréatiques et des vaisseaux : • l’étude du parenchyme relève de séquences conventionnelles : après une acquisition pondérée en T2 est réalisée une séquence en pondération T1, qui est répétée de façon dynamique (phase artérielle, phase veineuse, phase tardive) après injection de sels de gadolinium ; • lorsqu’une étude vasculaire est requise de façon spécifique, l’acquisition à la phase artérielle bénéficie de séquences angiographiques 3D, dont il faut rappeler la moindre qualité que leur équivalent TDM [12] ; • l’étude canalaire est basée sur les séquences de cholangiowirsungographie par résonance magnétique (CWRM) qui consistent en des acquisitions à très forte pondération T2 soit au cours d’une apnée, soit en synchronisant l’acquisition avec la respiration. La forte pondération T2 confère aux liquides stationnaires un signal très intense, sans injection de produit de contraste [13]. Deux grands types de séquences de CWRM se complètent : celles produisant une coupe suffisamment épaisse pour contenir toute la structure canalaire étudiée (pancréas, voire pancréas et foie), celles permettant une acquisition 3D de coupes fines [14]. Les premières sont simples d’acquisition et fournissent une information similaire à un cliché de CPRE, facilement compréhensible par tous. Elles comportent cependant en elles les inconvénients de l’imagerie conventionnelle, qui projette sur un plan 2D tout un volume (Fig. 9). Des informations plus subtiles sont donc obtenues avec des coupes fines (notion que l’on peut généraliser à l’ensemble de l’imagerie moderne), la communication avec les différents intervenants peu familiers de l’imagerie

Figure 9. Séquences de cholangiowirsungographie par résonance magnétique. A. Reconstruction maximum intensity projection (MIP) d’une acquisition 3D en coupes fines ; le canal de Wirsung est suivi sur toute sa longueur ; son trajet est sigmoïde. B. Acquisition monocoupe épaisse du même volume.

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étant facilitée par la réalisation de reconstruction 3D, moyennant quelques précautions. En effet, si toute l’information est présente dans les coupes fines (dites « natives »), des reconstructions 3D obtenues à partir de ces dernières sont susceptibles de générer des images potentiellement trompeuses. Ainsi, un petit calcul de la voie biliaire principale, visible uniquement sur une coupe fine de l’acquisition 3D, est facilement masqué, noyé dans la bile qui le cerne, sur une coupe épaisse, qu’il s’agisse d’une reconstruction épaisse ou d’une coupe nativement épaisse (Fig. 10).

Produits de contraste
Parmi les produits de contraste différents des classiques sels de gadolinium et disponibles pour l’exploration IRM du pancréas, on note : • le manganèse (mangafodipir, Teslascan®), qui augmente le signal du parenchyme en pondération T1 ; cette propriété a peu d’applications cliniques, cet agent de contraste étant plutôt utilisé soit pour augmenter le contraste du parenchyme hépatique, soit pour réaliser l’équivalent IRM des anciennes biligraphies intraveineuses puisque cet agent présente une élimination hépatocytaire dominante [15] ; • l’utilité des agents absorbés par voie orale dans le but d’affaisser le signal des liquides digestifs, ce qui réduit les
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Figure 10. Complémentarité des différents types de séquences de cholangiowirsungographie par résonance magnétique. A. Reconstruction maximum intensity projection (MIP) d’une acquisition 3D en coupes fines ; une image de tonalité est visible à la partie basse du cholédoque, difficilement caractérisable. Noter le pancréas divisum : le canal pancréatique principal présente un trajet terminal relativement horizontal et son abouchement dans le duodénum est à distance de celui du cholédoque. B. Une reconstruction curviligne 2D le long de la voie biliaire principale montre clairement le calcul (flèche), noyé sur l’image précédente par le procédé de reconstruction 3D.

Figure 11. Sensibilisation de la cholangiowirsungographie par résonance magnétique par injection de sécrétine. A. Acquisition monocoupe épaisse de référence. B. Sept minutes après l’injection, la même acquisition permet une évaluation semi-quantitative de la fonction pancréatique exocrine par l’estimation du volume de liquide apparu dans le tube digestif.

À retenir

superpositions avec le signal canalaire pancréatique lors de la réalisation de coupes ou de reconstructions épaisses en CPRM. Les produits à base de ferrite sont remplacés avantageusement (surtout d’un point de vue financier) par certains jus de fruit (ananas, myrtille) [16]. Pour être complet, on mentionne l’approche fonctionnelle que permet l’IRM lorsque l’analyse canalaire est complétée par une injection de sécrétine : la diminution, en cas d’insuffisance pancréatique, du passage duodénal de suc pancréatique peut être estimée de façon semi-quantitative [17, 18] (Fig. 11). L’injection de sécrétine est également utile pour faciliter la détection d’anomalies morphologiques canalaires, telles de petites tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) [19] (Fig. 12).

IRM • Moins bonne résolution spatiale que la TDM. • Résolution en contraste excellente, en particulier pour le parenchyme (meilleur pouvoir de détection de tumeur que la TDM) et les structures canalaires, visualisées avec une précision anatomique croissante par les séquences de CWRM qui ne nécessitent pas d’injection de produit de contraste. • L’innocuité de l’acquisition (notamment l’absence de radiations ionisantes) permet la multiplication des séquences et donne accès ainsi à une imagerie fonctionnelle, telle l’évaluation de l’insuffisance pancréatique par l’injection de sécrétine.

Aspect normal de l’imagerie par résonance magnétique
Comme en TDM, l’aspect IRM du pancréas dépend du degré d’involution graisseuse. En pondération T1 et T2, le signal du parenchyme pancréatique diffère peu de celui du foie ; il semble plus intense sur les
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séquences avec suppression de graisse et son rehaussement est homogène sur l’ensemble des séquences [20] (Fig. 13). L’imagerie canalaire pancréatique obtenue avec les séquences de CWRM a atteint une telle qualité qu’elle se positionne d’ores et déjà comme la modalité d’exploration de première intention (Fig. 14). Le canal de Wirsung est visualisé systématiquement, le canal de Santorini environ une fois sur deux. Les canaux pancréatiques secondaires ne sont pas visibles lorsqu’ils sont normaux [21].

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Figure 12. Sensibilisation de la cholangiowirsungographie par résonance magnétique par injection de sécrétine. A. Acquisition monocoupe épaisse de référence : le canal pancréatique est visible sur son trajet et présente quelques irrégularités de calibre. B. Cinq minutes après l’injection, la définition de la représentation canalaire est améliorée.

Figure 13. Imagerie par résonance magnétique du pancréas ; séquences parenchymateuses. A. Pondération T2. B. Pondération T1 avec saturation de graisse. C, D. Pondération T1 avec saturation de graisse après injection de gadolinium, phase artérielle (C) et veineuse (D).

■ Variantes anatomiques
Pancréas divisum
Dans le pancréas divisum, le parenchyme est divisé en deux portions fonctionnellement distinctes du fait de l’absence ou du caractère incomplet de la fusion entre les bourgeons ventral et dorsal. La tête du pancréas et le processus unciforme sont drainés par le canal ventral qui se jette dans la papille majeure tandis que le corps et la queue sont drainés par le canal dorsal dans la papille mineure. Cette anomalie serait vue dans 4 % à 11 % des autopsies [22]. La plupart des cas de pancréas divisum sont asymptomatiques mais sa prévalence est plus élevée chez les patients présentant des douleurs abdominales chroniques [23]. Cette entité fait de plus partie de la liste des étiologies

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des pancréatites aiguës non alcooliques non biliaires récidivantes, la responsabilité étant attribuée à la trop petite taille de la papille mineure eu égard au volume de sécrétion produit par le pancréas dorsal [24] . L’opacification par CPRE de la papille majeure met en évidence un canal court et une parenchymographie rapide alors que le cathétérisme de la papille mineure permet d’opacifier le canal pancréatique corporéocaudal. Le diagnostic peut également être porté par échoendoscopie en suivant le canal pancréatique dorsal jusqu’à son abouchement anormal, cette méthode ayant l’avantage sur la CPRE de ne pas exposer un risque de pancréatite aiguë. Le diagnostic peut également être porté en TDM multidétecteur en s’aidant éventuellement de reconstructions curvilignes et MinIP [25] (Fig. 15). Le diagnostic peut être suspecté, en l’absence de visualisation correcte des canaux, en cas d’atrophie ou de
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Figure 14. Imagerie par résonance magnétique du pancréas ; séquences de cholangiowirsungographie par résonance magnétique. A. Canal pancréatique principal fin chez un sujet jeune normal, à la limite de la visibilité dans l’état actuel de la technologie. Le canal de Santorini n’est pas visible. B. Cas différent ; le canal pancréatique principal est de calibre normal mais plus important que dans le cas précédent, ce qui améliore son contraste. Le canal de Santorini est visible.

Figure 15. Tomodensitométrie du pancréas : reconstructions canalaires d’un pancréas divisum. A. Reconstruction axiale curviligne le long du canal pancréatique principal (têtes de flèches). Son trajet est antérieur et précroise le cholédoque (flèche). 1. Duodénum. B. Reconstruction coronale minimum intensity projection (MinIP) passant par la tête du pancréas : le trajet du canal pancréatique principal (têtes de flèches) est horizontal, en direction de la papille mineure, et croise celui du cholédoque (flèche). 1. Duodénum.

Figure 16. Pancréas divisum en imagerie par résonance magnétique. A. Croisement du canal cholédoque par le canal pancréatique principal, qui se jette dans le duodénum au-dessus du cholédoque. B. Coupe axiale montrant la situation antérieure du canal pancréatique principal (tête de flèche) par rapport au cholédoque (flèche).

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pancréatite épargnant la tête. Toutefois, le diagnostic est le plus souvent réalisé par CPRM, qui montre le trajet horizontal du canal pancréatique principal qui précroise le cholédoque [26] (Fig. 16). Le caractère obstructif de la papille mineure sur le canal pancréatique principal peut être étayé dans certains cas par la visualisation d’une dilatation focalisée du canal pancréatique
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distal, dénommée santorinocèle [27] (Fig. 17). La non-visibilité en IRM du canal ventral n’est pas synonyme d’absence dans la mesure où, lorsqu’il est présent, il est de petit calibre et non systématiquement accessible aux séquences de wirsungo-IRM dans l’état actuel de la technologie. Dans les cas de pancréas dorsal prédominant où la fusion entre les deux ébauches a eu lieu mais où le drainage du pancréas dorsal s’effectue préférentiellement vers la papille mineure, l’IRM montre une disparité de calibre entre canaux principal et accessoire, celui s’abouchant

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Figure 18. Pancréas annulaire. A. Le deuxième duodénum (astérisque) est cerné d’un anneau pancréatique complet. B. Reconstruction frontale montrant la stase gastrique et la sténose du deuxième duodénum (flèche) par l’anneau pancréatique (têtes de flèches).

Figure 17. Pancréas divisum avec santorinocèle. A. Renflement sacciforme de l’extrémité du canal pancréatique principal (tête de flèche). B. La représentation volumique de l’acquisition 3D en coupes fines matérialise le précroisement du cholédoque par le canal pancréatique.

dans la papille mineure étant de même calibre, voire plus large que celui rejoignant le cholédoque. Dans les cas difficiles, une stimulation par la sécrétine peut être utile [27].

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À retenir
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Pancréas divisum • Variante anatomique du pancréas la plus fréquente. • De diagnostic possible, dans les cas favorables, en TDM ; toujours faisable en IRM. • La démonstration de son imputabilité dans la survenue de pancréatites récidivantes n’est pas aisée, facilitée par la mise en évidence d’une dilatation du canal dorsal et, a fortiori, d’une ectasie canalaire près de son abouchement (santorinocèle).

rotation incomplète de l’ébauche ventrale, aboutissant à la formation d’un anneau, constitué soit de tissu pancréatique, soit de tissu fibreux, encerclant généralement le deuxième duodénum. L’anomalie, lorsqu’elle est symptomatique, se présente chez le nouveau-né sous l’aspect d’un tableau de sténose duodénale, alors qu’elle prend chez l’adulte l’aspect de douleurs abdominales et de stase peptique [28, 29]. Les symptômes sont le plus souvent en rapport avec une obstruction duodénale, des ulcères gastriques duodénaux étant fréquemment observés par ailleurs. Le diagnostic peut en être fait sur une opacification digestive ; la sténose de la région périampullaire est en rapport avec une compression extrinsèque. Il est toutefois plus aisé par CPRE, le canal principal étant vu dans la tête et dans le corps, communiquant avec un plus petit canal drainant la tête qui contourne par l’avant le deuxième duodénum. Le diagnostic scanographique n’est pas toujours facile, les anomalies se limitant parfois à une simple augmentation de volume de la tête du pancréas, associée parfois à un épaississement circonférentiel de la paroi du duodénum. La visualisation d’un anneau de parenchyme pancréatique complet est plus rare (Fig. 18). Le terme de pancréas semi-annulaire est réservé au cas où le duodénum n’est pas totalement encerclé par du tissu pancréatique. L’IRM est susceptible de mieux distinguer le tissu pancréatique de la paroi duodénale. Les séquences de CWRM montrent dans le meilleur des cas l’anneau réalisé autour du duodénum par le canal ventral et communiquant avec le canal principal [30]. Elles mettent en évidence, dans un tiers des cas, une association avec un pancréas divisum.

Pancréas ectopique
Le pancréas ectopique résulte de la différenciation d’endoderme qui ne produit pas habituellement de tissu pancréatique. Il est généralement visualisé dans l’antre gastrique ou le duodénum proximal ; les sites moins fréquemment rencontrés sont le jéjunum, l’iléon, le diverticule de Meckel, le côlon, l’appendice, le mésentère, l’épiploon, le foie, la vésicule, la rate, les canaux biliaires, l’œsophage, la trompe, voire une fistule
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Pancréas annulaire
Il s’agit d’une variante congénitale beaucoup plus rare, une naissance sur 15 000 environ ; son mécanisme est mal élucidé et ferait intervenir, par le fait d’adhérences duodénales, la

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Figure 19. Dystrophie kystique sur pancréas aberrant. La coupe axiale en pondération T1 après injection de gadolinium (A) et celle en pondération T2 (B) mettent en évidence une structure liquidienne (flèche) développée dans l’épaisseur de la paroi épaissie du deuxième duodénum (tête de flèche). La séquence de cholangiowirsungographie par résonance magnétique (C) met en évidence plusieurs autres formations kystiques de petite taille dans le sillon pancréaticoduodénal ainsi que le retentissement bicanalaire.

broncho-œsophagienne [31]. Le pancréas ectopique est constitué de tissu pancréatique normal. Les cellules endocrines sont habituellement rencontrées uniquement dans les localisations duodénales et gastriques. Sa prévalence est estimée entre 0,6 % et 13,7 % de la population générale [32]. La plupart des cas sont asymptomatiques. Ils le deviennent lorsque le pancréas ectopique est à l’origine de sténose, d’ulcération, d’hémorragie, d’invagination intestinale ; la survenue de pancréatite ou de carcinome (tumeur endocrine, adénocarcinome) est plus rare [3234]. De par la petite taille lésionnelle (entre 0,5 et 2 cm) et sa localisation généralement sous-muqueuse, le diagnostic est plus fréquemment endoscopique que radiologique, l’opacification barytée pouvant montrer une lésion sous-muqueuse à large base d’implantation soit le long de la grande courbure de l’antre, soit dans le duodénum proximal [35]. Une ombilication est classique, en rapport avec l’orifice du canal accessoire. Le diagnostic est plus facile lorsque le tableau est celui de la classique dystrophie kystique sur pancréas aberrant : il associe un épaississement de la paroi duodénale (généralement le deuxième duodénum), de petits kystes de la paroi duodénale et, fréquemment, des lésions de pancréatite chronique [36] (Fig. 19).

Figure 20. Hypoplasie pancréatique. Brièveté de la queue du pancréas qui s’interrompt (flèche) à distance du hile splénique.

Agénésie, hypoplasie
L’agénésie du pancréas est rare et généralement incompatible avec la vie. L’agénésie partielle (ou hypoplasie) est également

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rare (Fig. 20). L’agénésie du pancréas dorsal réalise l’aspect de pancréas en boule ; elle peut être vue de façon isolée ou dans le cadre de certaines malformations complexes associant polysplénie, malrotation du mésentère, continuation azygos [37, 38] (Fig. 21).

Figure 21. Pancréas en boule. Le pancréas (flèche) se résume à son segment à droite de la veine mésentérique supérieure (coupe axiale [A] ; vue frontale [D]). Le syndrome malformatif comporte également une continuation azygos (absence de veine cave inférieure rétrohépatique, grosse veine azygos flèche [B]) ; polysplénie (C) et situs inversus. Stéatose hépatique homogène. 1. Estomac ; 2. duodénum.

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A

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Figure 22. Schéma des variations des conduits pancréatiques (d’après F.-H. Netter. Atlas d’anatomie humaine). 1. Conduit cholédoque ; 2. conduit pancréatique ; 3. sphincter de l’ampoule ; 4. paroi duodénale. A. Conduit commun court. B. Absence de conduit commun. C. Conduit commun long.

Canal commun cholédoque-canal pancréatique long
Lorsque le canal commun cholédoque-canal pancréatique est plus long que le sphincter d’Oddi (ce qui est le cas généralement au-delà de 15 mm), les canaux biliaire et pancréatique terminaux communiquent en amont du sphincter, rendant possible le reflux de suc pancréatique vers les voies biliaires [39, 40] (Fig. 22). Cette anomalie constitutionnelle est susceptible de favoriser le développement de certaines malformations kystiques du cholédoque ou de cholangiocarcinome [39]. Un reflux de bile dans le pancréas serait susceptible d’expliquer des pancréatites aiguës.

Variantes anatomiques diverses
Une variante anatomique rare concerne les contours de la tête du pancréas où est parfois notée une fissure profonde séparant deux entités, en dehors de tout contexte de pancréas divisum [41] (Fig. 23). D’autres variantes concernent la queue du pancréas dont l’extrémité peut se positionner en avant et en dehors du rein gauche ou bien se terminer en arrière de la veine splénique où elle peut simuler une masse surrénalienne. Un canal pancréatique bifide est rarement rencontré ; il est associé à une plus forte incidence de pancréatite. Une sténose du canal pancréatique est parfois visible à la jonction des ébauches fusionnées ; l’absence de dilatation d’amont et la topographie de l’anomalie au point d’inflexion du canal céphalique permettent d’éliminer une sténose authentique.

■ Variantes physiologiques
Pancréas sénile
À partir de 60 ans, le pancréas involue de façon physiologique ; l’atrophie parenchymateuse est associée à une dilatation progressive des structures canalaires, le canal céphalique pouvant atteindre 6 mm [42]. Plus troublant est le développement possible de petits kystes communicants qui peuvent poser des problèmes diagnostiques avec d’authentiques lésions kystiques.

Figure 23. Incisure de la tête du pancréas lui conférant un aspect lobulé (flèche). Le signal est homogène aussi bien en pondération T1 (A) que T2 (B).

Infiltration graisseuse
Même si elle est parfois constatée chez des sujets sains, notamment âgés, la transformation lipomateuse complète du pancréas, souvent associée à un élargissement global de la glande, est plutôt rencontrée dans des situations pathologiques (mucoviscidose, diabète, hyperlipidémie, syndrome de Schwachman-Diamond, etc.) (Fig. 24). Outre le fait que le patient ait survécu, l’aspect peut être distingué d’une agénésie par la visualisation des éléments canalaires au sein du tissu graisseux par ailleurs similaire à la graisse rétropéritonéale. Une involution physiologique, généralement moins marquée, aboutit à une lobulation parenchymateuse plus ou moins nette,

Figure 24. Involution graisseuse totale du pancréas dans un contexte de mucoviscidose. Des éléments canalaires sont perceptibles, notamment dans la queue.

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Figure 25. Involution graisseuse physiologique, homogène, de l’ensemble du pancréas.

Figure 27. Involution graisseuse physiologique hétérogène, respectant un îlot nodulaire de parenchyme corporéal (tête de flèche) d’une part, la partie postérieure de la tête du pancréas (flèche noire). Flèche blanche : diverticule du deuxième duodénum.

qui a son utilité en pathologie lorsqu’une disparition focale de cette lobulation fait craindre un processus tumoral (Fig. 25). L’involution graisseuse, qui est appelée parfois (sans doute à tort) stéatose, peut avoir une distribution hétérogène, avec dans ce cas une possible systématisation selon les ébauches embryologiques : le territoire habituellement respecté correspond à l’ébauche ventrale. Les zones stéatosiques apparaissent relativement hyperéchogènes et hypodenses [43]. L’IRM bénéficie d’un riche contraste, basé sur deux types de séquences : les séquences de saturation de graisse permettent de révéler des involutions graisseuses majeures alors que les séquences de déplacement chimique sont utiles dans les formes mineures, les plages d’involution graisseuse voyant leur signal s’effondrer sur les images en opposition de phase par comparaison avec celles réalisées en phase [44] (Fig. 26). Lorsque la systématisation aux ébauches pancréatiques n’est pas respectée, un aspect de pseudomasse est parfois réalisé, notamment quand le territoire respecté est péribiliaire [45, 46] (Fig. 27, 28).

■ Conclusion
Les progrès constants de l’imagerie en coupes permettent une analyse pancréatique de plus en plus performante. La connaissance précise de son anatomie complexe et la maîtrise des différentes techniques d’exploration radiologique sont la base de l’analyse sémiologique des affections du pancréas.
Figure 28. Involution graisseuse physiologique hétérogène, respectant un îlot nodulaire de parenchyme céphalique péribiliaire (flèche). 1. Duodénum.

Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.

Figure 26. Involution graisseuse physiologique hétérogène, systématisée au pancréas dorsal (flèche), respectant la partie postérieure de la tête du pancréas. Le signal du pancréas « stéatosique » est affaissé sur la séquence en opposition de phase (A) en comparaison avec la séquence en phase (B). La systématisation est nettement visible sur la tomodensitométrie (C) ; la limite entre les deux ébauches de densité différente est linéaire.

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Hépatologie

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Imagerie radiologique du pancréas : techniques d’exploration, radioanatomie ¶ 7-012-A-50

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Pour en savoir plus
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Kuroda A. Surgical anatomy of the pancreas. In: Howard J, Idekuzi Y, Ihse I, editors. Surgical diseases of the pancreas. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p. 11-21. Hoff FL, Gabriel H, Hammond NA, Gore RM. Pancreas: normal anatomy and examination techniques. In: Gore RM, Levine MS, editors. Textbook of gastrointestinal radiology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 1839-53. ShirkhodaA, Borghei P.Anomalies and anatomic variants of the pancreas. In: Gore RM, Levine MS, editors. Textbook of gastrointestinal radiology. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 1869-84.

J. Auriol. M.-A. Marachet. Service de radiologie, Hôpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9, France. B. Bournet. L. Buscail. Service de gastroentérologie, Hôpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9, France. H. Rousseau. P. Otal (otal.p@chu-toulouse.fr). Service de radiologie, Hôpital Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhes, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex 9, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Auriol J., Marachet M.-A., Bournet B., Buscail L., Rousseau H., Otal P. Imagerie radiologique du pancréas : techniques d’exploration, radioanatomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-012-A-50, 2011.

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Échographie pancréatique normale : le lobe gauche du foie (astérisque) sert de fenêtre acoustique à la tête et au corps du pancréas (flèches blanches) repérables grâce aux veines splénique (tête de flèche) et mésentérique supérieure (flèche noire). 1. Estomac ; 2. artère mésentérique supérieure.
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Insulinome pancréatique caudal facilement accessible en échographie après remplissage gastrique à l'eau.
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Pancréas divisum en imagerie par résonance magnétique. Reconstrution maximum intensity projection (MIP) d'une acquisition volumique. De face (a), le canal pancréatique (flèches) croise le cholédoque. De profil (b), l'avant est à droite de l'image, le canal pancréatique (flèche) se projette en avant du cholédoque.
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Pancréas divisum et tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas développée aux dépens du canal pancréatique principal et de l'un de ses canaux secondaires. La séquence de cholangiowirsungographie par résonance magnétique met en évidence une dilatation régulière du canal pancréatique principal, une structure kystique communiquant avec lui (a) (flèche). Le canal pancréatique croise le bas cholédoque. La vue axiale oblique (b) le long du canal pancréatique en pondération T1 après injection de gadolinium confirme le trajet anormalement antérieur du canal pancréatique céphalique qui se jette dans la papille mineure (flèche).
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Pancréas annulaire et situs inversus. La queue du pancréas (1) est à droite, le foie (3) à gauche. La tête du pancréas (flèche) réalise un anneau parenchymateux autour du duodénum (2).
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Pancréas semi-annulaire. Le deuxième duodénum (flèche) est enfoui dans la tête du pancréas ; l'anneau parenchymateux paraît incomplet.
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Pancréas en boule. a, b. Le pancréas (flèche) se résume à son segment à droite de la veine mésentérique supérieure. (a : coupe axiale ; b. vue frontale). c. Le syndrome malformatif comporte également une continuation azygos (absence de veine cave inférieure rétrohépatique, grosse veine azygos (flèche).
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Échographie pancréatique normale chez une patiente mince. Le pancréas est repéré grâce aux veines splénique et mésentérique supérieure. Le pancréas est superficiel, la résolution est bonne, permettant de voir par endroits le canal pancréatique sous la forme d'une image en « rail » échogène, de fin calibre.
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Échographie pancréatique normale chez une patiente mince. Avec la sonde superficielle, de plus haute fréquence (57 MHz), la résolution est encore améliorée.
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Échographie pancréatique normale chez un patient obèse. Le pancréas est plus profond, sa relative hyperéchogénicité est la traduction d'une involution graisseuse.
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Échographie pancréatique normale chez un patient de poids intermédiaire (indice de masse corporelle 25). La tête et le corps sont bien analysés chez le patient à jeun, alors que la queue est masquée derrière le contenu aérique de l'estomac.
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Échographie pancréatique normale chez un patient de poids intermédiaire (indice de masse corporelle 25). Après absorption de 1 l d'eau, la queue est visible sur toute sa longueur.
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Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du canal principal en cholangiowirsungographie par résonance magnétique. Balayage dynamique de la centaine de coupes fines de l'acquisition volumique.
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Représentation tridimensionnelle (séquence volume rendering) de l'acquisition présentée sur la vidéo 6.
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Représentation volumique (séquence volume rendering) d'une acquisition tridimensionnelle dans le cadre d'une tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas développée aux dépens de plusieurs canaux accessoires, la plus volumineuse l'étant aux dépens d'une branche du canal de Santorini, bien dégagée dans certaines orientations spatiales.
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