Tabela SulAmrica

Odontolgico

ndice Geral

1. Instrues Gerais ...................................................................................... 02

2. Previso de Reembolso .............................................................................. 02
3. Coberturas do SulAmrica Odontolgico ....................................................... 04
3.1. Cobertura SulAmrica Odontolgico ....................................................... 04
3.1.1. Rol de Procedimentos Odontolgicos ............................................ 04
3.1.2. Coberturas Adicionais ................................................................ 06
3.2. Coberturas Opcionais .......................................................................... 08
4. Instrues Especficas ................................................................................ 09
4.1. Consultas Emergncias ....................................................................... 09
4.2. Dentstica Restauradora ...................................................................... 09
4.3. Procedimentos Preventivos .................................................................. 10
4.4. Odontopediatria ................................................................................. 10
4.5. Cirurgia ............................................................................................ 10
4.6. Endodontia ....................................................................................... 10
4.7. Periodontia ....................................................................................... 10
4.8. Ortodontia ........................................................................................ 11
4.9. Prtese ............................................................................................ 11
4.10. Radiologia ....................................................................................... 11
4.11. Implante ......................................................................................... 11
5. Despesas no Cobertas .............................................................................. 11
6. Fale Com a SulAmrica ............................................................................... 12
7. Tabela SulAmrica Odontolgico - TSO ......................................................... 12
7.1. Coberturas SulAmrica Odontolgico ..................................................... 13
7.2. Coberturas opcionais ............................................................................ 16

1. Instrues Gerais
As coberturas da Tabela SulAmrica Odontolgico esto relacionadas de acordo com o Rol de
Procedimentos Odontolgicos e suas atualizaes, institudo pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar - ANS. As informaes nela contidas, podero sofrer alteraes sem aviso prvio.

a. Todos os procedimentos odontolgicos so sempre calculados com base na Tabela SulAmrica

Odontolgico - TSO em uso.
b. O cirurgio-dentista dever descrever os servios realizados.
c. Os valores atribudos para cada procedimento incluem os materiais necessrios e cuidados inerentes
ao procedimento em questo (exemplo: anestesia, materiais de forramento para restauraes, sutura
cirrgica).
d. O reembolso se dar segundo o valor vigente nas datas de realizao dos servios e pelo mltiplo
previsto no plano contratado, observados os valores mximos de reembolso e descontada a coparticipao, se houver.
e. Para comprovao das despesas efetuadas, o recibo do dentista deve ser sempre original.
f.

O recibo ou nota fiscal deve conter apenas os procedimentos realizados em nome de cada beneficirio com:

Dados do prestador do servio (nome, endereo, CPF e/ou CGC);

Nmero do registro no CRO, do dentista que realizou o servio;
Descrio dos procedimentos executados e dente/rea onde foi realizado;
Valor individualizado de cada procedimento realizado.

g. Caso as despesas sejam relativas a exames complementares realizados em Clnicas de Radiologia, o

recibo deve conter tambm as seguintes informaes:

Dados do prestador do servio (nome, endereo, CNPJ );

reas ou partes radiografadas.

Nome tcnico de cada exame realizado e respectivo preo unitrio;

Data da realizao dos exames;

h. O segurado dever fornecer cpia de seu carto de identificao.

i.

Os documentos especficos a cada tipo de procedimento (radiografias, relatrios ou laudo de exames),

necessrios para o pagamento do reembolso sero descritos na especialidade pertinente.

j.

A no apresentao dos documentos comprobatrios especficos acarretar devolues, e por

conseguinte, atrasos no seu pagamento.

k. O valor do reembolso ser pago por crdito na conta corrente cadastrada na SulAmrica.

2. Previso de Reembolso
Sistema que permite ao segurado obter uma previso do valor a ser reembolsado na utilizao do
dentista de sua livre escolha.

Para Solicitar a previso de reembolso os segurados contam com os seguintes caminhos:

Internet - Sade Online

Por meio do Sade Online (sulamerica.com.br/saudeonline), os segurados tem acesso a Previso de

Reembolso, fcil e rpido, basta cadastrar a senha pelo prprio site para ter acesso a este e diversos
outros servios.
Fax
Para solicitar a previso de reembolso os segurados tambm podem enviar fax para a SulAmrica
11-3758-8808 opo 4 com os seguintes dados:

- Nome e cdigo de identificao;

- Descrio detalhada do tratamento proposto com valores individualizados por procedimento solicitado
(informar dente / rea e material utilizado);

Nome do dentista, nmero do CPF, nmero de inscrio no CRO e tel ou e-mail para contato.
Nmero de fax para devoluo da previso de reembolso.

A previso de valor de reembolso ser fornecida com base nas informaes prestadas, sujeita a
alterao no decorrer do tratamento, no se constituindo portanto, em compromisso de pagamento
pela seguradora.
Existe um formulrio para facilitar a descrio do tratamento que voc pode imprimir e pedir para seu
dentista preencher, agilizando o recebimento do seu reembolso.
Caso voc desista de utilizar o reembolso, necessrio cancelar a prvia atravs do fax (11) 3758-8808 opo 5, evitando que um novo oramento na rede referenciada seja devolvido por duplicidade.

3. Coberturas do SulAmrica Odontolgico

O SulAmrica Odontolgico rene todos os procedimentos do Rol de Procedimentos Odontolgicos da
ANS alm de diversos procedimentos adicionais.
O SulAmrica Odontolgico tambm oferece coberturas opcionais, cabendo empresa escolher no ato
da contratao. So elas Ortodontia, Prtese e Implante.
Obs.: Coberturas opcionais conforme o produto contratado.
3.1. Cobertura SulAmrica Odontolgico (cobertura do Rol mais Coberturas Adicionais)
Rene a cobertura mnima exigida pela ANS, acrescida de outros procedimentos importantes para uma
assistncia odontolgica adequada manuteno da Sade Bucal.
O grupo desta Cobertura est dividido em Rol de Procedimentos Odontolgicos (cobertura da Lei 9.656/
98) e Coberturas Adicionais:
3.1.1 Rol de Procedimentos Odontolgicos
Diagnstico

Consulta inicial

Exame histopatolgico

Urgncia/Emergncia

Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial

Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose

Imobilizao dentria temporria

Recimentao de trabalho prottico

Tratamento de alveolite

Colagem de fragmentos

Inciso e drenagem de abscesso extra oral

Inciso e drenagem de abscesso intraoral

Reimplante de dente avulsionado

Radiologia

Radiografia periapical

Radiografia bite-wing

Radiografia oclusal

Preveno em Sade Bucal

Atividade Educativa

Evidenciao de placa bacteriana

Profilaxia - polimento coronrio

Fluorterapia

Aplicao de selante

Dentstica

Aplicao de cariosttico

Adequao do meio bucal

Restaurao de 1 (uma) face

Restaurao de 2 (duas) faces

Restaurao de 3 (trs) faces

Restaurao de 4 (quatro) faces ou faceta direta

Restaurao de ngulo

Restaurao a pino

Restaurao de superfcie radicular

Ncleo de preenchimento

Ajuste oclusal

Periodontia

Raspagem supra-gengival e polimento coronrio

Raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal

Imobilizao dentria temporria ou permanente

Gengivectomia/gengivoplastia

Aumento de coroa clnica

Cunha distal

Cirurgia periodontal a retalho

Sepultamento radicular

Endodontia

Capeamento pulpar direto - excluindo restaurao final

Pulpotomia

Remoo de ncleo intrarradicular/corpo estranho

Tratamento endodntico em dentes permanentes com 01 (um) conduto

Tratamento endodntico em dentes permanentes com 02 (dois) condutos

Tratamento endodntico em dentes permanentes com 03 (trs) condutos

Tratamento endodntico em dentes permanentes com 04 (quatro) condutos ou mais

Retratamento endodntico de dentes incisivos, caninos, pr-molares e molares

Tratamento endodntico em dentes decduos

Tratamento endodntico em dente com rizognese incompleta

Tratamento de perfurao radicular

Cirurgia

Alveoloplastia

Apicectomia unirradicular

Apicectomia birradicular

Apicectomia trirradicular

Apicectomia unirradicular com obturao retrgrada

Apicectomia birradicular com obturao retrgrada

Apicectomia trirradicular com obturao retrgrada

Bipsia

Cirurgia de trus unilateral

Cirurgia de trus bilateral

Correo de bridas musculares

Exciso de mucocele

Exciso de rnula

Exodontia a retalho

Exodontia de raiz residual

Exodontia simples

Exodontia de dente decduo

Reduo cruenta (fratura alvolo dentria)

Reduo incruenta (fratura alvolo dentria)

Frenectomia labial

Frenectomia lingual

Remoo de dentes retidos (inclusos ou impactados)

Sulcoplastia

Ulectomia

Ulotomia

Hemisseco com ou sem amputao radicular

3.1.2 Coberturas Adicionais

Diagnstico

Consulta de condicionamento psicolgico

Documentao peridodontal

Exames de localizao radiogrfica

Radiografia bilateral de ATM 3 posies da mandbula

Radiografia bilateral ATM - 2 posies

Radiografia lateral corpo da mandbula

Radiografia panormica com finalidade diagnstica

Sesso condicionamento de criana at 8 anos

Urgncia e emergncia

Atendimento profiltico e medicao em processo periodontal agudo

Cirurgia e curetagem de focos residuais

Coroa provisria imediata

Remoo de corpo estranho, interdental, papilar e gengiva

Confeco ncleo intrarradicular provis. imediato

Curativo simples de leso na mucosa

Preveno em Sade Bucal

Arco lingual de Nance

Desgaste interproximal para obteno espao por dente

Mantenedor de espao fixo

Mantenedor de espao funcional

Orientao aos pais - higiene bucal

Pistas planas em resina em decduos

Remineralizao de esmalte por sesso

Profilaxia

Dentstica

Coroa de ao com mantenedor de espao

Coroa de policarbonato

Coroa metlica ao estampada ou pr- fabricada

Periodontia

Condicionamento pr cirrgico - preparo inicial

Controle de placa bacteriana

Curativo ps cirrgico troca do cimento

Dessensibilizao de colo

Enxerto livre de gengiva

Enxerto pediculado

Manuteno de tratamento no cirrgico de periodontite avanada

Manuteno de cirurgia ssea

Modelos de estudo e montagem em articulador

Placa miorrelaxante, inclusive ajuste

Tratamento cirrgico de defeito sseo

Tratamento no cirrgico periodontite avanada

Prep inicial - Tratamento no cirurgico Periodontite avanada

Rizotomia

Tratamento cirurgico de defeito sseo - unitrio

Endodontia

Clareamento unitrio

Reconstruo de parede coronria para isolamento

Proteo direta capeamento pulpar

Pulpotomia em dente deciduo

Odontoseco

Cirurgia

Enucleao de cisto dental

Exciso de gengiva livre no reborbo alveolar

Exciso de hiperplasia localizada

Exciso de hiperplasia provocada por cmera de vcuo

Exposio cirrgica de dente incluso e colocao de pino de reteno

Extrao de raiz residual do seio maxilar

Reconstruo do sulco gengivo labial

Reduo de tuberosidade do maxilar

Remoo de clculo salivar

Remoo de corpo estranho em tecido mole

Tratamento cirrgico de fstula buco-sinusal /buco-nasal

Exciso de Bridas Musculares

Extrao de dente com incluso ssea profunda

Marsupializao de cisto dental

Remoo de corpo estranho em tecido sseo

3.2. Coberturas Opcionais

3.2.1. Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
Os servios desta cobertura contribuem para a correo das anomalias de posicionamento dos dentes
nas arcadas dentrias.
A cobertura ortodntica rene os procedimentos:

Aparelhos ortodnticos e/ou ortopdicos

Aparelhos de conteno (ps tratamento)
Manutenes mensais
Procedimentos de diagnstico (documentao ortodntica, modelos de estudo, fotografias entre outros)

3.2.2. Prtese
Esta cobertura rene procedimentos para reconstruo do dente (coroas, incrustaes, jaquetas, etc.)
e recolocao parcial ou total de dentes com objetivo de restabelecer a funo mastigatria:

Incrustaes
Coroas e ncleos

Prteses totais
Prteses parciais (removveis e fixas)
Reparos em prtese

3.2.3. Implante
Procedimentos para reposio de dente(s) perdido(s) com o uso de implantes. Inclui cobertura para:

Implante
Guia cirrgico
Cicatrizador
Conectores
Enxerto sseo

4. Instrues Especficas
As coberturas da presente Tabela ocorrero segundo a cobertura contratada pela Empresa (Cobertura
SulAmrica Odotolgico e/ou Coberturas Opcionais).
Esta Tabela foi dividida em 11 itens (por especialidade) relacionando os grupos por natureza dos servios:
- Consultas e Urgncias
- Dentstica Restauradora
- Procedimentos Preventivos
- Odontopediatria
- Cirurgia
- Endodontia
- Periodontia
- Ortodontia
- Prtese
- Radiologia
- Implante
4.1. Consultas e Urgncias
Inclui a consulta inicial de avaliao e os atendimentos de urgncia, que tm como finalidade aliviar a
dor ou desconforto de problemas bucais.

4.2. Dentstica Restauradora

Inclui todos os tipos de restauraes, nos dentes anteriores ou posteriores, executados pelo dentista
diretamente na boca do paciente durante um atendimento. No necessita de radiografia para
comprovao.

10

4.3. Procedimentos Preventivos

So os procedimentos que visam aumentar a resistncia dos dentes crie, diminuir o risco de crie e
inflamao gengival, em crianas e adultos, de modo a aumentar a permanncia do elemento dental na
boca. No necessita de radiografia para comprovao.
4.4. Odontopediatria
Trata dos problemas bucais do beb, crianas e adolescentes, assim como orienta os pacientes e seus
familiares quanto aos cuidados preventivos que devem ser tomados para manuteno da sade bucal.

4.5. Cirurgia
Referem-se extrao de dentes ou remoo de tecidos sseos.

4.6. Endodontia
Inclui todas as etapas necessrios para remoo do nervo dentrio do interior do dente, bem como
obturao do conduto radicular.

4.7. Periodontia
Inclui todos os tipos de tratamento para a gengiva e seu suporte sseo.

11

4.8. Ortodontia
Inclui os aparelhos fixos e mveis utilizados para correo da posio inadequada dos dentes. Quando
o aparelho solicitado no estiver listado na Tabela SulAmrica Odontolgico ser codificado como o
aparelho equivalente em funo que constar na tabela.

4.9. Prtese
Inclui todos os tipos de reconstruo dentria (incrustaes, coroas, pontes) realizadas atravs de
moldagem e confeco em laboratrio de prtese.

As prteses removveis (parciais) e totais (dentaduras) no precisam de radiografias para comprovao.

4.10. Radiologia
Todos as radiografias necessrias para o tratamento odontolgico devem ser especificadas: tipo da
radiografia, dente ou regio em que ser realizada a tomada radiogrfica e valores unitrios.
4.11. Implante
Inclui os implantes, conectores e enxerto sseo.

5. Despesas no Cobertas
Os procedimentos/despesas a seguir relacionados, no possuem cobertura, exceto se expressamente
autorizado pela SulAmrica:

Procedimentos odontolgicos com finalidade esttica

12

Servios em ouro ou qualquer outro material nobre

Cirurgias Buco-maxilo-faciais

Pagamento direto ao laboratrio de prtese

Despesas hospitalares, em regime ambulatorial ou de internao, para quaisquer procedimentos

odontolgicos, mesmo que decorrentes de acidente pessoal
Remoo do segurado
Atendimento domiciliar
Procedimentos relacionados a coberturas no contratadas pelo Estipulante
Servios que no constem no Rol de Procedimentos institudo pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar - ANS, ou da Tabela de Honorrios Odontolgicos SulAmrica
Tratamentos realizados em datas anteriores ou posteriores ao incio e trmino de vigncia do
seguro, respectivamente.

Importante: Cirurgia Buco-maxilo-facial ou outras cirurgias odontolgicas realizadas em ambiente

hospitalar, no tm cobertura pelo Seguro Odontolgico.

6. Fale Com a SulAmrica

Havendo necessidade de esclarecimentos adicionais ou dvidas sobre as instrues contidas nesta
tabela, nos colocamos disposio para maiores informaes:
Central de Atendimento ao Segurado:
Capitais e Regies Metropolitanas: 3003-0840
Demais Localidades: 0800 723 0840
Autorizao prvia, previso de reembolso ou cancelamento de servios: Fax 11-3758 8808.
Consulta rede de prestadores ou outras informaes: sulamerica.com.br

7. Tabela SulAmrica Odontolgico - TSO

Os valores de reembolsos apresentados a seguir so referentes aos valores de reembolsos padres do
SulAmrica Odontolgico e podero sofrer alteraes conforme opo de contratao Empresa.

13

7.1. Coberturas SulAmrica Odontolgico

Valores em Reais - R$ por plano

Cdigo

Descrio do Procedimento

Basico

Especial

Executivo

Mximo

126,00

Consultas e Urgncias
98602136 ATEND. PROFILATICO E MED PROC. PERIODONTAL AGUDO

15,75

47,25

94,50

98143131 CAPEAMENTO PULPAR - PROTECAO DIRETA

6,13

18,38

36,75

49,00

98141139 CIMENTACAO DE PECA PROTETICA SOLTA

5,78

17,33

34,65

46,20

98256130 COLAGEM DE FRAGMENTOS

33,25

99,75

180,00

200,00

98824139 CONFECCAO NUCLEO INTRARRADICULAR PROVIS. IMEDIATO

31,50

94,50

150,00

200,00

98300113 CONSULTA DE CONDICIONAMENTO PSICOLOGICO

26,25

78,75

157,50

210,00

98119117 CONSULTA DE URGENCIA CLINICA

14,35

43,05

86,10

114,80

98111116 CONSULTA PARA ELABORACAO DE ORCAMENTO

14,00

42,00

84,00

112,00

3,85

11,55

23,10

30,80

98831135 COROA PROVISORIA IMEDIATA

23,63

70,88

141,75

189,00

98132130 CURATIVO DE LESAO NA MUCOSA, COM SUTURA

98137131 CONTENCAO DE DENTES ABALADOS POR TRAUMA, P DENTE

11,55

34,65

69,30

92,40

98150138 CURATIVO ENDODONTICO DE URGENCIA

9,28

27,83

55,65

74,20

98130137 CURATIVO OU SELAMENTO CAVITARIO PROVISORIO

5,60

16,80

33,60

44,80

98131133 CURATIVO SIMPLES DE LESAO NA MUCOSA

5,60

16,80

33,60

44,80

33,25

99,75

199,50

266,00

98136135 DRENAGEM DE ABCESSO VIA EXTRA-ORAL

98135139 DRENAGEM DE ABCESSO VIA INTRA ORAL

9,10

27,30

54,60

72,80

98139134 REIMPLANTE DE CADA ELEMENTO A MAIS

35,00

105,00

210,00

280,00

98138138 REIMPLANTE DE DENTE DESALOJADO P ACAO TRAUMATICA

47,25

141,75

283,50

378,00

8,75

26,25

52,50

70,00

98160133 REMOCAO DE OBTURACAO INTRARRADICULAR POR CONDUTO

10,50

31,50

50,00

70,00

98305115 SESSAO CONDICIONAMENTO CRIANCA ATE 8 ANOS-1 SESSAO

14,00

42,00

84,00

112,00

98134132 TRATAMENTO CIRURGICO DE ALVEOLITES

8,23

24,68

49,35

65,80

98133136 TRATAMENTO DE HEMORRAGIAS POS CIRURGICAS

7,88

23,63

47,25

63,00

98328158 NUCLEO DE PREENCHIMENTO

29,75

78,75

120,00

150,00

98260154 PARAFUSOS RETENTORES,P MAIOR RESISTENCIA - CADA

12,25

36,75

73,50

98,00

98212141 RESTAURACAO C AMALGAMA - CL II MO OU OD

23,98

71,93

143,85

191,80

98603132 REMOCAO CORPO ESTRANHO,INTERDENTAL,PAPILAR GENGIVA

Dentstica Restauradora

98222147 RESTAURACAO C AMALGAMA - CL II MOD

28,88

86,63

173,25

200,00

98225146 RESTAURACAO C AMALGAMA - CL V

16,28

48,83

97,65

130,20

98307142 RESTAURACAO C IONOMERO DE VIDRO 1 FACE

20,83

62,48

124,95

150,00

98251155 RESTAURACAO C RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - CL I

21,00

63,00

126,00

160,00

98254154 RESTAURACAO C RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - CL IV

35,88

107,63

200,00

230,00

98255150 RESTAURACAO C RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - CL V

22,05

66,15

132,30

176,40

98253158 RESTAURACAO C RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL -CL III

27,13

81,38

162,75

217,00

98252151 RESTAURACAO C RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL CL II

29,75

89,25

178,50

238,00

98262157 RESTAURACAO CLASSE II TIPO TUNEL

29,75

73,50

147,00

196,00

98211145 RESTAURACAO COM AMALGAMA - CLASSE I

16,45

49,35

98,70

130,00

98265156 RESTAURACAO DE SUPERFICIE RADICULAR

21,88

65,63

131,25

175,00

Procedimentos Preventivos
98309129 ADEQUACAO DO MEIO BUCAL, POR ARCADA

26,25

78,75

150,00

200,00

98304127 APLICACAO DE CARIOSTATICO P DENTE

5,78

17,33

34,65

46,20

98302124 APLICACAO DE SELANTE EM DENTE DECIDUO, POR DENTE

7,00

21,00

42,00

56,00

98308122 APLICACAO DE SELANTE EM DENTE PERMANENTE, POR DENT

9,63

28,88

57,75

77,00

98301128 APLICACAO TOPICA DE FLUOR

19,60

58,80

117,60

156,80

98335120 ARCO LINGUAL DE NANCE

68,25

180,00

200,00

240,00

98305123 DESGASTE INTERPROXIMAL P OBTENCAO ESPACO P DENTE

14,00

42,00

84,00

112,00

98315129 MANTENEDOR DE ESPACO FIXO

43,75

131,25

200,00

250,00

98325124 MANTENEDOR DE ESPACO FUNCIONAL

56,00

168,00

200,00

250,00

98303120 ORIENTACAO AOS PAIS - HIGIENE BUCAL.

19,08

57,23

114,45

152,60

98306120 PISTAS PLANAS EM RESINA EM DECIDUOS - HEMIARCADA

35,00

105,00

200,00

230,00

98122126 PROFILAXIA

17,85

53,55

107,10

142,80

98307126 REMINERALIZACAO DE ESMALTE POR SESSAO

15,40

46,20

92,40

123,20

14

Odontopediatria / Dentstica
98328140 COROA DE ACO COM MANTENEDOR DE ESPACO

59,50

178,50

200,00

98318152 COROA DE POLICARBONATO

51,63

154,88

309,75

413,00

98308149 COROA METALICA ACO

51,63

154,88

200,00

250,00

ESTAMPADA OU PRE-FABRICADA

250,00

Cirurgia
98460226 APICECTOMIA MULTIRRADICULAR

70,00

210,00

420,00

560,00

98461222 APICECTOMIA MULTIRRADICULAR C OBTUR. RETROGRADA

96,25

288,75

577,50

770,00
602,00

98454226 APICECTOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURACAO RETROGRADA

75,25

225,75

451,50

98433229 APROF DO SULCO GENGIVO-VESTIBULAR,TERCO DE ARCADA

61,25

183,75

300,00

400,00

98440225 BIOPSIA E EXAME ANATOMO PATOLOGICO

97,65

292,95

300,00

350,00

98451227 CIRURGIA E CURETAGEM DE FOCOS RESIDUAIS

31,50

94,50

189,00

252,00

98453220 CURETAGEM APICAL E OU APICECTOMIA SIMPLES

52,50

157,50

315,00

420,00

98452223 ENUCLEACAO DE CISTO DENTAL

52,50

157,50

315,00

400,00

98401238 EXAME ANATOMO PATOLOGICO PRE OPERATORIO - ODONTO

35,00

189,00

378,00

504,00

98434225 EXCISAO DE BRIDAS MUSCULARES

25,38

76,13

100,00

150,00

98436228 EXCISAO DE GENGIVA LIVRE NO REBORDO ALVEOLAR, TERC

25,38

76,13

100,00

130,00

98437224 EXCISAO DE HIPERPLASIA LOCALIZADA

27,13

81,38

100,00

130,00

98435221 EXCISAO DE HIPERPLASIA PROVOC. POR CAMARA DE VACUO

49,00

147,00

294,00

392,00

98448226 EXCISAO DE MUCOCELE

52,50

157,50

315,00

420,00

98449222 EXCISAO DE RANULA

61,25

183,75

200,00

250,00

98459228 EXPOSICAO CIRURG.DENTE INCLUSO COLOC.DE PINO RETEN

75,25

225,75

300,00

350,00

98412213 EXTRACAO CIRURGICA DE DENTE C COROA DESTRUIDA

29,75

89,25

178,50

238,00

98414216 EXTRACAO DE DENTE COM INCLUSAO OSSEA

99,75

299,25

598,50

798,00

143,50

430,50

861,00

1.000,00

98423215 EXTRACAO DE DENTE COM INCLUSAO SUB MUCOSA

80,50

241,50

483,00

644,00

98410130 EXTRACAO DE DENTE DECIDUO

15,75

47,25

94,50

126,00

98417215 EXTRACAO DE DENTE EXTRA NUMERARIO INCLUSO.

98,00

180,00

200,00

250,00

98413210 EXTRACAO DE DENTE SEMI INCLUSO

45,50

136,50

273,00

350,00
150,00

98425218 EXTRACAO DE DENTE COM INCLUSAO OSSEA PROFUNDA

98415131 EXTRACAO DE RAIZ RESIDUAL AO NIVEL GENGIVAL

98416219 EXTRACAO DE RAIZ RESIDUAL NO SEIO MAXILAR
98418211 EXTRACAO SIMPLES DE DENTE EXTRA NUMERARIO

15,75

47,25

94,50

112,00

336,00

672,00

896,00

23,63

70,88

141,75

189,00

98411136 EXTRACAO SIMPLES DE DENTE PERMANENTE

24,15

72,45

144,90

160,00

98432222 FRENECTOMIA LABIAL

25,38

76,13

152,25

180,00

98422227 FRENECTOMIA LINGUAL

25,38

76,13

152,25

170,00

98471228 MARSUPIALIZACAO DE CISTO DENTAL

26,25

78,75

157,50

210,00

98455222 PLASTIA DO REBORDO ALVEOLAR - PARA TERCO DE ARCADA

17,50

52,50

105,00

140,00

108,50

325,50

651,00

868,00

98463225 REDUCAO CRUENTA DE FRATURAS ALVEOLO-DENTARIAS

93,80

200,00

250,00

300,00

98456229 REDUCAO DE TUBEROSIDADE DO MAXILAR - HEMIARCADA

26,25

78,75

150,00

180,00

98464221 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURAS ALVEOLO-DENTARIAS

52,15

156,45

312,90

417,20

98441221 RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVO LABIAL

98439227 REMOCAO DE CALCULO SALIVAR

43,75

90,00

100,00

120,00

98450220 REMOCAO DE CORPO ESTRANHO EM TECIDO OSSEO

43,75

131,25

262,50

350,00

98431226 REMOCAO DE CORPO ESTRANHO NO NIVEL DO TECIDO MOLE

98419218 REMOCAO DENTES EXTRA NUMERARIOS RETIDOS C INCL.PRO

15,40

46,20

92,40

123,20

149,10

447,30

894,60

1.192,80

98458221 RESSECCAO DE TORUS MANDIBULAR - HEMIARCADA

87,50

262,50

525,00

700,00

98457225 RESSECCAO DO TORUS PALATINO

87,50

262,50

400,00

450,00

98403230 TESTE DE FLUXO SALIVAR

22,05

66,15

100,00

120,00

98438220 TRAT. CIRURGICO DE FISTULA BUCO-SINUSAL BUCO-NASAL

78,75

236,25

472,50

630,00

98442228 ULECTOMIA

36,58

109,73

120,00

140,00

98430220 ULOTOMIA

21,00

63,00

120,00

140,00

15

Endodontia
98508318 CLAREAMENTO
98505319 PROTECAO DIRETA CAPEAMENTO PULPAR
98544357 PULPOTOMIA EM DENTE DECIDUO
98509314 RECONSTRUCAO DE PAREDE CORONARIA PARA ISOLAMENTO
98506315 REMOCAO DE OBTURACAO DO CONDUTO, POR CONDUTO

28,88

86,63

173,25

5,25

15,75

31,50

231,00
42,00

27,13

81,38

162,75

217,00

8,75

26,25

52,50

70,00

10,50

31,50

63,00

84,00

98504312 REMOCAO DE PINO FRATURADO NO CONDUTO

30,63

91,88

183,75

245,00

98507311 REMOCAO DE PROTESE E OU PINO METALICO

16,80

50,40

100,00

120,00

98512323 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E CANINOS

78,75

236,25

472,50

630,00

98534343 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLARES

168,35

505,05

1.010,10

1.346,80

98523333 RETRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE-MOLARES

921,20

115,15

345,45

690,90

98566350 TRATAMENTO DE DENTE EM PROCESSO DE RIZOGENSE

94,50

200,00

250,00

300,00

98544349 TRATAMENTO DE PERFURACAO ENDODONTICA

45,50

136,50

300,00

350,00

98555359 TRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTE DECIDUO

40,25

120,75

150,00

200,00

98511327 TRATAMENTO ENDODONTICO EM INCISIVOS E CANINOS

66,15

198,45

280,00

300,00

134,75

404,25

450,00

500,00

93,98

281,93

300,00

350,00

168,00

98533347 TRATAMENTO ENDODONTICO EM MOLARES

98522337 TRATAMENTO ENDODONTICO EM PRE MOLARES

Periodontia
98605410 AJUSTE OCLUSAL, DESGASTE SELETIVO

21,00

63,00

126,00

98674439 AUMENTO DA COROA CLINICA DO DENTE

42,88

128,63

200,00

250,00

98678418 CONDICIONAMENTO PRE CIRURGICO - PREPARO INICIAL

27,13

81,38

162,75

200,00

98602411 CONTROLE DE PLACA BACTERIANA

21,00

63,00

100,00

130,00

98652435 CUNHA DISTAL

26,25

78,75

157,50

210,00

98668412 CURATIVO POS CIRURGICO TROCA DO CIMENTO MAXIMO 1

20,13

60,38

120,75

161,00

98603434 DESSENSIBILIZACAO DE COLO SENSSIBILIDADE HEMIARCAD

18,38

55,13

110,25

147,00

3,50

10,50

21,00

28,00

98608410 DESSENSIBILIZACAO DO COLO DO DENTE - 1 3 ARCADA

17,50

36,75

73,50

98,00

98605437 DESSENSSIBILIZACAO DE COLO, POR TERCO DE ARCADA

12,25

36,75

73,50

98,00

98654438 ENXERTO LIVRE DE GENGIVA- UNITARIO

38,50

115,50

231,00

300,00

98644432 ENXERTO PEDICULADO, POR ELEMENTO

40,25

120,75

241,50

300,00

7,00

21,00

42,00

56,00

98633422 GENGIVECTOMIA E OU GENGIVOPLASTIA - HEMIARCADA

40,43

121,28

130,00

150,00

98635425 GENGIVECTOMIA E OU GENGIVOPLASTIA - TERCO

26,95

80,85

161,70

215,60

98634429 GENGIVECTOMIA E OU GENGIVOPLASTIA - UNITARIO

10,50

31,50

63,00

84,00

98601415 INSTRUCAO DE HIGIENE BUCAL

18,73

56,18

112,35

149,80

98638416 MANUT.DE TRAT. NAO CIRUR. DE PERIODONTITE AVANCADA

21,88

65,63

131,25

175,00

98688413 MANUTENCAO DE CIRURGIA OSSEA

28,00

84,00

168,00

200,00

98604430 DESSENSIBILIZACAO DE COLO,POR ELEMENTO

98607413 FERULIZACAO TEMPORARIA C ACRILICO AMARRIA - CADA

98604414 MODELOS DE ESTUDO E MONTAGEM EM ARTICULADOR

24,15

72,45

100,00

120,00

98684434 ODONTOSECCAO

26,25

78,75

150,00

180,00

100,10

280,00

300,00

350,00

26,25

78,75

150,00

200,00

98622420 RASP SUB GENGIVAL, C OU S CURET - TERCO POSTERIO

16,63

49,88

90,00

120,00

98621424 RASP. SUB GENGIVAL, C OU S CURET - TERCO ANTERIO

14,70

44,10

80,00

100,00

98623427 RASP. SUB GENGIVAL, C OU S CURET. - HEMIARCADA

23,98

71,93

90,00

120,00

98643436 RASPAGEM COM RETALHO - HEMIARCADA

70,35

110,00

130,00

150,00

98645439 RASPAGEM COM RETALHO - TERCO DE ARCADA

46,90

70,00

80,00

90,00

98613421 RASPAGEM E POLIMENTO CORONARIO - HEMIARCADA

13,48

40,43

80,85

110,00

98603418 PLACA MIORRELAXANTE, INCLUSIVE AJUSTE

98628410 PREP INICIAL-TRAT NAO CIRURG. PERIODONTITE AVANCAD

98611429 RASPAGEM E POLIMENTO CORONARIO - TERCO ANTERIOR

8,40

25,20

50,40

67,20

98612425 RASPAGEM E POLIMENTO CORONARIO - TERCO POSTERIOR

9,28

27,83

55,65

74,20

98624423 RASPAGEM SUB GENGIVAL,C OU S CURETAGEM - UNITARIO

3,15

9,45

18,90

25,20

98614428 RASPAGEM SUPRA GENGIVAL,UNITARIO

1,93

5,78

11,55

15,40

37,63

112,88

225,75

130,00

98694430 RIZOTOMIA
98704435 SEPULTAMENTO RADICULAR

37,63

112,88

200,00

220,00

102,38

307,13

500,00

600,00

98665430 TRAT CIRURGICO DE DEFEITO OSSEO - TERCO DE ARCADA

68,25

204,75

250,00

300,00

98621432 TRAT NAO CIRURG PERIODONTITE AVANCADA - TERCO ANT.

17,15

51,45

100,00

120,00

3,50

10,50

21,00

28,00

98623435 TRAT NAO CIRURG PERIODONTITE AVANCADA-HEMIARCADA

27,83

83,48

166,95

222,60

98622439 TRAT NAO CIRURG PERIODONTITE AVANCADA-TERCO POST.

19,25

57,75

115,50

154,00

98664433 TRAT. CIRURGICO DE DEFEITO OSSEO - UNITARIO

18,38

55,13

110,25

147,00

98663437 TRAT CIRURGICO DE DEFEITO OSSEO - HEMIARCADA

98624431 TRAT NAO CIRURG PERIODONTITE AVANCADA - UNITARIO

16

Radiologia
98966162 DOCUMENTACAO PERIODONTAL

93,79

105,00

120,00

98965263 EXAMES DE LOCALIZACAO RADIOGRAFICA

21,79

45,00

60,00

80,00

98960261 RADIOGRAFIA BILAT. DE ATM 3 POSICOES DA MANDIBULA

37,10

111,29

150,00

180,00

98961268 RADIOGRAFIA BILATERAL ATM - 2 POSICOES

26,77

77,96

150,00

180,00

6,34

10,00

12,00

15,00

98962264 RADIOGRAFIA LATERAL CORPO DA MANDIBULA

24,76

74,28

120,00

140,00

98957260 RADIOGRAFIA OCLUSAL C FINALIDADE CIRURGICA

20,41

30,00

35,00

45,00

98951165 RADIOGRAFIA PANORAMICA COM FINALIDADE DIAGNOSTICA

28,52

60,00

70,00

80,00

98955160 RADIOGRAFIA PERIAPICAL - POR ARCADA

34,74

104,21

120,00

150,00

6,34

10,00

12,00

15,00

98957163 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL BITEWING

98956167 RADIOGRAFIA PERIAPICAL - UNIDADE

150,00

7.2. Coberturas Opcionais

Ortodontia
Cdigo

Valores em Reais - R$ por plano

Descrio do Procedimento

Basico

Especial

Executivo

Mximo

98716514 AP P CORRECAO DE DEGLUTICAO - BANDA GRADE FIXO

121,63

300,00

350,00

450,00

98731513 APARELHO EXTRA ORAL- KLOEHN , IHG OU TS

164,50

300,00

350,00

450,00

98760530 APARELHO ORTOPEDICO BIMAXILAR

330,75

500,00

600,00

700,00

98753525 ARCO DE CONTENCAO 3 A 3

30,28

90,83

130,00

150,00

98719513 ARCO LINGUAL DE NANCE

68,25

180,00

200,00

240,00

98729519 ARCO VESTIBULAR DE BUMPER

95,38

200,00

250,00

300,00

98732510 DESCRUZAMENTO COM ANEIS ORTODONTICOS E ELASTICO

59,50

80,00

100,00

120,00

98705563 DISCREPANCIA DE MODELOS

11,03

20,00

30,00

35,00

98736515 DISJUNTOR DE MAXILA

189,00

270,00

300,00

400,00

98958569 DOCUMENTACAO ORTODONTICA

101,41

135,00

150,00

180,00

98968564 DOCUMENTACAO ORTOPEDICA

114,97

155,00

180,00

200,00

98701568 ESTUDO E PLANEJAMENTO

16,63

49,88

99,75

120,00

98707566 FORNECIMENTO DOS TRACADOS EM DISQUETE

12,25

15,00

20,00

30,00

5,25

7,00

8,00

10,00

26,25

28,00

30,00

40,00

98706560 FOTOGRAFIA OU SLIDE - UNIDADE

98703560 FOTOGRAFIAS E SLIDES, CONJUNTO
98711512 MANTENEDOR DE ESPACO FIXO

43,75

131,25

200,00

250,00

98712519 MANTENEDOR DE ESPACO FUNCIONAL REMOVIVEL

56,00

168,00

200,00

250,00

98790536 MANUTENCAO MENSAL - ORTOPEDIA

42,00

126,00

252,00

300,00

98754521 MANUTENCAO MENSAL - PARCIAL FIXO

42,00

126,00

252,00

300,00

98755528 MANUTENCAO MENSAL - TOTAL FIXO

58,63

175,88

350,00

450,00
350,00

98745514 MANUTENCAO MENSAL ATE 12 MESES

42,00

126,00

252,00

98765531 MASCARA FACIAL

358,75

650,00

800,00

900,00

98734512 MENTONEIRA P TRAT PREVENT. DE CLASSE III DE ANGLE

120,75

200,00

250,00

300,00

98702564 MODELOS ORTODONTICOS DE ESTUDO

17,85

45,00

50,00

60,00

98704567 MODELOS ORTODONTICOS DE TRABALHO

14,00

35,00

40,00

50,00

98724517 PISTAS PLANAS C RESINA FOTO SOBRE DENTES DECIDUOS

35,00

105,00

200,00

230,00

98752529 PLACA DE CONTENCAO FINAL DE TRATAMENTO

103,25

160,00

200,00

250,00

98726510 PLACA DE HAWLEY

105,00

160,00

200,00

250,00

98728512 PLACA DE HAWLEY COM EXPANSOR

117,25

180,00

250,00

300,00

98727516 PLACA DE HAWLEY PARA PROGENIA

110,95

180,00

200,00

220,00

98718517 PLACA DE HOTZ OBTURADOR ORAL

101,15

160,00

180,00

200,00

98713515 PLACA DE MORDIDA

78,75

236,25

300,00

350,00

98717510 PLACA PARA CORRECAO DE DEGLUTICAO REMOVIVEL

98,18

150,00

170,00

200,00

98714511 PLANO INCLINADO INDIVIDUAL

79,10

120,00

135,00

150,00

98715518 PLANO INCLINADO MULTIPLO

102,38

135,00

150,00

180,00

98730517 QUADRI-HELIX

166,25

250,00

300,00

350,00

98740512 QUEBRA OU PERDA DO APARELHO BIMLER

89,25

180,00

200,00

220,00

98960563 RADIOGRAFIA BILATERAL DE ATM

26,05

78,16

150,00

180,00

98959565 RADIOGRAFIA MAOS E PUNHOS P DETERM. DE IDADE OSSE

21,44

30,00

35,00

45,00

98957562 RADIOGRAFIA OCLUSAL C FINALIDADE ORTODONTICA

18,11

30,00

35,00

45,00

98951564 RADIOGRAFIA PANORAMICA C FINALIDADE ORTODONTICA

28,35

60,00

70,00

80,00

98710516 RECUPERADOR DE ESPACO MOVEL

79,63

238,88

250,00

300,00

98725513 REDUTOR DE DIASTEMA

38,50

115,50

150,00

180,00

98778536 REPAROS E OU EMBASAMENTO DO APARELHO

70,00

90,00

100,00

120,00

98733516 SPLINTER PARCIAL OU TOTAL

248,50

745,50

750,00

800,00

98779532 SUBSTIT. APARELHO ORTOPEDICO DURANTE TRATAMENTO

120,75

362,25

500,00

600,00

98954563 TELEFRONTAL COM TRACADO

28,44

50,00

60,00

70,00

98964569 TELEPERFIL COM ANALISE COMPUTADORIZADA

29,31

50,00

60,00

70,00

98953567 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO COM UM TRCADO

28,87

50,00

60,00

70,00

98952560 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO SEM TRACADO

23,71

40,00

45,00

50,00

7,88

23,63

30,00

40,00

318,50

955,50

1.500,00

1.700,00

98965565 TRACADO ADICIONAL MANUAL OU COMPUTADORIZADO - CADA

98751522 TRATAMENTO ORTODONTICO FIXO,POR ARCADA

17

Prtese
Valores em Reais - R$ por plano
Cdigo

Descrio do Procedimento

98887645 APLICACAO DE ATTACHMENT,CADA

Basico

Especial

Executivo

Mximo

118,74

149,50

172,50

98886649 APLICACAO DE BIZAGRA,CADA

40,25

120,75

241,50

322,00

98899651 CONSERTO DE PROTESE FIXA - SOLDA

58,36

69,00

80,50

103,50

98896652 CONSERTO DE PROTESE TOTAL TRINCADA FRATURADA

230,00

48,30

155,25

172,50

218,50

98806610 COROA 3 4 EM LIGA DE METAL NAO NOBRE

119,74

359,23

402,50

460,00

98816616 COROA 3 4 EM LIGA DE METAL NOBRE

114,71

344,14

402,50

460,00

98807617 COROA 4 5 EM LIGA DE METAL NAO NOBRE

119,74

359,23

402,50

460,00

98817612 COROA 4 5 EM LIGA DE METAL NOBRE

114,71

344,14

402,50

460,00

98836625 COROA METALOCERAMICA

322,00

644,00

805,00

1.035,00

98870637 COROA METALOCERAMICA APLICADA SOBRE IMPLANTE

402,50

1.207,50

1.495,00

1.725,00

98833626 COROA METALOPLASTICA

201,25

402,50

460,00

575,00

98860631 COROA METALOPLASTICA APLICADA SOBRE IMPLANTE

372,31

1.116,94

1.150,00

1.380,00

98837621 COROA METALOPLASTICA COM RESINA ESPECIAL

319,99

517,50

575,00

690,00

37,23

111,69

172,50

207,00

98841629 COROA TOTAL EM LIGA DE METAL NAO NOBRE

130,81

392,44

460,00

575,00

98846620 COROA TOTAL EM LIGA DE METAL NOBRE

121,76

365,27

460,00

575,00

98831623 COROA PROVISORIA EM RESINA ACRILICA

98842625 COROA VENEER EM LIGA DE METAL NAO NOBRE

231,44

402,50

460,00

575,00

98847627 COROA VENEER EM LIGA DE METAL NOBRE

199,24

402,50

460,00

575,00

98830627 ELEMENTO PROVISORIO PARA FECHAR DIASTEMA

18,11

54,34

108,68

138,00

98892657 GUIA CIRURGICO PARA DENTADURA IMEDIATA

80,50

149,50

172,50

207,00

98802615 INCRUSTACAO EM LIGA DE METAL NAO NOBRE - CLASSE II

118,74

356,21

402,50

460,00

98812610 INCRUSTACAO EM LIGA DE METAL NOBRE - CLASSE II

114,71

344,14

402,50

460,00

98822616 INCRUSTACAO TIPO INLAY-ONLAY EM RESINA

120,75

362,25

575,00

690,00

98882619 INLAY - ONLAY EM CERAMICA

332,06

632,50

805,00

1.035,00
1.380,00

98835629 JAQUETA EM PORCELANA FUNDIDA

311,94

935,81

1.150,00

98832620 JAQUETA EM RESINA DIAMOND,COLORSTAT ETC

112,70

338,10

345,00

460,00

98834622 JAQUETA EM RESINA ESPECIAL DENTES ANTERIORES

211,31

460,00

517,50

575,00

98825623 NUCLEO ARTICULADO EM MOLARES

87,54

262,63

276,00

310,50

98824627 NUCLEO DE PREENCHIMENTO

37,43

112,30

138,00

172,50

98821628 NUCLEO EM LIGA DE METAL NAO NOBRE

80,50

184,00

230,00

264,50

98823620 NUCLEO PRE-FABRICADO

31,19

93,58

172,50

207,00

98852620 PIVOT COM BASE EM LIGA DE METAL NAO NOBRE

171,06

287,50

345,00

391,00

98853627 PIVOT COM BASE EM LIGA DE METAL NOBRE.

171,06

287,50

345,00

391,00

39,85

119,54

138,00

172,50

98851624 PIVOT PROVISORIO

98864637 PONTICO EM DIASTEMA EM METAL NAO NOBRE

161,00

483,00

575,00

805,00

98863630 PONTICO METALCERAMICO

311,94

935,81

1.150,00

1.380,00

98862634 PONTICO METALO-PLASTICO EM LIGA DE METAL NAO NOBRE

229,51

688,54

920,35

1.150,44

98867636 PONTICO METALOPLASTICO EM LIGA DE METAL NOBRE

197,23

591,68

805,00

1.035,00

98861638 PONTICO TIPO HIGIENICO EM LIGA DE METAL NAO NOBRE

100,63

301,88

345,00

460,00

79,49

238,48

310,50

402,50

98893653 PROTESE DEFINITIVA SIMPLES, CADA

301,88

905,63

1.380,00

1.610,00

98877640 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL BILAT. EM CROMO-COBALTO

346,15

690,00

805,00

977,50

98882643 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL BILATERAL EM OURO

311,94

690,00

805,00

977,50

98872648 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROVISORIA BILATERAL

98,61

295,84

591,68

690,00

98871641 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROVISORIA UNILATERAL

60,38

181,13

362,25

483,00

98866630 PONTICO TIPO HIGIENICO EM LIGA DE METAL NOBRE.

98876643 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL UNILAT. EM CROMO COBALTO

173,08

519,23

575,00

690,00

98881647 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL UNILATERAL EM OURO

161,00

483,00

575,00

690,00

98894650 PROTESE TOTAL CARACTER.C DENTES IMPORTADOS - CADA

382,38

1.147,13

1.380,00

1.610,00

98891650 PROTESE TOTAL IMEDIATA - UNIDADE

231,44

694,31

1.150,00

1.380,00

98890654 RECUP PROTESE REMOVIVEL-REACRILIZACAO SUBST DENTES

201,25

207,00

230,00

253,00

92,58

277,73

172,50

207,00

98895656 REEMBASAMENTO DE PROTESE TOTAL E PARCIAL

98897659 REPOSICAO DE DENTE EM PROTESE TOTAL PARCIAL - CADA

28,18

57,50

69,00

80,50

98898655 SUBSTITUICAO DE FACETA EM PROTESE FIXA

49,71

149,13

298,25

397,67

Cd.: 0063.0040.0197